22.
Tomografia magnetycznego rezonansu jądrowego serca (CMR - Cardiovascular Magnetic Resonance) jest jednym z najbardziej złożonych - i pozwalającym na uzyskanie największej ilości informacji - sposobem obrazowania, stosowanym w nowoczesnej kardiologii.
Do niedawna badania rezonansu magnetycznego (MR) zarezerwowane były do obrazowania struktur nieruchomych, głównie ośrodkowego układu nerwowego. Wprowadzenie MR do diagnostyki kardiologicznej stało się możliwe po pokonaniu szeregu utrudnień, związanych z ruchem kurczącego się serca, przepływem krwi oraz ruchami oddechowymi klatki piersiowej pacjenta.
Dynamiczny rozwój tomografii rezonansu magnetycznego umożliwił szersze zastosowanie tej metody w kardiologii, dokonując spektakularnego przełomu w podejściu do diagnostyki wielu schorzeń. Dzięki wysokiej jakości tworzonych obrazów, CMR został m.in. uznany za złoty standard w ocenie funkcji skurczowej serca. Obok doskonałego obrazowania morfologii i funkcji mięśnia sercowego, CMR pozwala również na ocenę perfuzji oraz żywotności miokardium.
W badaniach metodą jądrowego rezonansu magnetycznego wykorzystywane są właściwości magnetyczne jąder atomu wodoru. Pacjenta umieszcza się w komorze aparatu, który emituje silne pole magnetyczne. Powoduje to „uporządkowanie” atomów wodoru znajdujących się w organizmie. Następnie aparat emituje krótkie fale radiowe. Wywołuje to odpowiedź ze strony atomów wodoru. Emitowane przez wodór sygnały są odbierane przez aparat, przetwarzane i tworzony jest na ekranie monitora obraz w skali szarości. Różna siła sygnału ma przypisane różne stopnie zaczernienia. Podobnie jak przy tomografii komputerowej, do niektórych badań konieczne okazało się stosowanie środków kontrastowych. W technice rezonansu jako środki kontrastowe stosuje się substancje posiadające właściwości magnetyczne (takie jak paramagnetyki, diamagnetyki, ferromagnetyki). Użycie kontrastu w badaniu pozwala, oprócz oceny samej struktury narządu, także na ocenę jego funkcji. W ten sposób właśnie bada się obecność ognisk zapalnych w organizmie, prawidłowość ukrwienia narządów i tkanek, a także wydzielanie nerkowe.
Podobnie jak przy badaniu tomografem komputerowym pacjent nie musi się rozbierać. Kładzie się on na stole, na którym jest następnie wsuwany do komory aparatu. Samo badanie jest zupełnie bezbolesne, ale we wnętrzu aparatu panuje dość duży hałas. Wynika on z prawidłowego funkcjonowania aparatury. Hałas ten trwa od kilku do kilkunastu minut, potem zanika, a po pewnym czasie pojawia się na nowo. Jeśli hałas jest zbyt duży, pacjent może poprosić o zatyczki do uszu. Badanie jest długie, trwa od 15 minut do godziny (czasem i dłużej). Praktycznie zawsze w trakcie badania pacjent ma możliwość skontaktowania się z obsługą przez wewnętrzny interkom. W trakcie skanowania ciała, pacjent musi pozostawać w bezruchu (w przeciwnym wypadku powstają duże zaburzenia obrazu). Jeśli osoba badana nie może spokojnie leżeć (lub pacjentem jest dziecko czy niemowlę) wówczas podaje się leki uspokajające lub nawet przeprowadza się krótkotrwałe znieczulenie. W niektórych przypadkach konieczne staje się dożylne podanie środka kontrastowego. Podobnie jak w tomografii, unika się wykonywania tego badania u osób skarżących się na dolegliwości klaustrofobiczne.
23
Scyntygrafia jest to badanie, w którym narządy wewnętrzne uwidocznia się za pomocą izotopów promieniotwórczych. Badanie jest w pełni bezpieczne, a izotopy po krótkim czasie są wydalane z organizmu. Scyntygrafię wykonuje się zwłaszcza w przypadku podejrzenia chorób nowotworowych.
Co to jest scyntygrafia?
Scyntygrafia jest to badanie obrazowe, w którym wykorzystuje się niewielkie dawki izotopów emitujących promieniowanie gamma. Izotopy są zwykle połączone ze związkami chemicznymi, które determinują ich gromadzenie się w danym narządzie. Rozmieszczenie izotopów w organizmie uwidocznia się za pomocą scyntygrafu lub gammakamery.
W jakim celu wykonuje się scyntygrafię?
Scyntygrafię wykonuje się przede wszystkim w celu oceny położenia i kształtu danego narządu. Tą metodą można także uwidocznić przepływ krwi, moczu czy żółci. Czasem obrazowaniu poddaje się całe ciało pacjenta. Badanie wykonywane jest wyłącznie na zlecenie lekarza.
Najczęstsze wskazania do wykonania scyntygrafii:
Choroby nowotworowe;
Podejrzenie przerzutów nowotworowych;
Krwawienie z przewodu pokarmowego;
Zarzucanie treści pokarmowej do przełyku;
Zarzucanie treści dwunastniczej do żołądka;
Podejrzenie chorób nerek;
Podejrzenie nieprawidłowości w krążeniu płynu mózgowo - rdzeniowego;
Częste zapalenie płuc, zwłaszcza u dzieci;
Jak wygląda przygotowanie do badania?
Scyntygrafia nie wymaga szczególnego przygotowania. Na badanie dróg żółciowych, dwunastnicy i żołądka pacjent powinien zgłosić się na czczo. Jeśli badanie przeprowadzane jest u dzieci, które nie potrafią leżeć nieruchomo, podaje się środki uspokajające lub usypiające. Scyntygrafia nie może być wykonywana u kobiet w ciąży i w czasie karmienia piersią.
Jak przebiega badanie?
Po wejściu do gabinetu pacjent otrzymuje izotop. Najczęściej podaje się go dożylnie przez kaniulę lub, rzadziej, doustnie. W zależności od badanego narządu czy układu badanie rozpoczyna się od razu po podaniu izotopu lub po pewnym czasie. Pacjent proszony jest zwykle o położenie się na specjalnym stole, po czym lekarz włącza gammakamerę lub scyntygraf. Czasem badanie wykonuje się także w pozycji stojącej lub siedzącej. Lekarz ogląda obrazy narządów na monitorze komputera. Czas wykonywania scyntygrafii nie przekracza zwykle godziny. Pacjent otrzymuje wynik w postaci opisu i wydrukowanych zdjęć, które powinien przedstawić lekarzowi kierującemu go na badanie. Po badaniu należy spożyć większe ilości płynów, aby wydalić izotop z organizmu.
Elektroretinografia (ERG)
Pod wpływem krótkiego bodźca świetlnego (błysku) w siatkówce powstaje czynnościowy potencjał elektryczny złożony z fazy szybkiej i wolnej. Ten potencjał czynnościowy zapisywany jest na wykresie w postaci linii krzywej.
Badanie znajduje zastosowanie w określeniu stopnia zmian organicznych siatkówki, zwłaszcza w tzw. schorzeniach tapetoretinalnych (schorzenia siatkówki i nabłonka barwnikowego). Bardzo cenne wyniki daje wykonanie ERG u dzieci - jako metoda obiektywna - ale może być wykonywana najwcześniej po 1 miesiącu życia.
OPIS BADANIA
Elektroretinografia (ERG)
Badanie ERG przeprowadza się przy użyciu aparatu elektroencefalograficzngo, który składa się z elektrod, elektronicznego systemu wzmacniającego i integrującego odbierane sygnały, systemu rejestrującego oraz źródła światła. W czasie badania chory może leżeć lub siedzieć. Elektrodę czynną zakłada się na gałkę oczną po uprzednim jej znieczuleniu kroplami. Elektrodę obojętną umieszcza się na skórze otaczającej oko, np. na czole. Elektrody czynne zakładane na oko mogą być różnego typu: najczęściej używa się elektrody wtopionej w szkło nagałkowe bądź też wacika nawiniętego na srebrny drucik zakładanego do worka spojówkowego lub w kształcie pierścienia przykładanego wokół rogówki. źródłem bodźców świetlnych są fotostymulatory z regulowaną energią błysku za pomocą filtrów neutralnych. Czas pojedynczego błysku wynosi 1-2 milisek. Poza pojedynczymi błyskami stosuje się błyski podwójne i migoczące. Bodźce świetlne, w zależności od rodzaju badania, mogą mieć kolor biały, czerwony lub niebieski. Wykonuje się zapisy ERG przy adaptacji oka do światła (tzw. fotopowe) oraz po 30 minutowej adaptacji siatkówki do ciemności (tzw. skotopowe). Rejestracja wyników odbywa się zwykle metodą pisakową na odpowiednim papierze.
Elektrookulografia (EOG)
EOG jest metodą rejestrującą zmiany potencjału podstawowego oka, świadczącego o czynności elektrycznej siatkówki.
Między rogówką a siatkówką znajduje się stała różnica potencjałów, przy czym rogówka ma potencjał dodatni, a siatkówka ujemny. Pod wpływem bodźca świetlnego potencjał podstawowy okresowo wzrasta. Jeśli po obu stronach gałki ocznej umieści się elektrody, to dodatni ładunek będzie miała elektroda po stronie rogówki, a przy ruchach gałki ocznej ładunek elektrody będzie się zmieniał.
Badanie znajduje zastosowanie w określeniu stopnia zmian organicznych siatkówki. EOG jest uzupełnieniem ERG, wykazując większą czułość w niektórych chorobach plamki.
Wywołane potencjały wzrokowe (VER, VEP)
Badanie VER jest jednym z rodzajów badania encefalograficznego. Jest to zapis zjawisk elektrycznych powstających w korze wzrokowej, w czasie krótkotrwałego pobudzenia siatkówki. Zjawisko to jest wynikiem procesów hamowania i pobudzania w licznych synapsach drogi wzrokowej. Badanie to różnicuje choroby siatkówki od chorób nerwu wzrokowego. Pozwala na rozpoznanie uszkodzenia nerwu wzrokowego w odcinku pozagałkowym, określenie zdolności widzenia u niemowląt i małych dzieci, ocenę czynności części nerwowej układu wzrokowego w oczach z nieprzejrzystymi ośrodkami optycznymi, a także umożliwia wykrywanie symulacji. Interpretacja zapisu VER możliwa jest dla schorzeń układu wzrokowego zlokalizowanego poza siodełkiem tureckim (po miejscu skrzyżowania nerwu wzrokowego). W przypadkach chorób nerwu wzrokowego badanie może pomóc w określeniu lokalizacji i miejsca uszkodzenia nerwu, jak i dostarczyć informacji prognostycznych.
Badanie wywołanych potencjałów wzrokowych VER połączonych z wynikami badania ERG i EOG pozwala ocenić w całości układ wzrokowy, poczynając od fotoreceptorów siatkówki (czopki i pręciki), poprzez wszystkie warstwy siatkówki i nerw wzrokowy, kończąc na ośrodkach wzrokowych i korze potylicznej.
Opis badania EOG
Badanie wykonuje się w ciemności. Siedzącemu choremu umieszcza się elektrody na skórze po obu stronach gałki ocznej przy kątach oczu, tak aby nie ruszały się i nie przeszkadzały w ruchach oczu. Elektrody połączone są z encefalografem, który pozwala na równoczesne rejestrowanie wyników badań obu oczu. Badany wykonuje kilka wahadłowych ruchów oczu w zakresie około 30 - 40 st., zatrzymując (fiksując) wzrok na jednym, a następnie na drugim punkcie, które są umieszczone na lekko oświetlonej tablicy. Następnie włącza się błysk świetlny, potem co kilka minut chory wykonuje ponownie wahadłowe ruchy oka. Otrzymany zapis ma kształt sinusoidy. W badaniach klinicznych wynik EOG podaje się w tzw. współczynniku Ardena.
Wywołane potencjały wzrokowe (VER, VEP)
Badanie przebiega podobnie jak w elektroencefalografii (EEG). Elektrody aktywne (płytkowe lub igiełkowe) umieszcza się na skórze w okolicy potylicznej w linii środkowej. Elektrody obojętne mogą być nakładane na płatki uszne, elektrody uziemiające na czoło (patrz: "Badanie potencjałów wywołanych", ryc. 6-5). Elektrody te łączone są z aparatem encefalograficznym oraz oscyloskopem połączonym z aparaturą komputerową. Komputer sumuje wyniki, uśrednia je i przedstawia w postaci zapisu krzywej. Najczęściej badanie wykonuje się, stosując pobudzenie jednego oka serią błysków, przy zasłoniętym drugim oku. Po każdej serii stymulacji rejestruje się odpowiedź korową zarówno po stronie oka pobudzonego, jak i po stronie przeciwnej. Następnie badanie powtarza się dla drugiego oka, uprzednio zasłoniętego.
Elektromiografia (EMG)
Badanie EMG jest rejestracją wyładowań elektrycznych powstających we włóknach mięśni oczu podczas ich skurczu.
Określa uszkodzenie samego mięśnia w zakończeniach nerwowo-mięśniowych. EMG pozwala na obiektywne stwierdzenie porażenia, stopnia ewentualnego niedowładu, ustalenie charakteru uszkodzenia, ocenę współpracy obuocznej przy ruchach dowolnych i odruchowych.
Badanie wykonuje się w znieczuleniu miejscowym. Przy badaniu dzieci może zaistnieć konieczność znieczulenia ogólnego
Opis badania
Elektromiografia (EMG)
Po uprzednim znieczuleniu wkłuwa się w badany mięsień igłę elektrodową. Powstający potencjał czynnościowy po wzmocnieniu przez aparaturę elektroniczną ukazuje się na ekranie monitora lub nagrywa się na taśmę magnetofonową. Do obliczenia ilościowego wyników korzysta się z komputera. W warunkach prawidłowych w rozluźnionym mięśniu nie stwierdza się czynności bioelektrycznej, co w zapisie EMG objawia się linią izoelektryczną. Skurcze mięśniowe wywołują potencjały czynnościowe o dużej częstotliwości.
MOŻLIWE POWIKŁANIA PO BADANIU
Elektromiografia (EMG)
Niekiedy przez krótki okres (kilka godzin) pacjent może odczuwać nieznaczny ból po wkłuciu igły elektrodowej. Niekiedy również mogą wystąpić całkowicie niegroźne wylewy krwi z naczyń spojówki. W zależności od rozmiaru wynaczynienia krew wchłania się po około tygodniu. Patrz dodatkowo "Możliwe powikłania po znieczuleniu" w "Metody anestezjologiczne w badaniach diagnostycznych" w rozdziale "Metody znieczulania". Badania elektrofizjologiczne mogą być powtarzane wielokrotnie. Wykonywane są u pacjentów w każdym wieku, a także u kobiet ciężarnych.
WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA
Elektroretinografia (ERG) i elekrookulografia (EOG)
Diagnozowanie stopnia zmian organicznych siatkówki w chorobach tapetoretinalnych, np. zwyrodnienie barwnikowe siatkówki.
Toksyczne uszkodzenie siatkówki.
Inne choroby zwyrodnieniowe i naczyniowe siatkówki.
Wywołane potencjały wzrokowe (VER, VEP)
Trudności diagnostyczne w chorobach nerwu wzrokowego w których należy zróżnicować:
Całkowity zanik nerwu wzrokowego lub jego pourazowe przecięcie;
Zapalenie nerwu wzrokowego w odcinku wewnątrzgałkowym lub pozagałkowym;
Częściowy zanik nerwu wzrokowego w jego toksycznych uszkodzeniach (polekowych, poalkoholowych, ponikotynowych itp);
Różnicowanie obrzęku tarczy, spowodowanego wzmożonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym (np. z powodu guza), od wewnątrzgałkowego zapalenia nerwu - w obu tych chorobach obraz w oftalmoskopie jest bardzo podobny, a leczenie krańcowo różne;
Po zabiegach chirurgicznych zmiejszających (odbarczających) ucisk na nerw wzrokowy (poprawa zapisu VER jest dobrą prognostycznie informacją, natomiast gdy zapis nie ulega poprawie mimo przejściowego polepszenia ostrości wzroku, rokowanie jest złe i wskazuje na rychły zanik nerwu wzrokowego).
Elektromiografia (EMG)
Porażenia lub niedowłady mięśniowe, np. w zezie porażennym, spastycznym, nużliwości mięśniowej oka (myastenia gravis). Badanie to odgrywa większą rolę w neurologii niż w okulistyce.
Poszczególne badanie trwa od kilkunastu do kilkudziesięciu minut.