Obrazowe i molekularne

Obrazowe i molekularne

metody diagnostyczne w

metody diagnostyczne w

zapaleniu

zapaleniu

błony naczyniowej

błony naczyniowej

Prof. nzw. dr hab.

Prof. nzw. dr hab.

Marta Misiuk-Hojło

Marta Misiuk-Hojło

Katedra i Klinika Okulistyki

Akademii Medycznej we Wrocławiu

Zapalenie błony naczyniowej

Zapalenie błony naczyniowej

PROBLEM DIAGNOSTYCZNY

PROBLEM DIAGNOSTYCZNY

Celowane badania obrazowe
minimalizacja kosztów

testy

laboratoryjne

badania obrazowe i

molekularne

obraz kliniczny

Badania obrazowe i

Badania obrazowe i

molekularne

molekularne

Angiografia fluoresceinowa (AF)

Angiografia fluoresceinowa (AF)

Angiografia z zielenią indocyjaninową

Angiografia z zielenią indocyjaninową

(ICG)

(ICG)

Badanie scyntygraficzne z użyciem galu

Badanie scyntygraficzne z użyciem galu

Tomografia komputerowa (KT)

Tomografia komputerowa (KT)

Rezonans magnetyczny (MRI)

Rezonans magnetyczny (MRI)

Biomikroskopia ultradźwiękowa

Biomikroskopia ultradźwiękowa

wysokiej częstotliwości (UBM)

wysokiej częstotliwości (UBM)

Optyczna koherentna tomografia (OCT)

Optyczna koherentna tomografia (OCT)

Reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR)

Reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR)

Angiografia

Angiografia

fluoresceinowa

fluoresceinowa

/1960 – MacLean i Maumenee/

/1960 – MacLean i Maumenee/



po ok. 12 sek. od podania

po ok. 12 sek. od podania

barwnika do żyły

barwnika do żyły

łokciowej fluoresceina

łokciowej fluoresceina

rozprzestrzenia się w naczyniach

rozprzestrzenia się w naczyniach

gałki ocznej:

gałki ocznej:



80%

80%

fluoresceiny wiąże się z białkami osocza

fluoresceiny wiąże się z białkami osocza



20%

20%

przenika przez choriokapilary i bł.

przenika przez choriokapilary i bł.

Brucha

Brucha

dokładne uwidocznienie

dokładne uwidocznienie

unaczynienia siatkówki

unaczynienia siatkówki

na tle względnej hipofluorescencji naczyniówki

na tle względnej hipofluorescencji naczyniówki

uwidocznienie

uwidocznienie

zapalenia

zapalenia

, którego nie

, którego nie

można zaobserwować klinicznie

można zaobserwować klinicznie

Rozmieszczenie fluoresceiny w
siatkówce

2005 Elsevier Ltd. Spalton et al.

Atlas of Clinical Ophthalmology

3e



ostra tylna plackowata epiteliopatia

ostra tylna plackowata epiteliopatia

barwnikowa

barwnikowa



zespół licznych znikających białych

zespół licznych znikających białych

punktów

punktów



choroba Vogta Koyanagiego Harady

choroba Vogta Koyanagiego Harady



choroidopatia pełzająca

choroidopatia pełzająca

Angiografia

Angiografia

fluoresceinowa

fluoresceinowa



Zastosowanie w określaniu rozległości

Zastosowanie w określaniu rozległości

chorób zapalnych, takich jak:

chorób zapalnych, takich jak:

Obraz AF u pacjenta z ostrą tylną plackowatą epiteliopatią
barwnikową

Obraz AF u

pacjenta zespołem

licznych

znikających białych

punktów

Obraz AF u pacjenta z
chorobą Vogta Koyanagiego
Harady

2005 Elsevier Ltd. Spalton et al. Atlas of Clinical

Ophthalmology 3e

Angiografia z zielenią

Angiografia z zielenią

indocyjaninową

indocyjaninową



Zieleń indocyjaninowa

Zieleń indocyjaninowa

– rozpuszczalny w

– rozpuszczalny w

wodzie barwnik, służący do wykazania

wodzie barwnik, służący do wykazania

nieprawidłowości przepływu w

nieprawidłowości przepływu w

naczyniówce i naczyniówkowej błonie

naczyniówce i naczyniówkowej błonie

neowaskularnej

neowaskularnej



98%

98%

barwnika wiąże się z białkami osocza,

barwnika wiąże się z białkami osocza,

co zapobiega przechodzeniu przez ściany

co zapobiega przechodzeniu przez ściany

kapilarów

kapilarów



Zastosowanie w ocenie:

Zastosowanie w ocenie:



procesów zapalnych

procesów zapalnych



niedokrwienia w obrębie dużego i

niedokrwienia w obrębie dużego i

małego unaczynienia

małego unaczynienia

naczyniówki

naczyniówki



zmian rozrostowych zrębu

zmian rozrostowych zrębu

Angiografia z zielenią

Angiografia z zielenią

indocyjaninową

indocyjaninową

2005 Elsevier Ltd. Spalton et al. Atlas of Clinical

Ophthalmology 3e

Prawidłowy obraz ICG:
 wczesna faza – lepsze
uwidocznienie naczyń
naczyniówki niż w AF
 późna faza – puste krążenie
siatkówkowe widoczne na tle
naczyniówkowej
fluorescencji

Cechy charakterystyczne

Cechy charakterystyczne

zapalnych choroidopatii w

zapalnych choroidopatii w

ICG

ICG

Berkow JW, Flower RW, Orth DH. Fluorescein and Indocyanine Green

Angiography: Technique and Interpretation. Am Acad of Ophth 2nd Ed 2003



Hipofluorescencja

w obszarach aktywnego

zapalenia w obrębie naczyniówki

(naciek zapalny i/lub hipoperfuzja naczyniówkowa)



Brak

przecieku ICG z dużych naczyń

naczyniówki



Brak

przecieku ICG z naczyń siatkówki, w

przeciwieństwie do AF

Cechy charakterystyczne

Cechy charakterystyczne

zapalnych choroidopatii w

zapalnych choroidopatii w

ICG

ICG



Zapalna naczyniówkowa błona
neowaskularna wykazuje:

późną fluorescencję

w ICG

przeciek fluoresceiny

w AF

2005 Elsevier Ltd. Spalton et al. Atlas of Clinical

Ophthalmology 3e

Zamknięcie obwodowego

naczynia z wtórną

neowaskularyzacją;

w AF przeciek fluoresceiny z

błony neowaskularnej

Cechy charakterystyczne

Cechy charakterystyczne

zapalnych choroidopatii w ICG

zapalnych choroidopatii w ICG



Choroidopatia pełzająca

Choroidopatia pełzająca



blokada fluorescencji naczyniówkowej w obszarach

blokada fluorescencji naczyniówkowej w obszarach

aktywnego zapalenia

aktywnego zapalenia



powrót do prawidłowego obrazu fluorescencji w

powrót do prawidłowego obrazu fluorescencji w

miarę ustępowania zapalenia

miarę ustępowania zapalenia

Christmas NJ, Oh KT, Oh DM, et al. Long-term follow-up of patients with serpinginous

choroiditis. Retina 2002

Gaudio PA, Kaye DB, Crawford JB. Histopathology of birdshot retinochoroidopathy.

Br J Ophthalmol 2002



Retinochoroidopatia typu birdshot

Retinochoroidopatia typu birdshot



ICG lepsza od AF w wykazywaniu zmian

ICG lepsza od AF w wykazywaniu zmian

naczyniówkowych, prezentujących się jako liczne

naczyniówkowych, prezentujących się jako liczne

obszary hipofluorescencji

obszary hipofluorescencji

Angiografia siatkówkowa i

Angiografia siatkówkowa i

naczyniówkowa

naczyniówkowa



Rozpoznanie jednostek

Rozpoznanie jednostek

chorobowych

chorobowych

(typowe

(typowe

objawy w AF lub ICG)

objawy w AF lub ICG)



Identyfikacja powikłań plamkowych

Identyfikacja powikłań plamkowych



Torbielowaty obrzęk plamki

Torbielowaty obrzęk plamki



Niedokrwienie siatkówki lub naczyniówki

Niedokrwienie siatkówki lub naczyniówki



Neowaskularyzacja naczyniówkowa

Neowaskularyzacja naczyniówkowa



Błony epiretinalne

Błony epiretinalne



Wykrywanie niewielkich

Wykrywanie niewielkich

waskulopatii siatkówkowych lub

waskulopatii siatkówkowych lub

naczyniówkowych

naczyniówkowych

Rola w zapalnych chorobach oczu:

Rola w zapalnych chorobach oczu:

Badanie scyntygraficzne z

Badanie scyntygraficzne z

użyciem galu

użyciem galu



Radioaktywny

Radioaktywny

67

67

Ga

Ga



duże powinowactwo do kom.

duże powinowactwo do kom.

nowotworowych i krwinek białych (miejsc

nowotworowych i krwinek białych (miejsc

zapalenia)

zapalenia)



Scyntygram

Scyntygram



wykonywany 48-72 godz. po iniekcji i.v.

wykonywany 48-72 godz. po iniekcji i.v.

5-8 mCi cytrynianu

5-8 mCi cytrynianu

67

67

Ga

Ga



Zastosowanie

Zastosowanie



ocena pacjentów podejrzanych o

ocena pacjentów podejrzanych o



pomoc w określeniu miejsc biopsji

pomoc w określeniu miejsc biopsji

„

„

objaw lambda”

objaw lambda”



triada wychwytu w okolicy przytchawiczej po

triada wychwytu w okolicy przytchawiczej po

prawej stronie i obustronnie w obrębie wnęk

prawej stronie i obustronnie w obrębie wnęk

Bonfioli AA, Orefice F. Sarcoidosis

Semin Ophthalmol 2005

„

„

objaw pandy”

objaw pandy”



symetryczny wychwyt gruczołów łzowych i

symetryczny wychwyt gruczołów łzowych i

ślinianek przyusznych

ślinianek przyusznych



obustronna limfadenopatia wnękowa lub

obustronna limfadenopatia wnękowa lub



obustronne śródmiąższowe nacieki

obustronne śródmiąższowe nacieki

siateczkowe w rtg kl. piersiowej oraz

siateczkowe w rtg kl. piersiowej oraz



wychwyt

wychwyt

67

67

Ga

Ga

powinny wzbudzić

powinny wzbudzić

podejrzenie

podejrzenie

Obustronna

limfadenopatia

wnękowa rtg klatki

piersiowej

Wysoki wychwyt

67

Ga we wnękach

płuc

2

0

0

5

E

ls

e

vi

e

r

L

td

.

S

p

a

lt

o

n

e

t

a

l.

A

tl

a

s

o

f

C

li

n

ic

a

l

O

p

h

th

a

lm

o

le

g

y

3

e



Wychwyt

Wychwyt

67

67

Ga jest znacznie wyższy u chorych ze świeżo

Ga jest znacznie wyższy u chorych ze świeżo

rozpoznaną sarkoidozą, niż u chorych z sarkoidozą

rozpoznaną sarkoidozą, niż u chorych z sarkoidozą

przewlekłą

przewlekłą



Połączenie wychwytu

Połączenie wychwytu

67

67

Ga i podwyższonego poziomu ACE

Ga i podwyższonego poziomu ACE

zwiększa swoistość i czułość wykrywania sarkoidozy

zwiększa swoistość i czułość wykrywania sarkoidozy

odpowiednio do

odpowiednio do

99% i 73%

99% i 73%



Badanie wychwytu

Badanie wychwytu

67

67

Ga w

Ga w



oczodole i

oczodole i



gruczołach łzowych

gruczołach łzowych



pozwala wykryć nawet

pozwala wykryć nawet

bezobjawowe zmiany

bezobjawowe zmiany

„Objaw pandy”

2005 Elsevier Ltd. Spalton et

al. Atlas of Clinical

Ophthalmology 3e

Bonfioli AA, Orefice F. Sarcoidosis

Semin Ophthalmol 2005

Tomografia komputerowa

Tomografia komputerowa



Umożliwia szczegółową ocenę:

Umożliwia szczegółową ocenę:



gałek ocznych, nerwów wzrokowych,

gałek ocznych, nerwów wzrokowych,



ścian oczodołu, mięśni zewnątrzgałkowych,

ścian oczodołu, mięśni zewnątrzgałkowych,



zatok przynosowych, gruczołów łzowych

zatok przynosowych, gruczołów łzowych



Badanie z kontrastem pomaga

Badanie z kontrastem pomaga

uwidocznić

uwidocznić



pogrubienie twardówki

pogrubienie twardówki



zmiany struktur naczyniowych

zmiany struktur naczyniowych



ogniska zapalenia

ogniska zapalenia



guzy

guzy

TK głowy

w płaszczyźnie

osiowej

TK głowy w płaszczyźnie

czołowej

2005 Elsevier Ltd. Spalton et al. Atlas of Clinical

Ophthalmology 3e



Wady:

Wady:



niespecyficzne wyniki

niespecyficzne wyniki

(krwotoki podsiatkówkowe/zaszklistkowe)

(krwotoki podsiatkówkowe/zaszklistkowe)



niewystarczające obrazowanie tkanek

niewystarczające obrazowanie tkanek

miękkich

miękkich



ekspozycja na promieniowanie

ekspozycja na promieniowanie



reakcja alergiczna na kontrast

reakcja alergiczna na kontrast



artefakty

artefakty



Zalety:

Zalety:



wysoka czułość w wykrywaniu zmian

wysoka czułość w wykrywaniu zmian

uwapnionych, szczegółów kostnych

uwapnionych, szczegółów kostnych



krótki czas badania

krótki czas badania

(u małych dzieci badanie możliwe bez

(u małych dzieci badanie możliwe bez

znieczulenia ogólnego)

znieczulenia ogólnego)

Rezonans magnetyczny

Rezonans magnetyczny



Metoda obrazowania z wyboru:

Metoda obrazowania z wyboru:



w patologiach tkanek miękkich oczodołu

w patologiach tkanek miękkich oczodołu

(nerwów, mięśni, tk. łącznej)

(nerwów, mięśni, tk. łącznej)



w patologii nerwu wzrokowego

w patologii nerwu wzrokowego

(części wewnątrz- i zewnątrzoczodołowej)

(części wewnątrz- i zewnątrzoczodołowej)



w zmianach oczodołowych współistniejących

w zmianach oczodołowych współistniejących

ze zmianami wewnątrzczaszkowymi

ze zmianami wewnątrzczaszkowymi



Badanie z kontrastem (Gadolina)

Badanie z kontrastem (Gadolina)



uwidocznienie szczegółów tk. miękkich,

uwidocznienie szczegółów tk. miękkich,



guzów

guzów



obszarów przerwania bariery krew- mózg

obszarów przerwania bariery krew- mózg

MRI głowy

w płaszczyźnie

osiowej

MRI głowy w płaszczyźnie

czołowej – sekwencja z

tłumieniem tłuszczu

2

0

0

5

E

ls

e

vi

e

r L

td

. S

p

a

lto

n

e

t a

l.

A

tla

s o

f C

lin

ic

a

l

O

p

h

th

a

lm

o

lo

g

y

3

e



Wady:

Wady:



wysoki koszt badania

wysoki koszt badania



niemożliwość wykonania w przypadku

niemożliwość wykonania w przypadku

klaustrofobii, obecności metalowych

klaustrofobii, obecności metalowych

struktur w obrębie i okolicy oczodołu

struktur w obrębie i okolicy oczodołu



brak możliwości zobrazowania

brak możliwości zobrazowania

struktur kostnych i zwapnień

struktur kostnych i zwapnień



Uzupełnienie diagnostyki

Uzupełnienie diagnostyki

zmian

zmian

wewnątrzoczodołowych

wewnątrzoczodołowych

w

w

chorobach systemowych

chorobach systemowych

, jak:

, jak:



choroba Behceta

choroba Behceta



sarkoidoza

sarkoidoza



choroba Bechterewa

choroba Bechterewa

Lee AG, Hayman LA, Ross AW.

Neuroimaging contrast agents in ophthalmology.

Surv Ophthalmol 2000

Rezonans magnetyczny

Rezonans magnetyczny



szczególnie przy nieprzeziernych ośrodkach

szczególnie przy nieprzeziernych ośrodkach

optycznych!

optycznych!



MRI efektywne w obrazowaniu: krwawienia

MRI efektywne w obrazowaniu: krwawienia

wewnątrz oczodołu,

wewnątrz oczodołu,

zagęszczeń w ciele

zagęszczeń w ciele

szklistym, dodatkowych zmian w obrębie

szklistym, dodatkowych zmian w obrębie

tylnego bieguna u pacjentów z chorobą ogólną

tylnego bieguna u pacjentów z chorobą ogólną

Biomikroskopia

Biomikroskopia

ultradźwiękowa wysokiej

ultradźwiękowa wysokiej

częstotliwości (UBM)

częstotliwości (UBM)



Oparta na przetworniku wysokiej

Oparta na przetworniku wysokiej

częstotliwości (50-100MHz) połączonym

częstotliwości (50-100MHz) połączonym

ze skanerem typu „B”

ze skanerem typu „B”



Pavlin, Sherar, Foster

Pavlin, Sherar, Foster

1990r. -

1990r. -

zastosowanie kliniczne w chorobach oczu

zastosowanie kliniczne w chorobach oczu



Większa częstotliwość zapewnia dużą

Większa częstotliwość zapewnia dużą

rozdzielczość, ale gorszą penetrację wgłąb

rozdzielczość, ale gorszą penetrację wgłąb

tkanek, dlatego UBM służy obrazowaniu:

tkanek, dlatego UBM służy obrazowaniu:



przedniego odcinka oka

przedniego odcinka oka



ciała rzęskowego (pars plana)

ciała rzęskowego (pars plana)



obwodowego ciała szklistego

obwodowego ciała szklistego



zastosowanie w diagnostyce

zastosowanie w diagnostyce

pars planitis

pars planitis

przy nieprzeziernych ośrodkach optycznych

przy nieprzeziernych ośrodkach optycznych

Tran VT, LeHoang P, Herbort CP. Value of high-frequency ultrasound biomicroscopy in uveitis.

Eye 2001



Tran i wsp. - 77 pacjentów z

Tran i wsp. - 77 pacjentów z

uveitis:

uveitis:



UBM wniosło informacje prowadzące do rozpoznania

UBM wniosło informacje prowadzące do rozpoznania

lub modyfikacji leczenia u

lub modyfikacji leczenia u

43%

43%

pacjentów

pacjentów



U pacjentów z hipotonią i nieprzeźroczystymi ośrodkami

U pacjentów z hipotonią i nieprzeźroczystymi ośrodkami

proporcja ta była jeszcze większa – odpowiednio

proporcja ta była jeszcze większa – odpowiednio

100% i

100% i

83%

83%



Zaobserwowano specyficzne objawy w UBM w zap. błony

Zaobserwowano specyficzne objawy w UBM w zap. błony

naczyniowej wywołanej

naczyniowej wywołanej

UBM

UBM

Optyczna koherentna

Optyczna koherentna

tomografia

tomografia

/1991 – Huang et al./

/1991 – Huang et al./



Metoda stosowana do uwidocznienia przekrojów

Metoda stosowana do uwidocznienia przekrojów

tkankowych o wysokiej rozdzielczości

tkankowych o wysokiej rozdzielczości



Nieinwazyjny sposób badania grubości

Nieinwazyjny sposób badania grubości

siatkówki

siatkówki



Użyteczna metoda ilościowej oceny

Użyteczna metoda ilościowej oceny

torbielowatego obrzęku plamki

torbielowatego obrzęku plamki

Schuman JS, Puliafito CA, Fujimoto JG. Optical Coherence Tomography of Ocular

Diseases, Slack Incorporated 2nd ed 2004

Torbielowaty obrzęk plamki w
OCT

2005 Elsevier Ltd. Spalton et al. Atlas of

Clinical Ophthalmology 3e

Torbielowaty obrzęk plamki

Torbielowaty obrzęk plamki

(CME)

(CME)



Zaobserwowano większą korelację między:

Zaobserwowano większą korelację między:



grubością siatkówki w OCT i ostrością wzroku niż

grubością siatkówki w OCT i ostrością wzroku niż



pomiędzy przeciekiem fluoresceiny w AF i ostrością

pomiędzy przeciekiem fluoresceiny w AF i ostrością

wzroku

wzroku

Antcliff RJ, Stanford MR, Chauhan DS, et al. Comparison between optical coherence

tomography and fundus fluorescein angiography for the detection of cystoid macular

edema in patients with uveitis. Ophthalmology 2000



Czułość i swoistość OCT w wykrywaniu CME

Czułość i swoistość OCT w wykrywaniu CME

wynoszą

wynoszą

odpowiednio

odpowiednio

96% i 100%

96% i 100%



OCT jest równie skuteczne w wykrywaniu CME

OCT jest równie skuteczne w wykrywaniu CME

jak AF,

jak AF,

a lepsze w opisywaniu osiowego rozmieszczenia

a lepsze w opisywaniu osiowego rozmieszczenia

płynu

płynu

Reakcja łańcuchowa

Reakcja łańcuchowa

polimerazy (PCR)

polimerazy (PCR)

/1988 – Saiki et al./

/1988 – Saiki et al./



Pozwala na amplifikację DNA z małej

Pozwala na amplifikację DNA z małej

ilości wyjściowego materiału

ilości wyjściowego materiału



Stosowana w diagnostyce:

Stosowana w diagnostyce:



wirusowego zap. błony naczyniowej

wirusowego zap. błony naczyniowej



infekcyjnego zapalenia wnętrza gałki

infekcyjnego zapalenia wnętrza gałki

ocznej

ocznej



pasożytniczych chorób oczu

pasożytniczych chorób oczu



Czułe narzędzie stosowane do

Czułe narzędzie stosowane do

identyfikacji organizmu, który nie może

identyfikacji organizmu, który nie może

być wyhodowany ani zaobserwowany

być wyhodowany ani zaobserwowany

Zasada PCR

1992 NY: WH

Freeman, Watson et

al. Recombinant

DNA 2e



poddawanie próbek diagnostycznych

poddawanie próbek diagnostycznych

uzyskiwanych podczas witrektomii od

uzyskiwanych podczas witrektomii od

chorych z zapaleniem błony naczyniowej

chorych z zapaleniem błony naczyniowej

badaniu

badaniu

PCR

PCR

w kierunku:

w kierunku:

Topalkara A, Ahmed M, Foster CS. Highlights of Modern Diagnosis in Uveitis – Part 2:

Useful imaging and Molecular Diagnostic Studies. Highligh of Ophthalmol 2005



wirusów (CMV, HSV/VZV, EBV)

wirusów (CMV, HSV/VZV, EBV)



bakterii (Mycobacterium spp., Borellia

bakterii (Mycobacterium spp., Borellia

burgdorferi)

burgdorferi)



pasożytów (Toxoplasma gondii)

pasożytów (Toxoplasma gondii)

Podsumowanie

Podsumowanie

Obrazowe i molekularne

Obrazowe i molekularne

badania diagnostyczne

badania diagnostyczne

mogą być cenne w zawężeniu

mogą być cenne w zawężeniu

diagnostyki różnicowej w ZBN jeśli

diagnostyki różnicowej w ZBN jeśli

zostaną właściwie skorelowane z

zostaną właściwie skorelowane z

obrazem klinicznym i testami

obrazem klinicznym i testami

laboratoryjnymi

laboratoryjnymi

Dziękuję za uwagę!

Dziękuję za uwagę!