Metody specjalne - Wykład 1 - 07.03.2010r.
22 maja - zaliczenie (?)
Twórcą metody jest fizjoterapeuta Robin McKenzie urodzony w Aucland w Nowej Zelandii. Metodę swoją opublikował w latach 80. XX wieku.
Metoda McKenziego
Metoda McKenziego ma zastosowanie głównie do zespołów dyskopatycznych kręgosłupa ale nie tylko.
McKenzie na podstawie własnego sposobu badania opracował 3 zespoły chorobowe, do których przyporządkowuje się pacjentów, są to:
Zespół zaburzeń posturalnych
Zespół zaburzeń funkcjonalnych
Zespół zaburzeń strukturalnych
Badanie.
Badanie metodą McKenziego polega na wykonaniu pojedynczych i wielokrotnych, najczęściej 10, ruchów w różnych kierunkach i w różnych pozycjach wyjściowych. Pacjent wykonuje pojedyncze ruchy zgięcia i wyprostu w pozycjach stojących i leżących oraz ruchy przesunięcia bocznego w prawo i w lewo w pozycji stojącej. Dalej przeprowadza się te same ruchy (powtarzane) wielokrotnie.
Dolegliwości bólowe powodowane są przez nieprawidłowe statyczne pozycje zgięciowe kręgosłupa. Ból ma charakter przerywany i odczuwany jest miejscowo w osi kręgosłupa.
Zespół zaburzeń funkcjonalnych to skrócenie tkanek miękkich około kręgosłupowych, do którego dochodzi w wyniku wieloletniej utrwalonej nieprawidłowej postawy kręgosłupa w następstwie urazów lub zmian degeneracyjnych krążka międzykręgowego. Skrócone są elementy otaczające elementy kostne. Dochodzi do ograniczenia ruchomości i przeciążenia zmienionych patologicznie tkanek. Powstają przykurcze blizn i zrostów. Ból ma charakter przerywany i występuje w osi długiej ciała. Pojawia się po uzyskania końcowego zakresu ruchomości i ustępuje po powrocie do pozycji wyjściowej.
W Zespole zaburzeń strukturalnych dochodzi do zmian w ustawieniu powierzchni stawowych, zaburzeń zakresów i przebiegu ruchu. Przyczyna tego są postępujące zmiany zwyrodnieniowe krążka miedzykręgowego. Ból ma charakter stały o zmiennym natężeniu i występuje podczas przebiegu całego zakresu ruchu. Mogą występować szybkie zmiany obszaru bolesnego i objawy neurologiczne w postaci parastezji i osłabienie czucia. Występuje ograniczenie ruchomości.
Terapia zaburzeń posturalnych, funkcjonalnych i strukturalnych.
Leczenie zaburzeń posturalnych opiera się na korekcji ciała i profilaktyce wtórnej. Naucza się pacjenta jak powinien utrzymywać prawidłową pozycję siedzącą z zachowaniem lordozy lędźwiowej. Polega to na czynnym napinaniu mm antygrawitacyjnych lub stosowaniu walka lędźwiowego. Dolegliwości bólowe ustępują po 5-6 dniach.
Terapia manualna w zespole zaburzeń funkcjonalnych przy ograniczeniu ruchu wyprostnego polega na stosowaniu wyprostu w leżeniu i ze stabilizacja miednicy, wyprostu w staniu oraz mobilizacje w wyproście. Przy ograniczonym ruchu zgięcia stosuje się zgięcie w leżeniu i staniu oraz mobilizacje rotacyjne w zgięciu. Pacjent wykonuje ruchy czynne zazwyczaj po przeprowadzonych wcześniej ćwiczeniach biernych i redresyjnych wykonując 10-15 razy te ruchy co godzinę. Terapia zaburzeń funkcjonalnych zajmuje 6 tygodni.
Leczenie zaburzeń strukturalnych składa się z 4 faz: redukcji przesunięcia, utrzymania redukcji, powrotu funkcji i zapobiegania powtórnym atakom.
Twórcą metody jest australijski fizjoterapeuta Geoffrey Maitland.
Metoda Maitlanda oparta jest na diagnozie i analizie odpowiedzi bólowej na określone ruchy i pozycje. U podłoża tej metody leży ruch w stawie i powodowana przez niego odpowiedź bólowa. Metoda oparta jest na leczeniu za pomocą ruchu biernego i analizie objawów wywołanych ruchem oraz pozycja leczonego stawu.
Badanie. W metodzie Maitlanda stosuje się jedynie delikatne techniki manualne: ruch bierny, mobilizacje, manipulacje.
Pacjent jest badany przy użyciu każdej techniki leczniczej - badawczej w celu sprawdzenia zmian jakie zaszły w stosunku do bólu ograniczenia ruchomości i napięcia mięśniowego. Badanie polega na ustaleniu rodzaju uszkodzenia takich jak sztywność, ból, niestabilność, utrata funkcji; ustaleniu lokalizacji i charakteru objawów. Maitland wyróżnił 4 grupy kliniczne do których przyporządkował pacjentów:
SIN - stan ostry, pojawiające się dolegliwości bole przy małym zakresie ruchu, które utrzymują się stosunkowo długo
EOR - pojawiający się ból przy końcowym zakresie ruchu
ROM (PDM) - utrzymujący się ból przez cały czas trwania określonej czynności
MP - pojawiający się ból przy dłuższym czasie trwającego obciążenia
Terapia.
Według Maitlanda ilość technik i ich kombinacji jest niemalże nieskończona. Istotne jest zachowanie prawidłowego rytmu, pozycji, amplitudy i siły. Ważne są również w stosowanych technikach leczniczych stopień, amplituda i zakres ruchu.
Maitland wyróżnił następujące stopnie ruchu:
Ruch o malej amplitudzie, który wykonuje się na początku zakresu ruchu. Najczęściej wykonuje się je u chorych z grupy SIM. Wyróżnia się techniki stabilne polegające na ruchu i zatrzymaniu, znajdujące zastosowania w przypadkach znacznej bolesności i obronnego napięcia mięśniowego oraz techniki rytmiczne, które powiększają zakres ruchomości.
Ruch o dużej amplitudzie, który wykonywany jest w zakresie gdzie nie występuje sztywność mięśniowa. Przeprowadza się go w środkowym zakresie ruchu. Stosuje się go u pacjentów z grupy EOR.
Ruch o dużej amplitudzie, który wykonywany jest w zakresie gdzie występuje sztywność mięśniowa. Przeprowadza się go na końcu zakresu ruchomości.
Ruch o malej amplitudzie, który wykonywany jest przy końcu zakresu ruchomości gdzie występuje sztywność.
Te powyższe 4 stopnie ruchu przypisywane są do mobilizacji. Przeprowadzane są pod kontrolą pacjenta. Techniki manipulacji są podobne pod względem zakresu amplitudy ruchu do 4 stopnia, jednak są one wykonywane z większą szybkością. Przebiegają bez kontroli pacjenta.
Leczenie manualne rozpoczyna się od zastosowania mobilizacji zwłaszcza w przypadku bolesnych stawów i ograniczenia ruchowego wywołanego nadmiernym napięciem tkanek.
Techniki manipulacyjne przeprowadza się po serii mobilizacji w przypadku gdy brak jest przeciwwskazań. Zabiegi manualne przeprowadza się w jak najmniej bolesnym ruchu, który powodował powstanie najmocniejszego bólu podczas badania. Wybór kierunku ruchu biernego zależy od tego w jakim celu miałaby służyć technika. Maitland opracował 4 grupy klasyfikacji dolegliwości na podstawie których wybiera się prawidłowa technikę, są to:
Zablokowanie mechaniczne; blokady odcinka lędźwiowego - terapia polega na mobilizacji powodującej otwarcie szpary stawowej po stronie zablokowanej. W przypadku nieskuteczności mobilizacji stosuje się manipulacje.
Dolegliwości pochodzenia więzadłowego i torebkowego - terapia polega na biernych ruchach fizjologicznych i ruchach dodatkowych stawów kręgosłupa.
Dolegliwości pochodzenia zwyrodnieniowego i zapalnego - terapia polega na biernych ruchach fizjologicznych i ruchach dodatkowych stawów kręgosłupa
Dolegliwości pochodzenia korzeniowego - A) dolegliwości ograniczające w dużym stopniu możliwości ruchowe ze wskazaniem do leczenie inwazyjnego, terapia polega na technikach przeciwbólowych, stosuje sie bierne ruchy rotacyjne o malej amplitudzie oraz trakcje. B) dolegliwości umożliwiające wykonywanie lekkiej pracy, stosuje się techniki i mobilizacje w kierunku niewywołującym dolegliwości bólowych, wykorzystuje się również techniki uruchamiające struktury nerwowe. C)dolegliwości chroniczne korzeniowego pochodzenia - terapia polega na stosowaniu technik prowokujących objawy i technik uruchamiających struktury nerwowe.
Metoda Mulligana
Metoda Mulligana uznaje za główną przyczynę ograniczeń zakresu ruchomości i dolegliwości bólowych zmianę osi obrotu stawu, która pojawia się poprzez niewłaściwe ustawienie względem siebie struktur kostnych. System opracowany przez Mulligana składa się z technik oddziałujących bezpośrednio na stawy i pośrednio na układ mięśniowy i układ nerwowy.
Koncepcja Mulligana zakłada bezbolesność technik, obciążenie powierzchni stawowych siłą grawitacji, polaczenie ruchu biernego ruchu mobilizacji z czynnym ruchem kątowym, zastosowanie docisku na końcu zakresu ruchu.
Brian Mulligan, nowozelandzki fizjoterapeuta, wyróżnia następujące techniki:
- „NAGS”
- „SNAGS”
- „odwrotne NAGS”
Badanie
Podczas badania określa się zakres ruchu biernego i czynnego ze sprawdzeniem czucia końcowego, ślizg stawowy i siłę oraz elastyczność mięśni. Podczas testowania terapeuta zmienia aktualną oś ruchu przesuwając względem siebie poszczególne człony stawu. Właściwy kierunek ruchu znajduje się poprzez zwiększenie zakresu ruchu i zmniejszenie dolegliwości bólowych.
Terapia
Mobilizacje wykonuje się przez ruch pacjenta w kierunku bolesny i/lub ograniczonym do granicy wystąpienia pierwszych objawów. Następnie przeprowadza się mobilizacje przez terapeutę w stronę bolesną i/lub ograniczoną, dalej następuje pogłębienie ruchu przez pacjenta z utrzymaniem nacisku mobilizacyjnego przez terapeutę. W końcu powraca się do pozycji wyjściowej kończąc bierną mobilizację.
NAGS - naturalny ślizg w stawach miedzy-wyrostkowych kręgosłupa (nature epophisyal sidle) - jest to ruch ślizgu jednej powierzchni stawu międzywyrostkowego w stosunku do drugiej przy pasywności pacjenta. Technikę te można stosować jednostronnie w polaczeniu z trakcja, rotacja i skłonem bocznym. Techniki NAGS są mobilizacjami wykonywanymi od połowy do końca zakresu ruchu w kierunku przednioczaskowym zgodnie z płaszczyzną leczniczą leczonego stawu. Stosuje się je w celu zwiększenia zakresu ruchu kręgosłupa i zmniejszenie dolegliwości bólowych. Technika NAGS powinna być wykonywana bezboleśnie.
SNAGS - naturalny przedłużony ślizg w stawach miedzy-wyrostkowych kręgosłupa połączony z aktywnym ruchem pacjenta (Sym.. nature e slide). Techniki SNAGS posiadają różne kombinację ślizgu stawowego kręgosłupa. Wykonywane są przez terapeuta przy czynnym udziale pacjenta. Techniki SNAGS są wykonywane w naturalnym obciążeniu pacjenta. Pacjent siedzi lub stoi, znajduje się w pozycji funkcjonalnej. Mulligan zakłada, ze jeżeli nastąpi poprawa w pozycji funkcjonalnej wówczas zajdzie większe prawdopodobieństwo dłuższego utrzymywania się uzyskanej poprawy. Techniki SNAG można stosować dla wszystkich stawów kręgosłupa. Są mobilizacjami połączonymi z aktywnym ruchem, po którym uwzględnia się techniki docisku. Powinny być bezbolesne. Techniki te wywołują bardzo szybki efekt przywrócenia utraconej funkcji ruchowej. Mobilizacje przeprowadza się zgodnie z zasadą płaszczyzny leczniczej wg Kaltenborna i przeważnie, gdy staw znajduje się w pozycji spoczynkowej. Techniki te związane są z końcowym ruchem stawu.
Odwrotne NAGS - są to mobilizacje będące odwróceniem techniki NAGS. Techniki te stosuje się, gdy techniki NAGS bywają nieskuteczne. Polegają na przesunięcie dolnej powierzchni stawowej względem górnej.
Metoda Maigne'a
Rober Maigne francuski lekarz zajmuje się wykrywaniem i likwidowaniem zaburzeń funkcjonalnych. Powstaje skurcz ochronny mięśnie i blokada danej jednostki ruchowej. Za główną przyczynę zaburzeń czynnościowych narządu ruchu autor uznał zaburzenie równowagi statycznej stawów i mięśni.
Uszkodzenia mogą powstawać w wyniku długotrwale utrzymywanych niewłaściwych pozycji, poprzez wykonywanie gwałtownego i niekontrolowanego ruchu, przykurczu tkanek miękkich, osłabienia siły mięśniowej, chorób narządów wewnętrznych, przemęczenia organizmu i czynnika psychogennego.
Techniki opracowane przez Maigne'a są najbardziej efektywne w leczeniu małych uszkodzeń międzykręgowych zlokalizowanych w obrębie jednostki ruchowej kręgosłupa. Według autora metody, reakcją na przeciążenie jest zwiększenie napięcia struktur elastycznych, co w efekcie prowadzi do zmniejszenia światła otworu międzykręgowego.
Otwór międzykręgowy ma bezpośredni kontakt z torebką stawu międzykręgowego. Podrażnienie tej torebki prowadzi do obrzęku i zmniejszenia światła otworu międzykręgowego. Zmniejszenie światła otworu, które jest spowodowane podrażnieniem torebki stawu międzywyrostkowego powoduje uciśnięcie zawartości kanału międzykręgowego. Prowadzi to do objawów bólowych.
Zablokowanie segmentu może doprowadzić do objawów bólowych tkanki podskórnej i mięśniowej. Podrażnienie skory i tkanki podskórnej spowodowane jest zablokowaniem pewnego segmentu kręgosłupa i naciskiem na gałęzie nerwowe, które unerwiają dany obszar skóry.
Badanie. Poprzez badanie palpacyjne w okolicy kręgosłupa i wzdłuż przebiegu dermatomu wyszukać można zmiany napięcia mięśniowego i podskórne zgrubienie, które autor nazwał zmianami komórkowo-bólowymi. Fałd skory trzymany miedzy palcami wykazuje bolesność w strefie podrażnienia. Odblokowanie segmentu kręgowego prowadzi do zmniejszenia lub zniesienia dolegliwości ze strony skory lub tkanki podskórnej. Kolejnym etapem badania jest sprawdzenie siły mięśniowej ze szczególnym zwróceniem uwagi na siłę mięśni wskaźnikowych.
Leczenie. Techniki lecznicze powinny być wykonywane bezboleśnie i w kierunku przeciwnym. Mobilizacje przebiegają w stronę niebolesną i przeciwną do kierunku bolesnego oraz ograniczonego. Z biegiem czasu i poprawą samopoczucia pacjenta mobilizację wykonuje się poprzez połączenie dwóch lub trzech kierunków niebolesnych.
Zabiegi mobilizacyjne mogą być wykonywane samodzielnie przez pacjenta, przez terapeutę i przez terapeutę z dodatkowym impulsem czyli manipulacje. Maigne zaleca pozycje analgetyczne i stopniowo wprowadzane ćwiczenia rozluźniające w okresach ostrych. Ćwiczenia rozluźniające wykonuje się kilka razy dziennie początkowo przez kilka minut. Czas ćwiczeń należy stopniowo wydłużać aż do 30 minut. Wykonuje się tylko te ćwiczenia, które pacjent jest w stanie wykonać bezboleśnie.
Terapia manualna wg Lewita
Karel Levit urodzony w 1916 w Lublanie, studia lekarskie i praktyka zawodowa w Pradze. Jego koncepcja jest mieszaniną wielu szkół terapii manualnej, chiropraktyki i osteopatii.
Najczęstszą przyczyną bólu w narządzie ruchu jest zaburzona czynność. Terapia manualna nakierowana jest swym działaniem na usuwanie ograniczeń ruchomości w stawach i zablokowań w segmentach ruchowych kręgosłupa. Konsekwencją zablokowań jest hypermobiloność i zablokowania w segmencie sąsiadującym. Leczenie manualne stawów dotyczy tylko stawów hypomobilnych.
Leczenie. Leczenie wg Lewita - powinno stosować się głównie techniki miękkie oraz mobilizacje. Trakcja jest bardzo użyteczną techniką w diagnostyce i leczeniu rzeczywistych bólów korzeniowych, które są spowodowane przepukliną dyskową. Autor uważa, że trakcje wykonywane ręcznie przez terapeutę przynoszą więcej korzyści terapeutycznych niż trakcje mechaniczne na specjalnych stołach wyciągowych. Wykonuje się ją jedynie wtedy, kiedy może przynieść pozytywne efekty.
Terapie (?) …przeprowadza się w przypadku stwierdzenia stref nadmiernej bolesności z miejscami przesuwalności powięzi i występowania bolesnych punktów spustowych. Po usunięciu zaburzeń i przywróceniu prawidłowej funkcji można przystąpić do mobilizacji lub manipulacji stawu.
Lewit wyróżnił następujące metody terapii tkanek miękkich:
Rozciąganie skóry.
Rozciąganie tkanki łącznej.
Przesuwanie powięzi.
Relaksacja poizometryczna mięśni.
Stymulacja eksteroceptywna.
Ad.1. Znajduje zastosowanie w przypadku stwierdzenia stref nadmiernej bolesności. Jest przeprowadzone bezboleśnie i przynosi podobne efekty do technik stosowanych w masażu, jak np. rolowanie fałdu skórnego. Rozciąganie skóry stosuje się podczas zwiększonego jej napięcia i w przypadku zwiększonego oporu przy rozciąganiu jakiegoś jej fragmentu powierzchni.
Ad.2. Obejmuje głównie tkankę podskórną w bardzo napiętych mięśniach, w pobliżu blizn i stosuje się w niemożności chwycenia fałdu skóry.
Ad.3. Darujemy sobie
Ad.4. Okazuje się być bardzo skuteczna w usuwaniu punktów bólowych.
Ad.5. Polega na stymulacji receptorów skórnych na powierzchni stopy bodźcami o różnym nasileniu.
Terapia manualna w modelu holistycznym (Rakowskiego) - Stegna Gdańska.
Terapia manualna w modelu holistycznym (Rakowskiego) jest zwartym systemem zajmującym się leczeniem zaburzeń czynności narządu ruchu, ujmując go jako sferę integrującą osobowość człowieka. W następstwie tych zaburzeń pojawia się zmiana stanu tkanek okołostawowych, które przyjmują charakter patologicznej aktywności biologicznej. Model holistyczny terapii manualnej świadomie oraz aktywnie podąża za dynamiczną zmiennością organizmu. Do tej zmienności dostosowuje procedury diagnostyczne, a także lecznicze. Bodźcami są zabiegi biomechaniczne, odruchowe oraz słowo. Ich zadaniem jest pozytywne stymulowanie osobowości ludzkiej do uruchomienia, a następnie podtrzymywania procesu zdrowienia.
Terapia manualna wg koncepcji Plaatsmana
W Holandii I stopień trwa 4 lata, a następnie 2 lata terapii manualnej.
Holenderski fizjoterapeuta Ger Plaatsman z Amsterdamu opracował szkolenia terapii manualnej w systemie elektycznym - znaczy to, że jest połączeniem wielu innych metod terapii manualnej: Maitland'a, Cyriax'a, systemu diagnozy i terapii mechanicznej McKenzie'ego, mobilizacji Brian'a Mulligan'a. Twierdzi, że jedynym sposobem, aby zupełnie wyleczyć pacjenta jest znalezienie przyczyny jego problemu i podjęcie próby jej wyeliminowania. Wychodzi z założenia, że oprócz terapii przeciwbólowej należy stosować edukację pacjenta odnośnie postawy jego ciała i funkcjonowania w ciągu dnia, co daje lepsze efekty w dalszym postępowaniu terapeutycznym i uświadamia pacjenta, że on również ma wpływ na postępy w leczeniu.
Metoda opiera się na stosowaniu odpowiednich technik:
Manipulacja.
Trakcja.
Kompresja.
Ryglowanie.
Ćwiczenia w pozycjach wyprostnych.
Ślizg stawowy.
Badanie gry stawowej.
Testy oporowe.
Terapia nerwowo-mięśniowa stabilizująca.
Terapia manualna wg Cyriaxa (Kaltenborn „oparł się” właśnie na tej metodzie).
Angielski lekarz J.H.Cyriax uważany za ojca medycyny manualnej twierdził, że większość dysfunkcji narządu ruchu dotyczy głównie tkanek miękkich. Opracował szybki i dokładny funkcjonalny sposób diagnozowania stanu pacjenta. Zdefiniował teorię mówiącą o zaklinowaniu fragmentu tarczy międzykręgowej. Hipoteza zakładała, że przyczyną zaburzeń funkcji segmentu ruchowego jest niewłaściwa pozycja krążka międzykręgowego. Przyczyną przemieszczenia krążka może być nagły uraz lub wykonany ruch bez pełnej kontroli mięśniowej. Prowadzi to do sekwencji objawów neurologicznych.
Dokonał również podziału tkanek miękkich narządu ruchu na dwa typy. Wyróżnił tkanki niekurczliwe, czyli pasywne, które obejmowały więzadła, kaletki, powięzie, torebki stawowe, oponę twardą i korzenie nerwowe oraz tkanki kurczliwe, czyli aktywne, do których zaliczył mięśnie, ścięgna i ich przyczepy do pewnych elementów kostnych. Wprowadził pojęcie wzorca torebkowego, czyli charakterystycznego dla każdego stawu wzorca utraty możliwości funkcjonalnych (ograniczenia ruchomości).
Badanie
Każde badanie powinno być przeprowadzone w odpowiedniej kolejności w celu wykrycia określonej dysfunkcji. Zaczyna się od dokładnego wywiadu. Kolejny etap diagnostyki to badanie funkcjonalne i badanie palpacyjne. Badanie funkcjonalne przeprowadza się w odpowiedniej sekwencji. Zaczyna się od ruchów czynnych, potem ruchów biernych i w końcu stosuje się napięcie izometryczne w połowie fizjologicznego zakresu ruchomości.
Terapeuta podczas testowania tkanek niekurczliwych sprawdza czas wystąpienia dolegliwości, zakres ruchomości każdej z płaszczyzn i obecność wzorca torebkowego oraz sprawdza zgodność objawów w ruchach biernych i czynnych. Dolegliwości, które występują w ruchach czynnych i biernych, w tym samym kierunku sugerują uszkodzenie struktur wewnątrz-stawowych. Natomiast gdy dolegliwości występują w przeciwnych kierunkach wówczas wskazuje to na dysfunkcje struktur aktywnych.
Wzorzec torebkowy np. dla odcinka lędźwiowego to ograniczenie skłony bocznego i rotacji oraz wyprostu. Stan zapalny stawu lub stan zwyrodnieniowy stwierdzić można na podstawie rozpoznania wzorca torebkowego. W przypadku, gdy jest brak określonej sekwencji utraty ruchów wówczas stwierdzić można dysfunkcji więzadeł, torebki stawowej, mięśni i kaletek stawowych.
Ważnym elementem diagnostycznym jest również badanie czucia końcowego ruchu, które zdeterminowane jest rozciągnięciem tkanek niekurczliwych w końcowym zakresie ruchu. Cyriax wyróżnił fizjologiczne i patologiczne rodzaje czucia końcowego ruchu.
Fizjologiczne czucie ruchu może być kostne (gdy jest twardy i bezbolesny opór), miękko-elastyczno-mięśniowe (podczas sprężystego zbliżania tkanek miękkich zatrzymujących ruch), twardo-elastyczno-torebkowe (gdy opór jest sprężysty).
Natomiast patologiczne czucie końcowe może być spastyczne (nagłe i bolesne zatrzymanie przez nadmierne napięcie mięśniowe), torebkowe (podobnie jak w warunkach fizjologicznych tylko występuje wcześniej), puste (mocny ból występujący przed fizjologicznym końcem), sprężynujące (występuje efekt odbicia na końcu zakresu ruchu), mięśniowe (tak jak w prawidłowym tylko, że występuje wcześniej) i kostne (opór odczuwany jest przed końcem fizjologicznego zakresu ruchomości).
Leczenie
Zabiegi to trakcja, manipulacje, masaż poprzeczny i iniekcje sterydowe (mogą być wykonywane tylko przez lekarza); często stosował zasadę dźwigni, tj. kątowego przemieszczenia powierzchni stawowych względem siebie.
Literatura. Pomoce naukowe:
F.M. Kaltenborn: Manualne mobilizacje stawów kończyn.
F.M. Kaltenborn: Kręgosłup badanie manualne i mobilizacja.