WSTRZĄS.
Wstrząs - jest to stan, który charakteryzuje się niedostatecznym przepływem krwi przez ważne dla życia narządy lub ograniczeniem w użytkowaniu tlenu przez komórki tych narządów.
Etiologia:
Wszystkie przyczyny, które prowadzą do dysproporcji między dysproporcją krwi a objętością łożyska naczyniowego:
Oligowolemia:
Wstrząs krwotoczny,
Wstrząs hipowolemiczny.
Powiększenie łożyska naczyniowego:
Wstrząs rdzeniowy,
Wstrząs neurogenny - rozszerzenie łożyska naczyniowego pod wpływem silnych bodźców bulowych,
Wstrząs anafilaktyczny - rozszerzenie łożyska naczyniowego pod wpływem histaminazy i kinezy,
Wstrząs septyczny, toksyczny - porażenie błony mięśni naczyń przez bakterie, toksyny, leki.
Niedotlenienie mięśnia sercowego (wstrząs kardiogenny):
Osłabienie kurczliwości,
Utrudnione napełnienie serca (zaburzenie rytmu, tamponada osierdzia, odma prężna),
Wzrost obciążenia następczego,
Niewydolność układu oddechowego (wstrząs płucny):
Zaburzenie wentylacji,
Zaburzenie perfuzji,
Zaburzenie dyfuzji,
Nieprawidłowa funkcja krwinek czerwonych (wstrząs hemolityczny).
Patogeneza wstrząsu:
Spadek RR (baroreceptory zatoki szyjnej, serca)
Reakcja adrenergiczno - współczulna:
Obkurczanie naczyń łożyska żylnego,
Centralizacja krążenia.
Wydzielanie ADH - zmniejszenie wydzielania wody przez nerki,
Aktywacja układu renina - angiotensyna - aldosteron,
Wstrzą (SIRS)
Fosfolipaza A2 Wolne rodniki tlenu
Błona komórkowa
Komórki śródbłonka naczyń krwionośnych, leukocyty, płytki krwi
↓
Fosfolipidy
↓
Cyklooksygenaza → Kwas arachidonowy ← Lipoksygenaza
↓
Prostoglandyny (PG) Tromboksan (TX) Leukotrieny LTB4, LTC4, LTD4
↓
↓ ↓
Rozkurcz naczyń krwionośnych Skurcz naczyń krwionośnych Chemoreakcja
↓
Agregacja płytek i leukocytów
↓
Nadciśnienie płucne
Przyczyny wstrząsu:
Niesprawna pompa sercowa,
Zaburzenie wentylacji, perfuzji i dyfuzji,
Anemia sierpowata, hemoliza, zły skład jakościowy krwi,
Utrudnione dostarczanie tlenu do komórek,
Działanie endotoksyn bakteryjnych.
Obraz kliniczny.
Objawy:
OUN - zaburzenie świadomości,
Skóra - blada, zimna, zlana potem, sinica obwodowa,
Układ pokarmowy - nudności, wzdęcia, biegunki,
Układ moczowy - skąpomocz, bez mocz,
Układ oddechowy - płytki, szybki oddech, sinica,
Układ krążenia - tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego, zapadanie żył, tętno nitkowate.
Ocena zagrożenia wstrząsem:
Wskaźnik wstrząsowy - częstość akcji serca/ciśnienie skurczowe (norma 0,5),
Powrót włośniczkowy - norma 2 sekundy.
Powikłania:
Ostra niewydolność nerek,
Zespół ostrej niewydolności oddechowej,
DIC
DIC (patogeneza) - krew zaczyna krzepnąć wewnątrz naczyń włosowatych, prowadzi to do dysfunkcji narządów. Jeżeli trwa długo to czynnik krzepnięcia zostają zużywane, zostaje zużyta fibryna. Dochodzi do ich niedoboru - pojawia się skaza krwotoczna. DIC często prowadzi do zgonu.
Leczenie wstrząsu:
Przywrócenie adekwatnej objętości krążącej krwi,
Zwalczanie zaburzeń wodno - elektrolitowych,
Zwalczanie zaburzeń metabolicznych,
Zwalczanie zaburzeń oddechowych,
Zapobieganie powikłaniom:
Ostrej niewydolności nerek,
Zespołowi ostrej niewydolności oddechowej,
DIC.
Usunięcie przyczyn.
Adekwatna objętość krwi krążącej:
Ocenia się ją na podstawie pomiarów:
Ciśnienia skurczowego krwi > 90 - 100 mmHg,
Ośrodkowego ciśnienia żylnego około 12 - 13 cm H2O,
Postępowanie przedszpitalne:
Zapewnić drożność dróg oddechowych i podać tlen,
Odpowiednio ułożyć chorego:
Wstrząs hipowolemiczny - pozycja leżąca z uniesionymi nogami,
Wstrząs kardiogenny - pozycja siedząca.
Ochrona przed utratą ciepła,
Założyć wkłucia do naczyń obwodowych,
Przetaczać płyny - 15 - 20 ml/kg masy ciała 0,9% NaCl,
Przewieść chorego do szpitala,
Monitorować podczas transportu:
Stan świadomości,
Częstość oddechów,
Pracę serca (EKG),
Ciśnienie krwi.
Założyć cewnik do pęcherza moczowego - kontrola diurezy,
Pobrać krew do badań:
Morfologia, jonogram, gazometria i grupa krwi,
Posiew krwi, kreatynina i mocznik,
Czynnik protrombinowy i czynnik kaolinowo - kefalinowy,
LDZ., CPK, aminotransferazy,
Podać dożylnie płyny - leczenie płynami kontynuować do uzyskania wartości OCŻ 12 - 13 cm H2O i ciśnienia skurczowego > 90 mmHg,
1