ANTYKONCEPCJA W SYTUACJACH AWARYJNYCH

Antykoncepcja postkoitalna (ang. emergency contraception, EC) jest formą antykoncepcji dla kobiet, które odbyły niezabezpieczony stosunek płciowy. Nazywana jest także „tabletką dnia następnego” lub antykoncepcją awaryjną. Istnieją różne formy takiej antykoncepcji, począwszy od wykorzystania doustnych progestagenowych jak i mieszanych tabletek antykoncepcyjnych, danazolu, syntetycznych lub skoniugowanych estrogenów, antyprogesteronów, kończąc na założeniu wkładki wewnątrzmaciczej.

Ankieta przeprowadzona w USA wskazuje na niezbyt dużą popularności tej formy antykoncepcji - tylko 20% ginekologów włącza tę metodę zapobiegania ciąży w rutynową, 34% kobiet w wieku rozrodczym nigdy nie słyszało o tej metodzie, a z pozostałych 66% większość ma raczej mgliste o niej pojęcie; 5% kobiet dowiedziało się o niej od swojego lekarza prowadzącego, a tylko 1% jej używało.

To opracowanie ma na celu przybliżenie tematu wykorzystania w celu antykoncepcji awaryjnej doustnych środków antykoncepcyjnych.

Najbardziej popularne są dwa sposoby antykoncepcji awaryjnej z wykorzystaniem :

• 0.1 mg etynyloestradiolu i 1.0 mg norgestrelu/0.5mg lewonorgestrelu (metoda Yuzpe)

lub

• 0.75 mg lewonorgestrelu

SPOSÓB DZIAŁANIA

Nie jest do końca poznany. Bierze się pod uwagę:

1. zahamowanie lub przesunięcie terminu owulacji,

2. zmiany histologiczne i biochemiczne endometrium uniemożliwiające zagnieżdżenie,

3. wpływ na transport jajowodowy komórki jajowej, plemników czy embrionu.

Co pewne - metoda ta nie przerywa zagnieżdżonej ciąży.

U prawie 98% pacjentek krwawienie pojawia się w ciągu 21 dni od leczenia. W połowie przypadków przypada to na termin spodziewanej miesiączki i z reguły nie wpływa na charakter krwawienia. Czas wystąpienia miesiączki ma związek z okresem podania leku w stosunku do owulacji. Jeżeli miało to miejsce przed owulacją to krwawienie zwykle pojawia się 3 do 7 dni wcześnie niż planowane; jeżeli później niż owulacja to krwawienie może wystąpić w spodziewanym czasie lub może się opóźnić. Ważne jest, aby uświadomić pacjentkom konieczność szukania pomocy lekarskiej w chwili, gdy miesiączka nie pojawi się po 21 dniach od leczenia.

DZIAŁANIE TERATOGENNE.

Istnieje stosunkowo niewiele doniesień na temat działania teratogennego antykoncepcji postkoitalnej. Jednakże na podstawie obserwacji rozwoju ciąż, do których doszło w trakcie stosowania tradycyjnej metody doustnej (także przy użyciu starszych, wysokohormonalnych preparatów), nie obserwuje się zwiększonego ryzyka teratogennego.

W Polsce specyficznym preparatem wykorzystywanym do celów antykoncepcji postkoitalnej jest POSTINOR. Opakowanie zawiera 4 tabletki, każda po 0.75 mg lewonorgestrelu. W porównaniu z metodą Yuzpego zaletą Postinoru jest to, że zawiera tylko progestagen - dlatego mogą go stosować kobiety, u których istnieją przeciwskazania do stosowania estrogenów. Poza tym jest to metoda, w której rzadziej występują działania niepożądane.

Zgodnie z zaleceniem producenta, Postinor należy przyjąć w godzinę po stosunku. Tu należałoby rozpatrzyć możliwość przepisywania leku pacjentkom „na zapas” - w sytuacjach awaryjnych może być niemożliwe dotarcie do lekarza w celu przepisania preparatu. Badania wykazały, że Postinor może być stosowany podobnie jak metoda Yuzpe - w ciągu 72 godzin od stosunku. W tym przypadku należy zastosować drugą dawkę leku po 12 godzinach od zażycia pierwszej pigułki.

Alternatywą do Postinoru jest wykorzystanie tradycyjnych tabletek antykoncepcyjnych. Można używać preparatów różnych firm, lecz dokładnie są poznane efekty działania progestagenów starszej generacji np. lewonogestrelu. Dotychczas nie opracowano metody Yuzpe dla najnowocześniejszych preparatów antykoncepcyjnych zawierających progestageny III generacji - dezogestrelu, norgestimatu, gestodenu.

Tabela przedstawia możliwości wykorzystania dostępnych na polskim rynku środków antykoncepcyjnych w celu antykoncepcji awaryjnej.

Nazwa preparatu	Dawka w tabletce	Ilość tabletek
ANTEOVIN(tabl. różowe)	0.125 mg LG 0.05 mg EE	4
GRAVISTAT 250	0.25 mg LG 0.05 mg EE	2
GRAVISTAT 125	0.125 mgLG 0.05 mgEE	4
MICROGYNON 21 RIGEVIDON	0.15 mg LG 0.03 mg EE	4
MINISISTON TRI REGOL (białe) TRI NORDIOL (żółte) TRISISTON (tabletki koloru ochry)	0.125 mg LG 0.03 mg EE	4
STEDRIL	0.5 mg Norgestrel 0.05 mgEE	2

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

1. nudności (30-66%) mogą pojawić się w dniu przyjęcia dawki i trwać do dwóch dni.

2. w 12-22% mogą doprowadzić do wymiotów

3. bolesność piersi w 1-47% przypadków.

Fakt wystąpienia oraz nasilenie objawów ubocznych w postaci nudności i wymiotów można w sposób istotny zmniejszyć, przyjmując dawkę leku przeciwwymiotnego na godzinę przed pierwszą dawką leku hormonalnego. Objawy te są raczej bardziej specyficzne dla sposobu z tabletkami mieszanymi. Wiąże się to z tym, że objawy żołądkowe są zależne od wpływu estrogenów na centralny układ nerwowy - wymioty są objawem wchłonięcia dawki i nie ma potrzeby powtórnego podania leków. W okresie późniejszym mogą wystąpić krwawienia i zaburzenia cyklu. Dlatego hormonalną antykoncepcję po stosunku należy stosować jedynie w sytuacjach awaryjnych, nie częściej niż 1 raz na miesiąc w metodzie kombinowanej (metoda Yuzpe) lub do 4 razy w miesiącu z zastosowaniem Postinoru.

SKUTECZNOŚĆ DZIAŁANIA

Skuteczność działania antykoncepcji awaryjnej w zapobieganiu ciąży waha się od 85% w metodzie progestagenowej, do około 75% w metodzie kombinowanej. Te wartości nie oznaczają, że 25% kobiet korzystających z EC zajdzie w ciążę. Należy je odczytywać tak: jeżeli u 100 kobiet w okresie okołoowulacyjnym doszło do niezabezpieczonego stosunku płciowego, to 8 z nich zajdzie w ciążę. Jeżeli używałyby EC - to liczba ciąż byłaby zredukowana do 2.

Generalnie metoda ta, choć zmniejsza w sposób znaczący ryzyko ciąży, jest mniej skuteczna od tradycyjnej antykoncepcji, a wśród metod antykoncepcji awaryjnej metoda wykorzystująca tabletki zawierające progestageny, wydaje się zabezpieczać lepiej i daje mniej objawów ubocznych.

PRZECIWWSKAZANIA

1. ciąża

2. nadwrażliwość na jakikolwiek składnik

3. niezdiagnozowane, acykliczne krwawienia

Choć w metodzie tej stosujemy preparaty, które ze względu na działania niepożądane mają liczne ograniczenia zastosowania w terapii klasycznej, to w chwili zastosowania ich jako środków w antykoncepcji awaryjnej, nie istnieją istotne przeciwwskazania do ich zastosowania oprócz ciąży. Wiąże się to z ich krótkim czasem przyjmowania.

OGRANICZENIA CZASOWE

Pierwsza dawka powinna być zastosowana w ciągu 72 godzin od niezabezpieczonego stosunku. Niektórzy autorzy sugerują możliwość skuteczności antykoncepcji po 72 godzinach, jednakże użycie tej metody powinno być rozpatrzone indywidualnie. Alternatywą w takich przypadkach powinno być rozpatrzenie założenia IUD. Ta metoda może być użyta do 7 dni po kontakcie seksualnym.

Ostatnie badania wykazały, że skuteczność metod antykoncepcji awaryjnej jest tym większa im wcześniej zostaje zastosowana. Najlepiej gdy ma to miejsce do godziny po stosunku. W badaniu (Dept. of Family Medicine; University of Montreal) porównywano 2 grupy pacjentek: pierwsza, która otrzymała leczenie w ciągu 72 godzin (n=131) i druga (n=169), która otrzymała leczenie pomiędzy 72 a 120 godziną od stosunku. Rezultaty: częstość ciąż w pierwszej grupie - 0.8%, a w grupie drugiej - 1.8%; skuteczność wahała się między 87-90% dla grupy <72godzin i 72-87% dla grupy, która otrzymała leczenie pomiędzy 72 a 120 godziną od stosunku. W obydwu grupach próba podwójnie ślepa wskazywała na znaczące zmniejszenie ryzyka ciąży przy stosowaniu tej metody antykoncepcji. Podsumowując te wyniki dochodzimy do wniosku, że kobiety powinny szukać pomocy po niezabezpieczonym stosunku tak szybko jak to jest możliwe.

Jeżeli rekomendowany czas 72 godzin zastał przekroczony, to tak zwana „tabletka dnia następnego” powinna być zapisywana w przypadku braku możliwości założenia wkładki wewnątrzmacicznej. Jednakże także po upływie 72 godzin, po zastosowaniu ECs, częstość ciąż jest znacząco niższa niż bez stosowania żadnych form antykoncepcji.

Zwiększenie świadomości pacjentek co do możliwości zapobieżenia ciąży po odbytym potencjalnie zapładniającym stosunku, jest sposobem na zmniejszenie ilości niepożądanych ciąż i powinno być celem ginekologów praktyków. Duży odsetek kobiet neguje potrzebę takiej formy antykoncepcji u siebie, jednakże miejmy świadomość i uświadommy to naszym pacjentkom, że każda kobieta w wieku rozrodczym, może znaleźć się w sytuacji awaryjnej - każdej może się zdarzyć pęknięta prezerwatywa czy ominięcie dawki tradycyjnego, antykoncepcyjnego leku doustnego. Wtedy będzie potrzebowała naszej szybkiej interwencji.

---