Uszkodzenie nerwów okoruchowych

Gałki oczne są poruszane przez nerwy okoruchowe - okoruchowy (n, III), bloczkowy (n. IV), odwodzący (n. VI).
Niedowłady i porażenia wymienionych trzech nerwów mogą występować łącznie albo oddzielnie, po obu stronach albo jednostronnie. Odosobnione porażenie nerwu IV zdarza się niezwykle rzadko. Niedowłady albo porażenia mięśni gałek ocznych mogą być wywołane zniszczeniem jąder nerwów nr IV i VI albo też uszkodzeniem tych nerwów po wyjściu z pnia mózgu. Na stosunkowo długim odcinku na podstawie czaszki nerwy poruszające gałką często ulegają uszkodzeniom o najrozmaitszej etiologii.

Etiologia i patogeneza uszkodzeń
Objawy oczne występują w przebiegu bardzo licznych chorób. Często spotyka się je w przebiegu stwardnienia rozsianego, zapalenia opon mózgowych, tętniaków podstawy czaszki, urazów, zakrzep zatoki jamistej, cukrzycy, kiły. Opadnięcie powieki bardzo często jest wstępnym objawem miasteni. W guzach mózgu porażenie nerwu III, a zwłaszcza nerwu VI, zależy od bezpośredniego ucisku guza na nerw albo też od wodogłowia rozwijającego się w przebiegu guza. Wyrazem ucisku jest przede wszystkim rozszerzenie źrenicy po stronie wgłębienia. Rak jamy nosowo-gardłowej może być również przyczyną porażeń, mięśni ocznych. Porażenia te mogą poprzedzać inne objawy tego nowotworu. W przebiegu zapalenia ucha środkowego (otitis media) zdarza się porażenie nerwu VI, które występuje łącznie z bólami w zakresie nerwu trójdzielnego.

Objawy uszkodzenia nerwu okoruchowego
W razie zupełnego porażenia nerwu III stwierdza się opadnięcie powieki górnej (ptosis), źrenica przy tym jest rozszerzona i "nieruchoma", "sztywna" (tzn. nie oddziałuje na światło ani na zbieżność), a gałka oczna jest zwrócona w kierunku zewnętrznego kąta oka. Wszystkie ruchy gałki ocznej są porażone; pozostaje zachowany jedynie ruch na zewnątrz gałki ocznej oraz nikły ruch ku dołowi. Po uniesieniu biernym opadniętej powieki górnej chory skarży się na dwojenie w czasie patrzenia we wszystkich kierunkach, z wyjątkiem patrzenia w bok. Podwójne obrazki są skrzyżowane, tzn. w razie porażenia prawego nerwu okoruchowego obrazek "urojony" leży po stronie lewej obrazka prawdziwego.

Zupełne porażenie nerwu III (ophthalmoplegia oculomotoria completa) powstaje wówczas, gdy wszystkie mięśnie unerwione przez ten nerw są porażone. Takie porażenia stwierdza się najczęściej. Porażenie częściowe nerwu III może być albo "wewnętrzne", albo "zewnętrzne". W porażeniu wewnętrznym porażone są wyłącznie mięśnie wewnętrzne oka; brak wówczas reakcji na światło i nastawność (akomodację). W porażeniu nerwu III zewnętrznym włókna biegnące do mięśni zewnętrznych oka są zachowane, pozostałe zaś porażone.

Objawy uszkodzenia nerwu bloczkowego
Przyczyną porażenia zupełnego przeważnie jest uszkodzenie nerwu. Trzeba jednak pamiętać, że opadnięcie powieki górnej dość często jest pierwszym objawem uszkodzenia nerwu okoruchowego przez proces chorobowy umiejscowiony na podstawie mózgu. Nerw bloczkowy (n. IV) unerwia mięsień skośny górny. Porażenie tego mięśnia powoduje niemożność poruszania gałką oczną ku dołowi i na zewnątrz. Dwojenie występuje najwyraźniej podczas patrzenia ku dołowi (np. podczas schodzenia ze schodów). Często stwierdza się przechylenie głowy w stronę zdrowego oka, takie ustawienie głowy zmniejsza dwojenie.

Upośledzenie ruchu gałki ocznej ku dołowi występuje najwyraźniej wówczas, gdy chory patrzy w dół i jednocześnie w stronę oka zdrowego; w takim ustawieniu gałek ocznych zwiększa się dwojenie; np. w razie porażenia prawego mięśnia skośnego górnego dwojenie jest najsilniejsze, gdy chory patrzy w dół i w stronę lewą.

Uszkodzenie nerwu odwodzącego
Nerw odwodzący (n. VI) unerwia mięsień prosty boczny (zewnętrzny). W razie porażenia tego mięśnia gałka oczna jest skierowana do wewnątrz. Podwójne obrazki nie są skrzyżowane.
Zespół uszkodzenia pęczka podłużnego tylnego. Na zespół ten składają się następujące objawy:

Tego rodzaju niedowład mięśnia prostego wewnętrznego może być obustronny. Przyczyną tego zespołu najczęściej bywa ognisko stwardnienia rozsianego.

Odosobnione porażenia nerwów III, IV i VI występują czasem bez innych uchwytnych objawów chorobowych. Porażenia te mogą mieć tę samą etiologię, co i często spotykane porażenia obwodowe nerwu VII. Niekiedy stwierdza się jednostronne porażenie nerwów III, IV i VI, połączone z bólami w zakresie pierwszej gałązki nerwu trójdzielnego. Zespół prawdopodobnie zależy od zapalnych zmian kostnych w obrębie oczodołu. Dolegliwości ustępują po leczeniu trwającym od kilku tygodni do kilku miesięcy.

Leczenie
Porażenia mięśni ocznych najczęściej są przejawem jednej z wymienionych chorób i leczenie należy zwrócić w kierunku usunięcia przyczyn choroby (nowotwór, tętniak, cukrzyca, kiła itd.). Leczenie porażeń o nie ustalonej etiologii jest takie samo, jak leczenie porażeń innych nerwów obwodowych.