WYMIARY NOWORODKA

Obwód głowy - 34-35 cm

Obwód klp - 33 cm

Długość ciała - 48-52 cm (50)

Masa ciała - 2,5-4,5 kg (3,5)

Zarastanie ciemiączek - 6 tydzień (tylne) i 9-16 miesięcy (przednie)

PARAMETRY ODDECHOWO-KRĄŻENIOWE NOWORODKA

Częstość oddechów - N = 30-50 / min

(< 30 = bradypnoe)

(> 50 = tachypnoe)

Częstość pracy serca - N = 125 / min

(< 80 = bradykardia)

(> 190 = tachykardia)

Ciśnienie - N = 80 / 46 mmHg

OCENA STANU NOWORODKA

SKALA APGAR

• ocena 5 parametrów punktowanych od 0 do 2

• interpretacja wyników:

• 8-10 - stan dobry

• 4-7 - stan średni

• 0-3 - stan ciężki

• oznaczana co najmniej dwukrotnie (1 i 5 minuta życia; ewen. 3 i 10 minuta)

Objaw	Punktacja
		0	1	2
Zabarwienie powłok skórnych	Sinica, bladość	Tułów różowy, kończyny sine	Cała skóra różowa
Czynność serca / min	Brak	< 100	> 100
Reakcja na bodźce (np. wprowadzenie cewnika do nosa)	Brak reakcji	Grymas twarzy	Kaszel lub kichanie
Aktywność (napięcie mięśniowe)	Brak napięcia, wiotkość uogólniona	Napięcie obniżone, zaznaczone ułożenie zgięciowe	Napięcie prawidłowe, ułożenie zgięciowe
Czynność oddechowa (wysiłek oddechowy)	Brak	Słaba, nieregularna	Głośny płacz

SKALA BALLARDA

• skojarzona ocena morfologiczno-neurologiczna

• 1-5 punktów

• 6 cech morfologicznych - skóra, meszek płodowy, bruzdy na stopach, brodawki piersiowe, ucho, narządy płciowe męskie i żeńskie

• 7 cech fizykalnych (dojrzałości układu nerwowo-mięśniowego) - postawa, kąt zgięcia dłoni, ułożenie ramion, kąt podkolanowy, objaw szarfy, pięta do ucha

SKALA DUBOWICZA

• ocena dojrzałości noworodka opiera się na ocenie 11 kryteriów morfologicznych i 10 neurologicznych

• suma punktów (od 0-4) określa czas trwania ciąży w tygodniach (0-9 = 26 tyg; 66-69 = 42 tyg; 51-54 = 38 tyg.)

• kryteria morfologiczne:

1. Obrzęk

2. Grubość i wygląd skóry

3. Kolor skóry

4. Przeświecanie skóry

5. Meszek płodowy

6. Bruzdy na stopach

7. Szerokość brodawki piersiowej

8. Obwódka brodawki piersiowej

9. Kształt małżowiny usznej

10. Sprężystość małżowiny

11. Narządy płciowe męskie

12. Narządy płciowe żeńskie

• kryteria neurologiczne:

1. Pozycja ułożenia

2. Zgięcie dłoni (od 90 st. do 0 st.)

3. Zgięcie stopy (j/w)

4. Sprężystość kończyn górnych

5. Sprężystość kończyn dolnych

6. Kąt podkolanowy

7. Pięta do ucha

8. Objaw szarfy

9. Zdolność utrzymania głowy

10. Objaw podwieszenia

WCZEŚNIACTWO

• jako wcześniaka określa się noworodka urodzonego przed upływem 37 tygodni ciąży

• wg. innego kryterium kwalifikuje się do grupy wcześniaków dzieci urodzone z masą ciała poniżej < 2500 g

• uwzględniając czas trwania ciąży i masę ciała, całą populację noworodków można podzielić na 3 grupy:

1. Urodzone z niedoborem należnej masy ciała w stosunku do czasu trwania ciąży (poniżej < 10 percentyla) (SGA - Small for Gestational Age)

2. Z prawidłową masą ciała, mieszczącą się między 10 a 90 percentylem w stosunku do czasu trwania ciąży

3. Z dużą masą ciała powyżej 90 percentyla dla czasu trwania ciązy

• wśród dzieci z masą ciała poniżej 2500 g (SGA) w stosunku do czasu trwania ciąży można wyróżnić:

1. Noworodki z prawidłowym przyrostem masy ciała, urodzone jednak przed 37 tygodniem ciąży, czyli wcześniaki z właściwą masą ciała w stosunku do czasu trwania ciąży

2. Dzieci z zahamowaniem wewnątrzmacicznego wzrostu, urodzone po 37 tygodniu ciąży - czyli z niedoborem należnej masy ciała (hipotrofiki)

3. Noworodki z opóźnieniem wewnątrzmacicznego wzrostu, które urodziły się przedwcześnie, przed 37 tygodniem ciąży - wcześniaki hipotroficzne z niedoborem należnej masy ciała

• przyczyny wcześniactwa i SGA są często podobne:

1. Demograficzne - rasa czarna, niski status społeczno-ekonomiczny

2. Przed ciążą - niski wzrost, mała masa ciała, niedożywienie, przewlekłe choroby, wady macicy, urodzenie dziecka w poprzedniej ciąży z małą masą ciała, liczba porodów (żaden lub powyżej 5)

3. Ciążowe - ciąża mnoga, niedokrwistość, choroby płodu, gestoza z nadciśnieniem, stan przedrzucawkowy, zakażenia, zaburzenia krążenia łożyskowego, przedwczesne pęknięcie błon płodowych

4. Społeczno-środowiskowe - niski poziom wykształcenia, nikotynizm, narkomania, alkoholizm, wiek (poniżej 16 a powyżej 35 lat), krótka przerwa między ciążami (< 6 m-cy), stres, nie planowana ciąża, stan wolny matki

• w populacji noworodków z zaburzeniami wzrostu wyróżnia się dzieci z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu (IUGR = Intrauterine Growth Retardation)

• występujące zmiany są wynikiem działania szkodliwych czynników pochodzenia:

1. Matczyne - niski status, gestoza, przewlekłe nadp, choroby układu krążenia i nerek, zaawansowana cukrzyca, niedożywienie, nikotynizm, narkomania, alkoholizm

2. Płodowe - ciąża mnoga, wady wrodzone, nieprawidłowości chromosomalne (trisomia 3,13,18,21), zakażenia wewnątrzmaciczne (różyczka, CMV)

3. Łożyskowe - niewydolność łożyska, pojedyncza tętnica pępowinowa, rozległe zawały, nieprawidłowy przyczep pępowiny, anastomozy naczyniowe

• IUGR stanowi następstwo zahamowania normalnego wzrostu płodu (można to stwierdzić w III trymestrze ciąży na podstawie analizy antropometrycznej w USG)

• nie wszystkie noworodki z IUGR muszą być SGA, ponieważ ich masa ciała może być powyżej ustalonej

- najczęściej występujące zaburzenia u noworodków w zależności od czasu trwania ciąży oraz masy urodzeniowej ciała:

1. Niedobór należnej masy ciała (SGA)

1. niedotlenienie okołoporodowe

2. hipoglikemia

3. hipokalcemia

4. zespół aspiracji smółki

5. policytemia

6. niestabilna ciepłota ciała

7. dysmorfia

8. trombocytopenia, przedłużenie czasu trombinowego

9. zaburzenia immunologiczne (czynnościowy deficyt funkcji limfocytów T i B, niski poziom immunoglobulin, neutropenia)

2. Nadmierna masa ciała

1. hipoglikemia

2. urazy mechaniczne

3. Noworodki przenoszone (urodzone po 42 tygodniu ciąży)

1. niedotlenienie

2. SGA

3. hipoglikemia

4. aspiracyjne zapalenie płuc

4. Wcześniaki

1. zaburzenia oddychania (ZZO, bezdechy), przewlekła choroba płuc, zachłystowe zapalenia płuc i śródmiąższowe

2. zaburzenia metaboliczne (hipo-, hiperglikemia, hipokalcemia)

3. niestabilna ciepłota ciała (oziębienie)

4. niedojrzałość nerek - kwasica, odwodnienie, obrzęki

5. łamliwość naczyń włosowatych - wylewy, skaza krwotoczna, krwawienie około- i dokomorowe

6. drożny przewód tętniczy

7. niedojrzałość wątroby - przedłużona żółtaczka

8. zakażenia (posocznica)

9. martwicze zapalenie jelit

10. trudności w karmieniu doustnym

11. zaburzenia układu krzepnięcia

12. retinopatia

HIPOWITAMINOZY

• są to zespoły chorobowe powstające na skutek niedostatecznej ilości lub braku poszczególnych witamin w pożywieniu

• przyczyny:

1. Hipowitaminozy pierwotne - brak lub niedobór witamin w pokarmach (niewłaściwe odżywianie)

2. Hipowitaminozy wtórne - zaburzenia wchłaniania z przewodu pokarmowego, doustne podawanie chemioterapeutyków (hamują rozwój drobnoustrojów p.pok.), zwiększone zapotrzebowanie na witaminy

HIPOWITAMINOZA B1 (choroba beri-beri)

1. Początkowo:

• niepokój

• bezsennośc

• wymioty

• utrata łaknienia

• wzdęcia brzucha

2. Postać zaawansowana:

• uszkodzenie mięśnia sercowego

• niewydolność krążenia z obrzękami

• zapalenie wielonerwowe

• drgawki

• śpiączka

Leczenie - tiamina (iv, im, per os)

HIPOWITAMINOZA B2

• zapalenie języka, spojówek i rogówki

• pęknięcia w okolicy kącików ust (zajady)

• zaczerwienienie warg

Leczenie - 5-15 mg/dobę

HIPOWITAMINOZA B6

• drgawki

• niedokrwistość

NIEDOBÓR WITAMINY B12 i KWASU FOLIOWEGO

• niedokrwistości megaloblastyczne

• długotrwałe biegunki

• zaburzenia wchłaniania

HIPOWITAMINOZA PP (pelagra)

• zmiany skórne (rumienie) nasilające się pod wpływem słońca

• biegunka

• otępienie umysłowe

• zapalenie jamy ustnej i języka

Leczenie - Niacin 10-25 mg 3 razy/dobę

HIPOWITAMINOZA C (gnilec, szkorbut)

• nadmierna pobudliwość

• utrata łaknienia

• osłabienie

• bóle kończyn (dziecko leży w pozycji żabiej - odwiedzone uda)

• krwawienie z dziąsęł, przewodu pokarmowego i dróg moczowych

• wylewy krwawe podokostnowe

HIPOWITAMINOZA A

• nadmierne rogowacenie naskórka

• wysuszenie spojówek

• uszkodzenie rogówki oka

• niedowidzenie wieczorne („kurza ślepota”)

• zakażenia dróg oddechowych i moczowych

Leczenie - 20000-50000 j.m./dobę

NIEDOBÓR WITAMINY K - choroba krwotoczna noworodków

KRZYWICA NIEDOBOROWA

• spowodowana niedoborem witaminy D

• brak suplementacji prowadzi do krzywicy ujawniającej się w wieku niemowlęcym

Objawy:

1. Rozmiękanie potylicy (2-3 mż)

2. Wciąganie żeber w linii przyczepu przepony (bruzda Harrisona)

3. Koślawość w stawach kolanowych >< (litera U; dzieci zaczynające chodzić)

4. Bransolety krzywicze (zgrubienie nasad dalszych kości łokciowej i promieniowej)

5. Różaniec krzywiczy (5-6 mż, zgrubienia połączeń części kostnych i chrzęstnych żeber)

6. Deformacja klatki piersiowej (dzwon)

7. Czaszka kwadratowa

8. Skrzywienia kręgosłupa

9. Niezarośnięte ciemiączko przednie (nawet powiększone)

10. Zniekształcenia miednicy

11. Żabi brzuch (wiotkie mięśnie, okres niemowlęcy)

12. Opóźniony rozwój motoryczny

Rozpoznanie:

Wywiad - karmienie piersią, suplementacja wit.D, niehigieniczny tryb życia

Badanie (z objawami)

Badania dodatkowe laboratoryjne

+ Ca całkowity we krwi = dolne granice normy (2,25 mmol/l)

+ fosforany we krwi = obniżone

+ wydalanie fosforanów z moczem = zwiększone

+ aktywność fosfatazy alkalicznej = zwiększona

+ poziom 25-OH-D3 = niski

+ PTH = podwyższony

+ wydalanie cAMP w moczu = zwiększone

Radiogramy kości - poszerzenia przynasad i chrząstki nasadowej, z nierównym odgraniczeniem od przynasady

Profilaktyka krzywicy:

Wcześniaki - dawki codzienne 1000-1500 IU wit.D3

- dawki uderzeniowe sa p/wsk

Donoszone - dawki codzienne 800 IU (karmione sztucznie) lub 0-400 IU (karmione naturalnie)

- dawki uderzeniowe są p/wsk

Dawki lecznicze: pierwsze objawy 1000 IU/dzień przez 3 tygodnie, krzywica pełnoobjawowa 4000 IU/dzień przez 4-6 tygodni

• dawki uderzeniowe są p/wsk

Inne postacie krzywic:

1. Krzywice witamino-D-oporne nabyte - przewlekłe choroby nerek i wątroby

2. Krzywice witamino-D-oporne pseudoniedoborowe: typ I - niedobór alfa1hydroksylazy - obniżenie wytwarzania kalcytriolu, typ II - brak wrażliwości na kalcytriol

3. Krzywice hipofosfatemiczne - sprzężona z chromosomem x, obniżenie wchłaniania zwrotnego fosforanów w nerce i zab.przemiany wit. D - brak podwyższenia stęż.kalcytriolu

4. Dziedziczona autosomalnie recesywnie - bez zab.przemiany wit.D - podwyzszenie stęż.kalcytriolu, następowa kalciuria

OSTRE ZATRUCIA DZIECI

Niezależnie od stanu ogólnego dziecka należy zawsze:

1. W zatruciu tlenkiem węgla (czad, spaliny) - usunąć chorego z zatrutej atmosfery, przy braku samoistnego oddychania zastosować oddech sztuczny

2. W skażeniu skóry, błony śluzowej lub spojówek - zdjąć skażone ubranie, a miejsca skażenia zmywać obficie bieżącą wodą (10-15 minut)

3. Zabezpieczyć dziecko przed oziębieniem (okrycie, ogrzanie)

Dziecko nieprzytomne	Dziecko przytomne
Zapewnić drożność dróg oddechowych (pozycja boczne ustalona, usunąć zalegającą wydzielinę i treść obcą z jamy ustnej i gardła) W zaburzeniach oddechu (bezdech, niewydolność) rozpocząć sztuczne oddychanie	W zatruciu lekami - sprowokować wymioty (P/WSK - nieprzytomne, zab. odd., zab. rytmu serca, drgawki, zatrucie środkami żrącymi, pochodnymi ropy naftowej i detergentami) W zatruciu grzybami i roślinami trującymi - wymioty W zatruciach środkami żrącymi - podać 2-3 białka jaja kurzego w połowie szklanki wody W zatruciach detergentami - nie podawać płynów

PIERWOTNE NIEDOBORY ODPORNOŚCI

Zaburzenia mechanizmów komórkowych - limfocytów T

1. Niedorozwój grasicy (zespół Di George'a)

2. Okresowa limfopenia limfocytotoksyczna

Zaburzenia mechanizmów humoralnych - limfocytów B

1. Przemijająca hipoimmunoglobulinemia niemowląt

2. Wrodzona hipoimmunoglobulinemia

3. Wybiórczy niedobór immunoglobulin - niedobór klas lub podklas

Zaburzenia mechanizmów humoralnych i komórkowych - limfocytów B i T

1. Ciężka złożona postać niedoboru odporności sprzężona z płcią - z obniżoną hemopoezą lub z niedoborem deaminazy adenozyny

2. Zespół ataksja-teleangiektazja

3. Zespół Wiskotta-Aldricha

4. Niedobór odporności z grasiczakiem

5. Niedobór odporności z karłowatością krótkokończynową

Zaburzenia mechanizmów fagocytozy - komórek fagocytujących

1. Przemijająca neutropenia noworodków

2. Przewlekła wrodzona neutropenia

3. Okresowa neutropenia

4. Aplazja lub hipoplazja śledziony

5. Niedobór składników dopełniacza

6. Zaburzenia chemotaksji

WTÓRNE ZABURZENIA ODPORNOŚCI

• obserwowane w przebiegu chorób lub stosowanego leczenia

• czynniki predysponujące:

1. Utrata immunoglobulin - zespół nerczycowy, limfangiektazje przewodu pokarmowego

2. Niedożywienie - pierwotne lub wtórne (w chorobach przewodu pokarmowego)

3. Infekcje wirusowe

4. Leki - immunosupresyjne

5. Choroby lifoproliforacyjne

6. Splenektomia

7. Hiperkatabolizm białek

SZCZEPIENIA

ODPORNOŚĆ

1. Czynna

1. naturalna - zakażenia drogą naturalną

2. sztuczna - immunizacja

2. Bierna

1. naturalna - matczyne IgG

2. sztuczna - ludzkie Ig osocze

TYPY SZCZEPIONEK

1. Żywe (atenuowane = odzjadliwione)

• bakteryjne - BCG (gruźlica)

• wirusowe - Polio, odra, świnka, różyczka

2. Zabite

• bakteryjne - krztusiec, cholera

• wirusowe - grypa, wścieklizna

3. Fragmenty organizmów

• bakteryjnych - Haemophilus influenzae

• wirusowe - WZW typu B

• anatoksyny - toksyna błonicza i tężcowa

SKŁAD SZCZEPIONEK

1. monowalentne (jednorodne) - tylko jeden rodzaj antygenów

2. poliwalentne (skojarzone) - kilka antygenów

+ kalendarz szczepień

PRZYCZYNY I SKUTKI ODWODNIENIA

Odwodnienie

• w ścisłym znaczeniu tego słowa oznacza utratę wody przez ustrój

• przeważnie niedobór dotyczy zarówno wody, jak i elektrolitów

Rodzaje odwodnienia

1. Izotoniczne - straty wody i elektrolitów zachodzą w takim samym stosunku, w jakim znajdują się one w płynie zewnątrzkomórkowym

2. Hipotoniczne - utrata elektrolitów (sodu) jest większa niż utrata wody

3. Hipertoniczne - straty wody są większe niż straty elektrolitów

Odwodnienie hipotoniczne

• przyczyny:

• biegunki i wymioty (utrata soków trawiennych)

• mukowiscydoza

• cukrzyca

• niewydolność kory nadnerczy

• nefropatie z utratą soli

• środki natriuretyczne

• odwodnienie to dotyczy głównie płynu zewnątrzkomórkowego

• poza stratami na zewnątrz dochodzi jeszcze do przesunięcia na skutek różnic ciśnienia osmotycznego części płynu zewnątrzkomórkowego do komórek

• badanie krwi:

• ↓ molalności osocza

• ↓ stężenie sodu (Na) w osoczu

• ↑ wartości hematokrytu (Ht)

• ↑ stężenia hemoglobiny (Hb)

• ↑ białek osocza

• badanie moczu:

• zawiera mało sodu ↓ (Na) i chlorków (Cl)

• dochodzi do ograniczenia przesączania kłębuszkowego i przednerkowej niewydolności nerek

• objawy kliniczne:

• brak łaknienia

• zmęczenie

• apatia

• tachykardia

• suchość błon śluzowych

• zapadnięcie gałek ocznych i ciemiączka u niemowląt

• zaostrzenie rysów twarzy

• osłabienie siły mięśniowej

• upośledzona sprężystość skóry

• spadek p tt.

Odwodnienie hipertoniczne

• ulega zmniejszeniu zarówno objętość płynu zewnątrzkomórkowego (straty na zewnątrz), jak i płynu wewnątrzkomórkowego (przesunięcie wody z komórek do płynu zewnątrzkomórkowego)

• przyczyny:

• brak pokrycia zapotrzebowania wodnego

• straty wody przez skórę

• straty wody przez płuca na skutek hiperwentylacji w chorobach płuc

• kwasica

• gorączka

• strata wody przez przewód pokarmowy

• nadmierne wydalanie moczu hipotonicznego w chorobach nerek i moczówce prostej

• choroby OśUN

• objawy kliniczne:

• pragnienie

• suchość błon śluzowych

• skąpomocz

• podwyższona temperatura ciała

• spadek masy ciała

• badanie krwi:

• ↑ molalności osocza

• ↑ stężenie sodu (Na) w osoczu

• ↑ Ht i białek osocza (w mniejszym stopniu)

• kwasica

Ogólne zasady nawadniania

• niemowlęta - w I-szej dobie nawadniania 200 ml płynów / kg m-c, a następnie 150 ml / kg m-c

• dzieci starsze - nie więcej niż 100 ml / kg m-c

• dożylnie

• najważniejsze - 5% roztwór glukozy i 0,9% roztwór chlorku sodowego

• chlorek potasowy - dodajemy przy towarzyszącej hipopotasemii

• wodorowęglan sodu - dodaj podczas kwasicy

Skutki odwodnienia

• przednerkowa niewydolność nerek

• ograniczenie przesączania kłębuszkowego

PRZYCZYNY WAD WRODZONYCH

Wady wrodzone - są to wszystkie wady rozwojowe, które powstają przed urodzeniem, bez względu na ich patogenezę

Podział wad wrodzonych

1. Embriopatie - powstają przed końcem 12 tygodnia ciąży (najbardziej rozległe uszkodzenia, wielonarządowe)

2. Fetopatie - powstające po 12 tygodniu ciąży

Czynniki teratogenne - to czynniki uszkadzające, powodujące powstawanie wad wrodzonych; mogą one wpływać zarówno na strukturę genów i chromosomów, jak też bezpośrednio uszkadzać cały zarodek lub zawiązki poszczególnych narządów; im wcześniej w okresie ciąży zadziałają tym są groźniejsze

Podział czynników teratogennych

1. Czynniki fizyczne

• energia promienista (X, jonizujące) - komórki szpiku, rozrodcze, chrząstka wzrostowa

• duże wahania temperatury i ciśnienia atmosferycznego

• wibracje

• fale ultrakrótkie o dużym natężeniu

2. Czynniki chemiczne

• zanieczyszczenia środowiska naturalnego przez przemysł i rolnictwo (środki ochrony roślin)

• leki (leki cytostatyczne, hormony (szcz. kortykosterydy), tetracykliny) - wodogłowie, rozszczep kręgosłupa, rozszczep podniebienia, deformacje kończyn

• palenie tytoniu

• alkoholizm

• narkomania

• niedobory witamin, żelaza, wapnia, białka

3. Czynniki biologiczne

• wirus różyczki - zachorowanie matki między 3-12 tygodniem ciąży (zaćma, niedorozwój ucha zewnętrznego, głuchota, mikrocefalia, wady serca)

• inne wirusy - grypy, WZW, świnki, CMV, Polio

• bakterie - krętek kiły

• pierwotniaki - toksoplazmoza

---