Anatomiczno - fizjologiczne odrębności ustroju dziecka: układ nerowy i narządy zmysłów, kościec, skóra i tkanka podskórna, gruczoły dokrewne, proporcje ciała.
Układ nerwowy
Układ nerwowy jest strukturą dynamicznie rozwijającą się we wszystkich okresach życia płodowego, a także po urodzeniu dziecka.
Układ nerwowy - okres płodowy
Rozwój:
- mielinizacja
* początek od 4-5 miesiąca życia płodowego,
* drogi piramidowe do 4 roku życia (mogą występować odruchy, które u osobników dorosłych pojawiają się tylko po uszkodzeniu dróg piramidowych, jak np. odruch Babińskiego)
* przodomózgowie do 6 roku życia (płaty czołowe nawet dłużej),
- wzrost liczby neuronów
- modyfikacja synaps i układu neurotransmiterów
3 - 4 tydzień |
zamykanie cewy nerwowej |
4 - 5 tydzień |
formowanie się komór |
7 tydzień |
powstają półkule mózgu |
8 - 12 tydzień |
rozwój spoidła wielkiego i szczeliny Sylwiusza |
8 - 24 tydzień |
różnicowanie i proliferacja neuronów |
16 tydzień |
powstanie płatów móżdżku |
20 -28 tydzień |
powstają warstwy kory mózgowej, kształtuja się szczeliny, zakręty |
? |
rozwój zakrętów i rowków I i II rzędu |
Układ nerwowy - noworodek
po urodzeniu sprawny w pełni jest rdzeń kręgowy, pień mózgu, zwoje podstawy,
występują czynności automatyczne (oddychanie, ssanie, kichanie, ziewanie, płacz, kaszel, czkawka, wymioty, oddawanie moczu i stolca)
brak celowości i koordynacji ruchów - wyjątek stanowią ruchy warg i języka związane z aktem ssania,
percepcja bólu, temperatury, dotyku jest rozwinięta ale reakcja jest nieco opóźniona i uogólniona
mózg:
- 90 % masy mózgu stanowi woda (75% u osoby dorosłej),
- niedojrzały zarówno morfologicznie jak i funkcjonalnie,
- rozwój jest wynikiem przyrostu ilości neuronów,
- waga ok. 350 g tj. 10% masy ciała (2,5 % masy ciała u osoby dorosłej),
występują odruchy, które zanikają wraz z wiekiem dziecka (odruch szukania, Peipera, Moro, lalki, chwytny, cofania, stąpania, pełzania)
3 miesiąc życia:
-wzrost masy mózgu o 50%,
-wzrost liczby bruzd mózgu,
4 - 5 miesiąc życia:
-pojawiają się czynności warunkowo-odruchowe,
6 miesiąc życia:
-zaznaczona kontrola mózgu nad ruchami niemowlęcia i utrzymaniem podstawy,
-wzrost liczby reakcji warunkowych
Układ nerwowy - okres poniemowlęcy
12 miesiąc życia:
-mózg waży ok. 700 g,
12 - 18 miesiąc życia:
-powiększają się płaty czołowe,
-masa mózgu zwiększa się o ok. 100 g, a jego konsystencja upodabnia się do konsystencji mózgu osoby dorosłej,
3 rok życia:
-mózg dziecka osiąga masę 4/5 mózgu osoby dorosłej
Narządy zmysłów - oko
jeden z najlepiej rozwiniętych narządów w chwili urodzenia,
naturalna obronność oka u noworodka i niemowlęcia mniejsza niż u osoby dorosłej (słabe mruganie, niedostateczne wydzielanie łez),
początkowo widzenie nieostre (oko nadwzroczne), w miarę wzrastania dziecka staje się miarowe,
ruchy gałek ocznych:
-początkowo nieskoordynowane, zezowanie noworodków,
-pierwsze ruchy fiksacyjne w 6 tygodniu życia, oczopląs fizjologiczny (częsty do 10 tygodnia życia)
widzenie barw:
-noworodek reaguje na kolory (najdłużej skupia wzrok na barwie niebieskiej, krócej czerwony, najkrócej żółty),
-dziecko 3-letnie potrafi nazwać prawidłowo podstawowe barwy
gałka oczna:
-duża w stosunku do bardziej płytkiego i owalnego niż u dorosłego oczodołu,
-wzrasta do okresu pokwitania:
*największy wzrost w 1 roku życia,
*2-3 razy zwiększa swoją wielkość,
szpara powiekowa:
-u noworodka wąska,
-zdrowy noworodek rzadko otwiera oczy (stale otwarte oczy - objaw chorobowy)
źrenice:
-u noworodka wąskie (1,5 - 2 mm), słabo reagują na światło,
-średnica w końcu 1 roku życia 2,5 - 3 mm,
soczewka:
-u noworodka kulista,
-u dziecka bardziej elastyczna, brak twardego jądra, bezbarwna lub lekko żółta,
- z wiekiem wzrasta masa oraz ilość białka, a zmniejsza się ilość wody,
u noworodka komora przednia oka bardzo mała
siatkówka:
-u noworodka w chwili urodzenia nie jest jeszcze całkowicie wykształcona (głównie w okolicy plamki żółtej) oraz zawiera mniej pigmentu,
-nierzadko zaraz po urodzeniu wybroczyny,
-tarcza nerwu wzrokowego:
*u noworodka bladoróżowa, czasem szara,
*w 4 - 6 miesiącu życia upodabnia się do tarczy oka dojrzałego,
-nerw wzrokowy wcześniaka, noworodka, a nawet niemowlęcia jest białawo-szary lub szary
Narządy zmysłów - słuch
noworodek:
-obniżony słuch (wody płodowe w jamie bębenkowej),
-silniejsza reakcja na wysokie dźwięki lub głos kobiecy,
4 tydzień życia - wrażliwość na głos ludzki,
2 miesiąc życia - niemowlę rozróżnia kilka dźwięków,
3 - 6 miesiąc życia - dźwięk spowoduje znieruchomienie dziecka,
4 - 6 miesiąc życia - dziecko zwraca głowę w kierunku źródła dźwięku
niemowlę - reakcja na ostry bodziec słuchowy:
-zmiana rytmu oddechów,
-ograniczenie reakcji ruchowych,
-przyspieszenie akcji serca
przewód słuchowy:
-rozwój przez kilka lat po porodzie,
-wąski,
trąbka słuchowa (Eustachiusza):
-dwukrotnie krótsza, szeroka,
-bardziej poziomo położona,
błona bębenkowa - grubsza niż u dorosłych,
wyrostek sutkowaty:
-pneumatyzacja od 3 roku życia do okresu dojrzewania
Narządy zmysłów - smak i węch
dobrze rozwinięte w 32 tygodniu życia płodowego,
noworodek:
-smak:
*słodki i kwaśny - wzmacnianie odruchu ssania,
*gorzki i słony - hamowanie odruchu ssania,
-węch:
*rozpoznaje zapach piersi własnej matki i jej mleka już w pierwszym tygodniu po urodzeniu,
niemowlę:
-w 4 miesiącu życia dobrze różnicuje zapachy, na nieprzyjemne zapachy reaguje grymasem
Narządy zmysłów -dotyk
wcześniak w 28 tygodniu życia potrafi różnicować dotyk i ból,
noworodek jest bardzo wrażliwy na dotyk:
-okolica dłoni i stóp (powierzchnia podeszwowa),
-twarzy (okolica oczu i warg),
nawet u małych niemowląt dobrze ukształtowana jest wrażliwość na ciepło i zimno,
nieznany jest zakres odczuwania, zwłaszcza bólu u małych dzieci, widoczne są reakcje obronne:
-ogólne: niepokój, krzyk, przyspieszenie tętna, oddechu,
-miejscowe: skręt tułowia, głowy w stronę bodźca, kończyn
Kościec
5 miesiąc życia płodowego - zbita tkanka łączna przekształca się w tkankę chrzęstną, która zaczyna wapnieć przekształcając się we właściwą tkankę kostną,
noworodek ma 270 kości, wskutek powstawania nowych punktów kostnienia liczba ta wzrasta do 370 kości, by następnie zrastając się do 206 (ludzie dorośli),
masa kośćca noworodka jest 27 razy mniejsza od masy kośćca osoby dorosłej
dojrzewanie kości:
-proces dynamiczny,
-w 2 roku życia mineralizacja jest słabsza w porównaniu z okresem późniejszym,
-koniec dojrzewania kości tj. zrośnięcie wszystkich nasad kości długich i zwapnienie chrząstek przynasadowych:
*16 - 17 r. ż. - dziewczęta
*18 - 20 r. ż. - chłopcy
ocena wieku kostnego:
-miernik ogólnego rozwoju fizycznego dziecka
-w oparciu o:
*atlas wieku kostnego (atlas Jadwigi Kopczyńskiej- Sikorskiej)
oraz
*zdjęcie radiologiczne kości (radiogram ręki i nadgarstka z dalszym odcinkiem przedramienia),
- dopuszczalne odchylenie wieku metrykalnego dziecka od wieku kostnego określonego w oparciu o atlas:
*1-12 m. ż. - 3 miesiące
*1 - 6 r. ż. - 6 miesięcy
*7 - 14 r. ż - 12 miesięcy
ciemiączka:
-łącznotkankowe błony łączące kości czaszki u dzieci do 1,5 roku życia,
-badanie - orientacyjna ocena procesu kostnienia,
-2 nieparzyste:
*przednie - zarasta między 10 - 18 miesiącem życia,
*tylne - mniejsze od poprzedniego, zarasta ok. 6 tygodnia życia,
-2 parzyste:
*przednio-boczne (klinowate)
*tylno-boczne (sutkowate)
*zarastają w 1 roku życia
czaszka wcześniaka:
-szerokie szwy,
-znacznych rozmiarów ciemiączka przednie, tylne i boczne,
czaszka donoszonego noworodka:
-wąskie szwy,
-ciemiączko przednie 2 x 3 cm,
-ciemiączko tylne „na opuszkę palca”
kręgosłup:
-noworodek - kifoza (kształt litery C),
-lordoza szyjna:
*3 - 4 m. ż.,
*unoszenie głowy, potrzeba większego i swobodnego pola widzenia,
-lordoza lędźwiowa:
*9 - 12 m. ż.,
*stawanie i chodzenie,
-ustalanie się lordoz (do 6 - 7 r. ż.)
obojczyki:
-całkowicie zmineralizowane w chwili urodzenia (złamania podczas porodu),
obwody głowy i klatki piersiowej:
-noworodek - obwód głowy > obwód klatki piersiowej,
- 3 miesiąc życia - zrównanie obwodów,
- powyżej 3 miesiąca życia - obwód głowy < obwód klatki piersiowej
płaskostopie
- fizjologiczne do 4 r. ż.
kolana ustawiają się szpotawo do około 2 r. ż.
koślawość kolan:
- początek od około 3 r. ż.
- fizjologiczna do około 8-10 r. ż.
- odstęp między kostkami przyśrodkowymi nie przekracza 6 cm
Zęby mleczne
Czas wyrzynania się zębów mlecznych (miesiące)
zęby |
żuchwa |
szczęka dolna |
siekacze środkowe |
7 (6-9) |
8 (7-9) |
siekacze boczne |
10 (9-12) |
9 (8-10) |
kły |
17 (15-20) |
18 (16-20) |
trzonowe pierwsze |
14 (10-16) |
14 (10-16) |
trzonowe drugie |
23 (20-28) |
25 (22-30) |
Zawiązki zębów mlecznych powstają […] miesiącu życia płodowego
Zęby stałe
Czas wyrzynania się zębów stałych (lata)
zęby |
żuchwa |
szczęka |
siekacze środkowe |
5-7 |
6-8 |
siekacze boczne |
6-8,5 |
6,5-9 |
kły |
9-11 |
9-13 |
przedtrzonowe pierwsze |
8-12 |
7,5-10 |
przedtrzonowe drugie |
9-14 |
7,5-10 |
trzonowe pierwsze |
9-7,5 |
5,5-7,5 |
trzonowe drugie |
9-14 |
10-14 |
trzonowe trzecie (zęby mądrości) |
17-40 |
17-40 |
Zawiązki powstają między 7 miesiącem życia płodowego, a 2 miesiącem życia pozapłodowego (wyjątek stanowią zawiązki tzw. zębów mądrości, które powstają około 5 r. ż.)
Skóra
w porównaniu ze skórą dorosłego skóra dziecka zawiera więcej wody
zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej szybko powodują zmiany uwodnienia skóry (napięcie i sprężystość)
reaktywność skóry zmienia się wraz z wiekiem:
- u noworodka słabe mechanizmy odporności antybakteryjnej
- odczynowość alergiczna:
* noworodek - słaba
* 2-3 m. ż. - zaczyna występować
* 2-6 r. ż. - duże nasilenie
Skóra - noworodek
miękka, delikatna, aksamitna
sucha i mniej napięta w okresie pourodzeniowego spadku masy ciała
rumień:
- najwyraźniejszy w 1 i 2 dobie życia
- może maskować sinicę i żółtaczkę
gruczoły łojowe i potowe są słabo wykształcone
maź płodowa (vernix caseosa):
- zapobiega wysychaniu i chroni przed podrażnieniami
- nie stwierdza się u wcześniaków i noworodków ciąż przenoszonych
- szarobiała, konsystencja serowata
- wchłania się samoistnie w ciągu 24 h po urodzeniu
meszek (lanugo)
- 7 miesiąc życia płodowego - pokrywa całą skórę
- wypada tuż przed porodem lub wkrótce po nim
- najwyraźniejszy u wcześniaków
- delikatne, krótkie, jasne włoski (wyjątek - głowa i brwi)
- pokrywa niemal całe ciało
- szczególnie wyraźny: skóra ramion, czoła, policzków, okolica międzyłopatkowa
Skóra - owłosienie
meszek stały - vellus:
- zastępuje lanugo i stanowi tzw. owłosienie końcowe
- grubieje i wydłuża się w okresie dojrzewania
- utrzymuje się w ciągu całego życia
- trwalszy u kobiet
owłosienie głowy, brwi i rzęs u noworodka jest rzadsze i nie przesądza o późniejszym owłosieniu (3-5 r. ż. - właściwa gęstość)
Skóra - gruczoły potowe
u niemowląt gruczołów potowych jest mniej i są one słabo wykształcone
gruczoły potowe dzieci stale wydzielają małe ilości potasu
pot zawiera:
- 99% wody
- 1% substancji mineralnych (głównie chlorku potasu, mocznika, kwasu mlekowego)
Tkanka podskórna
główny rezerwuar tłuszczu u dzieci
rozwój:
- okres płodowy - słabo wykształcona
- ostatnie tygodnie życia płodowego - intensywny wzrost
- od około 10 m. ż. - spadek względnej ilości tłuszczu skórnego
- 2-8 r. ż. - względna chudość
- 8-10 r. ż. - przyrost tkanki tłuszczowej wzrost
- po zakończeniu okresu dojrzewania - ponowny przyrost tkanki tłuszczowej
tkanka tłuszczowa noworodków i niemowląt:
- znaczna wodochwiejność (łatwo ulega przewodnieniu i odwodnieniu)
- znaczna zdolność resorpcyjna
Układ dokrewny
Podwzgórze
funkcja - produkcja liberyn i statyn (obecne głównie w krążeniu wrotnym przysadki oraz neuronach mózgu)
około 3 trymestru ciąży płód wykształca mechanizmy kontroli działające na zasadzie ujemnego sprzężenia zwrotnego
noworodek reaguje na bodźce pobudzające i hamujące wydzielanie hormonów w sposób zbliżony do człowieka dorosłego
jądra podwzgórza wydzielają oksytocynę, wazopresynę, wazotocynę argininową (wytwarzana tylko w okresie płodowym), hormony te są magazynowane w tylnym płacie przysadki
Część nerwowa przysadki - tylny płat
funkcja: wydzielanie produkowanych w jądrach podwzgórza:
- oksytocyny (poziom wzrasta dopiero bezpośrednio przed porodem)
- wazopresyny:
* u płodu wzrost wydzielania w sytuacji stresu (kwasica, niedotlenienie, zwolnienie przepływu krwi)
* reakcja skurczowa naczyń bardzo istotna w utrzymaniu homeostazy krążenia (np. krwotoki, zaburzenia oddechowe)
Część pośrednia przysadki
u płodu stanowi dużą część gruczołu (zaczyna zanikać bezpośrednio przed porodem)
głównymi jej produktami są:
- α-melanostymulina
- β-endorfina
α-melanostymulina - pobudzanie syntezy melaniny
β-endorfina - regulacja reakcji na stres, układu immunologicznego, przewodzenie reakcji bólowych
Część gruczołowa przysadki - przedni płat
hormon wzrostu:
- główny stymulator procesów wzrastania po urodzeniu
- wysokie stężenie u płodu, ale mały wpływ na wzrastanie z powodu niedojrzałości receptorów dla hormonu
tyreotropina:
- powoduje wzrost liczby tyreocytów, rozrost naczyń, pobudzenie syntezy tyreoglobuliny, trójjodotyroniny i tetrajodotyroniny
- oznaczenie stężenia - test przesiewowy w kierunku niedoczynności tarczycy u noworodków
Tarczyca
rozwój:
- 10 tydz. ż. płodowego - początek wychwytu jodu
- 11 tydz. ż. płod. - aktywność sekrecyjna (tyroksyna, trójjodotyronina, kalcytonina)
masa gruczołu wzrasta 10-20 razy między okresem noworodkowym a pełną dojrzałością
rola:
- wzrost i dojrzewanie wielu narządów m. in. ośrodkowego ukł. nerwowego, chrząstek wzrostowych w obrębie kości długich, czynności enzymatycznej wątroby, erytrocytów
- regulacja metabolizmu i syntezy białek
- termoregulacja
Przytarczyce i trzustka
przytarczyce:
- 11-12 tydz. ż. płod. - dojrzałość sekrecyjna (parathormon)
- rola - homeostaza wapniowa
trzustka:
- 8-9 tydz. ż. płod. - podjęcie czynności sekrecyjnej (m. in. insulina, glukagon, gastryna, somatostatyna)
- rola - regulacja gospodarki węglowodanowej, lipidowej, białkowej, syntezy kwasów nukleinowych, podziałów komórkowych
Nadnercza
rozwój:
- 4-5 tydz. ż. płod. - pojawia się zawiązek
- okres wewnątrzmaciczny:
* warstwa wewnętrzna (strefa płodowa)
* warstwa zewnętrzna - zawiązek kory
* komórki neuroektodermalne - wnikają do nadnerczy w czasie organogenezy tworząc następnie rdzeń gruczołu
- okres pozamaciczny:
* warstwa wewnętrzna (strefa płodowa) - inwolucja do 2 r. ż.
* warstwa zewnętrzna - zbudowana z 3 warstw:
`kłębkowatej (mineralokortykosteroidy)
`pasmowatej (glikokortykosteroidy)
`siatkowatej (androgeny)
* rdzeń nadnerczy - zbudowany z komórek chromochłonnych (dopamina, noradrenalina, adrenalina)
mineralokortykoidy (głównie aldosteron):
- regulacja gospodarki wodno-elektrolitowej
glikokortykosteroidy (głównie kortyzol):
- w okresie płodowym:
* rozwój pęcherzyków płucnych i dojrzewanie surfaktantu
* dojrzewanie nabłonka jelit, regulacja czynności wydzielniczej wątroby i trzustki
* udział w zainicjowaniu porodu
- regulacja gospodarki węglowodanowej, lipidowej, białkowej, syntezy kwasów nukleinowych, hematopoezy, ciśnienia tętniczego
- działanie immunosupresyjne
nadnerczowe hormony płciowe (głównie androgeny):
- wydzielanie wzrasta od 6-8 r. ż. do fazy pokwitania
- rola:
* działanie anaboliczne
* pokwitaniowy skok wzrostu (wzrost kości długich, dojrzewanie układu kostnego - zanik chrząstek wzrostowych), rozwój mięśni
* kształtowanie drugorzędowych cech płciowych (owłosienie płciowe)
Gonady
rozwój:
- 4 tydz. ż. płod. - powstaje niezróżnicowany zawiązek
- 6 tydz. ż. płod. - do zawiązka wnikają prekursory komórek płciowych
- dalszy rozwój zależy od obecności lub braku w garniturze chromosomalnym płodu chromosomu Y
gonada żeńska:
- produkcja estrogenów (główne to estradiol i estron)
- stężenie estrogenów:
* w chwili urodzenia - bardzo wysokie we krwi pępowinowej
* pierwsze 3 doby życia - obniżenie do niskich wartości
* 8-12 r. ż. - wzrost stężenia w okresie przedpokwitaniowym
- rola estrogenów:
* regulacja popędu płciowego
* rozwój kobiecych cech płciowych
* stymulują wzrost i dojrzewanie układu kostnego
gonada męska:
- produkcja testosteronu
- stężenie testosteronu:
* 12-15 tydz. ż. płod. - najwyższe stężenie
* po urodzeniu - stężenie 3 razy wyższe niż u osoby dorosłej
* 1-2 miesiąc życia - stężenie najwyższe
* 7 m. ż. - wartości stwierdzane w okresie przedpokwitaniowym
- rola testosteronu:
* wpływ anaboliczny na procesy przemiany białek
* rozwój pierwszorzędowych i drugorzędowych cech płciowych męskich
* stymulacja wzrostu i dojrzewania układu kostnego
Proporcje ciała
noworodek:
- głowa - ¼ długości ciała
- długi tułów
- kończyny - stosunkowo krótkie
- środek ciężkości - okolica pępka
osoba dojrzała:
- głowa - 1/8 długości ciała
- kończyny - ½ długości ciała
- środek ciężkości - okolica spojenia łonowego