HISTORIA CHOROBY
Katedra i Klinika Psychiatrii
Akademii Medycznej w Bydgoszczy.
Pacjent: Nowak Karol
Student: Wojtarowicz Tomasz
Anamnesis
1. Dane osobowe:
Pacjent: Karol Nowak,
Wiek: 29 lat, rencista,
Adres: Goszczewo, 87-710 Służewo,
2. Wywiad rodzinny:
Bez znaczenia klinicznego.
Chory pochodzi z rodziny posiadającej spore wpływy w swojej okolicy oraz co chory podkreśla posiadającej opis genealogiczny sięgający kilku wieków.
3. Ciąża, poród i lata dziecięce:
Przebieg ciąży prawidłowy, poród bez powikłań. Pacjent nie podaje żadnych niepokojących objawów z tego okresu. Chory jest piątym dzieckiem z kolei ( czterech starszych braci i młodsza siostra)
4. Wiek szkolny:
Przebieg prawidłowy, dobrze zaadaptowany do otoczenia, bez większych kłopotów w szkole. Uczeń średni, wyróżniający się z takich przedmiotów jak: geografia i historia, zainteresowany sytuacją międzynarodową. Skłonność do błędów ortograficznych. Chory ukończył szkołę w klasie B, podaje iż chłopcy z klasy A byli o wiele lepiej traktowani.
5. Okres młodzieńczy i pokwitanie:
Pan Nowak typowany przez rodziców na ich następcę kończy szkołę zawodową w klasie mechanizacji rolnictwa w Przybranowie. Tutaj wzorowy uczeń, zawsze w trójce klasowej. Prawidłowo zaadaptowany do otoczenia, towarzyski, często jeździł na dyskoteki w okolicy i nie tylko, Zycie uczuciowe adekwatne do wieku. Następnie kończy technikum mechanizacji rolnictwa w Agarowie, które kończy już w chorobie. Od tego okresu stopniowe wycofywanie się z życia towarzyskiego.
6. Przebyte choroby somatyczne.
`
Bez wpływu na obecny stan kliniczny pacjenta.
7. Choroby psychiczne inne niż obecna nie stwierdzono.
8. Początek i przebieg obecnej choroby.
Pacjent identyfikuje początek choroby z przełomem roku 1989. Mówi iż myśli jego pełne były haseł: „ wreszcie mamy niezależny NZSS Solidarność, Polak papieżem, Miłość, Honor, Ojczyzna”. Jednak chorobę swoją identyfikuje z zachowaniem rodziny, która nagle oznajmiła mu iż następcą na gospodarstwie będzie jego o 10 lat starszy brat. Chory mówi, iż rodzina zaczęła go odsuwać na bok, poniżać, nie dawano mu pieniędzy, dochodziło do nieporozumień rodzinnych, bójek.. od tego czasu pacjent 12 razy hospitalizowany: pierwszy raz
w w szpitalu wojskowym w Toruniu, kolejne 10 razy w szpitalu psychiatrycznym w Toruniu przy ulicy Skłodowskiej-Curie i po raz pierwszy w
Klinice Psychiatrii AM w Bydgoszczy.
Status psychicus praesens
1. Zachowanie się i napęd psychoruchowy:
Spowolnione.
2. Wyraz twarzy:
Pogodny, mimika spowolniona.
3. Nastrój i afekt:
Wyrównane, obniżone.
4. Świadomość i przytomność:
Zachowane.
5. Uwaga:
Prawidłowa.
6. Pamięć:
Pamięć krótka w granicach normy, długa równiez.
7. Orientacja:
Pacjent auto- i allopsychicznie zorientowany prawidłowo.
8. Czynności myślowe:
Rozkojarzenie myślowe.
9. Mowa:
Prawidłowa, bogate słownictwo.
10. Inteligencja:
W granicach normy.
11. Zaburzenia spostrzegania:
Na wiosnę podczas długiego wpatrywania się w okno chory miał omamya wzrokowe w postaci dwóch krzyżujących się strzał odbieranych przez chorego jako zwiastun śmierci.
12. Patologiczne twory myślowe:
Prawdopodobne urojenia prześladowcze (ze strony rodziny) (brak wywiadu obiektywnego) ,.
13. Poczucie choroby psychicznej:
Zachowane.
14. Uczuciowość wyższa:
Zanik napięcia dążeń i ambicji, zerwane więzi z rodziną
15. Życie popędowe:
Obniżone.
16. Myśli samobójcze nieobecne
17. Osobowość przedchorobowa nieznana.
Badanie internistyczne
Stan ogólny dobry.
Budowa ciała prawidłowa. Stan odżywienia nadmierny. Skóra czysta, blada, bez wykwitów patologicznych, prawidłowo ucieplona, o prawidłowej sprężystości. Paznokcie prawidłowe. Owłosienie typu męskiego. Sinica (-), obrzęki (-). Obwodowe węzły chłonne nie wyczuwalne.
Głowa i szyja.
Czaszka symetryczna, niebolesna przy obmacywaniu i opukiwaniu. Wyjścia gałązek nerwu V nie bolesne.
Oczy, nos - bez zmian patologicznych.
Uszy - skrawek i wyrostek sutkowaty niebolesne, wydzieliny patologicznej nie ma.
Jama ustna - w normie.
Szyja - symetryczna, ruchoma; tarczyca nieco powiększona w całości, szmerów naczyniowych nie stwierdzamy,
Układ oddechowy.
Klatka piersiowa symetryczna. Tor oddychania piersiowy, 16 oddechów na minutę, rytm niemiarowy. Ruchomość oddechowa i drżenie piersiowe prawidłowe. Odgłos opukowy jawny. Szmer oddechowy pęcherzykowy fizjologiczny, symetryczny.
Układ krążenia.
Okolica przed sercowa wysklepiona prawidłowo. Uderzenie koniuszkowe niewyczuwalne. Akcja serca miarowa, 80 na minutę. Tony serca ciche. Szmerów patologicznych nie stwierdzamy. Ciśnienie tętnicze 110/70. Tętno na tętnicach obwodowych dobrze wyczuwalne. Szmerów naczyniowych nie stwierdzamy.
Jama brzuszna.
Brzuch wysklepiony ponad poziom klatki piersiowej. Brzuch miękki. Objawy otrzewnowe (-). Wątroba i śledziona niebadalna. Odgłos opukowy bębenkowy, perystaltyka żywa.
Układ moczowy.
Objaw Goldflama (-).
Badanie neurologiczne
1. Wejrzenie ogólne.
Pacjentk chodzący. Kontakt słowno-logiczny zachowany. Praworęczny.
2. Głowa i nerwy czaszkowe.
Nerw I (n. olfactorius):
węch obustronnie zachowany.
Nerw II (n. opticus):
ostrość wzroku - prawidłowe
pole widzenia -,prawidłowe
Nerw III (n. oculomotorius), nerw IV (n. trochlearis), nerw VI (n. abducens):
szerokość szpar powiekowych - obustronnie symetryczne,
prawidłowe,
ustawienie i osadzenie gałek ocznych - prawidłowe,
ruchy gałek ocznych - bez ograniczenia ruchomości,
oczopląs - nieobecny,
źrenice - okrągłe, równe, symetryczne,
reakcja na światło - prawidłowa,
reakcja konsensualna - zachowana,
reakcja na zbieżność - prawidłowa.
Nerw V (n. trigeminus):
czucie na twarzy zaburzone po stronie lewej o typie cebuli, gorsze przy uchu.
odruch rogówkowy - prawidłowy,
ruch żuchwy - obustronny, symetryczny, bez zbaczania,
odruch żuchwowy - prawidłowy,
objaw pyszczkowy - nieobecny,
punkty wyjścia - na ucisk niebolesne.
Nerw VII (n. facialis):
symetria twarzy w spoczynku - prawidłowa,
symetria mimiczna - prawidłowa,
marszczenie czoła, zaciskanie powiek, szczerzenie zębów
- prawidłowe,
smak - zachowany.
Nerw VIII (n. vestibulocochlearis):
słuch - prawidłowy,
Nerw IX (n. glossopharyngeus), nerw X (n. vagus), nerw XII (n. hypoglossus):
ustawienie łuków podniebiennych - symetryczne,
odruch podniebienny - nie badano,
odruch gardłowy - nie badano,
język w jamie ustnej - położony prawidłowo, bez zaników,
bez drżeń patologicznych,
język po wysunięciu z jamy ustnej - nie zbacza,
ruchy języka - ruchomość prawidłowa,
blizny, zaniki, drgania pęczkowe - nieobecne.
Nerw XI (n. accessorius):
unoszenie barków - prawidłowe,
zwroty głowy - prawidłowe.
3. Kończyny górne.
Ułożenie: P - dowolne, L - dowolne,
Ukształtowanie: prawidłowe,
Ruchy czynne: P - prawidłowe, L - prawidłowe,
Siła mięśniowa: prawidłowa,
Napięcie mięśniowe: P - prawidłowe, L - prawidłowe,
Odruchy okostnowe (z kości promieniowej) i ścięgnowe (z mięśnia dwugłowego): prawidłowe, z mięśnia trójgłowego nieobecny
Czucie powierzchniowe zaburzone po stronie lewej
Próba palec-nos: prawidłowa,
Diadochokineza, klawiatura: prawidłowa,
Czynność ręki: prawidłowa.
4. Brzuch.
Odruchy brzuszne : prawidłowe
Czucie powierzchniowe tułowia : zaburzone po stronie lewej
5. Kończyny dolne.
Ułożenie: dowolne,
Ukształtowanie: prawidłowe,
Ruchy czynne: zachowane,
Siła mięśniowa: w normie,
Napięcie: prawidłowe,
Odruchy kolanowe i skokowe : nieobecne,
Odruch Babińskiego: nieobecny,
Objaw Rossolimo : nieobecny,
Rzepkotrząs: nieobecny,
Stopotrząs : nieobecny,
Czucie powierzchniowe : zaburzone po stronie lewej
Objawy oponowe : nieobecne
Objaw Romberga : ujemny
Chód: prawidłowy,
Rozpoznanie wstępne
Schizofrenia paranoidalna
Przemawiają za tym rozpoznaniem:
Autyzm-chory żyje we własnym świecie szczytnych idei
Rozkojarzenie myślowe
Obniżenie uczuciowości wyższej i zobojętnienie
Urojenia prześladowcze
Spłycenie afektu
Omamy wzrokowe
Rozpoznanie różnicowe
Schizofrenia prosta
Wykluczam gdyż zaburzenia są wyraźnie zaznaczone
Schizofrenia hebrefeniczna
-wykluczam, gdyż chory nie jest w nastroju wesołkowatym, nie przyjmuje poz, nie zachowuje się w sposób grubiański itp.
Schizofrenia katatoniczna
-nie występuje charakterystyczne dla tej postaci zahamowanie psychoruchowe lub też odwrotnie ogromnego pobudzenia psychoruchowego.
Zespoły maniakalne
-brak jest wzmożenia samopoczucia oraz wzmożenia aktywności ruchowej.
W celu dalszego różnicowania należy wykonać proponowane badania dodatkowe
Morfologia krwi, rozmaz, OB, enzymy wątrobowe (AlAT, AspAT, PA), czas protrombinowy, glikemia, krzywa cukrowa, białko całkowite, proteinogram, lipidogram, cholesterol, kreatynina, mocznik.
Badanie ogólne moczu. Dobowa zbiórka moczu.
Badanie tarczycy: USG, scyntygrafia, BAC, hormony.
RTG płuc.
EKG.
USG narządów wewnętrznych.
KT, NMR, EEG.
Badania genetyczne w kierunku chorób metabolicznych.
Rozpoznanie ostateczne
Schizofrenia paranoidalna
Proponowane leczenie
Pochodne chlorpromazyny np.: Fenactil