Spis treści

O)

Ja/i iżykoiv;:ki

lekarz chorr-!: ■.>/<■« su-trznych

specjalista ■«(^;siv/.j(łlojfii

intensywnej terapii

tel. [phone]

Rozdział 1 Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne — wprowadzenie 1

Rozdział 2 Przyczyny i zapobieganie nagłemu zatrzymaniu krążenia 5

Rozdział 3 Ostre zespoły wieńcowe 11

Rozdział 4 Podstawowe zabiegi resuscytacyjne w wykonaniu ratowników medycznych 23

Rozdział 5 Zapewnienie drożności dróg oddechowych i wentylacja płuc 39

1. Podstawowe metody udrażniania dróg oddechowych i wentylacji

2. Maska krtaniowa i Combitube ®

3. Specjalistyczne metody udrażniania dróg oddechowych

4. Podstawy wentylacji mechanicznej

Rozdział 6 Monitorowanie czynności serca, elektrokardiografia i rozpoznawanie rytmu 57

Rozdział 7 Defibrylacja 75

1. Automatyczne defibrylatory zewnętrzne i algorytm AED

2. Defibrylatory klasyczne

Rozdział 8 Drogi podawania leków 85

Rozdział 9 Farmakoterapia 91

1. Leki stosowane w nagłym zatrzymaniu krążenia

2. Leki antyarytmiczne stosowane w stanach zagrażających zatrzymaniem krążenia

3. Inne leki stosowane w stanach zagrażających zatrzymaniem krążenia

Rozdział 10 Uniwersalny algorytm zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych 107

Rozdział 11 Elektrostymulacja serca 115

Rozdział 12 Zaburzenia rytmu w stanach zagrażających zatrzymaniem krążenia 123

Rozdział 13 Nagłe zatrzymanie krążenia w sytuacjach szczególnych 133

Rozdział 14 Opieka po resuscytacji 147

Rozdział 15 Etyczne i prawne aspekty resuscytacji 155

Rozdział 16 Wspieranie krewnych osoby resuscytowanej 163

Rozdział 17 Rejestracja i analiza danych dotyczących zatrzymania krążenia 167

Uwagi terminologiczne

• W całym tekście używa się określeń odnoszących się do pacjenta płci męskiej, choć oczywiście chodzi
  o pacjentów obu płci

• Przyjęto nazwę lidokaina zamiast lignokainy

• Termin 'aktywność elektryczna bez tętna' (PEA, pulseless electrical activity) oznacza rozkojarzenie elektro­
  mechaniczne (EMD, electrical mechanical dissociation)

• Termin 'VF/VT' oznacza migotanie komór lub częstoskurcz komorowy bez tętna

• Termin 'nie-VF/VT oznacza, ze nie występuje migotanie komór lub częstoskurcz komorowy bez tętna

liykoiuski

Zaawansowane zabiegi resyscytacyjne

lc*,3

,;»( iaiis ' intensywnej UT3_Pu

te!. 501 314 890

Rozdział 1

Wprowadzenie: Istota problemu

Choroby układu krążenia są w Europie przyczyną 40% wszystkich zgonów osób powyżej 75. roku ży­cia. Prowadzony przez Światową Organizację Zdro­wia (WHO) projekt badawczy o kryptonimie MONICA (Multinational Monitoring of Trends and Determi-nants in Cardiovascular Disease) analizował zgony z powodu choroby wieńcowej wśród ludzi w wieku od 35 do 64 lat, pochodzących z 29 populacji. Śred­nia śmiertelność w trakcie 28 dni od zachorowania uznanego za spowodowane przez ostrą chorobę ser­ca wynosiła 49% wśród mężczyzn, a 51% wśród ko­biet i wzrastała wraz z wiekiem pacjentów. Jedna trzecia wszystkich osób zapadających na zawał mięśnia sercowego umierała przed dotarciem do szpitala, a większość z nich — przed upływem godzi­ny od wystąpienia ostrych objawów: W większości przypadków prowadzących do śmierci stwierdzano migotanie komór lub częstoskurcz komorowy bez tę­tna (VF/pulseless VT). Jedynym skutecznym postę­powaniem w obu tych zaburzeniach rytmu serca jest próba defibrylacji, a szansa jej powodzenia zmniej­sza się z każdą kolejną minutą o 7-10%.

Gdy pacjent trafia do szpitala, częstość występowa­nia VF po zawale mięśnia sercowego wynosi w przy­bliżeniu 5%. Występujące w warunkach szpitalnych nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) częściej przyjmu­je postać nie-VF/VT (asystolii lub czynności elektry­cznej bez tętna [PEA]). Według jednego z nowszych brytyjskich badań nagłego zatrzymania krążenia u pacjentów hospitalizowanych, w 69% przypadków stwierdzano początkowo rytm opisywany jako nie-VF/VT. U wielu spośród tych pacjentów występowały poważne choroby współistniejące, które miały wpływ na początkowy charakter rytmu serca; w takich przy­padkach szczególnego znaczenia nabiera strategia zapobiegania nagłemu zatrzymaniu krążenia.

ŁAŃCUCH PRZEŻYCIA

interwencje, które przyczyniają się do pomyślnego wyniku końcowego po nagłym zatrzymaniu krążenia, można przedstawić jako pewien łańcuch — „łańcuch przeżycia". Wytrzymałość każdego łańcucha zależy od wytrzymałości jego najsłabszego ogniwa; w tym przypadku równie mocne muszą być wszystkie czte­ry ogniwa jakie go tworzą. Są to:

społu resuscytacyjnego

• Wczesne podjęcie podstawowych zabiegów resu-
  scytacyjnych _m

• Wczesne wykonanie defibrylacji

• Wczesne podjęcie zaawansowanych zabiegów
  resuscytacyjnych

Powstanie programu publicznego dostępu do defibry­lacji (PAD, public access defibrillation) oraz wczes­nej defibrylacji w wykonaniu pielęgniarek i innego szpitalnego personelu medycznego skupia uwagę na trzecim ogniwie łańcucha.

SZYBKI DOSTĘP DO SŁUŻB POMOCY DORAŹNEJ I DO ZESPOłU RESUSCYTACYJNEGO

Podstawowe znaczenie w każdym przypadku nagłe­go zatrzymania krążenia w warunkach pozaszpital-nych ma zapewnienie natychmiastowego dostępu do służb pomocy doraźnej (EMS, Emergency Medica! Services). W większości krajów europejskich dostęp do EMS uzyskuje się przez jednakowy numer telefo­nu. Europejska Rada Resuscytacji (ERC) zaleciła, by był to jednakowy numer w całej Europie (112).

W przypadkach nagłego zatrzymania krążenia w wa­runkach szpitalnych zespół resuscytacyjny wzywa się zwykle za pośrednictwem wewnętrznego syste­mu telefonicznego. Byłoby celowe, by również w szpitalach posługiwać się określonym numerem uniwersalnym (np. 2222). Na razie w każdym z kra­jów europejskich numer ten jest różny w poszczegól­nych szpitalach. Gdy rozpoznaje się nagłe zatrzyma­nie krążenia nie wolno odkładać defibrylacji do chwi­li przybycia zespołu resuscytacyjnego. W tym zakre­sie należy przeszkolić innych pracowników facho­wych, którzy mają obowiązek podejmować resuscyta­cję krążeniowo-oddechową.

— Szybki dostęp do służb pomocy doraźnej i do ze-

( Nagłe zatrzymanie krążenia

Uderzenie przedsercowe, stosownie do wskazań

Algorytm podstawowych zabiegów

ratowniczych (BLS), stosownie

do wskazań

Podłączyć monitor-defibrylator

[ Ewentualnie zbadać tętno na obwodzie!

Migotanie komór/częstoskurczj . komorowy (VF/VT) J

Wykonać defibrylację

trzykrotnie stosownie

do potrzeb

ty A <€ ^ioS~^

W trakcie CPR

Korygować odwracalne przyczyny

Jeśli nie zrobiono tego dotąd:

• Skontrolować elektrody, ustawienie
  łyżek i ich kontakt

• Wykonać/skontrolować:

drożność dróg oddechowych i natlenienie dostęp do żyły

- Podawać adrenalinę co 3 minuty

Ewentualnie:

amiodaron, atropina, elektrostymulacja

środki zobojętniające

Potencjalne pnyczyny odwracalne

• Hipoksja

• Hipowolemia

• Hipo/hiperkaliemia i zaburzenia
  metaboliczne

• Hipotermia

• Odma prężna

• Tamponada serca

• Zaburzenia toksyczne i polekowe

• Zmiany zakrzepowo-zatorowe
  i niedrożność mechaniczna

Nie-VF/VT

CPR przez 3 minuty i

-*■ - Przez 1 minutę, jeśli jest! I to zaraz po defibrylacji j

Ryc. 1.1. Ryc. 1.1. Uniwersalny algorytm specjalistycznych zabiegów ratowniczych (ALS)

Wczesne podejmowanie podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (BLS)

Uciskanie klatki piersiowej i wentylacja płuc ratowa­nego spowalniają szybkość narastania zmian w móz­gu i sercu. W nagłym zatrzymaniu krążenia w warun­kach pozaszpitalnych podjęcie BLS przez przypadko­wych świadków zdarzenia wydłuża czas, w którym resuscytacja może się okazać skuteczna i przypusz­czalnie dwukrotnie zwiększa szansę przeżycia ofiary. Mimo to w większości krajów europejskich resuscyta­cję krążeniowo-oddechową podejmuje tylko niewielki odsetek przypadkowych świadków zdarzenia.

W sytuacji nagłego zatrzymania krążenia w szpitalu podstawowe zabiegi resuscytacyjne powinny być roz­poczynane natychmiast, nie może to jednak opóź­niać wykonywania defibrylacji u pacjentów z VF/VT.

WCZESNE WYKONANIE DEFIBRYLACJI

W przypadkach nagłego zatrzymania krążenia poza szpitalem należy stawiać za cel wykonanie defibryla­cji (gdy są po temu wskazania) w przeciągu 5 minut od potwierdzenia przez służby pomocy doraźnej przyjęcia wezwania. W wielu okolicach osiągnięcie takiego celu będzie wymagało wdrożenia programu PAD z wykorzystaniem automatycznych defibrylato­rów zewnętrznych.

W warunkach nagłego zatrzymania krążenia u pa­cjenta hospitalizowanego już pierwsza osoba facho­wa szpitalnego personelu medycznego udzielająca pomocy powinna być przeszkolona i uprawniona do natychmiastowego użycia defibrylatora.

WCZESNE PODJĘCIE ZAAWANSOWANYCH ZABIEGÓW RESUSCYTACYJNYCH

W wielu przypadkach defibrylacja przywraca wpraw­dzie rytm serca zapewniający perfuzję, ale nie wy­starcza to do utrzymania krążenia krwi i konieczne jest podjęcie zaawansowanych zabiegów resuscyta­cyjnych, które zwiększają szansę przeżycia pacjen­ta. Kurs zaawansowanych zabiegów resuscytacyj­nych ma dostarczyć wiedzy teoretycznej i praktycz­nych umiejętności stosowania tych metod.

Wytyczne

Publikacja Wytycznych 2000 Resuscytacji Krążenio-wo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia — Naukowy Konsensus Międzynarodowy, stanowi kulminację długotrwałego procesu współpracy ekspertów w tej dziedzinie, dzia­łających na całym świecie. Aczkolwiek istnieje zgoda

co do naukowych podstaw naszego podejścia do re­suscytacji krążeniowo-oddechowej, prezentacja tych wiadomości w postaci materiałów dydaktycznych wy­kazuje pewne różnice pomiędzy poszczególnymi organizacjami, zajmującymi się tym problemem. Eu­ropejska Rada Resuscytacji skondensowała „Wytycz­ne 2000" i zaproponowała swe własne wytyczne i al­gorytmy, które zostały zawarte w niniejszym podręcz­niku. Większość europejskich organizacji zajmują­cych się resuscytacją ratyfikowała i przyjęła te wyty­czne.

ALGORYTM ZAAWANSOWANYCH ZABIEGÓW RESUSCYTACYJNYCH (ALS)

Centralnym punktem kursu ALS jest uniwersalny al­gorytm (ryc. 1.1). Ma on zastosowanie zarówno dla ratowników posługujących się defibrylatorami klasycz­nymi, jak i w automatycznych defibrylatorach zewnę­trznych (z drobnymi modyfikacjami, wymienionymi w rozdz. 7) i uwzględnia większość sytuacji, w któ­rych konieczna jest resuscytacja krążeniowo-odde-chowa. Pewne modyfikacje są potrzebne, gdy do na­głego zatrzymania krążenia dochodzi w sytuacjach szczególnych.

Kurs zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych (ALS)

Kurs ALS zaznajamia ze standardowym sposobem prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej u osób dorosłych. Kurs jest przeznaczony dla leka­rzy, pielęgniarek i innego personelu medycznego w ■ całej Europie, do którego zadań należy stosowanie ALS tak w warunkach szpitalnych, jak i poza nimi. Wielospecjalistyczny charakter kursu ma sprzyjać skutecznemu działaniu zespołowemu. Grupowe me­tody szkolenia stwarzają szansę, by wszystkie oso­by stosujące ALS zyskiwały doświadczenie w roli za­równo członka zespołu resuscytacyjnego, jak i jego kierownika.

Kurs składa się z wykładów, seminariów, warsztatów praktycznych i szkolenia w warunkach symulowa­nych sytuacji klinicznych. Wiedzę uczestników oce­nia się na podstawie testu wielokrotnego wyboru. Ocenia się też praktyczne umiejętności udrożniania dróg oddechowych i postępowania w nagłym zatrzy­maniu krążenia. Kandydaci, którzy spełniają wymaga­ne standardy otrzymują świadectwo ukończenia kur­su ważne przez 3 lata. Wykazano, że po takim cza­sie słabnie wiedza i sprawność w zakresie resuscyta­cji. Powtórzenie szkolenia daje możliwość odświeże­nia sprawności i uaktualnienia wiedzy o wytycznych z zakresu prowadzenia resuscytacji.

Podręcznik

Piśmiennictwo

W opracowaniu niniejszego podręcznika brali udział współautorzy z Brytyjskiej i Europejskiej Rady Resu­scytacji. Jest on oparty na wytycznych ERC i podaje podstawowe wiadomości, konieczne do leczenia na­głego zatrzymania krążenia u osób dorosłych. Każdy rozdział uzupełniono o wykaz piśmiennictwa, pozwa­lający uczestnikom kursu na pogłębienie swej wie­dzy poza przedstawione wytyczne. Podręcznik ten przetłumaczono na wiele języków, może się on za­tem stać w całej Europie podstawą ujednoliconego szkolenia w zakresie ALS.

Chambless L, Keil U, Dobson A, Mahoonen M, Kuulasmaa K, Rajakangs AM. Lówel H, Tunstall-Pedoe H, for the WHO MONICA Project. Population versus clinical view of case fatality from acute coronary heart disease: Results from the WHO MONICA Project 1985-1990. Circulation 1997; 96: 3849-3859.

Consensus statement of the joint steering committees of the unexpiained cardiac arrest registry Europę and of the idiopathic ventricular fibrillation registry of the United States. Survivors of out-of hospital cardiac arrest with apparently normal heart: need for definition and standardized clinical evaluation. Circulation 1997; 95: 265-272.

Franklin CM, Rackow EC, Mandani B, Nightingale S, Burkę G. Weil MH. Decreases in mortality on a large urban medical sen/ice by facilitating access to critical care. Arch Int Med 1998; 148: 1403-1405.

Gilman JK, Sohail J, Naccarelli GV. Predicting and preventing sudden death from cardiac causes. Circulation 1994; 90: 1083-1092.

Gwinnutt CL, Columb M, Harris R. Outcome after cardiac arrest in adults in UK hospitals: effect of the 1997 guidelines. Resuscitation 2000; 47; 125-136.

Norris RM on behalf of The United Kingdom Heart Attack Study Collaborative Group. Fatality outside hospital from acute coronary events in three British health districts: 1994-1995. BMJ 1998; 316: 1065-1070.

Osbom LA. Etiology of sudden death. In: Paradis NA, Hąlperin HR, Nowak RM, (eds.) Cardiac arrest. The science and practice of resuscitation medicine. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994; 243-251.

The American Heart Association in Collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care — An International Consensus on Science. Resuscitation 2000; 46: 1-448.

The prehospital management of acute heart attacks. Recommendations of a task force of the European Society of Cardiology and the European Resuscitation Council. Eur Heart J 1998; 19: 1140-1164.

Zipes DP, Wellens HJJ. Sudden cardiac death. Circulation 1998; 98: 2334-235

^Drzyczyny i zapobieganie lagłemu zatrzymaniu krążenia

Rozdział 2

o zapoznaniu się z rozdziałem czytelnik powinien rozumieć:

• przyczyny nagłego zatrzymania krążenia
  u osób dorosłych

• sposoby identyfikacji pacjentów z grupy ryzy­
  ka NZK

• rolę Zespołu Resuscytacyjnego

• wstępne postępowanie z pacjentami zagrożo­
  nymi NZK

Przyczyny nagłego zatrzymania krążenia

Do nagłego zatrzymania krążenia może dojść wsku­tek pierwotnych zaburzeń drożności dróg oddecho­wych, oddychania lub krążenia krwi. Wiele chorób zagrażających życiu w sposób wtórny zaburza oddy­chanie lub krążenie, nawet w stopniu powodującym nagłe zatrzymanie krążenia. Układ krążenia i odde­chowy często wzajemnie na siebie oddziałują, np. niedotlenienie krwi może pogarszać funkcję mięśnia sercowego, ciężka choroba może zwiększać zużycie tlenu w organizmie i pracę oddychania, niewydo­lność serca bywa wtórnym następstwem niewydolno­ści oddechowej, ta zaś może być rezultatem niewy­dolności krążenia.

NIEDROŻNOŚĆ DRÓG ODDECHOWYCH

Drogi oddechowe mogą ulec całkowitej lub częścio­wej niedrożności. Całkowite ich zamknięcie szybko prowadzi do nagłego zatrzymania krążenia. Zamknię­cie częściowe często poprzedza pełną niedrożność. Częściowa niedrożność dróg oddechowych może się stać przyczyną obrzęku mózgu, obrzęku płuc, wy­czerpania, wtórnego bezdechu, jak i uszkodzenia mózgu z powodu niedotlenienia, a także nagłego za­trzymania krążenia.

Przyczyną niedrożności dróg oddechowych może być:

• Krew

• Wymiociny

• Ciało obce (np. proteza dentystyczna, kęs pokar­
  mu)

• Bezpośredni uraz twarzy lub gardła

• Depresja ośrodkowego układu nerwowego

• Zapalenie nagłośni

• Obrzęk gardła (np. na tle zakażenia)

• Kurcz głośni (laryngospazm)

• Kurcz oskrzeli

• Wydzielina w drzewie oskrzelowym

Depresja ośrodkowego układu nerwowego może po­wodować utratę drożności dróg oddechowych. Wśród przyczyn należy wymienić uraz głowy oraz zmiany chorobowe toczące się w mózgu, hiperka- . pnie (nadmiar CO₂ we krwi), depresyjny wpływ zabu­rzeń metabolicznych (np. cukrzycy), działanie środ­ków farmakologicznych, w tym alkoholu, opioidów czy środków anestetycznych.

Kurcz głośni może wystąpić pod wpływem drażnie­nia górnych dróg oddechowych u płytko nieprzyto­mnego pacjenta, u którego zachowane są odruchy obronne z dróg oddechowych.

NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

Wyróżnia się ostrą i przewlekłą postacią niewydolno­ści oddechowej. Może też ona mieć charakter prze­wlekły z zaostrzeniami, a w swej najcięższej postaci oznacza bezdech, który szybko doprowadza do na­głego zatrzymania krążenia. W warunkach zmniej­szonej rezerwy oddechowej nawet niewielkie pogor­szenie wentylacji płuc może zwiększać ryzyko nagłe­go zatrzymania krążenia.

Zatrzymanie oddychania jest często rezultatem splo­tu wielu okoliczności; dla przykładu, u pacjenta z przewlekłą niewydolnością oddechową, zakaże­niem dróg oddechowych, osłabieniem mięśni czy ze złamaniem żeber dochodzi do wyczerpania, co do­datkowo osłabia oddychanie. Gdy oddychanie nie za­pewnia należytego utlenowania krwi, musi w końcu dojść do nagłego zatrzymania krążenia.

Napęd oddechowy

Depresja ośrodkowego układu nerwowego może osłabiać lub znosić napęd oddechowy. Przyczyny są takie same, jak przy niedrożności dróg oddecho­wych na tle depresji ośrodkowego układu nerwowe­go.

Wysiłek oddechowy

Głównymi mięśniami oddechowymi są przepona

oraz mięśnie międzyżebrowe. Te ostatnie są unerwio­ne zgodnie z poziomem żeber, z którymi są połączo­ne, mogą zatem ulegać porażeniu w następstwie uszkodzenia rdzenia kręgowego powyżej tego pozio­mu. Unerwienie przepony pochodzi z poziomu trze­ciego, czwartego i piątego segmentu szyjnego. Uszkodzenie rdzenia powyżej tego poziomu uniemo­żliwia samoistne oddychanie.

Osłabienie wysiłku oddechowego w następstwie osła­bienia mięśni lub uszkodzenia nerwów występuje w wielu chorobach (jak np. miastenia, zespół Guillai-na-Barrego czy stwardnienie rozsiane). Uogólnione osłabienie bywa też spowodowane przewlekłym nie­dożywieniem i ciężkimi długotrwałymi chorobami.

Do pogorszenia oddychania dochodzi w restrykcyj­nych zmianach ściany klatki piersiowej, jak kifoskolio-za (tylno-boczne skrzywienie kręgosłupa, garb). Ból związany ze złamaniem żeber lub mostka utrudnia wykonywanie głębokich oddechów i skuteczny ka­szel.

Zmiany w płucach

Czynność płuc ulega zaburzeniu wskutek odmy lub krwiaka opłucnej. Odma prężna szybko prowadzi do upośledzenia wymiany gazowej, zmniejszenia powro­tu krwi żylnej do serca i spadku rzutu serca. Wymia­nę gazową mogą również upośledzić inne choroby płuc, takie jak: zakażenie, zachłyśnięcie, zaostrzenie przewlekłych zmian zaporowych w płucach (COPD, chronić obstructive pulmonary disease), astma, zator tętnicy płucnej, stłuczenie płuca, ostry zespół niewy­dolności oddechowej (ARDS, acute respiratory di-stress syndrome) i obrzęk płuc.

ZMIANY KARDIOLOGICZNE

W rzadkich przypadkach nagłego zatrzymania krąże­nia nie stwierdza się zmian w sercu. Zmiany w ser­cu mogą być pierwotne lub wtórne. Serce może się zatrzymać nagle lub przez pewien czas dochodzi do zmniejszenia jego rzutu.

Pierwotnie sercowe przyczyny nagłego zatrzymania krążenia

• Niedokrwienie

• Zawał mięśnia sercowego

• Zmiany w sercu na tle nadciśnienia tętniczego

• Wada zastawkowa

• Efekt leków (np. antyarytmicznych, trójpierścienio-
  wych leków przeciwdepresyjnych, digoksyny)

• Kwasica

• Zaburzenia elektrolitowe (np. poziomu potasu,
  magnezu czy wapnia)

• Hipotermia

• Porażenie prądem

Do nagłego zatrzymania krążenia może też dojść w następstwie wady zastawkowej, niewydolności ser­ca, tamponady serca, pęknięcia serca, zapalenia mięśnia sercowego lub kardiomiopatii przerostowej.

Zawał mięśnia sercowego

Zawał mięśnia sercowego jest zwykle następstwem zakrzepu w jednej z tętnic wieńcowych wywołanego przez rozwarstwiającą się lub pękniętą płytkę miaż­dżycową. Na uszkodzonej płytce osadzają się płytki krwi i włóknik, powstaje w tym miejscu zakrzep i tę­tnica zostaje zatkana. Do zawału mięśnia sercowe­go może dojść bez żadnych objawów poprzedzają­cych. U ponad połowy pacjentów, którzy umierają z powodu ostrego zatkania tętnicy wieńcowej, do zgonu dochodzi w ciągu pierwszej godziny. Zgon jest zwykle spowodowany przez migotanie komór (VF, ventricular fibrillation), w wielu przypadkach po­przedzone częstoskurczem komorowym. Ryzyko wy­stąpienia VF na tle zawału jest największe wkrótce po wystąpieniu pierwszych dolegliwości, a zmniejsza się wraz z upływem kolejnych godzin.

Wtórne zmiany kardiologiczne

O wtórnych zmianach w sercu mówi się, gdy są one konsekwencją patologii innych narządów. Mogą one wpływać na serce w sposób ostry lub przewlekły.

Do nagłego zatrzymania krążenia może dojść z po­wodu asfiksji w następstwie zamknięcia dróg odde­chowych lub bezdechu, wystąpienia odmy prężnej lub dużej utraty krwi. Wpływ niedotlenienia, niedo-krwistości, hipotermii, hipowelemii czy ciężkiego wstrząsu septycznego na serce ujawnia się później.

Identyfikacja osób z grupy ryzyka i zapobieganie nagiemu zatrzymaniu krążenia

Nagłe zatrzymanie krążenia wiąże się z wysoką śmiertelnością. Wielu zgonom udaje się zapobiec, je­śli w porę wykryje się zagrożenie i nie dopuści do zatrzymania krążenia. Stąd tak ważne jest rozpozna­nie stanu zagrożenia. Opiera się to na zebraniu wy­wiadu i przeprowadzeniu badania fizykalnego, popar­tego w miarę potrzeby badaniami dodatkowymi.

U większości pacjentów przebywających w szpitalu zatrzymanie krążenia nie jest zdarzeniem nagłym ani trudnym do przewidzenia. Mniej więcej w 80% przypadków na parę godzin przed zatrzymaniem krą-

żenią dochodzi do nasilenia patologicznych obja­wów. Najczęstsze zmiany kliniczne przed takim epi­zodem polegają na pogorszeniu oddychania, przy­spieszeniu czynności serca i spadku rzutu serca. Mo­że się to objawiać obniżeniem ciśnienia tętniczego, splątaniem, niepokojem ruchowym, podsypianiem (ogólnie zaburzeniami stanu świadomości). Na kilka godzin przez nagłym zatrzymaniem krążenia częste są też zaburzenia metaboliczne, a zwłaszcza wystą­pienie kwasicy.

O pogorszeniu oddychania świadczy wystąpienie du­szności, przyspieszenie oddechów oraz spadek wy-sycenia i prężności tlenu we krwi tętniczej (SaO₂PaO₂) w stosunku do określonego stężenia tle­nu we wdychanym powietrzu. Na spadek rzutu ser­ca wskazuje chłodna i lepka skóra pacjenta lub sini­ca, słabe lub niewyczuwalne tętno na obwodzie oraz zmniejszenie wydalania moczu poniżej 30 ml h~¹ (oli-guria, skąpomocz). Pogorszenie stanu świadomości także ma. zwykle związek z niedostatecznym rzutem , serca. ,

ZESPÓł RESUSCYTACYJNY

Zapewnienie wczesnego dostępu do specjalisty i od­powiednich warunków leczenia, jak oddział intensyw­nej terapii (OIT), oddział wzmożonego nadzoru czy oddział opieki kardiologicznej gdzie są warunki do korekcji wymienionych wyżej zaburzeń, ma szansę zmniejszyć ogólną śmiertelność. Z myślą o zapobie­ganiu i poprawie wyników leczenia w nagłym zatrzy­maniu krążenia w wielu szpitalach wprowadza się

Tabela 2.1. Kryteria wzywania zespołu pomocy doraźnej

Ostre zaburzenia	Dane fizjologiczne
W drogach oddechowych	Zagrożenie drożności
Oddychania	Wszystkie przypadki zatrzyma­nia oddychania Częstość oddechów < 5 min"^1Częstość oddechów > 36 min"^1
Krążenia	Wszystkie przypadki nagłego zatrzymania krążenia Tętno < 40 uderzeń min"^1Tętno > 140 uderzeń min"^1Skurczowe ciśnienie tętnicze < 90 mm Hg
Neurologiczne	Nagłe pogorszenie stanu przy­tomności Spadek punktacji GCS o > 2 punkty Ponawiające się lub ciągłe drgawki
Inne	D wszystkich pacjentów budzą­cych obawy, lecz nie spełniają­cych wymienionych wyżej kryte­riów

obecnie w życie koncepcję zespołu resuscytacyjne-go. W skład takiego zespołu wchodzą doświadczone pielęgniarki i lekarze specjalnie szkoleni w resuscy­tacji. W tabeli 1 przedstawiono kryteria wzywania ta­kiego zespołu przyjęte w Liverpool Hospital w Syd-ney (Australia). Zespół może kierować postępowa­niem z takim pacjentem, włącznie z umieszczeniem go w OIT lub oddziale wzmożonego nadzoru. Szyb­kie przystąpienie do leczenia poważnych zaburzeń rytmu serca może zapobiec NZK (patrz rozdz. 12). W wielu sytuacjach zespół o którym mowa, może zdecydować, że nie jest uzasadnione podejmowanie resuscytacji (patrz rozdz. 15).

NIEDROŻNOŚĆ DRÓG ODDECHOWYCH

Rozpoznawanie

U wszystkich pacjentów zagrożonych niedrożnością dróg oddechowych najważniejsza jest ocena ich drożności. Osoba przytomna będzie się uskarżać na trudności w oddychaniu, może sprawiać wrażenie osoby duszącej się i wykazuje niepokój. Gdy drogi oddechowe są częściowo zatkane, każdej próbie od­dechu towarzyszy słyszalny dźwięk. Przy pełnym za­tkaniu nie słychać oddechów, a przy ustach pacjenta nie wyczuwa się ruchu przepływającego powietrza. Jeśli są wciąż zachowane ruchy oddechowe widać zwykle wysiłek, jaki w nie wkłada pacjent. Dochodzi do uruchomienia pomocniczych mięśni oddecho­wych, a tor ruchów klatki piersiowej i brzucha zmie­nia się paradoksalnie: podczas wdechu klatka pier­siowa się zapada, a brzuch unosi, przy wydechu na­tomiast odwrotnie.

Postępowanie

W pierwszym rzędzie należy się upewnić, że drogi oddechowe są drożne. Można się przy tym oprzeć na prostych metodach, nauczanych w ramach pod­stawowych zabiegów resuscytacyjnych lub też uciec się do sposobów bardziej zaawansowanych, z intu­bacją tchawicy włącznie.

Postępowanie, które ma zapobiec niedrożności dróg oddechowych, zależy od przyczyny, na przykład od­sysa się krew i treść pokarmową z dróg oddecho­wych, po czym układa pacjenta w pozycji bezpiecz­nej. Każdy pacjent z ograniczoną przytomnością, bez względu na przyczynę tego stanu, już ma lub jest zagrożony niedrożnością dróg oddechowych. Po­dejmuje się działania, które mają chronić drogi odde­chowe i zapobiec dalszym powikłaniom, jak np. za­chłyśnięcie treścią pokarmową. Działania te mogą polegać na ułożeniu pacjenta na boku lub z odgiętą głową, na umieszczeniu rurki ustno- lub nosowo-

gardłowej, planowym wykonaniu intubacji tchawicy lub tracheostomii oraz na wprowadzeniu sondy w ceiu opróżnienia żołądka.

NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

Rozpoznawanie

Pacjent przytomny często uskarża się na duszność i wykazuje niepokój. Przyczynę tego stanu udaje się zwykle ustalić na podstawie wywiadu i badania fizy­kalnego. Pobudzenie i splątanie mogą wskazywać na niedotlenienie, natomiast hiperkapnia może się objawiać sennością i przymroczeniem. Czasem wido­czna jest sinica. Użytecznym i prostym wskaźnikiem zaburzeń oddychania jest przyspieszenie oddechów (> 30 min-¹). Prostą nieinwazyjną metodą oceny na­tlenienia jest pulsoksymetria. Nie jest to jednak nie­zawodny sposób oceny wentylacji, do czego koniecz­ne jest wykonanie gazometrii krwi tętniczej; umożli­wia ono oznaczenie prężności dwutlenku węgla we krwi tętniczej (PaCO₂) i pH. Narastanie PaCO₂ i spa­dek pH stanowią często późne objawy ciężkich zabu­rzeń oddechowych.

Postępowanie

W każdym przypadku hipoksji należy podać tlen. Na­stępnie podejmuje się kroki zmierzające do usunię­cia pierwotnej przyczyny. Na przykład wywiad wska­zujący na uraz klatki piersiowej, poparty typowymi objawami podmiotowymi i przedmiotowymi może bu­dzić podejrzenie odmy prężnej. Jeśli się ją rozpo­zna, konieczne jest natychmiastowe odbarczenie przez wprowadzenie w drugiej przestrzeni międzyże­browej w linii środkowo-obojczykowej kaniuli o dużej średnicy (14G). Następnie wprowadza się do opłu­cnej dren. Gdy przyczyną jest zakażenie dróg odde­chowych, podaje się antybiotyki, podejmuje fizykote­rapię oddechową i inne działania wspomagające.

U części pacjentów niezbędne jest wspomaganie od­dychania w postaci wentylacji nieinwazyjnej lub intu­bacja tchawicy i podjęcie wentylacji mechanicznej.

ZABURZENIA ZE STRONY SERCA

Rozpoznawanie

Do większości zgonów na tle sercowym dochodzi u osób już przedtem cierpiących na schorzenia ukła­du krążenia, które u części z nich nie były rozpozna­ne. Aczkolwiek ryzyko jest większe dla pacjentów z rozpoznaną chorobą serca, większość nagłych zgo­nów sercowych odnotowuje się wśród ludzi z nieroz­poznaną chorobą. Do bezobjawowych czy utajonych

chorób zalicza się zmiany w sercu na tle nadciśnie­nia tętniczego, wady zastawki aortalnej, zapalenie mięśnia sercowego, jego zwłóknienie, jak i utajoną postać niedokrwienia mięśnia sercowego.

Mniejszy odsetek zgonów na tle sercowym zdarza się wśród osób, u których wywiad nie wskazywał na przebyte choroby serca. Chodzi zwykle o ludzi mło­dych, aktywnych i uznających się za zdrowych. Ba­dania epidemiologiczne ułatwiają identyfikację grupy osób bardziej zagrożonych wystąpieniem choroby serca. Za takie czynniki ryzyka uznaje się m.in. pro­ces starzenia, obciążenia rodzinne, płeć męską, pale­nie tytoniu, cukrzycę, hiperlipidemię i nadciśnienie tę­tnicze. Ujawnia się coraz więcej przypadków chorób serca związanych z obciążeniami genetycznymi, jak kardiomiopatia przerostowa, kardiomiopatia prawoko-morowa czy wydłużenie odstępu QT. Najskuteczniej­szą metodą zapobiegania jest leczenie pierwotnych zmian w sercu. Najczęstszą postacią choroby wień- £ cowej u mężczyzn jest ostry zawał mięśnia sercowe- ■ go, a u kobiet dusznica bolesna. Dusznica objawia się uczuciem ściskania lub dyskomfortu w klatce piersiowej, często promieniującym do żuchwy, szyi i do jednego lub obu ramion. Do określenia stopnia ryzyka u pacjentów z objawową chorobą wieńcową stosuje się elektrokardiografię wysiłkową. Angiogra-fia wieńcowa (koronarografia) umożliwia ocenę ryzy­ka i dostarcza informacji potrzebnych do zaplanowa­nia dalszego postępowania.

Ból towarzyszący zawałowi mięśnia sercowego jest w typowych przypadkach podobny do dusznicy bo­lesnej, lecz trwa ponad 30 minut. Często towarzyszą mu wymioty, obfite poty, niepokój i strach. Nierzadko ból naśladuje dolegliwości spowodowane niestrawno-ścią, co może być źródłem błędów diagnostycznych. Sprzyja temu zwykle występujące odbijanie. U osób w podeszłym wieku, jak i u cierpiących na cukrzycę, zawał mięśnia sercowego może przebiegać bezbólo-wo. Kryteria rozpoznawania zawału mięśnia sercowe­go przedstawiono w rozdziale 3.

Postępowanie

Priorytety postępowania w ostrym zawale mięśnia sercowego są następujące:

• Analgezja (morfina 5-15 mg dożylnie) i odpowied­
  nie leki przeciwwymiotne

• Tlen (najwyższe możliwe FiO₂)

• Nitrogliceryna

• Aspiryna 300 mg

1

— Wczesna terapia trombolityczna u wszystkich pa­cjentów, którzy spełniają odpowiednie kryteria.

Pełny opis postępowania w ostrych zespołach wień­cowych podano w rozdziale 3.

U pacjentów z chorobą wieńcową leczenie farmako­logiczne lub przywrócenie ukrwienia mięśnia serco­wego w postaci angioplastyki, zainstalowania sten-tów w tętnicy wieńcowej lub wykonania krążenia omi­jającego (bypass) może zmniejszyć zagrożenie na­głym zatrzymaniem krążenia w przyszłości, choć wy­maga to jeszcze pełnego udowodnienia. Podjęcie właściwego leczenia i monitorowanie przebiegu in­nych chorób serca, jak np. jego niewydolności, rów­nież zapobiega NZK u pacjentów zaliczanych do gru­py wysokiego ryzyka.

Część pacjentów, np. tych, którzy przebyli zawał, można poddać szczegółowym badaniom, by ujawnić osoby zagrożone nagłym zgonem sercowym. Mowa tu o całodobowym badaniu EKG (Holter) i czynno­ściowych badaniach serca. Udowodniono, że u pa­cjentów z grupy wysokiego ryzyka postępowanie ta­kie zmniejsza zagrożenie nagłym zgonem. Postępo­wanie zapobiegawcze zależy od pierwotnego scho­rzenia i obejmuje stosowanie blókerów receptorów beta-adrenergicznych, środków rozszerzających na­czynia oraz inhibitorów konwertazy (ACE). W wybra­nej grupie pacjentów korzyść przynosi przywrócenie unaczynienia mięśnia sercowego i użycie wszcze-pialnych defibrylatorów.

Osoby, które przeżyły epizod migotania komór są za­grożone kolejnym takim zdarzeniem, jeśli nie podej­mie się kroków zaradczych. Często konieczna jest angioplastyka, pomostowanie aortalno-wieńcowe, czy też leczen;e środkami antyarytmicznymi lub wszczepienie defibrylatora.

Gdy istnieje ryzyko wtórnego zatrzymania krążenia, leczenie winno być skierowane na chorobę podsta­wową, przy jednoczesnym wspieraniu funkcji krąże­nia w postaci podtrzymywania wydolnego krążenia wieńcowego i dobrej perfuzji narządów ważnych dla życia. Przyczynowo leczy się zatem konkretne zabu­rzenia, jak hipowolemia, niedokrwistość, hipotermia czy wstrząs septyczny.

Wspieranie układu krążenia może obejmować wyrów­nywanie zaburzeń elektrolitowych lub kwasowo-zasa-dowych oraz terapię nakierowaną na osiągnięcie po­żądanej częstości pracy serca, jego rytmu i rzutu. Czasem istnieją wskazania, by uciec się do specjali­stycznego monitorowania układu krążenia z użyciem cewnika w tętnicy płucnej. Właściwe manipulowanie

stopniem wypełniania serca może się wiązać z poda­waniem płynów i stosowaniem leków naczyniorucho-wych. Leki inotropowe i obkurczające naczynia wspierają rzut serca i ciśnienie tętnicze. Z rzadka okazuje się konieczne zastosowanie mechanicznego wspomagania krążenia (jak np. kontrapulsacja we­wnątrzaortalna) czy przeszczep serca.

PODSUMOWANIE

• NZK może być następstwem niedrożności
  dróg oddechowych, niewydolności oddecho­
  wej lub zaburzeń czynności serca.

• U przebywających w szpitalu pacjentów, u któ­
  rych dochodzi do NZK, zwykle na kilka go­
  dzin wcześniej występują ostrzegawcze obja­
  wy.

• Jeśli wystarczająco wcześnie zidentyfikuje się
  pacjentów zagrożonych NZK i podejmie sto­
  sowne leczenie, można zapobiec NZK — stra­
  tegia taka może się okazać skuteczniejsza, je­
  śli uczestniczą w tym Zespoły Resuscytacyj-
  ne.

Ostre zespoły wieńcowe (OZW)

Rozdział 3

Po zapoznaniu się z rozdziałem czytelnik powinien zrozumieć:

• procesy chorobowe, które prowadzą do OZW

• zróżnicowanie OZW

• postępowanie w OZW

• prowadzenie pacjentów po przebytych OZW

Definicja i patogeneza

Do OZW zalicza się:

1. niestabilną dusznicę bolesną

1. zawał mięśnia sercowego bez załamka Q

1. zawał mięśnia sercowego z załamkiem Q

Wymienione zespoły kliniczne stanowią różne posta­ci tego samego procesu chorobowego. W przeważa­jącej większości przypadków proces ten zaczyna się od pęknięcia płytki miażdżycowej w tętnicy wieńco­wej, co powoduje:

— wylew krwi do płytki, wskutek czego powiększa
się ona i zwęża światło tętnicy.

• obkurczenie gładkich mięśni ściany tętnicy, co do­
  datkowo zmniejsza jej światło

• powstanie, skrzepliny na powierzchni płytki miaż­
  dżycowej, co ostatecznie może doprowadzić do
  dalszego zwężenia lub nawet całkowitego za­
  mknięcia światła naczynia.

Stopień zmniejszenia przepływu krwi przez tętnicę wieńcową w następstwie opisanych zdarzeń stanowi o istocie klinicznego obrazu OZW w danym przypad­ku.

NIESTABILNA DUSZNICA BOLESNA

Mianem tym określa się ból powodowany przez nie­dokrwienie mięśnia sercowego. Jest on zwykle od­czuwany w klatce piersiowej, czasem w postaci ści­skania lub pobolewania przypominającego niestraw-ność. Ból ten lub dyskomfort często promieniuje do żuchwy, jednego lub obydwu ramion (częściej w stro-

nę lewą), a także do pleców i do nadbrzusza. U czę­ści pacjentów dolegliwości te są umiejscowione w jednej lub kilku wymienionych okolicach, nie zaś w klatce piersiowej. Wielu pacjentów opisuje to uczu­cie jako dyskomfort a nie ból.

Ból o takim charakterze, wywołany tylko przez wysi­łek i szybko ustępujący po przerwaniu wysiłku, okre­śla się jako wysiłkową dusznicę stabilną i nie jest za­liczany do OZW. O dusznicy niestabilnej mówi się, gdy występuje jedna lub kilka z okoliczności wymie­nionych poniżej:

• parodniowa dusznica wysiłkowa, której częstość
  występowania się zwiększa pojawia się przy co­
  raz mniejszym wysiłku fizycznym. Ten rodzaj bó­
  lu określa się również w piśmiennictwie anglosa­
  skim jako dusznicę crescendo (narastającą).

• epizody dusznicy występujące w sposób nawra­
  cający i trudny do przewidzenia, nie związane
  konkretnie z wysiłkiem. Epizody te mogą być sto­
  sunkowo krótkotrwałe (np. parominutowe), ustę­
  pują spontanicznie lub też ich nasilenie słabnie
  po podaniu nitrogliceryny; lecz po paru godzi­
  nach ból powraca.

• nie sprowokowane i długotrwałe epizody bólu

w klatce piersiowej, budzące podejrzenie zawału mięśnia sercowego, natomiast EKG lub badania laboratoryjne nie potwierdzają tego rozpoznania.

W dusznicy niestabilnej zapis EKG może:

1. być prawidłowy

1. wykazywać cechy ostrego niedokrwienia mięśnia
   sercowego (obniżenie odcinka ST)

1. wykazywać nieswoiste odchylenia od normy (np.
   odwrócenie załamka T).

Jeśli EKG i inne markery niedokrwienia mięśnia ser­cowego pozostają w normie, należy rozważyć inne możliwe przyczyny ostrego bólu w klatce piersiowej.

ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO BEZ ZAłAMKA Q

Wielu pacjentów trafia do lekarza z objawami sugeru­jącymi ostry zawał mięśnia sercowego i nieswoisty­mi odchyleniami od normy w EKG (często jest to ob-

li

niżenie odcinka ST, odwrócenie załamka T lub oby­dwa te zjawiska łącznie; ryc. 3.1). W badaniach labo-ratoryjnych stwierdza się podwyższony poziom enzy-mów sercowych lub innych markerów biochemicz-nych wskazujących, że doszło do uszkodzenia mięś-nia sercowego. W takiej sytuacji w EKG rzadko poja­wiają się załamki Q, wobec czego stan ten opisuje się jako „zawał mięśnia sercowego bez załamka Q". zawał bez załamka Q i niestabilną dusznicę często określa się łącznie jako „niestabilną chorobę wieńco­wą". Leczenie obu tych stanów jest w zasadzie podo-bne, lecz pod pewnymi względami różni się od po­stępowania w zawale z uniesieniem odcinka ST lub z obecnością załamka Q.

ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO Z ZAłAMKIEM Q

U pacjenta zgłaszającego się z powodu długotrwałe­go bólu w klatce piersiowej, czemu towarzyszy ostre uniesienie odcinka ST w EKG 12-odprowadzenio-wym, niemal z reguły dochodzi do zawału mięśnia sercowego z załamkiem Q. Załamki Q pojawiają się w odprowadzeniach EKG, w których najpierw docho­dzi do uniesienia odcinka ST, czemu towarzyszą laboratoryjne dowody uszkodzenia mięśnia sercowe­go w postaci podwyższenia enzymów sercowych (patrz niżej).

Rozpoznanie ostrych zespołów wieńcowych

WYWIAD KLINICZNY

Dokładne zebranie wywiadu stanowi nieodzowny pierwszy etap ustalenia rozpoznania, jednak mogą się pojawiać różne wątpliwości. U części pacjentów (np. osób w podeszłym wieku, cierpiących na cukrzy­cę czy przechodzących okres pooperacyjny) może dochodzić do OZW mimo niewystępowania poważ­niejszych dolegliwości w klatce piersiowej. Ból dusz­nicowy lub związany z zawałem jest często mylnie uznawany za niestrawność tak przez samego pacjen­ta, jak i przez personel medyczny. Dolegliwości takie jak odbijania, nudności lub wymioty utrudniają odróż­nienie bólu pochodzenia sercowego od niestrawno-ści, wszystkie one bowiem mogą towarzyszyć także dusznicy i zawałowi mięśnia sercowego.

BADANIE KLINICZNE

Badanie kliniczne ma ograniczoną wartość w proce­sie rozpoznawania OZW. Jego główną wartość sta­nowi ujawnienie innej, często oczywistej przyczyny bólu w klatce piersiowej (np. zlokalizowana duża bo-lesność uciskowa w ścianie klatki piersiowej). Silne­mu bólowi bez względu na jego pochodzenie może

towarzyszyć nadmierne pocenie, bladość, często­skurcz i nudności, zwykle występujące w OZW. Nie­mniej jednak u każdego pacjenta z OZW wstępna ocena kliniczna stanowi ważny punkt wyjścia, dzięki czemu można potem stwierdzić zmiany związane al­bo z nasilaniem się pierwotnej choroby, albo z re­akcją na leczenie.

BADANIA DODATKOWE

12-odprowadzeniowe EKG

12-odprowadzeniowe EKG należy wykonać jak naj­szybciej w trakcie wstępnej oceny, a potem pona­wiać, by określić narastanie OZW i reakcję na podję­te leczenie. Obecność odchyleń od normy we wstę­pnym zapisie EKG często potwierdza rozpoznanie OZW i stanowi wskazówkę co do leczenia, zwłasz­cza jeśli można ustalić, że zmian takich nie było w poprzednich zapisach.

EKG stanowi też nieodzowny element oceny ryzyka i planowania dalszego postępowania średnio- i długo­terminowego. Dla przykładu, obecność ostrego unie­sienia odcinka ST lub świeżo pojawiający się blok le­wej odnogi u pacjenta z wywiadem typowym dla za­wału mięśnia sercowego stanowi wskazanie do pod­jęcia leczenia, które ma szansę otwarcia zamkniętej tętnicy wieńcowej, albo na drodze terapii trombolity-cznej, albo przez wykonanie doraźnej angioplastyki wieńcowej. W przeciwieństwie do tego wystąpienie obniżenia odcinka ST sugeruje, że mało prawdopo­dobna jest skuteczność terapii trombolitycznej, nieza­leżnie od tego, czy ostateczne rozpoznanie będzie wskazywało na dusznicę niestabilną czy na zawał. W dusznicy niestabilnej obecność obniżenia odcinka ST wskazuje na większe ryzyko kolejnych epizodów wieńcowych niż sytuacja, w której odcinek ST nie jest obniżony. W tej grupie pacjentów o większym ry­zyku istnieje większa szansa korzystnego wpływu le­czenia dodatkowego (np. podania inhibitorów gliko-proteiny lib-llla); trzeba wtedy zlecić pełne badania laboratoryjne i liczyć się z leczeniem zabiegowym (jak np. koronarografia, angioplastyka czy leczenie operacyjne).

EKG dostarcza pewnych informacji o lokalizacji uszkodzenia mięśnia sercowego oraz pośrednio o tym, w której tętnicy wieńcowej zmiany są umiej­scowione. Jest to istotne, gdyż lokalizacja niedo­krwienia mięśnia sercowego i jego uszkodzenia ma wpływ na rokowanie, a w wielu przypadkach rów­nież na wybór sposobu postępowania:

1. Zawał ściany przedniej (ryc. 3.2) lub przednioprze-grodowy jest zwykle widoczny w odprowadze-

12

I
-J—, l-_-Jl-^ . .p.

aVR

V4

aVL

V2

V5

III

V3

n/rv~i

rv

RHYTHM STR8P: łl . 25 mmisec. 1

f

Ryc. 3.1. t2-odprowadzeniowy EKG odpowiadające zawałowi mięśnia sercowego bez załamka Q.

V4

RHYTHM STRIP: II 25 mm/sec: 1 cm / mV

Ryc. 3.2. 12- odprowadzeniowy EKG — Przednio-boczny zawał mięśnia sercowego.

13

VT

V4

aVR

RHYTHMSTRiPL.il _. . 25 mm/sec .1 cm / mV

Ryc. 3.3. 12- odprowadzeniowy EKG — Dolny zawał mięśnia sercowego.

RHYTHM STR1P: II 25 mm^sec: 1 cm / ttiV

Ryc. 3.4. 12- odprowadzeniowy EKG — Tylny zawał mięśnia sercowego.

14

niach V1-V4 i niemal z reguły jest to rezultat uszkodzenia gałęzi międzykomorowej przedniej le­wej tętnicy wieńcowej (LAD). Zawał ściany prze­dniej wiąże się z gorszym rokowaniem i częściej prowadzi do upośledzenia funkcji lewej komory. W tych przypadkach większe korzyści odniesie -^ zatem tromboliza i zastosowanie inhibitorów ACE.,

2. Zawał dolny jest zwykle widoczny w odprowadze­
niach II, III, oraz aVF (ryc. 3.3), a jest to rezultat

• uszkodzenia prawej tętnicy wieńcowej, rzadziej zaś — tętnicy okalającej.

3. Zawał boczny jest zwykle widoczny w odprowa­
   dzeniu V5-V6 lub w odprowadzeniach I i aVL,
   a czasem tylko w aVL, bądź we wszystkich wy­
   mienionych odprowadzeniach i jest często wyni­
   kiem uszkodzenia gałęzi okalającej lub gałęzi mię­
   dzykomorowej przedniej lewej tętnicy wieńcowej
   (LAD).

3. ZaWał:ściany tylnej rozpoznaje się zwykle, gdy
   wystęjpują przeciwstawne zmiany w odprowadze­
   niach z przedniej ściany klatki piersiowej (ryc.
   3.4). Przykładowo, obniżeniu odcinka ST w tych
   odprowadzeniach odpowiada uniesienie ST w od­
   prowadzeniach tylnych,-a występowaniu dominują­
   cego załamka R od przodu odpowiada dominacja
   załamka Q od tyłu. Jest to najczęściej spowodo­
   wane uszkodzeniem prawej tętnicy wieńcowej,
   może jednak być wynikiem uszkodzenia tętnicy
   okalającej u osób, u których zapewnia ona głów­
   ne ukrwienie tylnej części lewej komory i przegro­
   dy międzykomorowej.

Badania laboratoryjne

Innym ważnym składnikiem rozpoznania i oceny ry­zyka są badania laboratoryjne.

Kinaza kreatynowa (CK), transaminaza asparaginowa (AST) i dehydrogenaza mleczanowa (LDH)

Są to enzymy uwalniane z mięśnia sercowego, gdy dochodzi do jego uszkodzenia. Są one jednak uwal­niane również z mięśni szkieletowych w razie ich uszkodzenia, jak i podczas długotrwałego i bardzo energicznego wysiłku. Dla ustalenia, czy podwyższo­ne stężenie CK we krwi związane jest z uszkodze­niem mięśnia sercowego czy mięśni szkieletowych, można zmierzyć swoisty izoenzym CK odnoszący się do mięśnia sercowego (CK-MB). W wielu szpita­lach nie ma możliwości rutynowego oznaczania CK-MB. Pewna ilość CK może być uwalniana również z komórek niedokrwionych, lecz ciągle dysponują­cych szansą powrotu do normy. Z tego względu pod-

wyższenie stężenia CK w surowicy u pacjenta z OZW nie pozwala na niezawodne rozróżnienie po­między zawałem bez załamka a dusznicą niestabil­ną. Mimo to ilość CK uwalnianego z mięśnia serco­wego (np. w trzech próbkach krwi pobranych w cią-i gu kolejnych trzech dni) może posłużyć za orienta-, cyjną ocenę rozległości uszkodzenia mięśnia serco­wego.

Troponiny sercowe (troponina J i troponina T)

Główna wartość pomiaru troponin wiąże się z oceną ryzyka w sytuacji niestabilnej dusznicy. Podwyższe­nie poziomu troponiny po 6-8 godzinach od począt­ku wystąpienia bólu przemawia za większym ryzy­kiem kolejnych epizodów wieńcowych niż w przypad­ku, gdy poziom troponiny pozostaje prawidłowy. Sko­jarzenie obniżenia odcinka ST oraz wysokiego pozio­mu troponiny pozwala na wyróżnienie grupy szcze­gólnie zagrożonej rozwojem zawału serca i nagłym zgonem sercowym.

Ocena ryzyka

Wybór sposobu leczenia zależy w głównej mierze od ryzyka natychmiastowego rozległego uszkodze­nia mięśnia sercowego lub wczesnego wystąpienia kolejnych epizodów wieńcowych. Dokładna ocena ry­zyka w przebiegu OZW umożliwia wczesne podjęcie leczenia które ryzyko to zmniejsza, a dzięki temu może w wielu przypadkach zapobiec NZK i nagłej śmierci.

Leczenie natychmiastowe

1. POSTĘPOWANIE OGÓLNE WE WSZYSTKICH OSTRYCH ZESPOŁACH WIEŃCOWYCH

Wstępnej oceny należy dokonać jak najszybciej i podjąć leczenie, które szybko złagodzi dolegliwo­ści, ograniczy uszkodzenie mięśnia sercowego i zmniejszy ryzyko NZK. Wstępne postępowanie z pacjentami zgłaszającymi się z powodu OZW obej­muje cztery elementy: Morfina, O₂, Nitrogliceryna, Aspiryna, (MONA).

• morfina podawana dożylnie w dawkach frakcjono­
  wanych, by uniknąć sedacji i depresji oddychania

• tlen w dużych stężeniach

• nitrogliceryna podawana podjęzykowo (tabletka
  lub aerozol)

• aspiryna 300 mg doustnie, rozkruszona podana
  jak najszybciej.

15

większość pacjentów odczuwających ból z powodu niedokrwienia serca czuje się lepiej w pozycji siedzą-csj; w wielu przypadkach ułożenie na wznak może wywołać ból lub go nasilać. Wchodzi w grę podanie środków przeciwwymiotnych, choć w tych okoliczno-ściach można wątpić, czy okażą się skuteczne.

PACJENCI Z ZAWAłEM MIĘŚNIA SERCOWEGO UNIESIENIEM ODCINKA ST LUB ZE ŚWIEŻYM LOKIEM LEWEJ ODNOGI

obok ogólnych zasad opisanych powyżej u wszy-stkich pacjentów z ostrym zawałem, któremu towa-rzyszy uniesienie odcinka ST lub świeży blok lewej dnogi (LBBB), należy rozważyć terapię reperfuzyj-ną. Jej celem jest przywrócenie ukrwienia tej części mięśnia sercowego, która nie uległa jeszcze nieo-dwracalnemu uszkodzeniu. Badania kliniczne po-twierdziły skuteczność reperfuzji w zmniejszaniu ob-szaru zawału, występowaniu powikłań jak i śmiertel-ności. Współczynnik ryzyka w stosunku do zalet tera-

pii reperfuzyjfiej przemawia na korzyść pacjentów, którzy są najbardziej zagrożeni bezpośrednim uszko-dzeniem dużego obszaru mięśnia sercowego i śmier­cią. Terapia reperfuzyjna cechuje się największą sku­tecznością, gdy podejmuje się ją wkrótce po wystą­pieniu zawału, w miarę upływu czasu jednak jej sku­teczność stopniowo się zmniejsza. Gdy od wystąpie­nia zawałowego bólu w klatce piersiowej upłynie 12 godzin, ryzyko terapii reperfuzyjnej zaczyna przewa­żać nad ewentualnymi korzyściami, gdyż do tego czasu nastąpiło już nieodwracalne uszkodzenie mięś­nia sercowego. Podkreśla to znaczenie, jakie ma wczesna i precyzyjna ocena pacjentów z zawałem mięśnia sercowego.

Terapia przywracająca przepływ wieńcowy (reperfuzja)

Reperfuzję można Osiągnąć jednym z trzech sposo­bów:

• Terapia trombolityczna, jako próba rozpuszczenia
  skrzepliny zamykającej naczynie wieńcowe.

• Przezskórna angioplastyka naczyń wieńcowych
  (PTC A).

• Operacyjne wykonanie pomostu omijającego (by-
  pass; CABG).

Terapia trombolityczna

W zakrojonych na szeroką skalę badaniach klinicz­nych udowodniono, że terapia trombolityczna zapew­nia istotne obniżenie śmiertelności jeśli podejmie się ją w ciągu pierwszych kilku godzin od wystąpienia

zawału. Jedną z głównych zalet terapii trombolitycz-nej jest fakt, iż nie wymaga ona dysponowania pra­cownią hemodynamiczną z wyszkolonym persone­lem.

Terapia trombolityczna podjęta w warunkach przed-szpitalnych może zredukować śmiertelność, gdy przewiduje się długi czas transportu do szpitala (ponad 30 minut), lub gdy należy oczekiwać, iż ponad 30 minut będzie trwał okres od przybycia do szpitala do podjęcia terapii trombolitycznej. Wcześ­niejsze, a zatem i bardziej skuteczne postępowanie może też polegać na skróceniu czasu od przybycia do szpitala do rozpoczęcia zabiegu. Jest to możliwe, gdy trombolizę rozpocznie się w oddziale ratunko­wym, niemal na progu szpitala.

Wśród wad terapii trombolitycznej wymienia się nie­pełną skuteczność, trudności oceny stopnia reperfu­zji, a także ryzyko powikłań krwotocznych. W tabeli 3.1 wymieniono typowe wskazania do terapii trom­bolitycznej, tabela 3.2 zawiera zaś wykaz typowych przeciwwskazań. Większość przeciwwskazań ma charakter względny; doświadczony lekarz powinien zdecydować, czy w konkretnym przypadku korzyści podjęcia trombolizy równoważą ryzyko. Trzeba przy tym uwzględniać takie czynniki, jak rozległość i umiejscowienie zawału (np. korzyści są mniejsze w przypadkach zawału ściany dolnej). Niektóre do­stępne środki trombolityczne wymieniono w tabeli 3.3.

Przezskórna angioplastyka naczyń wieńcowych (PTCA)

Alternatywą terapii trombolitycznej jest uzyskanie re­perfuzji drogą PTCA. Najpierw w trakcie koronarogra-fii identyfikuje się miejsce zamknięcia tętnicy wieńco­wej, po czym wprowadza się cewnik z balonem w to miejsce i rozpręża się go, co powinno przywrócić drożność naczynia wieńcowego. Z reguły równocześ­nie wprowadza się stent do zamkniętego odcinka tę­tnicy, by zmniejszyć ryzyko ponownego zwężenia w tym miejscu. Zaleta PTCA polega na tym, iż jej sku­teczność można ocenić wzrokowo stwierdzając, że nie tylko nastąpiło otwarcie zamkniętej tętnicy, ale i odzyskała ona swoje prawidłowe światło. Poważ­nym ograniczeniem pierwotnego stosowania PTCA jest konieczność całodobowej dostępności pracowni hemodynamicznej z przeszkolonym personelem, co nie jest wszędzie osiągalne. Opóźnienie dostępności pierwotnej angioplastyki powoduje, że najlepszą szansą uzyskania wczesnej reperfuzji i maksymalne­go zmniejszenia ryzyka jest podjęcie terapii tromboli­tycznej.

Operacyjne wykonanie pomostu omijającego (by- ^>A<

16

Tabela 3.1. Typowe wskazania do terapii trom bo litycznej w ostrym zawale mięśnia sercowego

Zgłoszenie się pacjenta przed upływem 12 godzin od chwili wystąpienia bólu w klatce piersiowej prze­mawiającego za ostrym zawałem mięśnia sercowe­go, oraz

— uniesienie odcinka ST o > 0,2 mV w dwóch są­
siadujących odprowadzeniach z klatki piersiowej,
lub o > 0,1 mV w dwóch lub więcej odprowadze-

- niach kończynowych, albo

• przewaga załamków R i obniżenie ST w V1-V3
  (zawał tylny), albo

• świeże wystąpienie (lub przypuszczalnie świeże
  wystąpienie) bloku lewej gałązki.

— Zgłoszenie się pacjenta w ciągu 12-24 godzin
od wystąpienia kardiogennego bólu w klatce pier­
siowej, gdy ból trwa i ewentualnie towarzyszą

. mu cechy rozwijającego się zawału w EKG

Tabela 3.2. Typowe przeciwwskazania do terapii trombolitycznej

Przeciwwskazania bezwzględne

• Przebyty udar krwotoczny

• Inny rodzaj udaru lub epizodu mózgowo-naczy-
  niowego w ciągu ostatnich 6 miesięcy (i^MU^ '/

• Czynne krwawienie wewnętrzne (z wyjątkiem mie­
  siączki)

• Rozpoznane lub podejrzewane rozwarstwienie
  aorty

Przeciwwskazania względne

• Wysokie, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze
  w chwilr zgłoszenia (180/110 mm Hg)

• Leczenie doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi
  (INR 2,5)

• Rozpoznane zaburzenia krwotoczne

• Niedawno przebyta poważna operacja, uraz gło­
  wy lub inny rozległy uraz (np. w ciągu ostatnich
  4 tygodni)

• Ciąża

• Urazy odniesione w trakcie zabiegów resuscyta-
  cyjnych

• Niedawno (w ciągu ostatnich 4 tygodni) przebyte
  krwawienie wewnętrzne; czynny wrzód trawienny

• Przebyty odczyn alergiczny na lek, którego za­
  mierza się użyć (streptokinaza lub anistreplaza)

• Jeśli w ciągu ostatnich 4 dni podawano streptoki-
  nazę lub anistrepiazę, użyć innego środka trom-
  bolitycznego (wytworzone przeciwciała zmniejsza­
  ją skuteczność leku)

Tabela 3.3. Leki trombolityczne

Streptokinaza

• Względnie tania

• Może powodować hipotensję i bradykardię

— Może powodować uczulenie lub odczyn anafila-
ktyczny

— Unikać, jeśli stosowaną ją (podobnie jak anistre­
piazę) na przestrzeni ostatnich 4 dni

• Wlew dożylny w ciągu jednej godziny

• Dawka 1,5 miliona jednostek w 100 ml 0,9% roz­
  tworu NaCI

Anistreplaza

— W wielu krajach europejskich wycofana z rutyno­
wego stosowania

Alteplaza (R-tPA)

• Droższa niż streptokinaza

• Skomplikowany schemat wlewów dożylnych

• Daje większą szansę uzyskania trombolizy niż
  streptokinaza

• Krótko działająca — wymaga to stosowania hepa­
  ryny przez 48 godzin po podaniu

• Stosowana u pacjentów, którzy na przestrzeni
  ostatnich 4 dni otrzymywali streptokinazę lub ani­
  strepiazę

• Często wykorzystywana u pacjentów z grupy wy­
  sokiego ryzyka, gdy istnieje wysoka szansa po­
  prawy, np. u pacjentów zgłaszających się przed
  upływem 4 godzin z dużym zawałem przednim
  lub tylno-bocznym — Czasem stosowana po
  streptokinazie, gdy nie ma dowodów przywróce­
  nia perfuzji (za czym przemawia brak zaburzeń
  rytmu typowych dla reperfuzji, przetrwałe ostre
  uniesienie ST ± ból w klatce piersiowej)

• Dawka: 15 mg w jednej dawce dożylnej, potem
  wlew 0,75 mg kg-¹ w ciągu jednej godziny (sche­
  mat przyspieszony)

Reteplaza

• Skuteczność podobna jak alteplazy

• Wskazania podobne jak dla alteplazy

• Krótko działająca — wymaga stosowania hepary­
  ny przez 48 godzin

• Koszt podobny jak alteplazy

• Prosty schemat dawkowania w postaci dwóch
  jednorazowych dawek

• Dawka: jednorazowa dawka dożylna 10 jedno­
  stek, a po 30 minutach kolejna dożylna dawka
  jednorazowa 10 jednostek

17

pass, CABG)

Można również wykonać CABG w celu reperfuzji. W praktyce trudno mówić o tak szybkim wykonaniu doraźnego CABG, aby uratować zagrożony obszar mięśnia sercowego, a w opisywanej sytuacji klinicz­nej zabieg ten wiąże się z wysokim ryzykiem.

3. DUSZNICA NIESTABILNA I ZAWAł MIĘŚNIA SERCOWEGO BEZ ZAłAMKA Q (NIESTABILNA CHOROBA WIEŃCOWA)

Celem leczehia w tych zespołach jest:

— zapobieganie tworzeniu się świeżej skrzepliny,
która może zamknąć tętnicę i doprowadzić do
uszkodzenia mięśnia sercowego.

— zmniejszenie zapotrzebowania mięśnia sercowe­
go na tlen, co daje jego komórkom większą szansę
przetrwania mimo ograniczenia podaży tlenu i gluko-

Poza działaniami ogólnymi które opisano powyżej, podaje się heparynę albo w postaci ciągłego wlewu heparyny niefrakcjonowanej lub podskórnych wstrzyk­nięć heparyn drobnocząsteczkowych. W tej ostatniej metodzie unika się korzystania z pomp infuzyjnych, łatwiej przewidzieć efekt terapeutyczny konkretnej dawki, nie ma też potrzeby monitorowania APTT. U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka z dusznicą niestabilną lub zawałem bez załamka Q zaleca się dożylne stosowanie inhibitora glikoproteiny llb/llla, obok aspiryny i heparyny niefrakcjonowanej.

Jeśli podjęzykowe stosowanie nitratów nie zapewnia pełnego i trwałego uwolnienia od bólu niedokrwienne­go, na ogół dobre wyniki przynosi ciągły dożylny wlew nitrogliceryny. Dawkę dostosowuje się do po­trzeby, by uzyskać kontrolę dolegliwości dusznico­wych. Jeśli nie ma przeciwwskazań, podaje się leki blokujące receptory beta, co zmniejsza zapotrzebo­wanie mięśnia sercowego na tlen i ułatwia opanowa­nie dławicy, jak też zmniejsza rozległość zawału. U pacjentów, u których są przeciwwskazania do sto­sowania beta-blokerów, opanowanie objawów duszni­cowych mogą wspomagać inne leki, jak diltiazem lub nikorandyl.

W niestabilnej chorobie wieńcowej nie zaleca się po­dawania blokerów kanału wapniowego z grupy hydro-pirydyny (np. nifedipiny), gdyż ich działanie rozsze­rzające naczynia może spowodować spadek ciśnie­nia tętniczego i odruchowy częstoskurcz co pogar­sza przepływ wieńcowy i zwiększa zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen.

Dalsze postępowanie u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi

PODEJRZENIE DUSZNICY NIESTABILNEJ — PACJENCI Z GRUPY MNIEJSZEGO RYZYKA

U pacjentów z podejrzeniem dusznicy niestabilnej, u których wywiad nie wskazuje w sposób zdecydo­wany na przebyte epizody dusznicy wysiłkowej lub zawał mięśnia sercowego, i u których w chwili zgło­szenia nie występują cechy znacznego zagrożenia (EKG oraz poziom troponiny pozostaje w normie po 6-8 godzinach), można podjąć dalsze badania, włą­cznie z próbą wysiłkową.

PODEJRZENIE DUSZNICY — GRUPA WYSOKIEGO RYZYKA ORAZ ZAWAł BEZ ZAłAMKA Q

Pacjentów z dusznicą niestabilną i cechami wysokie­go ryzyka (spoczynkowe obniżenie odcinka ST, doda­tnia próba troponinowa lub wczesny dodatni wynik próby wysiłkowej) należy skierować na koronarogra-fię aby ustalić ewentualną korzyść rewaskularyzacji, czy to w postaci CABG, czy PTCA. Do grupy wyso­kiego ryzyka należy włączyć również pacjentów z za­wałem bez załamka Q, wykonując u nich pilnie pró--bę wysiłkową i koronarografię.

DOKONANY ZAWAł MIĘŚNIA SERCOWEGO Z ZAłAMKIEM Q

U pacjentów, u których dokonał się zawał z załam-kiem Q i poddano ich terapii trombolitycznej, lub u tych, którzy zgłosili się zbyt późno, by można było podjąć taką terapię, nadal konieczne jest określenie ryzyka na podstawie próby wysiłkowej, którą jednak wykonuje się po upływie 4-6 tygodni.

KOMOROWE ZABURZENIA RYTMU WIKłAJĄCE OSTRE ZESPOłY WIEŃCOWE

Gdy ostry zespół wieńcowy jest powikłany komoro­wymi zaburzeniami rytmu, związane z nimi ryzyko należy interpretować w kontekście konkretnej sytu­acji klinicznej oraz czasu wystąpienia tych zaburzeń. Jeśli do zatrzymania krążenia w mechanizmie migo­tania komór lub częstoskurczu komorowego bez tę­tna dojdzie w ciągu pierwszych 24-48 godzin po ostrym zawale z załamkiem Q, a następnie proces powrotu do zdrowia przebiega bez powikłań, ryzyko kolejnego epizodu komorowych zaburzeń rytmu jest bardzo niewielkie.

Jeśli do migotania komór lub częstoskurczu komoro­wego bez tętna dochodzi w sytuacji niestabilnej cho-

18

roby wieńcowej, może nadal trwać zagrożenie kolej­nymi komorowymi zaburzeniami rytmu, jak i zawa­łem mięśnia sercowego. Tacy pacjenci mogą wyma­gać natychmiastowej rewaskularyzacji mięśnia serco­wego by zmniejszyć ryzyko komorowych zaburzeń rytmu w przyszłości.

Pacjenci, u których dochodzi do migotania komór lub częstoskurczu komorowego bez tętna jako póź­nego powikłania zawału, są zagrożeni kolejnym N2K. Bywają wtedy niezbędne badania dodatkowe, by ocenić konieczność długoterminowego stosowa­nia leków antyarytmicznych (np. amiodaronu) lub im-plantacji automatycznego kardiowertera-defibrylatora.

REHABILITACJA KARDIOLOGICZNA

U wszystkich pacjentów po OZW podjęcie skuteczne­go programu rehabilitacji kardiologicznej może przy­spieszyć powrót do normalnej aktywności i skłonić do zachowań, które obniżą przyszłe ryzyko (patrz ni­żej). §ą dowody, iż skuteczna rehabilitacja kardiologi­czna redukuje potrzebę kolejnej hospitalizacji. Reha­bilitacja kardiologiczna jest procesem ciągłym, rozpo­czynającym się już w oddziale intensywnego nadzo­ru kardiologicznego i rozciąga się aż po warunki śro­dowiskowe, obejmuje bowiem zmianę stylu życia i wtórne metody zapobiegania.

WTÓRNE METODY ZAPOBIEGANIA

U pacjentów z rozpoznaną chorobą wieńcową ogól­ne zasady postępowania zmniejszające ryzyko kar­diologiczne („wtórne metody zapobiegania") mogą zmniejszyć prawdopodobieństwo epizodów wieńco­wych i udaru w przyszłości.

Terapia przeciw/zakrzepowa

U wszystkich pacjentów wskazane jest podjęcie cią­głej profilaktyki przeciwpłytkowej. U większości z nich skuteczna i ekonomiczna metoda polega na podawaniu niewielkich dawek aspiryny (75 do 150 mg dziennie), natomiast u osób, u których aspiryna jest przeciwwskazana z powodu uczulenia lub pod­rażnienia żołądka, dobrą alternatywę stanowi klopido-grel* w dawce 75 mg dziennie. U pacjentów, u któ­rych występuje migotanie przedsionków jako powikła­nie choroby wieńcowej, istnieje dodatkowe ryzyko zmian zakrzepowo-zatorowych wskutek obecności skrzepliny w lewym przedsionku. Gdy chodzi o zapo­bieganie powstawaniu skrzepliny wewnątrz serca, skuteczniejsza od aspiryny jest warfaryna*, trzeba więc ją stosować obok terapii przeciwpłytkowej lub w jej miejsce.

Obniżenie poziomu cholesterolu

Dalsze zmniejszenie ryzyka można osiągnąć skute­cznym obniżaniem stężenia cholesterolu we krwi, a zwłaszcza jego frakcji LDL. Wykazano, że statyny zmniejszają ryzyko większości epizodów wieńco­wych o około 30%. Obok farmakologicznego obniże­nia poziomu cholesterolu należy zalecać dietę niskot-łuszczową, o dużej zawartości błonnika, a także re­gularne uprawianie ćwiczeń fizycznych.

Unikanie palenia tytoniu

Co najmniej równie ważne dla zmniejszenia ryzyka jest unikanie takich czynników, jak palenie tytoniu. Odpowiednia informacja, zachęta i wsparcie udziela­ne pacjentom by zaprzestali oni palenia, powinno się rozpoczynać już we wczesnej fazie po zgłosze­niu się osoby z OZW.

Leczenie nadciśnienia tętniczego

Trzecim istotnym czynnikiem ryzyka, które wymaga skutecznego leczenia, jest nadciśnienie tętnicze. Skuteczne opanowanie wysokiego ciśnienia tętnicze­go, czy to metodami farmakologicznymi czy niefar-makologicznymi, zmniejsza ryzyko udaru i niewydo­lności serca, jak tez sprzyja ograniczeniu ryzyka epi­zodów wieńcowych w przyszłości.

Poprawa funkcji lewej komory

U pacjentów, u których OZW jest powikłane upośle­dzeniem kurczliwości lewej komory, zastosowanie in­hibitorów ACE w odpowiednich dawkach może zmniejszać ryzyko i nasilenie niewydolności serca w przyszłości, jak też ewentualność zawału mięśnia sercowego i zgonu. W ciągu pierwszych paru dni po wystąpieniu OZW celowe jest wykonanie echokardio­grafii lewej komory, co pozwala na identyfikację pa­cjentów, u których wspomniane leczenie może przy­nieść korzyści.

PODSUMOWANIE

• Do ostrych zespołów wieńcowych zalicza się
  niestabilną dusznicę bolesną, zawał mięśnia
  sercowego bez załamka Q oraz zawał z załam-
  kiem Q.

• U pacjentów zgłaszających się z powodu
  ostrych zespołów wieńcowych należy stoso­
  wać morfinę, tlen, nitroglicerynę i aspirynę
  (MONA).

• Szybka ocena wstępna na podstawie wywia-

19

du, badania fizykalnego i 12-odprowadzenio-wego EKG sprzyja ustaleniu rozpoznania i bezpośredniego ryzyka.

— Natychmiastową terapię reperfuzyjną moż­na podejmować u pacjentów z ostrym za­wałem mięśnia sercowego, któremu towa­rzyszy uniesienie odcinka ST lub świeżo występujący blok lewej odnogi (LBBB).

Podstawowe zabiegi resuscytacyjne w wykonaniu ratowników medycznych

Rozdział 4

I Ot' pt

Po zapoznaniu się z rozdziałem czytelnik powinien zrozumieć:

• zagrożenia związane z prowadzeniem resuscy­
  tacji

• sposób wykonywania podstawowych zabie­
  gów resuscytacyjnych

• różnice pomiędzy podstawowymi zabiegami
  resuscytacyjnymi wykonywanymi przez ratow­
  ników niemedycznych oraz w warunkach szpi­
  talnych

Zagrożenia związane

z prowadzeniem resuscytacji

Ratownicy powinni się liczyć ze wszystkimi potencjal­nymi zagrożeniami, jakie wiążą się z resuscytacją ofiary zdarzenia. Zagrożenia takie trzeba wyelimino­wać lub co najmniej zminimalizować.

OTOCZENIE

Przed zbliżeniem się do nieprzytomnej osoby w wa­runkach pozaszpitalnych ratownik musi się upewnić, że nie grozi mu żadne bezpośrednie zagrożenie ze strony otoczenia. Może to być niebezpieczeństwo związane z ruchem drogowym, prądem elektrycz­nym, gazem itd. Ratownicy powinni wykazywać szczególną ostrożność przy ratowaniu ofiary utonię­cia.

ZATRUCIE

Jeśli ratowany przebywał w atmosferze cyjanku wo­doru lub siarkowodoru, ewentualne wspomaganie wentylacji naieży prowadzić przy użyciu maski z układem bezzwrotnym, by ratownik nie był narażo­ny na wdychanie powietrza wydechowego ratowane­go. Inne przypadki zatrucia mogą być związane z żrącymi środkami chemicznymi (jak np. silne kwa­sy, zasady lub parakwat*, bądź też substancje typu preparatów fosforoorganicznych, które ulegają łatwemu wchłonięciu przez skórę lub drogi oddecho­we. W takich okolicznościach trzeba wykazać wielką ostrożność w kontaktach z odzieżą pacjenta i wy­dzielinami jego ciała, zwłaszcza wymiocinami. Nie­zbędne jest odpowiednie ubranie ochronne, w tym rękawice, by chronić przed bezpośrednim kontaktem ze skórą i wdychaniem toksycznych substancji.

zf uvf

ZAKAŻENIE

Wiele uwagi poświęca się możliwości przeniesienia zakażenia, zwłaszcza wirusem HIV, pomiędzy pa­cjentem a ratownikiem w trakcie wentylacji usta-usta. Mimo, że ze śliny osoby zakażonej można wy­izolować drobnoustroje chorobotwórcze, przekazywa­nie przez ślinę wirusów obecnych we krwi należy do rzadkości, a przenoszenie zakażenia określa się na­wet jako wyjątkowe; dotąd opisano zaledwie 15 udokumentowanych przypadków zakażenia związa­nego z BLS. W większości tych przypadków chodzi­ło o bakterie, np. Neisseria menigiłidis. Nie opisano przeniesienia w trakcie BLS wirusa zapalenia wątro­by typu B, typu C ani cytomegalowirusa. Wszystkie trzy opisane przypadki zakażenia HIV, nabytego w trakcie resuscytacji zakażonych pacjentów, były związane z wysokiego ryzyka kontaktem przez uszkodzoną skórę; w dwóch spośród tych przypad­ków chodziło o głębokie zakłucie igłą, w trzecim zaś doszło do zanieczyszczenia rąk z otarciami naskór­ka. Jak z tego wynika, trzeba wykazać szczególną ostrożność przy obchodzeniu się z igłami i innymi ostrymi przedmiotami. Pewne zaniepokojenie może budzić narastanie liczby świeżych zakażeń gruźlicą. Mimo, że przekazanie zarazków gruźlicy wymaga zwykle długotrwałego i bliskiego kontaktu opubliko­wano co najmniej jedno doniesienie o zakażeniu gru­źlicą podczas resuscytacji. Po stwierdzeniu, że resu­scytację typu usta-usta prowadzono u pacjenta po­dejrzanego o gruźlicę lub z rozpoznaną chorobą, ra­townik powinien się poddać odpowiedniemu badaniu przesiewowemu w kierunku tej choroby.

Środki ochrony

Podczas resuscytacji ratownik powinien korzystać z rękawic i okularów ochronnych. Szczególnie uważ­nie trzeba się obchodzić z ostrymi przedmiotami, któ­re bezpośrednio po użyciu należy wyrzucać do odpo­wiedniego pojemnika. Maski twarzowe z zastawkami bezzwrotnymi zapobiegają przenoszeniu bakterii. Skuteczność masek bez zastawki zakładanych na twarz nie jest dotychczas potwierdzona i należy są­dzić, że nie zapobiegają one w sposób pewny prze­noszeniu bakterii.

Manekiny

Nie opisano dotąd żadnego przypadku zakażenia na­bytego podczas ćwiczeń z zakresu BLS. Mimo to na-

23

leży podejmować racjonalne sposoby minimalizowa­nia potencjalnego zakażenia krzyżowego poprzez manekiny treningowe. Trzeba je regularnie czyścić i dezynfekować po każdym użyciu. Wiele typów mane­kinów wyposaża się w jednorazowe maski twarzowe i sztuczne drogi oddechowe, co upraszcza oczysz­czanie.

Przenoszenie ratowanych

W chwili gdy dochodzi do utraty przytomności, sytu­acja może. skłaniać ratownika do zaniedbania bezpie­cznych sposobów obchodzenia się ratowanym. W re­zultacie ratownicy medyczni mogą narażać swe włas­ne bezpieczeństwo próbując w maksymalnej mierze pomóc pacjentom. Ratownik musi uwzględniać swą własną budowę ciała i siłę, swą sprawność i do­świadczenie porównując je z masą ciała i budową pacjenta, zanim zdecyduje się na dalsze czynności ratownicze.

Wstęp do podstawowych zabiegów resuscytacyjnych

Celem podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (BLS) jest podtrzymywanie wystarczającego krąże­nia krwi i wentylacji płuc do chwili, gdy pojawią się warunki usunięcia pierwotnej przyczyny nagłego za­trzymania krążenia. Ustanie krążenia krwi na 3-4 mi­nuty (a krócej, gdy pacjent był wcześniej niedotlenio-ny) prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia móz­gu. Każde opóźnienie podjęcia BLS zmniejsza szan­sę dobrego wyniku końcowego. Szansę przeżycia są znacznie większe u pacjentów z migotaniem ko­mór, lecz skuteczna resuscytacja zależy wówczas od jak najszybszego wykonania defibrylacji w rów­nym stopniu jak od szybkiego podjęcia BLS.

Według klasycznych zasad BLS nie przewiduje się użycia żadnego sprzętu pomocniczego i z pewno­ścią odnosi się to do ratowników niemedycznych po­dejmujących BLS poza szpitalem. Kurs zaawansowa­nych zabiegów resuscytacyjnych (ALS) przeznaczo­ny jest dla ratowników medycznych, którzy mogą szybko skorzystać z fachowej pomocy i sprzętu (a szczególnie urządzeń do zapewniania drożności dróg oddechowych) i pod tym kątem przedstawiane zasady wykonywania BLS uległy pewnej adaptacji. Niemniej jednak ratownicy medyczni często są zaan­gażowani w nauczanie BLS, mogą też znajdować się w sytuacji wykonywania BLS poza swym środo­wiskiem pracy i bez dostępu do sprzętu. W związku z tym muszą też oni mieć pełną wiedzę o sche­macie BLS w wykonaniu ratowników niemedycz­nych.

RYS HISTORYCZNY

Pośredni masaż serca został po raz pierwszy opisa­ny w roku 1878 przez Boehma i na przestrzeni na­stępnych 10 lat został z powodzeniem zastosowany w kilku przypadkach zatrzymania krążenia. Pod ko­niec lat 50. XX stulecia Peter Safar opublikował swe badania nad skutecznością wentylacji usta-usta, a następnie w roku 1960 ukazała się klasyczna publi­kacja Kouwenhovena, Judego i Knickerbockera, któ­rzy opisali pośredni masaż serca przez uciskanie klatki piersiowej. Należy zatem uznać, że nowoczes­na resuscytacja krążeniowo-oddechowa została wprowadzona w roku 1960, a już w roku następnym Safar opisał swe sukcesy w nauczaniu BLS szero­kich kręgów społeczeństwa.

MECHANIZM URUCHAMIANIA PRZEPłYWU KRWI

Uciskanie klatki piersiowej powoduje przepływ krwi dzięki współdziałaniu dwóch mechanizmów:

• bezpośrednie uciskanie serca (pompa sercowa).

• ogólny wzrost ciśnienia w klatce piersiowej (po­
  mpa piersiowa). Zapadanie się żył we wlocie klat­
  ki piersiowej zapobiega wstecznemu przemiesz­
  czaniu się krwi.

Zalecana częstość ucisków wynosi 100/min-¹ i stano­wi kompromis pomiędzy danymi naukowymi przema­wiającymi za częstszym uciskaniem, a możliwością utrzymywania przez ratowników dużej częstości. Na­wet przy optymalnym wykonywaniu uciskanie klatki piersiowej zapewnia mniej niż 30% prawidłowego rzutu serca.

Podstawowe zabiegi resuscytacyjne w wykonaniu ratowników niemedycznych

SPRAWDZANIE TĘTNA

„Złotym standardem" stwierdzania nagłego zatrzyma­nia krążenia jest brak tętna na tętnicach szyjnych (lub innych dużych tętnicach). Udowodniono jednak, że poszukiwanie tętna na tętnicach szyjnych jest cza­sochłonne i nawet w połowie przypadków prowadzi do błędnych wniosków (zarówno w sensie obecności jak i braku tętna). Z tego względu nie zaleca się już nauczania ratowników przedmedycznych poszukiwa­nia tętna na tętnicach szyjnych jako dowodu zatrzy­mania krążenia.

Na rycinie 4.1 zamieszczono schemat BLS w wyko­naniu ratowników przedmedycznych.

24

KOLEJNOŚĆ DZIAŁAŃ

1. Zapewnić bezpieczeństwo ratownikowi i ratowane­
   mu

1. Sprawdzić, czy ratowany reaguje:

— Delikatnie potrząsnąć go za ramię i głośno zapy­tać: „Jak się Pan czuje"?

3A. Jeśli ratowany odpowiada lub porusza się:

— Pozostawić go w pozycji, w jakiej go zastano
(pod warunkiem, że nie naraża go to na dodatko­
we niebezpieczeństwo), sprawdzić jego stan i w
razie potrzeby wezwać pomoc.

• Regularnie oceniać stan ratowanego.
  3B. Jeśli ratowany nie reaguje:

• Głośno wzywać pomocy.

• Jeśli nie można w pełni ocenić stanu ratowanego
  w pozycji,' w jakiej go zastano, odwrócić go na
  plecy i udrożnić drogi oddechowe:

• Ułożyć dłoń na czole ratowanego i ostrożnie od­
  giąć mu głowę ku tyłowi jednocześnie pozosta­
  wiając wolny kciuk i palec wskazujący, gdy po­
  trzebne będzie zatkanie nosa do przeprowadze­
  nia sztucznej wentylacji;

• Usunąć z jamy ustnej wszelkie widoczne przyczy­
  ny zatkania dróg oddechowych, w tym przemiesz­
  czone protezy zębowe, nie ruszając protez do­
  brze umocowanych;

• Czubkiem palca (lub palców) umieszczonego na
  podbródku (żuchwie) ratowanego unieść żu­
  chwę, co udrażnia drogi oddechowe.

Zrezygnować z odginania głowy, jeśli podejrzewa się obrażenia kręgosłupa szyjnego.

4. Utrzymując w opisany sposób drożność dróg od­dechowych — wzrokowo, słuchowo i dotykiem ocenić, czy występują prawidłowe oddechy (sil­niejsze niż okresowe westchnięcia lub słabe pró­by oddychania):

• Wzrokowo ocenić ruchy klatki piersiowej;

• Uchem zbliżonym do ust ratowanego ocenić
  szmery oddechowe;

• Policzkiem wyczuć czy z ust wydobywa się po­
  wietrze.

• Na wzrokowe, słuchowe i dotykowe poszukiwa­
  nie prawidłowych oddechów poświęcić nie wię­
  cej niż 10 sekund.

5A. Jeśli ratowany prawidłowo oddycha:

• Ułożyć go w pozycji bezpiecznej.

• Regularnie oceniać oddychanie.

• Wysłać kogoś po pomoc, a gdy ratownik jest
  sam, pozostawić ratowanego i samemu udać się
  po pomoc.

25

5B. Jeśli ratowany nie oddycha lub wykonuje tylko okresowe westchnięcia bądź słabe próby odde­chu:

• Wysłać kogoś po pomoc, a gdy ratownik jest
  sam, pozostawić ratowanego i samemu udać się
  po pomoc; po powrocie podjąć sztuczną wentyla­
  cję opisaną poniżej.

• Odwrócić ratowanego na plecy, jeśli nie jest jesz­
  cze w takiej pozycji.

• Wykonać dwa wolne, skuteczne oddechy ratow­
  nicze itak, by przy każdym klatka piersiowa wy­
  raźnie unosiła się i opadała:

— Odgiąć głowę ratowanego ku tyłowi i unieść jego żuchwę;

—. Kciukiem i palcem wskazującym ręki odginają­cej głowę zacisnąć miękkie części nosa rato­wanego;

Powoli wdmuchiwać powietrze do ust ratowa­nego, jednocześnie obserwując zachowanie się jego klatki piersiowej; wdech powinien trwać około 2 sekund, a klatka piersiowa po­winna się wyraźnie unieść;

Utrzymując odgięcie głowy i uniesienie żuch­wy, odsunąć swoje usta od ust ratowanego i obserwować, czy podczas wydechu opada jego klatka piersiowa.

Uchylić usta ratowanego, nie zmieniając pod­parcia żuchwy;

Nabrać głęboko powietrza w swoje płuca, mo­żliwie szczelnie ułożyć swoje wargi wokół ust ratowanego;

Ponownie nabrać powietrza i powtórzyć opisaną powyżej sekwencję tak, by w sumie wykonać dwa skuteczne oddechy ratownicze.

Jeśli wykonanie skutecznego wdechu trafia na trudności:

— Ponownie sprawdzić jamę ustną ratowanego i usunąć z niej ewentualne przeszkody;

• Ponownie sprawdzić, czy wystarczające jest
  odgięcie głowy i uniesienie żuchwy;

• Podjąć maksymalnie 5 prób w celu uzyskania
  2 skutecznych wdechów;

• Nawet jeśli się to nie udaje, przejść do oceny
  krążenia krwi.

26

6. Sprawdzić, czy występują oznaki zachowanego krążenia:

— Wzrokowo, słuchowo i dotykiem stwierdzić obe­
cność prawidłowego oddechu, kaszlu lub ruchów
ratowanego.

— Sprawdzić tętno na tętnicach szyjnych tylko wte­
dy, gdy ma się odpowiednie przeszkolenie

w tym zakresie.

— Przeznaczyć na to nie więcej niż 10 sekund.

7A. Jeśli ma się pewność, że występują oznaki za­chowanego krążenia:

• Kontynuować sztuczną wentylację, dopóki ratowa­
  ny nie podejmie własnego oddychania.

• Mniej więcej co 10 oddechów (lub co minutę) po­
  nownie sprawdzić oznaki zachowanego krążenia;
  za¹ każdym razem przeznaczać na to nie więcej
  nfż 10 sekund.

• Jeśli ratowany podejmie własne oddychanie, ale
  nadal jest nieprzytomny, ułożyć go w pozycji bez­
  piecznej. Trzeba być przygotowanym do ponow­
  nego odwrócenia go na plecy i podjęcia sztucz­
  nej wentylacji, jeśli nastąpi bezdech.

7B. Jeśli nie stwierdza się oznak zachowanego krą­żenia lub nie ma co do tego pewności, rozpo­cząć pośredni masaż serca:

Swoją rękę bliższą stopom ratowanego umie­ścić w dolnej połowie jego mostka: — Pal­cem wskazującym i środkowym wyczuć łuk żebrowy ratowanego po swojej stronie. Złą­czone palce przesuwać ku górze do punktu, w którym żebra łączą się z mostkiem. Ułożyć

w tym miejscu palec środkowy, a wskazujący — na samym mostku;

Przesunąć nadgarstek drugiej ręki w dół mo­stka, aż zetknie się on z palcem wskazują­cym pierwszej ręki; powinno to wypaść w środku dolnej połowy mostka;

• Nadgarstek drugiej ręki ułożyć na pierwszym;

• Wyprostować lub spleść palce obu rąk

i unieść je w górę tak, by nie uciskać nimi że­ber ratowanego. Nie uciskać nadbrzusza ani najniższej części mostka;

— Ustawić się pionowo nad klatką piersiową ra­
towanego, wyprostować kończyny górne

w łokciach i ucisnąć mostek z taką siłą, by obniżył się o 4-5 cm;

Zwolnić ucisk bez odrywania rąk od mostka i po­wtarzać takie uciskanie z częstością około 100

27

razy na minutę; pomocne może być przy tym głośne liczenie (i raz, i dwa, i trzy..., siedem, osiem....). Ucisk i zwolnienie uścisku powinny trwać jednakowo długo. Po zwolnieniu uścisku klatka piersiowa powinna wrócić do wyjściowej pozycjjl.

Łączne stosowanie oddechów ratowniczych i po­średniego mósażu serca:

• Po 15 uciśnięciach odgiąć głowę ratowanego,
  unieść jego żuchwę i wykonać 2 skuteczne
  oddechy ratownicze;

• Natychmiast ponownie ułożyć ręce we właści­
  wej pozycji na mostku i wykonać kolejne 15
  uciśnięć, kontynuować uciśnięcia klatki pier­
  siowej i sztuczną wentylację w stosunku 15:2;

• Przerwać akcję dla ponownego poszukiwania
  oznak zachowanego krążenia tylko wówczas,
  gdy ratowany się poruszy lub wykona sponta­
  niczny oddech; poza tym resuscytacji nie na­
  leży przerywać.

8. Kontynuować resuscytację do czasu:

• Nadejścia kwalifikowanej pomocy i przejęcia
  przez nią resuscytacji;

• Powrotu spontanicznego oddechu/krążenia;

• Fizycznego wyczerpania ratownika.

Kiedy udać się po pomoc

Podstawowe znaczenie dla ratownika ma jak naj­wcześniejsze uzyskanie pomocy:

• Gdy ratownik nie jest sam, jedna osoba powinna
  rozpocząć resuscytację, podczas gdy druga win­
  na udać się po pomoc zaraz po tym gdy stwier­
  dzi się, że ratowany nie oddycha.

• Pojedynczy ratownik musi zdecydować czy rozpo­
  cząć resuscytację, czy najpierw udać się po po­
  moc. Na decyzję tę wpływa lokalna dostępność
  doraźnych służb medycznych oraz charakter zda­
  rzenia.

• W przypadku osoby dorosłej, która nie oddy­
  cha, pojedynczy ratownik powinien założyć, że
  chodzi o chorobę serca i natychmiast udać się
  po pomoc.

Jeśli jednak istnieje prawdopodobieństwo, że przy­czyną utraty przytomności są zaburzenia odde­chowe np.:

• uraz

• utonięcie

• zatrucie lekami lub alkoholem

— albo gdy chodzi o niemowlę lub dziecko ratownik
powinien przez około 1 minutę wykonywać resu­
scytację, zanim uda się po pomoc.

28

UWAGI TECHNICZNE DOTYCZĄCE PODSTAWOWYCH ZABIEGÓW RESUSCYTACYJNYCH

Oddechy ratownicze

— Podczas wykonywania oddechów ratowniczych
wdmuchiwanie powietrza nie powinno napotykać
dużego oporu, a każdy taki wdech winien trwać
około 2 sekund.

• Gdy przepływ podczas wdechu jest zbyt wysoki,
  powietrze może dostać się do żołądka zwiększa­
  jąc ryzyko zarzucania treści pokarmowej i jej
  aspiracji do płuc.

• Każdy wdech winien być na tyle duży, by powo­
  dować wyraźne unoszenie się klatki piersiowej
  (objętość oddechowa u osoby dorosłej — około
  10 ml kg-¹).

• Ratownik winien odczekać, aż klatka piersiowa
  Zupełnie opadnie w czasie wydechu zanim przy­
  stąpi do wykonania kolejnego wdechu. Zwykle
  powinno to trwać około 2-4 sekund; każda se­
  kwencja 10 oddechów będzie zatem trwała około
  40-60 sekund.

• Dokładne określenie czasu wydechu nie ma zna­
  czenia krytycznego; należy przed każdym kolej­
  nym wdechem czekać na opadnięcie klatki pier­
  siowej.

Uciskanie klatki piersiowej

• U osoby dorosłej mostek powinien obniżyć się
  o około 4-5 cm

• Przez cały czas wywierany ucisk winien być sta­
  ły, dobrze kontrolowany i skierowany pionowo.
  Niebezpieczne jest działanie nieprzemyślane lub
  zbyt gwałtowne.

• Zalecana częstość uciśnięć dotyczy częstotliwo­
  ści a nie liczby uciśnięć, które należy wykonać
  w ciągu 1 minuty; liczba ta zależy bowiem od
  przerw na oddechy ratunkowe.

• Faza ucisku powinna trwać mniej więcej tak sa­
  mo długo, jak faza relaksacji.

• Ponieważ istnieją niewielkie szansę, by podsta­
  wowe zabiegi resuscytacyjne bez innych metod
  zaawansowanych (jak defibrylacja) przywróciły
  czynność serca, nie należy tracić czasu na
  sprawdzanie obecności tętna**. Gdy jednak pa-

cjent wykona ruch lub spontaniczny oddech, ra­townik powinien sprawdzić, czy są cechy zacho­wanego krążenia krwi; nie powinno to zająć wię­cej niż 10 sekund. W innych sytuacjach NIE NA­LEŻY PRZERYWAĆ RESUSCYTACJI.

— Do niedawna wystąpienie rozszerzonych źrenic wykorzystywano w różny sposób: jako objaw za­trzymania krążenia, braku powrotu krążenia pod­czas resuscytacji czy dowód na uszkodzenie mózgu. Objaw ten jest jednak zawodny i nie po­winien wpływać na decyzję co do postępowania tak przed, w trakcie, jak i po resuscytacji krąże-niowo-oddechowej.

Odmiany metod resuscytacji krążeniowo-oddechowej

RESUSCYTACJA W WYKONANIU DWÓCH OSÓB

Ratowników bez przygotowania medycznego, którzy nie mają konkretnego obowiązku reagowania na na­głe zdarzenia w swym miejscu pracy, należy nau­czać tylko BLS w wykonaniu jednej osoby. Gdy na miejscu zdarzenia są dwie lub więcej takich osób, mogą one kolejno wykonywać BLS w odmianie prze­znaczonej dla jednej osoby, zachowując stosunek 15 uciśnięć klatki piersiowej na 2 oddechy ratowni­cze.

Jeśli jednak na miejscu zdarzenia jest obecnych co najmniej dwóch ratowników medycznych, korzystniej­sze jest wykonywanie BLS przez dwie osoby. W po­równaniu z BLS prowadzonym przez jedną osobę osiąga się wtedy lepszą wentylację i zmniejsza dłu­gość przerw w uciskaniu klatki piersiowej, spowodo­wanych zmianą pozycji ratownika. Jeden z ratowni­ków winien wtedy podjąć uciskanie klatki piersiowej, drugi zaś wentylować w tym czasie płuca ratowane­go. Należy stosować ten sam stosunek: 15 uciśnięć klatki piersiowej na 2 oddechy ratownicze.

Na początku można podjąć BLS w wykonaniu jednej osoby, gdy drugi z ratowników udaje się po pomoc. Po jego powrocie można wykonywać BLS przez dwie osoby (tę metodę się preferuje), pod warun­kiem, że obaj mają odpowiednie przeszkolenie.

Przy wykonywaniu BLS przez dwie osoby trzeba w szczególności pamiętać o następujących zasa­dach:

1. Priorytet ma wezwanie pomocy. Może to ozna­czać, że jeden z ratowników winien sam rozpo­cząć BLS, podczas gdy drugi udaje się na poszu­kiwanie telefonu.

29

2. Wygodniejsze jest ustawienie się obydwu ratowni­
   ków po przeciwnych stronach ofiary.

2. Należy utrzymywać stosunek 15 uciśnięć klatki
   piersiowej na 2 oddechy. Pod koniec każdej serii
   15 uciśnięć ratownik odpowiedzialny za wentyla­
   cję płuc powinien być gotów do wykonania 2 wde­
   chów bez zbędnego opóźnienia. Celowe jest, by
   ratownik wykonujący uciskanie klatki piersiowej
   głośno liczył: (i raz, i dwa, i trzy ..., siedem,
   osiem, ...)

2. Przez cały czas należy utrzymywać uniesienie żu­
   chwy i odgięcie głowy ratowanego. Każde wdmu-
   chnięcie powietrza powinno trwać 2 sekundy, pod­
   czas których należy przerwać uciskanie klatki
   piersiowej; wznawia się je natychmiast po drugim
   wdmuchnięciu powietrza, zaraz po oderwaniu
   przez ratownika ust od twarzy ratowanego.

2. Jeśli ratownicy chcą zamienić się miejscami, zwy­
   kle dlatego, że uciskanie klatki piersiowej jest bar­
   dzo meczące, trzeba to zrobić możliwie szybko

i sprawnie.

WENTYLACJA USTA-NOS

W pewnych sytuacjach wentylacja usta-nos może być korzystniejsza niż wentylacja usta-usta:

r— gdy wentylacja usta-usta okazuje się trudna ze względów technicznych, np. z powodu.nietypowe­go uzębienia lub jego braku,

• jeśli nie udaje się usunąć przeszkody z jamy
  ustnej lub jama ustna uległa poważnemu uszko­
  dzeniu,

• podczas ratowania ofiary utonięcia, gdy jedną rę­
  kę trzeba wykorzystać do podtrzymywania ciała

i nie można jej użyć do zamknięcia nosa,

• gdy resuscytację wykonuje dziecko, którego usta
  są zbyt małe, by objąć szczelnie usta dorosłej
  osoby.

• z przyczyn estetycznych.

W celu wentylacji usta-nos:

• zwolnić ucisk nosa ratowanego, a zamknąć jego
  usta,

• szczelnie przyłożyć usta wokół nosa ratowanego
  i wykonywać równomierny wdech, podobnie jak
  przy technice usta-usta,

— umożliwić otwarcie ust ratowanego, by nastąpił wydech.

RESUSCYTACJA Z WYłĄCZNYM UCISKANIEM KLATKI PIERSIOWEJ

Mimo względnego bezpieczeństwa oddychania meto­dą usta-usta z wielu badań wynika, że znaczny od­setek ratowników medycznych, jak i przedmedycz-nych, ma opory przed wykonywaniem tego zabiegu u nieznanych sobie ofiar NZK. Nie brak dowodów, że rezultaty uciskania klatki piersiowej bez sztucznej wentylacji są znacznie korzystniejsze niż zupełna re­zygnacja z wykonywania BSL W związku z tym, gdy ratownik nie chce lub nie jest w stanie wykony­wać sztucznej wentylacji u osoby dorosłej, u której doszło do NZK, trzeba wykonywać resuscytację pole­gającą tylko na uciskaniu klatki piersiowej. Można to połączyć z odgięciem głowy ratowanego, by popra­wić drożność jego dróg oddechowych, gdyż już sa­mo uciskanie klatki piersiowej może powodować nie­wielką wentylację płuc ratowanego. Niewyszkoleni świadkowie zdarzenia mogą też szybciej podejmo­wać interwencję, jeśli kontaktujący się z nimi dyspo­zytorzy doraźnych służb medycznych instruują ich, by wykonywali tylko uciskanie klatki piersiowej, nie zaś BLS w pełnym zakresie. Z tego względu resu­scytacja polegająca tylko na uciskaniu klatki piersio­wej jest też właściwym postępowaniem, gdy wykony­waniem tego zabiegu kieruje się przez telefon.

USZKODZENIE SZYJNEGO ODCINKA KRĘGOSłUPA

W razie podejrzenia o uszkodzenie rdzenia kręgowe­go trzeba szczególnie zadbać o właściwe ustawienie głowy, szyi i klatki piersiowej w pozycji neutralnej, tak podczas przemieszczania ratowanego, jak i w trakcie resuscytacji. W celu przywrócenia drożności dróg oddechowych można odgiąć głowę ratowane­go, ale w minimalnym stopniu, na tyle tylko, by mo­żliwa była wentylacja lub intubacja tchawicy. Korzy­stniejsze jest też wtedy wysunięcie żuchwy zamiast jej uniesienia. W trakcie resuscytacji potrzebna jest czasem pomoc innych osób, które zadbają o osiowe ustawienie głowy i tułowia, jeśli nie dysponuje się od­powiednimi przyrządami stabilizującymi kręgosłup szyjny.

Zadławienie

Gdy drogi oddechowe uległy tylko częściowemu za­tkaniu, ofiara będzie zwykle w stanie usunąć ciało obce przez kaszel, gdy jednak drogi oddechowe są zatkane całkowicie, konieczne jest natychmiastowe podjęcie interwencji, by nie dopuścić do asfiksji.

30

Ratowany jest przytomny i oddycha mimo cech zatkania dróg oddechowych:

— zachęcać go do kaszlu nie podejmując żadnych innych działań.

Zatkanie dróg oddechowych jest całkowite lub ra­towany wykazuje cechy wyczerpania i występuje u niego sinica:

Jeśli ratowany jest przytomny: — wykonać uderzenia w plecy:

— Usunąć z jamy ustnej widoczne fragmenty ciał obcych lub luźne protezy zębowe;

• Stanąć z boku i nieco z tyłu od ratowanego;

• Podeprzeć jedną ręką klatkę piersiową rato­
  wanego i nachylić go silnie ku przodowi tak,
  by przemieszczone ciało obce wydostało się
  na zewnątrz, zamiast przesunąć się dalej

w głąb dróg oddechowych;

— Wykonać do 5 silnych uderzeń pomiędzy łopatkami, używając do tego nadgarstka dru­giej ręki. Celem takiego postępowania jest przemieszczenie ciała obcego za każdym uderzeniem, co oznacza, źe nie zawsze wszystkie 5 uderzeń okaże się konieczne.

Jeśli zawiodą uderzenia w plecy, należy przejść do uciśnięć nadbrzusza:

Ustawić się za ratowanym i objąć go oboma koń­czynami górnymi na wysokości nadbrzusza;

Pochylić go ku przodowi, by ciało obce wydosta­ło się na zewnątrz, zamiast przesunąć się dalej w głąb dróg oddechowych;

Zacisnąć rękę w pięść i umieścić ją pomiędzy pępkiem a wyrostkiem mieczykowatym ratowane­go. Pięść uchwycić drugą ręką;

Silnie pociągnąć splecione ręce do wewnątrz i ku górze. Powinno to doprowadzić do przemiesz­czenia się ciała obcego;

Jeśli nie doprowadziło to do usunięcia przeszko­dy, ponownie skontrolować jamę ustną, czy nie ma w niej widocznego ciała obcego, które moż-

31

na by dosięgnąć palcem. Wykonywać na prze­mian 5 uderzeń w plecy i 5 uciśnięć nadbrzusza.

— Jeśli ratowany straci przytomność:

Może to spowodować zwiotczenie mięśni wokół krta­ni, co umożliwi przedostanie się powietrza do płuc. Jeśli dojdzie do utraty przytomności, należy podjąć następującą sekwencję zabiegów resuscytacyjnych:

— Odgiąć głowę ratowanego i usunąć wszystkie wi­
doczne ciała obce z jamy ustnej.

— Poprawić drożność jego dróg oddechowych
przez uniesienie żuchwy.

• Wzrokowo, słuchowo i dotykiem sprawdzić czy
  ratowany oddycha.

• Podjąć próbę wykonania 2 skutecznych odde­
  chów ratowniczych.

• Jeśli udaje się wykonać skutecznie oddechy pod­
  czas i prób:

• Sprawdzić oznaki zachowanego krążenia krwi;

• W razie potrzeby rozpocząć pośredni masaż
  serca, sztuczną wentylację lub obie te czyn­
  ności łącznie.

— Jeśli nie udaje się mimo 5 prób wykonać skute­
cznego oddechu:

• Natychmiast rozpocząć uciśnięcia klatki pier­
  siowej***, by usunąć zatkanie dróg oddecho­
  wych. Nie sprawdzać oznak zachowanego
  krążenia krwi;

• Po 15 uciśnięciach klatki piersiowej skontro­
  lować, czy w jamie ustnej nie ma ciał ob­
  cych, a następnie podjąć kolejne próby odde­
  chów ratowniczych;

• Powtarzać cykle 15 uciśnięć klatki piersiowej
  z ponawianymi próbami sztucznej wentylacji.

— Jeśli uda się wykonać skuteczne oddechy ratow­
nicze:

• Sprawdzić oznaki zachowanego krążenia;

• Kontynuować pośredni masaż serca, sztucz­
  ną wentylację lub obie te czynności łącznie,
  stosownie do sytuacji.

Pozycja bezpieczna

Gdy przywrócono krążenie i oddychanie, istotne sta­je się zapewnienie drożności dróg oddechowych

i niedopuszczenie, by przyczyną zatkania dróg odde­chowych stał się język. Równie ważne jest zmniej­szenie ryzyka zachłyśnięcia treścią pokarmową. Z te­go względu osobę nieprzytomną należy ułożyć w po­zycji bezpiecznej. Powoduje to przemieszczenie się języka ku przodowi i zachowanie drożności dróg od­dechowych.

Zdjąć ratowanemu okulary.

Uklęknąć obok ratowanego i upewnić się, że obie jego kończyny dolne są wyprostowane.

Kończynę górną od strony ratownika ułożyć w zgięciu 90° w stawie barkowym i łokciowym, przy czym po zgięciu łokcia dłoń powinna być skierowana ku górze.

Przełożyć dalsze ramię ratowanego w poprzek je­go klatki piersiowej, a grzbiet jego ręki podłożyć pod policzek.

32

• Drugą ręką uchwycić dalszą kończynę dolną rato­
  wanego tuż ponad kolanem i pociągnąć ją ku gó­
  rze, nie odrywając stopy od podłoża.

• Trzymając nadal rękę ratowanego pod policz­
  kiem, pociągnąć za jego dalszą kończynę dolną
  tak, by ratowany obrócił się na bok w kierunku
  ratownika.

• Ustawić kończynę dolną ratowanego, która znaj­
  dzie się u góry tak, by w stawie biodrowym i ko­
  lanowym była ona zgięta pod kątem prostym.

• Odgiąć głowę ratowanego ku tyłowi, by upewnić
  się, że drogi oddechowe są drożne.

• Gdy jest to konieczne, ułożyć rękę ratowanego
  pod policzkiem tak, by utrzymać głowę w odgię­
  ciu.

• Regularnie sprawdzać oddychanie.

Gdy ratowanego układa się w pozycji bezpiecznej, należy regularnie kontrolować krążenie obwodowe znajdującej się na dole kończyny górnej. W sytuacji, gdy zachodzi konieczność pozostawienia ratowane­go w pozycji bezpiecznej przez dłuższy okres, po 30 minutach trzeba go ułożyć na drugim boku.

Podstawowe zabiegi ratownicze w wykonaniu ratowników medycznych w szpitalu

W warunkach szpitalnych natychmiastowa dostę­pność sprzętu do resuscytacji oraz obecność wykwa­lifikowanego personelu sprawia, że standardowe schematy podstawowych zabiegów resuscytacyjnych wymagają pewnej modyfikacji. Podobne modyfikacje mogą dotyczyć' również osób działających w warun­kach przedszpitalnych, które jednak dysponują odpo­wiednim doświadczeniem i mają szybki dostęp do potrzebnego sprzętu. Algorytm wstępnego postępo­wania w NZK u pacjentów hospitalizowanych przed­stawia ryc. 4.2.

• Gdy ratownik medyczny jest świadkiem omdlenia
  pacjenta lub stwierdza, że pacjent jest nieprzyto­
  mny najpierw wzywa pomoc, a następnie musi
  stwierdzić, czy pacjent reaguje (delikatnie po­
  trząsnąć za ramię i głośno zapytać „Jak się Pan
  czuje?").

• Jeśli w pobliżu są inni fachowi pracownicy szpita­
  la, możliwe będzie równoczesne podjęcie niżej
  opisanych działań.

• Sprawdzić czy pacjent oddycha, jednocześnie po­
  szukując tętna i innych cech zachowanego krąże­
  nia. Jeśli nie stwierdza się tętna lub oddychania,
  należy wezwać zespół resuscytacyjny.

• Gdy tętno obecne jest, konieczne jest pilne doko­
  nanie pełnej oceny stanu pacjenta. Zależnie od
  miejscowych schematów może to wymagać wez­
  wania zespołu resuscytacyjnego (patrz rozdział
  2). W oczekiwaniu na przybycie tego zespołu pa­
  cjentowi należy podać tlen, podłączyć monitor
  EKG i zapewnić dostęp do żyły obwodowej.

• Gdy jedna z osób wzywa zespół resuscytacyjny,
  inna powinna dostarczyć sprzęt do resuscytacji

i defibrylator, jeśli jest dostępny:

• Jeśli na miejscu zdarzenia jest tylko jedna
  lub dwie osoby fachowe, będzie to oznaczało
  chwilowe pozostawienie pacjenta.

• Jeśli w pobliżu znajduje się więcej niż dwóch
  członków personelu, trzeba podjąć podstawo­
  we zabiegi resuscytacyjne jednocześnie do­
  starczając konieczny sprzęt do resuscytacji.

• Udrożnienie dróg oddechowych i wentylację nale­
  ży rozpocząć przy użyciu dostępnego sprzętu.
  Czasem łatwiej o kieszonkową maskę twarzową
  (Packet mask®), uzupełnioną o rurkę ustno-gard-
  łową. Jak najszybciej trzeba zapewnić dodatko­
  wą podaż tlenu. Rozwiązaniem alternatywnym
  jest użycie maski twarzowej lub krtaniowej z wor­
  kiem samorozprężalnym, stosownie do miejsco­
  wych protokołów. Po zapewnieniu dodatkowej po­
  daży tlenu, przy niezabezpieczonych drogach od­
  dechowych, zaleca się stosowanie mniejszych
  objętości oddechowych rzędu 6-7 ml kg-¹ czyli
  400-600 ml. Zapewni to dobre natlenienie krwi
  tętniczej minimalizując ryzyko nadmuchania żo­
  łądka.

• Po każdych 15 uciśnięciach klatki piersiowej nale­
  ży wykonać dwa sztuczne oddechy. Gdy zabez­
  pieczono drogi oddechowe przez wprowadzenie
  rurki dotchawiczej z mankietem, uciskania klatki
  piersiowej nie należy przerywać na czas wdmu­
  chiwania powietrza. Wentylację płuc można pro­
  wadzić asynchronicznie z częstością około 12 ra­
  zy na minutę.

• Natychmiast po dostarczeniu defibrylatora ocenia
  się rytm serca. W razie potrzeby należy podjąć
  próbę defibrylacji zewnętrznej. Gdy defibrylator
  jest dostarczany na miejsce zdarzenia równo­
  cześnie z innym sprzętem udraźniania dróg odde-

33

chowych i wentylacji, priorytet ma defibrylacja.

— Gdy trwa resuscytacja, a dysponuje się dostate­czną liczbą personelu, można zapewnić dostęp do żyły i przygotować leki.

— Za przekazanie pacjenta kierownikowi zespołu resuscytacyjnego powinna odpowiadać jedna osoba, do której zadań należy również wręczenie notatek dotyczących dotychczasowych działań.

Jeśli jest zachowane oddychanie: ułożyć w ppzycji bezpiecznej

Sprawdzić reakcję

Udrożnić drogi oddechowe

Sprawdzić, czy jest oddychanie

Wykonać oddechy

Potrząsnąć i zawołać Odgiąć głowę i unieść podbródek Wzrokowo, słuchowo i przez dotyk Dwa skuteczne wdechy

Ocenić stan (najwyżej 10 sekund) Cechy zachowanego krążenia

Co minutę sprawdzać cechy zachowanego krążenia

Zachowane krążenie.

Kontynuować oddechy ratownicze

Nie ma krążenia.

I Rozpocząć uciskanie klatki piersiowej

100 na minutę. W stosunku 15:2

' _; Jak najszybciej wysłać kogoś lub udać się samemu po pomoc, zgodnie z wytycznymi

Ryc. 4.1. Algorytm podstawowych zabiegów ratowniczych.

Zasłabnięcie pacjenta

Wezwać pomoc i ocenić reakcję

Nie reaguje

Reaguje

Nie

Zdecydowana obecność tętna i oddychania

Tak

Osoba 1: Wezwanie zespołu resuscytacyjnego. Osoba 2: Dostarczenie defibrylatora

Wezwać lekarzy

Przymocować doprowadzenia

i podjąć monitorowanie. Wykonać defibrylację, jeśli są wskazania

Kontrola dróg oddechowych,
podanie tlenu, monitorowanie,
dostęp do żyły

Osoba 1: Wentylacja tlenem. Osoba 2: Uciskanie klatki piersiowej

Zapoznać się z dokumentami,
przygotować przekazanie pacjenta
I i notatek

Podjęcie specjalistycznych zabiegów

ratowniczych po przybyciu zespołu

resuscytacyjnego

Ryc. 4.2. Podstawowe zabiegi ratownicze w warunkach szpitalnych (zmodyfikowano wg Leaha i Coatsa)

34

Zapewnienie drożności

dróg oddechowych i wentylacja płuc

Rozdział 5

5.1. Podstawowe metody udrażniania dróg oddechowych i wentylacji

Po zapoznaniu się z rozdziałem czytelnik powinien zrozumieć:

— przyczyny niedrożności dróg oddechowych

i

• sposoby rozpoznawania zatkania dróg odde­
  chowych

• techniki utrzymywania drożności dróg odde­
  chowych w trakcie podstawowych zabiegów
  resuscytacyjnych

• zasady stosowania prostych przyrządów do
  utrzymania drożności dróg oddechowych

• proste przyrządowe sposoby wentylacji płuc
  pacjenta

Wstęp

U pacjentów wymagających resuscytacji często do­chodzi do niedrożności dróg oddechowych, zwykle w wyniku utraty przytomności, ale czasem bywa ona pierwotną przyczyną NZK. Podstawowe znaczenie ma szybka ocena stanu ogólnego, kontrola dróg od­dechowych oraz zapewnienie wentylacji. Zapobiega to wtórnemu uszkodzeniu z powodu niedotlenienia mózgu i innych ważnych życiowo narządów. Bez za­pewnienia należytego natlenienia przywrócenie czyn­ności serca rcfoże się okazać niemożliwe.

Przyczyny niedrożności dróg oddechowych

Drogi oddechowe mogą ulec zatkaniu częściowemu lub całkowitemu. Może się to zdarzyć na dowolnym poziomie — od nosa i jamy ustnej aż do oskrzeli. U osób nieprzytomnych najczęstszym miejscem nie­drożności dróg oddechowych jest poziom gardła. Wskutek utraty przytomności zmniejsza się napięcie mięśniowe, język i okoliczne tkanki miękkie zapada­ją się zamykając drogi oddechowe. Niedrożność mo­że też być spowodowana przez wymiociny lub zarzu­canie treści pokarmowej z żołądka, krew, urazy lub ciała obce. Niedrożność krtani bywa skutkiem obrzę­ku, stanu zapalnego lub odczynu anafilaktycznego. Do kurczu głośni może dojść wskutek nadmiernej re-

akcji na drażnienie górnych dróg oddechowych lub w następstwie zachłyśnięcia. Niedrożność dróg odde­chowych poniżej krtani występuje rzadziej i może do niej dojść wskutek nadmiernej ilości wydzieliny w oskrzelach, skurczu oskrzeli, obrzęku błon śluzo­wych, obrzęku płuc lub zachłyśnięcia.

Rozpoznawanie niedrożności dróg oddechowych

W tym celu należy się posłużyć wzrokiem, słu­chem i dotykiem

• Obserwuje się ruchy klatki piersiowej i brzucha.

• Wysłuchuje się i wyczuwa prąd powietrza w pobli­
  żu ust i nosa ratowanego.

Przy częściowej niedrożności dróg oddechowych przepływ powietrza jest ograniczony i zwykle głośny. Tak zwany strider wdechowy jest powodowany przez niedrożność na poziomie krtani lub powyżej. Świst wydechowy sugeruje niedrożność dolnych dróg odde­chowych, które mają tendencję do zapadania się i zamykania w trakcie wydechu. Do innych chara­kterystycznych odgłosów zalicza się:

• bulgotanie, sugerujące obecność w górnych dro­
  gach oddechowych treści płynnej lub półpłynnej,

• chrapanie, gdy język lub podniebienie częściowo
  zamykają gardło,

• pianie, które świadczy o kurczu głośni lub nie­
  drożności na jej poziomie.

Całkowitą niedrożność dróg oddechowych pacjenta, który nadal wykonuje wysiłek oddechowy, prowadzi do paradoksalnych ruchów klatki piersiowej i brzu­cha, często opisywanych jako ruchy daremne. W tra­kcie próby wdechu klatka piersiowa ulega wciągnię­ciu w głąb, a uwypukla się brzuch, natomiast pod­czas wydechu ruchy te są skierowane przeciwnie. Stanowi to kontrast w porównaniu ze zwykłym chara­kterem synchronicznych ruchów oddechowych. Przy niedrożności dróg oddechowych uruchomione zosta­ją dodatkowe mięśnie oddechowe — mięśnie szyi i obręczy barków, które uczestniczą w ruchach klatki piersiowej. Do odróżnienia ruchów paradoksalnych, które mogą naśladować prawidłowe oddychanie, ko­nieczne jest dokładne zbadanie szyi, klatki piersio-

39

wej (łącznie z osłuchiwaniem) oraz brzucha, gdyż do­piero na tej podstawie można rozpoznać całkowitą niedrożność dróg oddechowych.

Przy ocenie przepływu powietrza należy pamiętać, że prawidłowe oddychanie winno być ciche, nato­miast całkowita niedrożność dróg oddechowych cha­rakteryzuje się zupełną ciszą, a głośne oddychanie wskazuje na częściową niedrożność. Jeśli niedrożno­ści dróg oddechowych nie uda się pokonać w ciągu kilku minut w stopniu umożliwiającym właściwą we­ntylację płuc, powstaje groźba uszkodzeń układu ner­wowego i innych ważnych dla życia narządów, co doprowadzą do zatrzymania krążenia.

Podstawowe techniki udrażniania dróg oddechowych

Gdy rozpozna się upośledzenie drożności dróg odde­chowych, trzeba natychmiast podjąć odpowiednie sposoby przywrócenia i utrzymania ich drożności. Wyróżnia, się trzy sposoby (rękoczyny) usuwania nie­drożności dróg oddechowych spowodowane przez przemieszczający się język i inne struktury gardła. Są to: '

• odgięcie głowy,

• uniesienie żuchwy,

• wysunięcie żuchwy.

Pierwsze dwie metody opisano przy okazji podstawo­wych zabiegów resuscytacyjnych dla ratowników przedmedycznych (w rozdziale 4).

WYSUNIĘCIE ŻUCHWY

Wysunięcie żuchw,y polega na jej przesunięciu ku przodowi, co usu)ń/a niedrożność dróg oddechowych spowodowaną przez język (ryc. 5.1). Wysunięcie żu­chwy jest metodą z wyboru u pacjentów, u których istnieje podejrzenie uszkodzenia szyjnego odcinka kręgosłupa.

• Wyczuć kąty żuchwy.

• Palcem wskazującym i pozostałymi umieszczony­
  mi za kątami żuchwy wywierać stały ucisk ku
  przodowi i w górę, by nastąpiło przesunięcie żu­
  chwy do przodu.

• Za pomocą kciuków lekko otworzyć usta ratowa­
  nego przez przemieszczenie ku dołowi dolnej
  wargi.

Ryc. 5.1. Wysunięcie żuchwy

Te trzy proste metody zmiany pozycji żuchwy są sku­teczne w większości przypadków, w których drogi od­dechowe są częściowo niedrożne wskutek relaksacji tkanek miękkich. Po każdym takim rękoczynie oce­nia się jego skuteczność opisanymi powyżej sposo­bami, czyli wzrokiem, słuchem i dotykiem. Jeśli opi­sane sposoby nie są skuteczne, trzeba zastosować inne metody. Widoczne w jamie ustnej ciała obce na­leży usunąć palcem. Usuwa się uszkodzone lub przemieszczone protezy zębowe, natomiast protezy dobrze umocowane lepiej pozostawić na miejscu. Umożliwiają one zachowanie właściwych konturów jamy ustnej i dobre uszczelnienie podczas wentylacji usta-usta, Packet-mask® i maską twarzową.

Proste przyrządy do udrażniania dróg oddechowych

Proste przyrządy do udrażniania dróg oddechowych są często pomocne, a czasem konieczne szczegól­nie gdy resuscytacja się przedłuża. Utrzymywanie właściwej pozycji głowy i szyi, pozwala na osiowe

40

Ryc. 5.2. Rurki nosowo-gardłowe i ustno-gardłowe

ułożenie górnych dróg oddechowych. Rurki ustno-gardłowe i nosowe—gardłowe służą do podtrzymania języka u osoby nieprzytomnej, ale często trzeba rów­nocześnie utrzymywać odpowiednie odgięcie głowy i wysunięcie żuchwy.

RURKA USTNO-GARDłOWA

Rurka /jstno-gardłowa, czyli rurka Guedeia, jest wy­konana z tworzywa sztucznego, posiada na swym zewnętrznym końcu kryzę, a jej część umieszczana w jamie ustnej ma kształt spłaszczony, dzięki czemu dobrze układa się pomiędzy językiem a podniebie­niem twardym (ryc. 5.2). Produkuje się ją w rozmia­rach przeznaczonych dla noworodków jak i doro­słych. Orientacyjnie można określić potrzebną wiel­kość rurki dobierając ją do długości odpowiadającej pionowej odległości pomiędzy siekaczami pacjenta a kątem jego żuchwy (ryc. 5.3). Najczęściej stosuje się dla osób dorosłych rozmiar 2, 3 i 4.

Technika wprowadzania rurki ustno-gardłowej:

— otworzyć usta pacjenta i upewnić się, że nie ma
tam żadnych ciał obcych, które można by przy­
padkowo przesunąć do krtani.

— wprowadzić rurkę do jamy ustnej w pozycji od­
wrotnej (wypukłością ku dołowi) aż do miejsca
połączenia podniebienia twardego i miękkiego,
a następnie obrócić ją o 180° (ryc. 5.4). Nastę­
pnie wprowadza się ją dalej, aż przyjmie właści­
wą pozycję w jamie ustno-gardłowej. Opisana te­
chnika rotacji rurki zmniejsza możliwość zepch­
nięcia przez nią języka w tył i ku dołowi. Pacjent
musi być głęboko nieprzytomny, by nie występo­
wały u niego odruchy, a jeśli one występują, rur­
kę ustno-gardłową należy usunąć. O prawidło­
wym jej umieszczeniu świadczy poprawa drożno­
ści dróg oddechowych oraz usadowienie się spła­
szczonej wzmocnionej części rurki pomiędzy zę­
bami pacjenta lub krawędziami jego wyrostków
zębodołowych (dziąseł), jeśli jest on bezzębny.

Ryc. 5.3. Dobieranie wielkości rurki ustno-gardłowej

W trakcie wprowadzania rurki ustno-gardłowej może dojść do zepchnięcia języka ku tyłowi, co nasila nie­drożność zamiast ją usuwać. Wprowadzanie rurki może też vjy\NO\ać wymioty lub kurcz głośni, gdy pa­cjent ma zachowane odruchy z górnych dróg odde­chowych, w związku z czym rurkę wprowadza się tyl­ko u pacjentów głęboko nieprzytomnych.

Ryc. 5.4. Wprowadzanie rurki ustno-gardłowej

Po wprowadzeniu rurki utrzymuje się odgięcie głowy i uniesienie żuchwy lub wysunięcie żuchwy, kontrolu­jąc drożność dróg oddechowych i wentylację typowy­mi metodami: wzrokiem, słuchem i dotykiem. Gdy istnieje podejrzenie uszkodzenia szyjnego odcinka kręgosłupa, trzeba zadbać o osiowe ustawienie i unieruchomienie głowy i szyi.

41

RURKA NOSOWO-GARDłOWA

— Dokładnie nażelować rurkę.

Jest ona wykonana z miękkiego i giętkiego tworzy­wa sztucznego i jest zakończona skośnie z jednej strony, a z drugiej wyposażona w kryzę (ryc. 5.2). Pacjeni płytko nieprzytomni tolerują ją lepiej niż rur­kę ustno-gardłową. Może ona uratować życie pa­cjentów z zaciśniętymi szczękami, szczękościskiem lub urazem szczękowo-twarzowym. Trzeba nato­miast ostrożnie ją stosować u pacjentów z podejrze­niem złamania podstawy czaszki. Opisano co naj­mniej jeden przypadek wprowadzenia rurki nosowo-gardłowej przez miejsce złamania do jamy czaszki.

Rozmiar rurki podaje się w milimetrach średnicy we­wnętrznej, zaś długość zwiększa się wraz ze średni­cą. U osób dorosłych używa się rurek 6-7 mm (mniej więcej takiej średnicy jak mały palec pacjen­ta). Podczas wprowadzania może dojść do uszko­dzenia- błbny śluzowej w przewodach nosowych, co powoduje krwawienie. Zbyt długa rurka może wyzwa­lać odruchy z górnych dróg oddechowych, co grozi kurczeiti głośni lub wymiotami.

Technika wprowadzania rurki nosowo—gardłowej:

• Sprawdzić drożność prawego nozdrza.

• Niektóre odmiany rurek (np. firmy Portex) wyma­
  gają wkłucia agrafki przez kryzę jako dodatkowe­
  go zabezpieczenia przed wsunięciem się rurki
  do nosa.

• Wprowadzić najpierw skośnie zakończony koniec
  rurki prowadząc ją pionowo wzdłuż dna jamy no­
  sowej lekkim ruchem obrotowym (ryc. 5.5). Fa­
  bryczne zakrzywienie rurki powinno ją skierować
  we właściwym kierunku. Gdy napotka się opór,
  usunąć rurkę i spróbować wprowadzenia przez
  lewe nozdrze.

• Po umieszczeniu rurki sprawdzić drożność dróg
  oddechowych i wydolność wentylacji wzrokiem,
  słuchem i dotykiem. Utrzymanie drożności dróg
  oddechowych może mimo obecności rurki wyma­
  gać uniesienia lub wysunięcia żuchwy. Gdy istnie­
  je podejrzenie uszkodzenia szyjnego odcinka krę­
  gosłupa trzeba zadbać o właściwe ustawienie
  osiowe i unieruchomienie głowy i szyi.

Tlen

W miarę możliwości należy podać tlen. Maska Ventu-riego dostarcza od 24 do 60% tlenu, zależnie od ty­pu. Standardowa maska tlenowa zapewnia podawa­nie do 50% tlenu, pod warunkiem jednak, że jego przepływ jest dostatecznie duży. Należy podawać możliwie najwyższe stężenie tlenu. Najłatwiej osiąg­nąć to stosując maskę z rezerwuarem, co może za­pewnić stężenie tlenu w gazach wdechowych do 85%, przy przepływie wynosi 10-15 I min-¹.

Odsysanie

Ryc. 5.6. Odsysanie

Stosując szeroką i sztywną końcówkę do odsysania usuwa się płyny (krew, ślinę i treść pokarmową) z górnych dróg oddechowych (ryc. 5.6).

Ryc. 5.5. Wprowadzanie rurki nosowo-gardłowej

42

---