Krwotok okołoporodowy
Krwotoki około i poporodowe to najczęstsze stany naglące w klinice chorób kobiecych, dot. 5-15% pacjentek. Krwotok pępowinowy to utrata > 500 ml krwi po porodzie drogami natury i > 1000ml po cięciu cesarskim w ciągu 24 h. Wg propozycji AWG krwotok to obniżenie wart. hematokrytu o > 10 % lub konieczność transfuzji krwi po porodzie odpow. do jej utraty.
Krwotoki okołoporodowe można podzielić w zależności od przyczyny na:
Maciczne - atonia macicy, zatrzymanie łożyska lub jego fragmentacja, nieprawidłowa implantacja łożyska pęknięcie macicy.
Pozamaciczne - uszkodzenie dróg rodnych, koagulopatie- trombocytopenia, hemofilia, choroba vW, HELLP, DIC, krwiaki.
Czynniki ryzyka: w wywiadzie wystąpienie: krwotoku poporodowego, ręczne wydobycie łożyska, nieprawidłowa czynność skurczowa macicy związana z: ciążą mnogą, makrosomią płodu, wielowodziem, zakażeniem wewnątrzmacicznym, porodem przedłużonym lub nagłym, nieprawidłowym dawkowaniem oksytocyny, przebytymi wielokrotnymi porodami, łożyskiem przodującym, poprzednimi zabiegami chirurgicznymi w obrębie macicy, urazy dróg rodnych przy: udzielaniu pomocy ręcznej w porodzie miednicowym, operacyjnych zabiegach pochwowych, założenie próżnociągu, kleszczy, zaburzenia krzepnięcia krwi: wrodzone, nabyte (przedwczesne odklejenie łożyska)
Postępowanie:
Bezpośrednio po stwierdzeniu zwiększonego krwawienia z dróg rodnych po porodzie należy:
ocenić wysokość dna macicy i jej napięcie
we wziernikach sprawdzić stan szyjki macicy i pochwy
rozpocząć monitorowanie funkcji życiowych pacjentki (tętno, ciśnienie, oddech)
założyć duże wkłucie dożylne
założyć cewnik do pęcherza moczowego
pobrać krew na badania: Hb, Ht, płytki, parametry ukł. krzepnięcia w tym fibrynogen, D-dimery, FQP, AT, wykonać próbę krzyżową
podać tlen do oddychania
Wszystkie te czynności powinny być wykonane w tym samym czasie - większa liczba personelu.
W przypadku wystąpienia krwotoku pępowinowego postępowanie terapeutyczne polega na:
energicznym masażu zewnętrznym mięśni macicy
uciśnięciu aorty brzusznej przez powłoki jamy brzusznej
dwuręcznym uciśnięciu mięśni macicy (Hamiltona)
zastosowaniu leków obkurczających mięśnie macicy
syntetycznej oksytocyny (10-20j.m. r-r 500-1000 ml 0,9% NaCl lub płyn Singera
metyloergometryny (0,2 mg i.m., powoduje skurcz naczyń krwionośnych z przejściowym wzrostem ciśnienia tętniczego - może maskować objawy hipowolemii, ostrożnie u pacjentek z nadciśnieniem tętniczym)
prostaglandyn naturalnych (Pg F2 np. Enzaprost, Minoprostin F2) p/w przy astmie oskrzelowej i.v.
30-150 µg/min >>5mg/500ml PWE z prędkością 10-15 ml/min. efekt widoczny zazwyczaj po minucie>>zmniejszenie szybkości wlewu do 5ml/min, wlew należy utrzymywać w min. dawać przez co najmniej 6-9l, brak skuteczności PG i.v. po 1-2 min>>podanie 15 mg do mm macicy w porcjach 1 mg doszyjkowo, po porodzie drogami natury do mm macicy w dnie, w czasie cięcia cesarskiego PGF2α można podać ?dojamozd?, płukanie, tamponada w dawce 3-5 mg ?synlet? doodbytniczo 1 tabletka co 6 h.
Brak skuteczności podać PGL wynika z zapalenia mięśnia macicy, koagulopatii (↑FDP), obecność mięśniaków, łożyska przodującego
Wypełnienie łożyska naczyniowego:
utrata krwi do 20% - 0,9% NaCl, PWE
powyżej 20% - koloidy, albuminy, HES, Gelafundin, a następnie w zależności od potrzeb ME, FFP, koncentrat płytek
wyłyżeczkowanie jamy macicy