Kończyna górna człowieka z jej 17 stopniami swobody pozwala na dotknięcie ręką każdego punktu płaszczyzny kuli w zasięgu tej ręki. Złożony układ stawowy pozwala tenisiście swobodnie korygować ustawienia główki rakiety tenisowej i osiągnąć dowolną kombinację uderzeń technicznych charakteryzujących własny styl tenisisty. Podstawowym miejscem obciążeń jest dla kończyny górnej - obręcz barkowa gdzie znajduje się oś obrotu kończyny o przeciętnym ciężarze 3,5 kg i długości ok. 60 cm. Stosunkowo krótkie mięśnie obręczy barkowej decydujące o stabilności barku codziennie wykonują olbrzymią pracę koncentryczna jak i ekscentryczna. Tym większą w tenisie gdzie na końcu dźwigni kończyny o dł. 60 cm dochodzi rakieta tenisowa o długości ok. 70 cm i przeciętnym ciężarze 320 g /270 - 380 g/. Oczywistym następstwem tego jest asymetria rozwoju barku u wyczynowego tenisisty jako efekt adaptacji do zwiększonych obciążeń. Jest to efekt widoczny i przyjmujemy go z zrozumieniem. Natomiast nie zdajemy sobie sprawy z istniejącej asymetrii pracy mięśni samej obręczy barkowej w tenisie co w następstwie doprowadza do przewlekłej niestabilności, uszkodzenia struktur wewnątrzstawowych i przewlekłych zespołów bólowych barku z upośledzeniem wydolności stawu barkowego.

Biomechanika

Na czynność obręczy barkowej składają się 4 stawy: staw ramienny, staw barkowo-obojczykowy, staw mostkowo-obojczykowy oraz połączenie żebrowo-łopatkowe. W/w stawy wraz
z mięśniami, więzadłami i kaletkami tworzą jednostkę ruchowa umożliwiającą największy zakres ruchów spośród wszystkich stawów ciała. Osią tego ruchu jest punkt znajdujący się około 2,5 cm poniżej wyrostka barkowego w osi ramienia.

Właściwy staw ramienny jest stawem kulistym, wolnym, składającym się z niewielkiej, płytkiej panewki oraz
z powierzchni stawowej głowy kości ramiennej stanowiącą wycinek kuli.
Powierzchnię panewki celem stabilności bardzo płytkiego stawu zwiększa obrąbek stawowy ( chrzęstny pierścień) /rys.1/ bardzo istotny w patologii stawu.

Staw otacza stosunkowo luźna torebka z zachyłkami pozwalająca na szeroki zakres ruchów. Gdyby ustabilizować pozostałe w/w trzy stawy to ruch czynny
w samym stawie ramiennym mógłby wynosić tylko 30° odwodzenia gdzie głównym „starterem odwodzenia” staje się m. nadgrzebieniowy będący głównym mięśniem pierścienia rotatorów. Bierze on największy udział
w odwodzeniu ramienia do < 60 - 80° . Współuczestniczy
w tym ruchu m. naramienny a w rotacji zewnętrznej ramienia również głowa długa m. dwugłowego ramienia. Natomiast powyżej 30° odwodzenia zaczyna brać udział łopatka i stawy obojczyka, tak, że na każde 2° odwiedzenia ramienia przypada 1° rotacji łopatki.

Ponieważ elementy kostne stawu nie mogą zapewnić właściwego ułożenia głowy w panewce podczas ruchu, decydujące znaczenie maja elementy mięśniowe: jest ich kilkanaście - tab.1
Ponadto w ruchach łopatki współuczestniczą: m. dźwigacz łopatki, m. równoległoboczny, m. czworoboczny, m.zębaty przedni. W sumie 15 mięśni działających synergistycznie lub antagonistycznie decyduje o właściwym centrowaniu głowy kości ramiennej w panewce podczas ruchów kończyny górnej. Ten punkt centrowania głowy obejmuje obszar ok. 1-2 mm2, natomiast w skrajnych wychyleniach, u tenisistów dochodzi do przemieszczenia głowy w panewce o 5 - 10 mm w kierunku przód-tył oraz ok. 4 - 5 mm w kierunku góra-dół.
Dodatkowym elementem ograniczającym nadmierna ruchomość w stawie ramiennym są więzadła tworzące od góry sklepienie stawu: więzadło kruczo-barkowe i kruczo-ramienne wraz z wyrostkiem barkowym łopatki oraz od przodu i dołu więzadło panewkowo-ramienne przednie, tylne i dolne.
Więzadło panewkowo-ramienne przednie wraz z przyczepem do obrąbka stawowego stanowi pierwszą linię uszkodzenia w niestabilności przednio-górnej barku między innymi i w tenisie i należy do najczęstszych uszkodzeń wewnątrzstawowych.

Kompleks stawu barkowego stał się stawem lat 90-tych. Dopiero bowiem w ostatnich 10 latach dzięki pracom naukowym, zaangażowaniu sprzętu wizyjnego /artroskopia/ oraz symulacji komputerowych odsłania się złożony mechanizm stawu barkowego - jego kinematyka oraz patofizjologia. Uświadomienie sobie biomechaniki tego stawu jest podstawą do zrozumienia ruchów rzutowych czy pływackich, wiedzie też do ustalenia właściwych programów treningowych oraz rehabilitacyjnych. Opisując i poznając jak poszczególne sekwencje ruchowe są wykonywane i jakie siły mięśniowe są zaangażowane w utrzymaniu stabilności barku lub jakie mechanizmy powodują jego destabilizację, możemy podejmować właściwe decyzje o postępowaniu leczniczym w patologii barku.
Można podsumować, że o normalnym ruchu w stawie decydują komponenta kostna, więzadłowa i mięśniowa. Komponenta kostna jest niewystarczająca do uzyskania stabilności. Promień krzywizny głowy kości ramiennej jest około 3 razy większy od zagłębienia panewki. Jakkolwiek geometria powierzchni panewki pozwala na uzyskanie niewielkiego podciśnienia wewnątrzstawowego i wzrost stabilności. Dużo większa stabilność uzależniona jest od położenia łopatki i jej panewki stawowej w stosunku do ruszającej się głowy. Można to porównać do „balansującej piłki na nosie foki” jak to opisał to Rowe w 1981 roku.

Ostatnie badania wniosły nowe dane na temat więzadeł okołobarkowych, których rola została poznana dość dobrze. Dla przykładu - w zwisie ramienia, czyli 0° odwiedzenia - podstawową pracę wykonują: więzadło panewkowo-ramienne górne wraz z więzadłem kruczo-ramiennym, które zapobiegają przemieszczeniu głowy ku dołowi i do przodu. W odwiedzeniu 45° podstawową rolę pełni: więzadło panewkowo-ramienne środkowe, a w odwiedzeniu 90° i w rotacji neutralnej lub zewnętrznej - napięta jest przednia część dolnego więzadła panewkowo-ramiennego, natomiast w rotacji wewnętrznej przy odwiedzeniu 90° napięta jest tylna część Ligamentum gleno-humerale inferium /więzadło panewkowo-ramienne dolne/.
W badaniach na zwłokach dowiedziono ponadto, że zarówno część tylna jak i przednia dolnego więzadła panewkowo-ramiennego ma swój udział w zapobieganiu przemieszczeniu i podwichnięciu głowy ku przodowi.

Należy tez pamiętać, że w ruchach barku uczestnicza jednocześnie antagonizujące grupy mięśniowe, których współdziałanie jest konieczne. Podczas odwodzenia ramienia gdy napiete są mięśnie: piersiowy większy i m. naramienny istnieje tendencja do obniżania /wypychania/ głowy kości ramiennej ku dolnej krawędzi panewki. Zapobiega temu równoległy skurcz mięśnia podłopatkowego, podgrzebieniowego i obłego mniejszego.
Podobnie podczas zapoczątkowania unoszenia ramienia poprzez boczna częśc m. Naramiennego - równoległe napięcie m. Nadgrzebieniowego i głowy długiej m. Dwugłowego ramienia aktywnie hamuje przemieszczenie głowy kości ramiennej ku górze w stosunku do panewki.
U sportowców wyczynowych; w takich dyscyplinach jak: baseball, oszczep, pływanie, tenis, ta aktywność mięśniowa jest wybitnie zwiększona, związana z większym obciążeniem rotacyjnym barku. Tym bardziej w tenisie gdzie dodatkowo dochodzi element przedłużonej dźwigni z końcowym oporem /rakieta + uderzenie piłki/. Ta aktywność mięśniowa jest znacząco zróżnicowana w zależności od techniki i rodzaju uderzenia.

I tak np. dla serwisu ustalono dla samej kończyny górnej, że za szybkość rakiety w momencie uderzenia piłki odpowiedzialne są:
 

Wewnętrzna rotacja ramienia	8 m/sek	29 %
Zgięcie nadgarstka	7 m/sek	25 %
Poziome przywiedzenie ramienia	6,5 m/sek	23 %
Pronacja /nawrócenie/ przedramienia	4 m/sek	14 %
Ruch barku ku przodowi	2,5 m/sek	9 %
RAZEM	28 m/sek	100 %

Powyższe dane wskazują na wyraźną przewagę rotatorów wewnętrznych barku w serwisie. Związane jest to z osiągnięciem wysokiej prędkości kątowej główki rakiety oddalonej znacznie od osi obrotu.
Oczywiście rozkład procentowy poszczególnych składników będzie zależał od prędkości kątowej i pozycji głowy rakiety w stosunku do osi rotacji. Należy też zdawać sobie sprawę, że na ruch głowy rakiety mają też wpływ i inne segmenty ciała z odcinkowymi osiami rotacji, i tak ważnym jest wyprost łokcia przy serwisie, czy też wyprost ugiętych nóg. Początkowe pionowe wybicie z nóg podczas fazy wczesnej przyspieszenia serwisu w oczywisty sposób wpływa na zwiększenie szybkości tułowia prowadzące do większej wewnątrzrotacyjnej szybkości barku i większego obciążenia ekscentrycznego wewnętrznych rotatorów barku, których wzrost pozwala tym rotatorom mieć olbrzymi udział bezpośrednio przed uderzeniem. Z powyższej tabeli wynika, że szybkość barku /łącznie z nogami i tułowiem/ ma tylko 9% udziału w szybkości rakiety tuż przed uderzeniem. Byłoby to dużym uproszczeniem. Również tułów i kończyny dolne mają znaczący udział w wyzwalaniu sił ruchowych barku i ramienia. Analiza biomechaniczna sił i ruchów wokół barku wykazuje, że ok. 53 % energii kinetycznej przy serwisie generowana jest przez kończyny dolne wraz z tułowiem, łokieć 21 %, nadgarstek 15 % a bark 13 %. Natomiast udział mocy wynosi odpowiednio 54 % dla tułowia i 21 % dla barku.

BARK	ŁOKIEC/ PRZEDRAMIĘ	NADGARSTEK
Rotacja wewnętrzna 75 Nm	Pronacja 25 Nm	Ulnaryzacja 50 Nm
Poziome przywiedzenie 45 Nm	Zgięcie 25 Nm	Zgięcie 100 Nm
Przywiedzenie 125 Nm

W doświadczeniach modelowych każde siły skrętne powyżej 50 Nm w kończynie górnej są znaczące. Wielkość tych sił decyduje często o wtórnych reakcjach stressowych i wystąpieniu patologii. Np. siły występujące na kłębie kciuka u jednoręcznych backhandzistów rózniły się u zaawansowanych graczy i średniowytrenowanych graczy. U zaawansowanych obciążenia sił tuż przed i po uderzeniu były znacząco wyższe. Wywnioskowano, że mniejsze siły kłębu kciuka u średnich graczy przy przygotowaniu do uderzenia dają mniejszy opór drganiom rakiety wytworzonych przy uderzeniu. To może być przyczyną wyższego odsetka tzw. łokcia tenisisty, związanym z wyższym ekscentrycznym obciążeniem w związku z wibracjami rakiety.
Staw barkowy posiada wysoką ruchomość naturalną, do której konieczne jest współdziałanie synergistycznych i antagonistycznych grup mięśniowych celem utrzymania głowy kości ramiennej w panewce. Tym bardziej, że ta ruchomość u sportowców podlega ekstremalnym obciążeniom. Prędkość obrotowa barku u tenisisty mierzona jest na 1500 stopni/sek przy ok. 165° rotacji przy serwisie. /u baseball pitchers dochodzi do 7000 stopni/sek przy 185° rotacji/. Siły ścinające przednich struktur barku dochodzą do 400 N, a siły dystrakcyjne do 500 N. Przy tym łopatka obraca się o ok. 65° i może unosić się w górę na ok. 15 cm wzdłuż powierzchni klatki piersiowej. Prędkość ręki podczas uderzenia piłki przy serwisie dochodzi do 75 Km/godz. Osiągane to jest w czasie ok. 0,23 sek. Począwszy od punktu startowego ręki.

Siły i ruchy barku w tenisie trwają bardzo krótko, mają ekstremalnie wysoka intensywność i szybko są osiągane. Muszą być powtarzane wiele razy podczas meczów i treningów. Wielkości i kierunki przyłożenia tych sił u sportowców powodują rozciąganie stawu i ukierunkowanie wektora sił z przewagą kierunku przód/tył powodując maksymalny stress dla pracy systemu mięśniowego.
Koncentrując się tylko na dwóch głównych rotatorach: m. podłopatkowym /rotator wewnetrzny/ oraz m. podgrzebieniowym /rotator zewnętrzny/ w różnych fazach uderzeń tenisowych widać wyraźną przewagę rotatora wewnętrznego:

	m. podłopatkowy	m. podgrzebieniowy
Forhand	34 %	17 %
Serwis	52 %	33 %
1-ręczny backhand	43 %	32 %
2-ręczny backhand	54 %	32 %

Różnica w czynności rotatorów stwarza nierównowagę sił wokół barku z przewagą w kierunku przednio-górnym. Ciągłe powtarzanie tych uderzeń może wytworzyć dysbalans mięśni obręczy barkowej tak, że grupa mięśni tylnych staje się względnie słabsza od rotatorów przednich. Ta nierównowaga sił odpowiedzialna jest za podstawową niestabilność barku u tenisisty jaka jest niestabilność przednio-górna z uszkodzeniem obrąbka stawowego górnego i więzadła panewkowo-ramiennego przedniego. Dlatego konieczne są odpowiednie programy siłowe uzupełniające z położeniem nacisku na tylną grupę mięśni obręczy barkowej.
Inman w swoich obserwacjach na temat stawu barkowego opublikowanych w 1944 roku opisał czynność obręczy barkowej jako serie „ sił bliźniaczych”. Potwierdzeniem tego jest dokonana 50 lat później bo w 1994 roku kinematyczna analiza barku i odkrycie fenomenu - nagłego wyhamowania głowy rakiety bezpośrednio tuż przed uderzeniem piłki w fazie szczytowej serwisu.
Fenomen ten tłumaczony jest tym, że tuż przed uderzeniem w szczytowej fazie serwisu i rozciągnięcia barku dochodzi do skurczu mięśni antagonistycznych, których skurcz pomaga w utrzymaniu stabilności rakiety podczas samego momentu uderzenia i zapobiega przemieszczeniu punktu centrowania głowy kości ramiennej ku górze. Wyhamowanie to było obecne zarówno u tenisistów wysokiego wyczynu jak i średnio zaawansowanych, bez względu na technikę wykonywania serwisu.
Dane dotyczące rozkładu energii kinetycznej oraz sił generowanych podczas ruchów barku a więc względnie niewielka energia kinetyczna barku a większa partycypacja w generowaniu siły porównują bark do lejka, w którym dochodzi do wydajnego przeniesienia i kumulowania osiąganej energii ciała w połączeniu z siłami koncentrycznymi mięśni obręczy barkowej. Te stosunkowo duże siły przechodzące przez mały przekrój /otwór lejka/ mogą wywoływać zaburzenia. Gdy system stabilizujący /mięśnie, więzadła/ pracuje dobrze te zaburzenia są minimalizowane a wydolność mechaniczna przeniesienia sił /performance/ osiąga maximum. Gdy system mięśniowy jest nieefektywny lub w stanie nierównowagi dochodzi do mechanicznej niewydolności i anatomicznej niestabilności potwierdzanej objawami klinicznymi, czyli dysfunkcją barku. Tak więc utrzymanie właściwego punktu centrowania głowy w panewce, a zatem minimalizacja przemieszczenia tego punktu decyduje o obniżenia ryzyka urazu.
Reasumując - normalny staw barkowy dla swego funkcjonowania wymaga niezaburzonego łańcucha kinematycznego celem wytworzenia energii i wyprodukowania sił potrzebnych dla ruchów charakterystycznych dla tenisa. Te siły i ruchy maja dużą skalę i przenoszone są przez bark na rękę jak w mechanizmie lejka, gdzie na poziomie barku są one maksymalnie kontrolowane i poprzez interakcje elementów kostnych, mięśniowych i więzadłowych są optymalizowane celem osiągnięcia maksimum sił obwodowych przy minimalizowaniu przemieszczenia punktu centrowania głowy w panewce, w miejscu osi obrotu kończyny.

Patologia

Jak poprzednio wykazałem normalna funkcja barku jest rezultatem integracji różnorakich systemów stabilizacyjnych /kostnego, więzadłowo-torebkowego, mięśniowego/. W przypadku pojawienia się błędów rozwojowych lub błędów przeciążeniowych jednego lub więcej systemów mamy do czynienia z sytuacją patologiczną.
Większość patologii barku może być definiowana jako nienormalna liczba przesunięć właściwego punktu centrowania głowy kości ramiennej w panewce. Wyjątkiem może być np.: artroza stawu barkowo-obojczykowego lub złamania obojczyka lub kości ramiennej. Jakkolwiek nawet te urazy i schorzenia poprzez reakcje bólowe wpływają na osłabienie czynności dynamicznej mięśni lub poprzez bezpośrednie uszkodzenie struktur mięśniowych np. uszkodzenie ostre stożka rotatorów.
Patologia barku w tenisie najczęściej powstaje wskutek powtarzających się mikrourazów na tle przeciążeniowym ale nie można też wykluczyć urazów ostrych /złamania, zwichnięcia, naderwania/ lub wrodzonych deficytów mięśniowych, czy wad anatomicznych powodujących nadmierną ruchomość barku lub powodujących konflikty anatomiczne i zespoły ciasnoty.
Patologia komponenty kostnej
Przeważnie dotyczy ostrych urazów, najczęściej złamania łopatki i zniekształcenia anatomicznego panewki, oraz uszkodzenia obrąbka stawowego /uszkodzenie Bankarta/ powodującego utratę przyczepu więzadłotorebkowego.
Należy wspomnieć o wadach rozwojowych kostnych, szczególnie istotnych dla rozwoju uszkodzenia stożka rotatorów i objawów zespołu ciasnoty podbarkowej w postaci zróżnicowania morfologicznego wyrostka barkowego łopatki /wyrośla, powiększenie obrysów, rozdwojenie, nadmierne pochylenie/. Mogą również istnieć wrodzone wady w postaci żebra szyjnego lub anomalii rozwojowych wyrostka kruczego - zespół nadmiernego odwiedzenia ramienia.
Możemy również spotkać się, szczególnie u młodych dorastających dziewcząt z zespołem strzelającej łopatki, spowodowanej wyroślami kostno-chrzęstnymi na przedniej powierzchni łopatki lub wyroślami na żebrach. Również nadmierna kyfoza piersiowa w Chorobie Scheuermanna może być przyczyną dolegliwości. Klinicznie objawia się ten zespól bólami związanymi z ruchem łopatki i słyszalnymi lub wyczuwalnymi palpacyjnie trzaskami przy ruchach łopatki
Patologia więzadłowo-torebkowa
Może powstać wskutek jednego wielkiego urazu lub z powodu nakładania się wielu przewlekłych mikrouszkodzeń.
Ostre urazy to między innymi: ostre oderwanie obrąbka górnego /SLAP laesion/ powstałe najczęściej wskutek upadku na wyprostowane i odwiedzone ramię, uszkodzenie Bankarta /uszkodzenie więzadła panewkowo-ramiennego dolnego., czy też rozerwania torebki wskutek zwichnięć.
Natomiast mikrouszkodzenia są najczęstszą przyczyna dysfunkcji barku u sportowców uprawiających dyscypliny typu „overhaed”. Oczywiście dyskusyjne jest czy będzie to pierwotny uraz więzadłowy spowodowany nadmiernym napięciem czy jest wtórnym z powodu nierównowagi mięśniowej.
Objawem powtarzających się przeciążeń jest nadmierne pogrubienie torebki stawowej i przerost więzadeł szczególnie strony tylnej barku i ograniczenie rotacji wewnętrznej. Również niewłaściwe leczenie operacyjne przedniej niestabilności barku i nadmierne zgrubienie torebki przedniej strony stawu /operacja Bankarta/ może prowadzić do ograniczenia rotacji zewnętrznej barku.
Musimy również pamiętać o możliwości wrodzonej wiotkości torebkowo-więzadłowej prowadzącej do nadmiernej ruchomości głowy w stawie i niestabilności barku.
Patologia mięśniowa
Osłabienie siły mięśni obręczy barkowej występuje zarówno po ostrych urazach jak i w przewlekłym przeciążeniu obręczy barkowej. Wynikiem tego jest obniżenie generowanych sił i energii prowadzący do dysbalansu mięśniowego. Szczególnie osłabienie funkcji m. nadgrzebieniowego powoduje zmianę równowagi sił rotacyjnych i w efekcie doprowadza do nadmiernego przemieszczania głowy k. ramiennej w panewce ku przodowi i ku górze
Uszkodzenie stożka rotatorów /zespół mięśnia nadgrzebieniowego/ - wspólnym elementem jest ograniczenie czynnego odwodzenia ramienia, osłabienie siły mięśniowej, trzeszczenia w barku, nasilające się bóle przy ruchach, nierzadko samoistne bóle nocne. W badaniu radiologicznym, głównie w stanach przewlekłych i u osób po 40-tym roku życia uwidaczniają się złogi wapniowe.

Wg Nirschla w 90 % przypadków uszkodzenia stożka rotatorów współistnieje patologia obrąbka stawowego.Patologia mięśni odpowiedzialnych za ruchy łopatki takich jak m. czworoboczny, m. równoległoboczny, m. zębaty przedni, ich osłabienie wskutek urazów lub zespołów uciśnięć nerwów wpływa na niemożność właściwego ustawienia łopatki a co za tym idzie właściwego dopasowania wgłobienia panewki w stosunku do ruchomości głowy kości ramiennej. Odchylenia w ruchu łopatki określa się terminem dyskinezy piersiowo-łopatkowej.

Ponieważ bark jest częścią łańcucha kinematycznego w sportach „rzutowych” czy też „overhaed” /”ponadgłowowych”/ jakiekolwiek zaburzenia tego łańcucha począwszy od skręcenia stawu skokowego, uszkodzenie łąkotek kolana, choroby stawu rzepkowo-udowego, ograniczenia ruchomości stawu biodrowego lub bóle pleców - prowadzą do obniżenia energii kinetycznej i przekazu sił przechodzących przez bark do nadgarstka.

Sportowcy mają w tym przypadku 2 wyjścia: zaakceptować tę sytuację poprzez obniżenie szybkości uderzanej piłki lub stosować „wyrównanie” /catch up/ deficytu siły barku poprzez generowanie wyższych sił i energii na innym poziomie łańcucha kinematycznego. Jest to jednak bardzo trudne. W badaniach stwierdzono, że utrata 10 % energii tułowia wymaga podwyższenia szybkości barku o 18, 5 % lub powiększenie o 40 % masy mięśniowej obręczy barku celem zrekompensowania tej straty.
Zmiany anatomiczne i biomechaniczne spotykane w patologii barku

Uraz tkanek	Widoczne zmiany anatomiczne	uszkodzenie rotatorów
	i patologiczne	uszkodzenie obrąbka stawowego
		uszkodzenie Bankarta
Przeciążenie tkanek	Niejawne zmiany patologiczne	usztywnienie tylnej torebki
		usztywnienie plecy/biodro
		osłabienie mięśni łopatki
Ubytek czynności	Niewydolność biomechaniczna	dysbalans par sił panewkowo-ramiennych
Biomechanicznej	z powodu zmian anatomicznych	dyskineza piersiowo-łopatkowa
		przerwanie łańcucha kinetycznego
		na poziomie biodra
Adaptacje subkliniczne	Zmiana cech dla kompensacji	"krótkie ramię"
	deficytu biomechanicznego	nadmierny ścisk nadgarstka

Postępowanie

Celem leczenia patologii barku będzie odtworzenie całego układu stabilizującego lub przybliżenie go do normalności. W przypadku ostrych urazów tkankowych może być konieczne zastosowanie korekcji chirurgicznej np. w przerwaniu mięśni rotatorów, uszkodzeniu więzadła panewkowo-ramiennego lub obrąbka stawowego /uszkodzenie Bankarta/, lub przeroście torebki. Jakkolwiek procedury chirurgiczne - hiperkorekcja - może doprowadzić do następowych patologii i niewydolności barku.

Najważniejszym elementem jest POSTĘPOWANIE REHABILITACYJNE, dotyczące okresu pooperacyjnego jak i samo w sobie jako metoda leczenia zachowawczego.

Proces rehabilitacji powinien wyeliminować większość zmian anatomicznych w układzie mięśniowym obręczy barkowej oraz powinien znieść jakiekolwiek usztywnienia, ograniczenia ruchów, osłabienie mięśni. Generalnie powinien odtworzyć równowagę biomechaniczną systemu. Najefektywniejszą formą rehabilitacji dla barku są ćwiczenia w zamkniętych łańcuchach kinetycznych. W ćwiczeniach tych powinniśmy pamiętać o przywróceniu normalnej funkcji kręgosłupa, stawów biodrowych i ruchomości łopatki. Szczególną uwagę powinniśmy kłaść na sprężystość tylnej grupy rotatorów barku celem uniknięcia nadmiernych obciążeń obrąbka stawowego w części przednio-górnej.

Dla przykładu podaję przykład postępowania w Lexington Sports Medicine Center /USA/ - specjalizującego się w rehabilitacji tenisistów. Program ten zakłada, że wszystkie tkanki są zdolne do odpowiedzi na stres rehabilitacyjny. Składa się z III faz: ostrej fazy w czasie której ma miejsce ostateczne wygojenie uszkodzonej tkanki, fazy odtworzenia, która adresowana jest do tkanek przeciążonych i z biomechanicznym deficytem oraz fazy wzmocnienia, która przygotowuje sportowców do powrotu do wyczynu z zminimalizowaniem ryzyka ponownego urazu.

I - FAZA OSTRA

Cele
Odtworzenie bezbólowego zakresu ruchów
Powstrzymanie zaniku mięśni chorej kończyny
Nerwowomięśniowa kontrola łopatki w pozycji neutralnej stawu
ramiennego
Redukcja bólu i stanu zapalnego
Wzmocnienie pozostałych elementów łańcucha kinetycznego

Zakres ruchów
Zależny - mobilizacja stawu ramiennego, obojczyka i połączenia łopatkowo-piersiowego
- rozciąganie torebki ręczne oraz masaż poprzeczny
Niezależny - ćwiczenia wahadłowe
- ćwiczenia bloczkowe
Plecy - ruchy rotacyjne, zgięcie/wyprost

Zanik mięśni/kontrola nerwomięśniowa
Miejscowo - ćwiczenia izometryczne, kontrola łopatki, ruchy w zamkniętym łańcuchu kinetycznym
Odległe - otwarty łańcuch dla stawów niezaburzonych /łokieć, plecy/ - koncentryczne/ekscentryczne
Ćwiczenia tlenowe/beztlenowe /trening aerobowy/anaerobowy

Ból i zapalenie
NLPZ /niesterydowe leki przeciwzapalne/ ok. 3 - 4 dni
Uruchamianie stawu
Ochrona stawu
Na końcu ćwiczenia rozciągające bierne i czynne.

KRYTERIA POSTĘPU
Brak obrzęków
II poziom bólu
Ok. 75 % siły mięśniowej
Kontrola łopatki w pozycji neutralnej
Giętkość pleców 75 %

II - FAZA ODTWORZENIA

Cele
Odzyskanie i poprawa siły mięśni kończyny górnej
Poprawa kontroli nerwowo-mięśniowej kończyny górnej
Normalizacja kinematyki stawu barkowego w pojedynczej płaszczyźnie ruchu
Poprawa czynnobiernego zakresu ruchów
Znormalizowanie ruchów pleców i bioder

Wzmacnianie
Zależne - ułatwienie czynności proprioceptywnej mięśni łopatki
Ułatwienie czynności proprioceptywnej stawu ramiennego
Niezależne ruchy jednopłaszczyznowe - izotoniczne koncentryczne i ekscentryczne
ćwiczenia izokinetyczne
izolowane ćwiczenia mankietu rotatorów
rotacja biodra
plecy zgięcie/wyprost

Kontrola neuromięśniowa
Ćwiczenia proprioceptywne nerwowomięśniowe
Nacisk na pary sił: łopatka cofanie/wysuwanie
Bark unoszenie/obniżanie
Bark rotacja zewnętrzna/wewnętrzna
Rotacje plecy/tułów

Artrokinematyka
Mobilizacja stawu
Wzory ruchów łańcucha kinetycznego

KRYTERIA POSTĘPU
Pełny bezbólowy zakres ruchów połączenia łopatkowo-piersiowego
Prawie pełny bezbólowy ruch w stawie ramiennym
Normalizacja sił stabilizacyjnych łopatki /asymetria boczna mniejsza niż 0,5 cm/
Normalny ruch pleców
75 % siły mięśni rotatorów
normalne ruchy rzutowe

III - FAZA WZMOCNIENIA

Cele
Wzmocnienie siły i wytrzymałości kończyny górnej
Wzmocnienie normalnej wielopłaszczyznowej kontroli nerwowomięśniowej /eliminująca subkliniczne adaptacje/
Aktywność sportowa specyficzna dla danej dyscypliny

Siła i wytrzymałość
Ruchy wielopłaszczyznowe
Pliometria - przesuwanie się po ścianie
Rzucanie piłką
Ćwiczenia elastyczne oporowe /tubing/
Ćwiczenia z piłką lekarską
Podstawy kondycyjne z uwzględnieniem interwałów

Postęp czynnościowy sportowy
Długie i krótkie wymiany
Rzuty
Zamachy

KRYTERIA POWROTU DO SPORTU

A. Normalna artrokineza wielopłaszczyznowa
B. Siła izokinetyczna 90 % wartości
C. Badanie kliniczne bez patologii.

Powyższa koncepcja rehabilitacji w stanach przeciążeniowych zapalnych mięśni obręczy barkowej opiera się na znajomości wiedzy biomechanicznej oraz zróżnicowania współdziałania systemów stabilizujących bark. Każdy z tych układów bierze czynny udział w prawidłowym mechaniżmie ruchowym barku i uszkodzenie jednego z nich doprowadza do zmian w pozostałych układach. Zrozumienie podstaw biomechaniki pozwala nam na zrozumienie rozwoju patologii barku i jego właściwe leczenie. W procesie treningowym uświadomienie złożoności mechanizmu ruchowego obręczy barkowej pozwoli mam nadzieję na właściwy dobór programów ogólnorozwojowych, siłowych i sprawnościowych celem zachowania równowagi mięśniowej i zapobieganiu urazom.]

UWAGA: wszystkie ryciny publikowane są za zgodą autorów: Georges El-Khoury,M.D. - Department of Orthopaedic Surgery, University of Iowa, USA oraz Stephen Copeland, Royal Berkshire Hospital,UK orazAndrew A.Amis, Reader in Orthopaedic Biomechanics, Imperial College,London,UK

---