Katedra i Klinika Psychiatrii PAM
Szczecin, ul. Broniewskiego 26
Kierownik prof. dr hab. n. med. Jerzy Samochowiec
HISTORIA CHOROBY
Pacjent: U. Ł.
Rozpoznanie ostateczne:
Zaburzenia depresyjne nawracające
Studentka: Katarzyna Skała gr. E Asystent: lek. Karolina Korwin - Piotrowska
DANE OSOBOWE
Imię i nazwisko: U. Ł.
Data i miejsce urodzenia: 18.09.1954 rok , Wałcz
Miejsce zamieszkania: Złocieniec
Stan cywilny: mężatka
Zawód: technik ekonomista
Wykształcenie: średnie
Data przyjęcia do szpitala: 19.04.2007 r.
SKARGI GŁÓWNE
Od kilku tygodni znaczne obniżenie nastroju, uczucie niepokoju z towarzyszącą dusznością w klatce piersiowej, pogorszenie pamięci, trudności z koncentracją, poczucie „uciekania myśli” oraz zaburzenia snu (sen płytki - „ nawet światło księżyca budzi”).
AUTOANAMNEZA
Pacjentka lat 53, urodzona w Wałczu, mężatka, mieszka z mężem. Urodziła się jako trzecia z czworga rodzeństwa. Ma dwóch starszych braci (jeden nie żyje) i młodszą siostrę. Do 14 r.ż.
wychowywała się w pełnej rodzinie, później rodzice się rozwiedli. Pacjentka bardzo przeżyła rozwód i to dziś obwinia za to matkę, która „rozbiła to małżeństwo”. Atmosferę w domu określa jako dobrą, ciepłą - „cotygodniowe wspólne spacery”, nie było przemocy, alkoholu, ani żadnej innej patologii. Czuła się kochana przez rodziców, z rodzeństwem miała dobre kontakty. Po rozwodzie ojciec wyprowadził się, zamieszkał z inną kobietą i zaczął nadużywać alkoholu. Nie pomagał dalej w wychowywaniu dzieci.
Ojciec pracował początkowo jako kapitan marynarki, później w cywilu otrzymał od wojska 7 hektarów ziemi i zajął się gospodarką.
Matka pracowała jako kucharka. Pacjentka podaje, że „trzymała dzieci krótko, była wymagająca i stosowała różne zakazy”, ale z perspektywy ocenia, że „to było dobre”. Takiemu wychowaniu zawdzięcza uległość i poszanowanie dla zasad.
Pacjentka urodzona o czasie z ciąży prawidłowej. W dzieciństwie rozwijała się prawidłowo określa się jako „ niejadka i chyba nadpobudliwe dziecko”.
Do żłobka i przedszkola nie uczęszczała - opiekowała się nią matka. Do szkoły podstawowej w Wałczu poszła o czasie. Określa się jako uczennicę ambitną, lubiącą szkołę, która żadnej klasy nie powtarzała, ani nie wagarowała. Miała wiele koleżanek, wybierano ją również na przewodniczącą klasy. Lubiła czuć się potrzebna i chętnie pełniła funkcje społeczne. Od 14-go r.ż. kontynuowała naukę w dwuletniej ogrodniczej szkole zawodowej w Wałczu a po jej ukończeniu rozpoczęła naukę w technikum ekonomicznym w Złocieńcu. Na wybór szkoły wpłynęło nieprzyjęcie do wymarzonego technikum gastronomicznego. Pacjentka zamieszkała w internacie, gdzie również pełniła społeczne funkcje (m.in. przewodnicząca sekcji gospodarczej). W czasie technikum poznała swojego przyszłego męża, który „od razu jej się spodobał, podobnie jak wszystkim jej koleżankom”. Po maturze wróciła do Wałcza, gdzie pracowała w Powiatowym Związku Gminnych Spółdzielni. Wkrótce zaszła w ciążę a w kilka miesięcy później wyszła za mąż. Okres ciąży wspomina jako stresujący gdyż „ panieńska ciąża była wówczas źle widziana”. Matka odradzała jej ten ślub obiecując, że pomoże w wychowaniu dziecka, ale „mąż jej się bardzo podobał”. Mąż przez pierwsze miesiące małżeństwa nie mieszkał z nią, został w Złocieńcu w swoim rodzinnym domu. Pacjentka sama zajmowała się synem po porodzie ( IV.1975) o co ma do męża żal. Po miesiącu od porodu przyjechała do męża, do Złocieńca i zamieszkała z jego rodziną. Pomimo trzyletniego okresu wychowawczego poszła do pracy do Gminnej Spółdzielni, gdzie pracowała jako fakturzystka, później sekretarka. Szybko awansowała i wkrótce mianowano ją kierownikiem administracji. Ilość obowiązków zaczęła ją jednak przerastać, pojawiły się problemy zdrowotne. Została skierowana do sanatorium „na nerwicę”. Po powrocie rozpoczęła pracę w szpitalu w Złocieńcu. Pracowała w nim 6 lat, gdzie pełniła obowiązki kierownika, magazyniera, intendentki i „wiele innych”. W 1977 r. ponownie zaszła w ciążę, którą również przebyła sama z powodu wyjazdu męża do pracy w Słupsku. Małżeństwo określa jako niezbyt udane, „mąż nie dorósł ani do małżeństwa, ani do ojcostwa”. Z czasem mąż stał się agresywny, często bił ją i dzieci. Miała również konflikt z rodziną męża, zwłaszcza z jego matką, która „często jej dokuczała”.
Obecnie mieszka z 29-letnią córką i bratem, którym się opiekuje gdyż przebył on udar mózgu i dwa zawały serca. Uważa, że brat jest fałszywy, dokucza jej z powodu choroby psychicznej. Od 10 lat na rencie z powodu depresji.
DOTYCHCZASOWE LECZENIE PSYCHIATRYCZNE
Pacjentka choruje od 29 r.ż., wielokrotnie hospitalizowana psychiatrycznie w szpitalu w Wałczu.
Pierwsze objawy zauważyła po operacji usunięcia wola tarczycy, uważa, że zostały zdiagnozowane jako „nerwica wegetatywna”. Były to napady lęku, tak silne, że pacjentka wzywała pogotowie ratunkowe. Towarzyszyły im duszność, uczucie drętwienia rąk i języka. Dolegliwości występowały coraz częściej aż w końcu codziennie. Pojawiły się myśli by zabić siebie i dzieci. Czuła się niepotrzebna, niedoceniana, miała uczucie niedopełnienia obowiązków zawodowych i wychowawczych („do niczego się nie nadaje, nikomu nie jestem potrzebna, czuję dół, z którego już nie wyjdę”). Trafiła na 7 tygodniowe leczenie do szpitala psychiatrycznego w Wałczu, gdzie postawiono rozpoznanie silnej depresji. Leczenie, zdaniem pacjentki przyniosło kilkumiesięczną poprawę. Nie pamięta leków jakimi była leczona.
Od tego czasu kilkukrotne pobyty w szpitalu psychiatrycznym, „średnio dwa razy do roku”. Pacjentka zauważa sezonowość hospitalizacji - „ na wiosnę i na jesień odczuwa pogorszenie stanu psychicznego”. Ostatnia hospitalizacja miała miejsce od XI do XII. 2006 roku.
Zalecono leczenie preparatem Efectin w dawce 150 mg dziennie. Z powodów finansowych pacjentka przyjmowała lek w niższej dawce ( Efectin 75 ), co było przyczyną pogorszenia się jej stanu psychicznego.
Pacjentka przebywa pod stałą kontrolą lekarza psychiatry, zalecone leki przyjmuje regularnie.
ROZWÓJ AKTUALNYCH ZABURZEŃ
Od kilku tygodni znaczne obniżenie nastroju, uczucie niepokoju z towarzyszącą dusznością w klatce piersiowej, pogorszenie pamięci, trudności z koncentracją, poczucie „uciekania myśli” oraz zaburzenia snu ( trudności w zaśnięciu, sen płytki, przedwczesne budzenie się.)
Do wyżej wymienionych objawów na początku kwietnia b.r. dołączyły się utrata apetytu, apatia (szczególnie rano), anhedonia.
Po rozmowie z psychiatrą, pod którego opieką się znajduje, pacjentka postanowiła zgłosić się do szpitala psychiatrycznego na ponowne leczenie.
CHOROBY PRZEBYTE
Choroba wieńcowa - neguje
Choroba wrzodowa dwunastnicy - neguje
Naciśnie tętnicze - od 10 lat, leczone
Gruźlica - neguje
Żółtaczka zakaźna - neguje
Cukrzyca - neguje
Przebyte zabiegi:
∙ ok. 1984 r. zabieg strumectomii z powodu wola, które pojawiło się po pierwszej ciąży
∙ w 2003r. zabieg thyreidectomii
Leki aktualnie przyjmowane: Accupro, Letrox, Tulip /Atoris
Używki: Alkohol - w 36 r.ż. zaczęła częściej spożywać alkohol ( wino, w weekendy );
obecnie neguje
Papierosy - od 10 lat nie pali, zaczęła ok. 20 r.ż. maksymalnie 10 papierosów
dziennie
Narkotyki - neguje
WYWIAD RODZINNY
Babcia ze strony matki : rak żołądka
Siostra matki : choroba Alzheimera
OPIS STANU PSYCHICZNEGO
Pacjentka na badanie przychodzi chętnie. Spontanicznie nawiązuje kontakt. Polecenia rozumie i wypełnia je prawidłowo. Przyjmuje swobodną pozycję ciała. Sensorium czyste, orientacja allo- i autopsychiczna prawidłowa. Kontakt logiczny zachowany. Na zadane pytania odpowiada w płaszczyźnie. Zasób słów i wiadomości adekwatny do wieku, wykształcenia i środowiska. Tok myślenia spójny.
Nastrój jednostajnie obniżony, płaczliwy. Reakcje afektywne żywe, modulowane w kierunku smutku.
Napęd psychomotoryczny w granicach normy. Aktualnie bez myśli rezygnacyjnych i tendencji samobójczych (w wywiadzie myśli rezygnacyjne). Urojeń nie wypowiada, omamom przeczy i zachowaniem nie zdradza ich obecności. Osobowość zwarta.
Pamięć krótkotrwała obniżona. W orientacyjnym badaniu myślenia abstrakcyjnego zdolność syntezy prawidłowa, abstrahowanie prawidłowe. Sen nieprawidłowy - trudności z zasypianiem, przedwczesne budzenie, płytki sen. Apetyt prawidłowy (w wywiadzie obniżeniu nastroju zwykle towarzyszy zmniejszenie łaknienia). Aktywność mierna, pacjentka najchętniej przebywa w łóżku, gdzie czuje się bezpiecznie.
STAN NEUROLOGICZNY
Głowa: - kształtna , niebolesna;
- pole widzenia w badaniu orientacyjnym prawidłowe;
- źrenice okrągłe, równe, symetryczne, odruchy na światło pośrednie i . bezpośrednie, na zbieżność, nastawność - zachowane, prawidłowe;
- szpary powiekowe symetryczne, prawidłowe ustawienie i ruchy gałek ocznych;
- oczopląsu nie stwierdza się;
- badanie nerwów czaszkowych (V, VII ,VIII ,IX ,X ,XI) prawidłowe, symetryczne; Mowa i artykulacja prawidłowa;
Kończyny górne i dolne: siła, odruchy, napięcie mięśniowe - prawidłowe, symetryczne;
Próba Romberga - ujemna;
Odruchy brzuszne - prawidłowe;
Czucie powierzchowne i głębokie - zachowane, symetryczne;
Ruchy mimowolne - brak;
Objawy oponowe - ujemne.
BADANIE INTERNISTYCZNE
Wygląd ogólny prawidłowy. Układ ruchu prawidłowy, ruchy czynne i bierne we wszystkich stawach w pełnym zakresie, zachowane, symetryczne. Powłoki skórne prawidłowo zabarwione i ocieplone, obrzęków nie stwierdza się, tkanka podskórna rozwinięta prawidłowo. Wykwitów patologicznych nie stwierdza się, tatuaży nie stwierdza się. Blizna po tyreidectomii na szyi.
Jama ustna
Śluzówki różowe, wilgotne.
Szyja
Symetryczna,, prawidłowo ruchoma. Tarczyca - stan po tyreidectomii.. Węzły chłonne: za- i przyduszne, potyliczne, karkowe, podbródkowe, szyjne, nad- i podobojczykowe - nie wyczuwalne, niebolesne. Żyły szyjne wypełnione prawidłowo.
Klatka piersiowa
Wysklepiona symetrycznie, o prawidłowej ruchomości oddechowej, oddech miarowy o częstości 16/min. Odgłos opukowy jawny, symetryczny. Dolne granice płuc w granicach normy. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Dodatkowych zjawisk osłuchowych nie stwierdza się. Czynność serca miarowa o częstości 75/min. tony serca akcentowane prawidłowo. Szmerów nie stwierdza się. Ciśnienie tętnicze 130/80.
Brzuch
Wysklepiony prawidłowo, w poziomie klatki piersiowej. Przepuklin nie stwierdza się. Brzuch miękki, oporów patologicznych w jego obrębie nie stwierdza się. W czasie palpacji bolesność w prawym podżebrzu. Wątroba i śledziona niepowiększona. Objawy otrzewnowe - ujemne, objaw Chełmońskiego - ujemny, objaw Goldflama - ujemny.
ROZPOZNANIE WSTĘPNE
Zaburzenia depresyjne nawracające
RÓŻNICOWANIE
1. Depresja poschizofreniczna
za przemawia:
- obniżenie nastroju
- hipobulia
- zaburzenia snu
- lęk
przeciw przemawia:
- brak objawów wytwórczych w ciągu ostatnich 12 miesięcy
- cyklicznie występujące epizody depresyjne ( średnio dwa razy do roku )
- objawy depresyjne obecne przez okres mniej niż 12 miesięcy
2. Zaburzenia depresyjne i lękowe
za przemawia:
- lęk
- bezsenność, utrata apetytu
- samoocena i pewność siebie zmniejszona (idee małej wartości)
- narastanie depresji w godzinach porannych
- anhedonia, apatia , hipobulia
przeciw przemawia:
- bardziej nasilone objawy choroby afektywnej
3.Depresja endogenna:
za przemawia:
- obniżenie nastroju: smutek, przygnębienie, anhedonia, apatia
- lęk
- zaburzenia rytmów biologicznych pod postacią hiposomnii
- obniżenie napędu psychoruchowego,
- zmniejszenie zakresu zainteresowań
przeciw przemawia:
- brak prób samobójczych
4. Dystymia
za przemawia:
- obniżenie nastroju
- poczucie zmęczenia, ogólnej niesprawności - apatia, anhedonia
- niska samoocena
- zaburzenia snu, apetytu
- dobowe wahania samopoczucia
przeciw przemawia:
- okres objawów krótszy niż dwa lata
- znaczne nasilenie objawów
5. Cyklotymia:
za przemawia:
- nastrój depresyjny
przeciw przemawia:
- brak utrzymujących się przez długi czas wahania nastroju pod postacią subdepresji i hipomanii występujących naprzemiennie.
6. Zaburzenia afektywne sezonowe:
za przemawia:
- obniżenie nastroju
- lęk
- obniżenie napędu psychoruchowego
- sezonowość zachorowań ( zima/wiosna, jesień/zima )
przeciw przemawia:
- osłabione łaknienie
- bezsenność
ROZPOZNANIE OSTATECZNE
Zaburzenia depresyjne nawracające
za przemawia:
- objawy choroby afektywnej (obniżony nastrój, anhedonia, apatia ,
hipobulia, bezsenność, utrata apetytu, lęk )
- okresowy przebieg w postaci nawrotów
- samoocena i pewność siebie zmniejszona (idee małej wartości)
- narastanie depresji w godzinach porannych
- osobowość introwertyczna pacjentki
PROPONOWANE LECZENIE
1. Farmakoterapia: lek przeciwdepresyjny - NaSSA np. Efectin, lek normotymiczny -
kwas walproinowy np. Depakine
2. Psychoterapia behawioralno-poznawcza
ROKOWANIE
Krótkoterminowe: stan pacjentki poprawił się zdecydowanie po wprowadzonym leczeniu. Pacjentka pragnie wrócić do domu, dotychczasowych zajęć i obowiązków, rodziny - jednak istnieje obawa przed przyszłością. Krótkoterminowe rokowanie - korzystne.
Długoterminowe: niekorzystne - w trakcie trwania choroby kilkukrotne hospitalizacje, częste nawroty objawów po wyjściu ze szpitala pomimo regularnie przyjmowanych leków.
7