200 Chory psychicznie a środowisko

mi miesiącami stoją puste, ponieważ nie można w nich zapewnić dostatecznej obsady.

Władze terenowe powinny organizować szkolenie dla przełożo­nych, kuratorów i innych pracowników domów pomocy społecznej. Mogą to być jednodniowe kursy w postaci wykładów, wizyt w in­nych jednostkach geriatrycznej służby zdrowia, konferencje prowa­dzone przez doświadczonych pracowników socjalnych lub przełożo­ne. Niestety, po przebyciu szkolenia ludzie uważają, że należy się im podwyżka, w przeciwnym zaś razie nie chcą współpracować. Wy­daje mi się ponadto, że bardzo użyteczne są zebrania personelu, ta­kie same jakie organizuje się w oddziałach szpitalnych (rozdz. 13). Zebrania te pozwalają rozładować napięcia wśród pracowników oraz między personelem a rezydentami, podzielić się doświadcze­niami, a ujawnienie irytacji, obaw i konfliktów pozwala je odreago­wać. Wśród laików panują nader fantastyczne poglądy na temat chorób psychicznych, osobiście nigdy nie widziałem chorego psy­chicznie w podeszłym wieku, który byłby niebezpieczny dla otocze­nia, choć bardzo często o tym słyszę. Na zebraniu można rozpro­szyć bezpodstawne obawy i umożliwić realne spojrzenie na sprawę, na przykład pan Smith wali dookoła siebie laską, kiedy mu się ktoś sprzeciwi, ma on jednak 90 lat, bardzo jest słaby, a sam fakt, że porusza się o lasce, świadczy o tym, że nie jest w stanie nikogo na­prawdę prześladować.

Z wyjątkiem sporadycznych przypadków rzeczywistej psychozy, środki farmakologiczne znajdują niewielkie zastosowanie w prowa­dzeniu chorych psychicznie w domach opieki, są to bowiem pacjen­ci z otępieniem lub łagodną depresją. Gdy pewnego razu zwierzy­łem się na zebraniu przełożonych, że zdarza mi się zapisywać nie­wielkie dawki neuroleptyków nie dlatego, że pomoże to choremu, ale dlatego, że stanowić będzie to pewną pociechę dla personelu, jedna z tych pań wyznała, że zarówno ona, jak i jej koleżanki nie­jednokrotnie nie podają przepisanych leków, gdyż doskonale wie­dzą, że mogą one tylko zaszkodzić. Zamiast urządzać sobie takie za­bawy, lepiej byłoby spróbować zrozumieć pacjentów, zdobyć się wobec nich na życzliwość i zorganizować im zajęcia, które zapobie­gałyby przygnębieniu i dezorientacji. Ruch i ożywienie w domach opieki są zjawiskiem raczej niespotykanym, na ogół mieszkańcy sie­dzą w milczeniu lub drzemią, przytomnieją tylko w porze posiłków lub gdy trzeba iść do łóżka albo gdy się pokłócą o to, że ktoś zajął ich miejsce. Terapeuta zajęciowy jest osobliwością w domu opieki, choć mógłby odegrać bardzo ważną rolę w utrzymaniu aktywności. Powinno się ułatwiać odwiedziny bez przestrzegania określonych godzin, zachęcać do wychodzenia z domu, robienia zakupów, pod­trzymywania stosunków towarzyskich. Doniosłe znaczenie mają ze­brania wszystkich pensjonariuszy i całego personelu, na których można dać upust wszystkim wzajemnym żalom.

Dom pomocy społecznej 201

Personel domów opieki zazwyczaj zdany jest wyłącznie na własne' siły, osamotniony, niedouczony i częściej spotyka się z naganą niż z pochwałami. Asystenci socjalni przestają się interesować swymi podopiecznymi, gdy trafią oni do domu opieki. Wydziały Opieki Społecznej są bardzo przeciążone pracą, zrozumiałe jest więc, że jeśli ktoś jest już zabezpieczony, poświęca mu się mniej uwagi. Gdyby jednak nadal interesowano się byłym pacjentem, byłoby to z pożytkiem nie tylko dla jego dobra, ale j samopoczucia pracowni­ków zakładu. Pod tym względem sprawy stoją daleko lepiej w Sta­nach Zjednoczonych niż w Wielkiej Brytanii. Zarządzający doma­mi opieki ma obowiązek być w ścisłym kontakcie z podwładnymi. Nie znaczy to, że musi traktować serio każdą skargę i pomagać w pozbywaniu się skłóconych z wszystkimi nieszczęśników, których odsyła się z jednego domu do drugiego jak mebel, powinien jednak wnikliwie rozpatrzyć sprawę i pomóc personelowi w prowadzeniu kłopotliwych pacjentów. Spełnia on taką samą rolę jak lekarz nad­zorujący w szpitalu oddział dla przewlekle chorych.

Psychogeriatra jest rzadkim gościem w domu opieki. Zazwyczaj zjawia się, gdy lekarz rejonowy prosi o zbadanie któregoś z pen­sjonariuszy. Jest to sposobna chwila, aby porozmawiać z przełożo­ną nie tylko o tym szczególnym przypadku, ale w związku z nim tak­że i na ogólniejsze tematy. Liczba osób z zaburzeniami psychiczny­mi jest w domach opieki tak duża, że powinno się zapewnić stałe konsultacje, psychiatrzy nie znajdują jednak na to czasu. Niezbędne są za to przynajmniej regularne spotkania pracowników społecz­nych z psychogeriatrą, celem omówienia spraw wymagających dzia­łania.

W wielu rejonach znajdują się obecnie domy przeznaczone dla pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, przebywają w nich głównie chorzy z otępieniem, przyjmują one także osoby z zaburzeniami za­chowania i osobowości. Domy te mają zazwyczaj dostateczną liczbę personelu, a personel ten jest odpowiednio przeszkolony, przełożo­na i kurator mają za sobą staż pracy w oddziale psychiatrycznym. Niektóre spośród tych domów zostały zbudowane specjalnie z myś­lą o celu, któremu mają służyć. Na przykład w Redruth w Kornwalii znajduje się dom, zaprojektowany w kształcie bumerangu, ze sta­nowiskiem obserwacyjnym pośrodku pierwszego piętra, z którego widać wszystkie pozostałe pomieszczenia. W pobliżu tego domu mieści się ośrodek dziennego pobytu dla dzieci upośledzonych umy­słowo, nie jest więc on tak odosobniony jak inne tego rodzaju pla­cówki. Przekrój przypadków jest taki sam jak w oddziałach dla przewlekle chorych w szpitalach psychiatrycznych. Personel nie ma fachowego przeszkolenia, jest jednak liczny (w rejonie, w którym nie ma wielkiego przemysłu, łatwiej jest o ludzi do pracy) i wyka­zuje dużo dobrej woli i wyrozumiałości. Chorzy zaznają tam lepsze­go losu niż w szpitalu. Nasuwa się pytanie, czy gdyby było więcej

202

Chory psychicznie a środowisko

dobrych domów pomocy społecznej, chorzy z otępieniem rzeczy­wiście wymagaliby opieki szpitalnej?

Psychogeriatrzy popierają tworzenie specjalnych zakładów dla osób z otępieniem, ale socjologowie (np. Meacher, 1972) i asystenci społeczni wzdragają się przed takim segregowaniem; uważają, że jest to dyskryminacja i że odbiera choremu wszelkie nadzieje na przyszłość. Inną propozycją jest tworzenie pododdziałów dla cho­rych, z otępieniem w zwykłych domach rencistów lub całkowite prze­mieszczanie pensjonariuszy z nadzieją, że ci bardziej sprawni będą się opiekować słabszymi, a sami poczują się dzięki temu przydatni. Zdaje to egzamin, jeśli liczba osób otępiałych nie jest zbyt duża, w przeciwnym bowiem razie ci sprawni psychicznie mogą sobie za­dawać pytanie: „Czy ja jedna jestem tu normalna? I kiedy sama stracę rozum?"

Lipman i Slater (1977) uważają, że pensjonaty dla starców nie zda­ją egzaminu, popierają natomiast mieszkania, w których stary człor wiek sam decyduje o wszystkim, a personel jedynie pomaga i usłu­guje, podobnie jak w osiedlach dla osób w podeszłym wieku z za­pewnionym nadzorem kuratora. W zakładach opieki mieszkańcy są jednak na ogół zbyt mało samodzielni, aby projekt ten można byio urzeczywistnić.

Liczne w Stanach Zjednoczonych domy zapewniające opiekę pie­lęgniarską nie mają odpowiednika w Wielkiej Brytanii. Są one czymś pośrednim między domem rencistów a oddziałem geriatrycznym czy psychogeriatrycznym. Opieka jest'w nich troskliwsza niż w domu rencistów, ale dozór lekarski mniej ścisły niż w oddziale. Sprawo­zdanie z działalności tych domów, „O/d foJks at homes" (Glasscote i współprac., 1976), wydane przez Amerykańskie Towarzystwo Psy-.ch-iatryczne i Towarzystwo Higieny Psychicznej, zażegnało wszel­kie nieporozumienia na ich temat.

Dyskusje na temat zakresu opieki lekarskiej w domach pomocy społecznej oraz swobody ich mieszkańców są bardzo owocne, chro­nią one starych ludzi zarówno przed zaniedbaniem, jak i nadmierną gorliwością. Trzeba przy tym pamiętać, że w Wielkiej Brytanii wiek nie upoważnia do pobytu w zakładzie, a tylko istotne kalectwo, i że dom opieki rzadko odpowiedzialny jest za niesamodzielność prze­bywających w nim rezydentów; jest to miejsce, do którego trafiają ludzie, którzy uprzednio byli niedołężni*

19

SZKOLENIE W PSYCHO GERIATRII

Do niedawna niewiele uczono na studiach medycznych psychiatrii czy geriatrii. Gdy się weźmie pod uwagę, że Vs pacjentów zgłasza się do ambulatoriów wyłącznie z powodu zaburzeń emocjonalnych i że połowa łóżek szpitalnych w kraju to łóżka dla chorych psychi­cznie, a w oddziałach wewnętrznych przebywają głównie ludzie w podeszłym wieku, zaniedbanie to jest wręcz karygodne. Nieco więcej przywiązuje się obecnie wagi do psychiatrii, choć nadal po­święca się mniej niż Vio zajęć klinicznych tej rozległej, trudnej i nie­zwykle ważnej dyscyplinie. Geriatria ciągle jest ubogą krewną na wydziałach medycznych, a choroby psychiczne podeszłego wieku, wraz z upośledzeniem umysłowym, są Kopciuszkiem w psychiatrii. Londyn ma obecnie 10 wydziałów lekarskich, a na każdym z nich co najmniej dwu profesorów wykłada choroby wewnętrzne, katedr geriatrii jest za to tylko trzy. Katedra psychogeriatrii jest w całej Wielkiej Brytanii tylko jedna, w Nottingham.

Studenci, których nie uczono na studiach geriatrii, przejmują od zwierzchników lekceważący stosunek do starych ludzi. Już jako le­karze unikają problemów związanych z chorobami podeszłego wie­ku lub rozwiązują je nieudolnie i ponownie dają zły przykład młod­szym, hamują także napływ ludzi do pracy, która, choć bardzo po­trzebna, nigdy nie będzie się cieszyć taką popularnością, aby nie było żadnych trudności kadrowych. Ruch na rzecz poprawy losu lu­dzi starych i chorych psychicznie bynajmniej nie narodził się na wyższych uczelniach, jego źródłem ,było zaniepokojenie społeczeń­stwa wywołane książką „Pozbawieni wszystkiego" oraz śledztwo przeprowadzone w paru szpitalach z powodu oburzających zanied­bań.

Psychogeriatrię wykłada się zazwyczaj razem z psychiatrią. W Nottingham stworzono zintegrowaną katedrę medycyny pode­szłego wieku, a w Manchesterze, gdzie psychiatrię i geriatrię wy­kłada się równolegle, oczywiste stają się powiązania między obu tymi dziedzinami. Większość londyńskich szpitali akademickich za­trudnia obecnie konsultanta psychogeriatrę, który chętnie by prze­kazywał swą wiedzę, nie ma jednak na to czasu ani warunków. Jeśli klinika psychiatryczna, w której prowadzone są ćwiczenia, nie ma określonego rejonu i niechętnie się do niej przyjmuje ludzi w po-

S2kolenie w oddziale psychogeriatrycznym 205

deszłym wieku, wówczas psychogeriatra albo musi zabierać stu­dentów na zajęcia do jakiegoś szpitala na peryferiach, albo po­przestać na przypadkowym wykładzie, który z pewnością nie da przyszłym lekarzom wyobrażenia o problemach, z którymi zetkną się po dyplomie.

Tylko Londoń Hospital zapewnia wyczerpującą opiekę psychia­tryczną w swoim rejonie, dlatego też studenci mają tu możność zdo­być pewne wiadomości z psychogeriatrii, odbywają seminaria, od­wiedzają oddział diagnostyczny dla chorych psychicznie w pode­szłym wieku, oddział dzienny, oddziały dla osób z zaburzeniami czynnościowymi i dla przewlekle chorych, towarzyszą konsultanto­wi w wizytach domowych.

Bez stażu w oddziale psychogeriatrycznym trudno wyrobić sobie jakiekolwiek pojęcie o chorobach psychicznych podeszłego wieku. W szpitalu, w którym nie ma oddziału psychogeriatrycznego, nikłe jest prawdopodobieństwo, że ktokolwiek z psychiatrów będzie od­znaczał się dostateczną wiedzą w tej dziedzinie, aby móc ją prze­kazać młodszym kolegom (jakkolwiek moje własne zainteresowania zostały rozbudzone właśnie w ten sposób).

Wskazane byłoby, aby do uzyskania specjalizacji w psychiatrii wymagano półrocznego stażu w oddziale psychogeriatrycznym. Ostatnio Królewskie Towarzystwo Psychiatryczne wymaga pewne­go doświadczenia w psychogeriatrii przy obsadzaniu stanowisk star­szych asystentów.

Podczas szkolenia w oddziale'psychogeriatrycznym lekarz zapo­znaje się z somatycznymi i psychologicznymi przejawami starzenia się, sytuacją społeczną ludzi w podeszłym wieku oraz tym, w jaki sposób wymienione powyżej czynniki wpływają na stan psychicz­ny. Uczy się, jak jednocześnie mogą odgrywać rolę czynniki wro­dzone, choroby somatyczne i oddziaływanie środowiska, poznaje wielowarstwowy charakter diagnostyki geriatryczriej, nabiera wpra­wy w odróżnianiu tego, co jest istotne od spraw nieważnych. Wi­zyty domowe poszerzają horyzonty w przypadku, gdy czyjeś do­świadczenie ogranicza się do pracy w oddziale. Okazuje się też, ile satysfakcji może dać praca z rodzinami chorych w podeszłym wie­ku. Zaskoczeniem jest, że można u starych ludzi prowadzić psycho­terapię. Można się przekonać, że elektrowstrząsy w głębokiej depre­sji nie są wcale u starców środkiem drastycznym czy ryzykownym, ale że są wręcz nieodzowne, Jest okazja, aby się zapoznać ze struk­turą opieki społecznej udzielanej chorym w podeszłym wieku i aby zrozumieć konieczność Współpracy między personelem wszystkich pionów. Jeśli ktoś nie doceniał uprzednio wartości pracy zespoło­wej, pojmie to teraz i dowie się, jak bezradni są lekarze i pielęgniar­ki bez pomocy asystentów socjalnych, terapeutów zajęciowych i fi­zykoterapeutów.

W dodatku na s. 215 podano ogólny zarys badania w psycho-

206 Szkolenie w psychogeiiatrii

geriatrii, a także wytyczne postępowania już po ustaleniu diagnozy, które się może przydadzą młodym lekarzom.

Bardzo potrzebne było stworzenie w 1973 r. Oddziału, a w trzy lata^później Sekcji Psychiatrii Podeszłego Wieku Królewskiego To­warzystwa Psychiatrycznego. Sprzyja to bardzo szkoleniu nowych kadr i doskonaleniu wiedzy tych lekarzy, którzy już uprawiają dzia­łalność na polu psychogeriatrii. Szkoda, że psychogeriatria nie zo­stała uznana za odrębną specjalność. Jednakże wszędzie obserwuje się zainteresowanie tą dziedziną. Popierają je Amerykańskie i Ka­nadyjskie Towarzystwa Psychiatryczne, a także Towarzystwa w Au­stralii i Nowej Zelandii. Jest to korzyść d'.a środowiska lekarskie­go, gdyż niezależnie od specyficznych zainteresowań psychogeria-trą musi mieć gruntowną wiedzę z psychiatrii.

Geriatra musi posiadać elementarne wiadomości z psychiatrii, w przeciwnym bowiem razie nie będzie wiedział, co począć z wielo­ma pacjentami. Uprzednio podczas zdobywania tej specjalizacji kła­dziono nacisk na nauczanie medycyny somatycznej, dlatego też przeciętny geriatra był świetnym internistą, ale marnym psychiatrą. Medycynę somatyczną i psychiatrię dzieli głęboka przepaść; wyni­ka to nie tyle ze złej woli, ile z wpojonych uprzednio poglądów i niedostatecznej wiedzy. Geriatra, 'który nie ma pojęcia o psychia­trii, nie rozpozna masek depresji ani nie zrozumie ambiwalencji, za­przeczenia i projekcji, które widuje się u chorych w podeszłym wie­ku, nie uświadomi sobie też, jakie mogą mieć one konsekwencje. Pożądane byłoby, aby do specjalizacji w geriatrii wymagano pół­rocznego stażu w oddziale psychogeriatrycznym, a w psychogeriatrii — w oddziale geriatrycznym. Okresowa wymiana starszych asysten­tów między tymi oddziałami dałaby z pewnością świetne rezultaty.

Przeszkolenie w. psychogeriatrii potrzebne jest także lekarzom rejonowym, którzy częściej niż ktokolwiek inny styikają się z cho­rymi psychicznie w podeszłym wieku. Mogą oni zdobywać wiedzę na kursach doskonalących, do czego się ich zresztą zachęca. Obo­wiązkiem psychogeriatry jest przekazywanie wiedzy przy każdej sposobności, podczas odczytów, szkoleń, prezentowania przypad­ków. Okazją do wymiany doświadczeń jest także konsultacja psy­chiatryczna w domu pacjenta, jednakże na~wał pracy w służbie zdro­wia powoduje to, że w porze, gdy specjalista może odwiedzić cho­rego, lekarz rejonowy jest zajęty w ambulatorium. Obecnie nielicz­ni tylko lekarze rejonowi pracują w niepełnym wymiarze godzin w oddziałach, ale ci, którzy są pracownikami zespołu psychogeria-trycznej opieki zdrowotnej, mają możność zdobywania wiedzy i do­świadczenia.

Szkolenie lekarzy omówiłem w pierwszej kolejności, ze względu na wpływ, jaki wywierają oni na postawy w służbie zdrowia.

Sądząc na podstawie programu nauki, pielęgniarki psychiatryczne w Wielkiej Brytanii błyszczą ogromną wiedzą, szybko się jednak

207

Kadra

deprawują w oddziałach dla przewlekle chorych. Jeśli nie prowadzi się dalszego szkolenia w pracy, uczennice są rozczarowane i stra­cone dla szpitala. Pielęgniarki powinny stale pogłębiać wiedzę, na­leży organizować dla nich szkolenia, staże w innych oddziałach, znaleźć czas na dyskusje. Pielęgniarki pracujące w zespole psycho­geriatrycznym koniecznie muszą mieć fachowe przeszkolenie.

Pielęgniarki ogólne stanowczo miały zbyt skąpe wiadomości z psy­chiatrii, biorąc pod uwagę, jak często się stykają z zaburzeniami świadomości czy chorobami psychosomatycznymi, nie wspominając już o tym, że 10% chorych w oddziałach wewnętrznych stanowią lu­dzie po przedawkowaniu leków w celach samobójczych. Ostatnio jednak program szkół pielęgniarskich obejmuje wykłady zarówno z psychiatrii, jak i geriatrii. W praktyce wygląda to jednak tak, że uczennice nigdy nie odbywają praktyk w oddziale psychogeriatrycz­nym pod pretekstem, że dla przyszłych pielęgniarek psychiatrycz­nych zbyt wiele jest tam problemów somatycznych, a dla osób przy­gotowujących się do pracy w oddziale wewnętrznym nie przewiduje się stażu w oddziale o profilu psychiatrycznym. W ten sposób moż­na otrzymać dyplom nie mając pojęcia, co począć ze zdezorientowa­nym, otępiałym starcem, albo o tym, jak pielęgnuje się odwodnio­nego chorego z depresją.

Terapeuci zajęciowi są dobrze szkoleni, co się przejawia wnikli­wością i zrozumieniem, jakie wykazują podczas pracy w szpitalach ogólnych i psychiatrycznych. Ich umiejętności zależą jednak w du­żej mierze od tego, gdzie odbywali staż i z pewnością najlepiej się Tozwiną w oddziale psychogeriatrycznym. Terapeuci przeszkoleni w szpitalu psychiatrycznym dobrze prowadzą psychoterapię grupo­wą, psychodramę, terapię behawioralną lub ćwiczenia orientacji w otoczeniu, z kolei po stażu w oddziale geriatrycznym umieją po­konywać lęk przed samodzielnością, wzbudzać w chorym wiarę we własne siły i służyć pomocą w przystosowaniu się do życia w domu.

Fizykoterapeuci od samego początku stykają się w pracy z cho­rymi, u których rehabilitacja nie daje wyników, mimo braku wi­docznych schorzeń organicznych. Do niedawna mało się stykali z chorymi psychicznie, w miarę jednak rozwoju psychogeriatrii co­raz ich więcej pracuje w tej dziedzinie. Muszą się więc nauczyć re­habilitować chorych, którzy, mimo że rehabilitacja bardzo jest im potrzebna, nie współpracują podczas ćwiczeń. Na podstawie włas­nych doświadczeń mogę powiedzieć, że fizykoterapeuci, którzy de­cydują się na pracę z chorymi psychicznie, uczą się szybko i robią dużo dobrego.

Rehabilitanci mowy rzadko zajmują się chorymi w podeszłym wie­ku, choć ich pomoc jest bardzo potrzebna. Wszechstronna rehabili­tacja chorego po udarze z afazją daje często zdumiewające rezulta-•ty. Mam nadzieję, że w przyszłości terapeuci zajęciowi, fizykotera-

208 Szkolenie w psychogeriatrii

peuci i rehabilitanci mowy będą rozpoczynali pracę z większym ba­gażem wiedzy i poczuciem przydatności.

Zadaniem psychologa klinicznego jest ocena sprawności umysło­wej, co jest bardzo istotne w psychogeriatrii. Psycholodzy jednak bardzo niechętnie zajmują się starymi ludźmi. Większość z nich in­teresuje się przede wszystkim psychoterapią, a terapia behawiorał-na u osób w podeszłym wieku stawia dopiero pierwsze kroki. Psy­cholodzy powinni wynosić ze studiów pewną znajomość psychoge-riatrii, a także informacje, jak bardzo pożądane są ich usługi.

Większość asystentów socjalnych nie ma przeszkolenia w psycho­geriatrii, ma za to duże doświadczenie w pracy z ludźmi w pode­szłym wieku. Część z nich otrzymała przeszkolenie ogólne, niezbęd­ne wskazówki co do postępowania niezależnie od wieku i sytuacji, nie mają oni jednak jeszcze rutyny. Nie tak mała jest też liczba tych, którym brak zarówno wiedzy teoretycznej, jak i wprawy. Od czasu reformy służb społecznych w Wielkiej Brytanii asystenci spo­łeczni, którzy dawniej zajmowali się. wyłącznie chorymi psychicz­nie albo nieletnimi, albo starcami, załatwiają wszystkie przypadki. Młodsi, mający formalne przeszkolenie, nie specjalizują się w toku pracy, znajdują czas dla chorych w podesztym wieku tylko w przy­padkach nagłych, na konkretne wezwanie, zwykle poświęcają na to najwyżej jeden dzień, lub też gdy pacjenta takiego dostaną z przy­działu. Pisałem już w rozdz. 16 o swoich złych przeczuciach w związ­ku z nową organizacją służb społecznych. Mam przy tym wrażenie, że w środowisku tym wiodą prym ludzie nie mający pojęcia o zabu­rzeniach psychicznych podeszłego wieku. Nader istotne jest, aby kierownicy Wydziałów Opieki Społecznej przywiązywali większą wagę do szkolenia pracowników. Bardziej doświadczeni powinni słu­żyć swą wiedzą innym, pożądane jest specjalizowanie się w pracy ze starymi ludźmi, umacnianie więzi ze szpitalem, uczenie nowych pracowników, aby poświęcali starcom nie mniej wysiłku niż ludziom młodym.

Znacznie się przyczyniają do szerzenia oświaty: nadzór specjali­styczny, centrum doskonalenia zawodowego, Mind, Agę Concern, National Corporation for the Care of Old People.

Nadzór specjalistyczny roztacza zespół ekspertów mianowanych przez ministra. Kontrolują oni wszystkie oddziały psychiatryczne w Anglii i Walii, mają rozeznanie w sytuacji, czuwają, aby opieka w nich była zgodna z zasadami sztuki. Eksperci ci nie występują w charakterze rewizorów, jak ktoś mógłby się obawiać, służą je­dynie radą, a ich krytyka jest zawsze twórcza. Dla rozwoju psycho­geriatrii istnienie nadzoru specjalistycznego jest zjawiskiem po­myślnym.

Centrum doskonalenia zawodowego, fundacja królewska, zajmuje się szerzeniem oświaty. Dzięki kursom, naradom, wydawnictwom i dotacjom centrum położyło wybitne zasługi dla rozwoju psycho-

I

Instytucje 209

geriatrii, tej tak ważnej, a tak bardzo zaniedbywanej dyscypliny medycznej, czasem mi się jednak wydaje, że cała ta działalność jest jak perła na śmietniku.

O instytucjach takich jak Mind oraz Agę Gońcem wspominałem już poprzednio. Z punktu widzenia władz Mind jest to organizacja dysydencka, która robi zbyt wiele hałasu, ludzie ci jednak napraw­dę kierują się dobrem chorego, a jeśli chodzi o starców, ich gorli­wość na pewno nie jest ślepa. Wspólnie z innymi organizacjami, Agę Concein oraz National Corporation for the Care of Old People, wydaje książki popularno-naukowe, finansuje badania, organizuje konferencje i kursy, na przykład dla personelu domów opieki.

Badania naukowe

211

PODSUMOWANIE

Środowisko psychiatryczne od 30 lat ugina się pod brzemieniem opieki nad chorymi w podeszłym wieku, których liczba nieoczeki­wanie bardzo wzrosła. Starzy ludzie stanowią ponad 7°/o populacji, konieczne wiać było zapewnienie im opieki psychiatrycznej. Tak powstała nowa dyscyplina medyczna: psychogeriatria.

Trudności z zabezpieczeniem chorych w podeszłym wieku odczu-.wa się nie tylko w szpitalach psychiatrycznych. W oddziałach we­wnętrznych i geriatrycznych powstał zamęt wskutek natłoku cho­rych zamroczonych, w depresji, z zaburzeniami zachowania się. Asystenci socjalni są przeciążeni pracą, z wieloma pacjentami nie dają sobie rady. Całe społeczeństwo obarczone jest ciężarem opieki nad starcami. Dotychczasowe priorytety poddano krytyce? starcy, chorzy psychicznie i inwalidzi mają prawo do sprawiedliwego po­działu dóbr. Autonomia rejonowej służby zdrowia i drastyczne ogra­niczenia finansowe wskutek kryzysu gospodarczego powodują, że zalecenia władz nie zawsze są respektowane. Przydałaby się orga­nizacja analogiczna do działających na rzecz ochrony konsumen­tów, która ujawniałaby niedociągnięcia i czuwała nad właściwym .wykorzystaniem szczupłych zasobów.

Co to jednak znaczy „właściwe wykorzystanie zasobów?". Na czym polega dobra opieka w psychogeriatrii? Zasady, podane w rozdz. 12 i 13, wydają się jak najbardziej słuszne, w wielu jed­nak instytucjach organizacja pracy i program są zupełnie odmien­ne, a mimo to szczycą się one osiągnięciami. Czy ludzi ci oszukują sami siebie? Czy tak wielkie różnice wytwarza odmienne środowis­ko, zaplecze, osobowość pracownków? Ma się rozumieć, że inne są trudności, a także ułatwienia na wsi, inne w śródmieściu wielkiego miasta, a jeszcze inna jest specyfika pracy w nowych osiedlach mieszkaniowych. Godmayes Hospital (Arie, 1971), a także Sou-thampton (Godber, 1978) nie mają oddziałów dziennych. Baker i Byr-ne (1977) z kolei są zagorzałymi zwolennikami leczenia w trybie .dziennym; uważają, że ta liczba miejsc zalecana przez Ministerstwo Zdrowia w oddziałach dziennych jest zbyt mała. Ja sam (Silver i Pitt, 1980) jestem fanatykiem ścisłej współpracy z oddziałem geriatrycz-nym, jednak większość moich kolegów doskonale się bez tego oby--wa.

Najważniejsza jest odpowiedź na pytanie, jaki powinien być za-, kres opieki w rejonie, a jaki w zakładzie? Kto powinien otaczać opieką chorych pozostających w domu, lekarz rejonowy i podległy mu zespół czy asystenci socjalni? Może sąsiedzi lub organizacje pa­rające się dobroczynnością? Gdzie należy kierować niedołężnych starców, do szpitala, a jeśli, to czy do oddziału psychiatrycznego, czy geriatrycznego? Czy powinni oni przebywać w domach renci­stów, czy w zakładach dla przewlekle chorych?

Zagadnienia te wymagają wnikliwego opracowania (Arie i Isaacs,
1978). Należy wziąć pod uwagę miejscowe obyczaje i tradycje, struk­
turę demograficzną, dochody ludności, warunki komunikacyjne, do­
stępność miejsc w szpitalach i domach pomocy społecznej, jakość
opieki w zakładach, postawy pracowników służby zdrowia, trudnoś­
ci kadrowe, warunki bytowe w oddziałach psychogeriatrycznych,
wreszcie to, jak aktualnie rozwiązywane są problemy opieki nad
ludźmi w podeszłym wieku. Jak długo trzeba czekać, aż ktoś się za-
in^eresuje~ człowiekiem potrzebującym pomocy, czy podejmowane
decyzje są słuszne, czy pomoc jest niezwłoczna i skuteczna i na
jak długo? Jakich potrzeb służba społeczna nie zaspokaja i kto wo­
bec tego musi wziąć na siebie ciężar opieki? Geriatrzy czy oddział
ortopedyczny, w którym zalegają otępiałe staruszki, które się po­
tłukły? Czy do domó.w pomocy społecznej trafiają starcy z zaostrze­
niem schorzeń somatycznych? Jakich spraw w ogóle się nie dostrze­
ga i jakie, są tego skutki dla chorego i jego rodziny? Analiza tych
zagadnień jest żmudna i kosztowna, ale opłacalna, jeśli przyczyni
się do ich rozwiązania. '

Decydujące znaczenie mają badania naukowe nad otępieniem; stwierdza się znaczny postęp wiedzy w tej dziedzinie. Jest to sprawa nie cierpiąca zwłoki,¹ gdyż służbie zdrowia i opiece społecznej za­graża niezliczony tłum steranych wiekiem pacjentów. Obecne po­kolenie może się spodziewać, że dożyje sędziwych lat, i nad wielo­ma z nas wisi groźba otępienia. Czy, kiedy i jakie środki zostaną wynalezione przeciw otępieniu, tego nie wiadomo. Niewątpliwie lekarze, torujący nowe drogi w psychiatrii i geriatrii, nie są już tacy osamotnieni jak przed paru laty, teraz każdy rozprawia o cho­robie Alzheimera.

Czasem przykro jest pracować w dziedzinie, która nie cieszy się oficjalnym uznaniem. Niedawno miałem gościa z jednej ze stolic Dalekiego Wschodu, który zamierza zorganizować u siebie oddział geriatryczny.

• Po co? — zapytałem — Ilu macie ludzi powyżej 65 roku życia,
  dwa procent?

• W.iem •— odpowiedział — ale jest ich coraz więcej.

Oto godna pochwały dalekowzroczność. Europejczycy zawsze są mądrzy po szkodzie. Zastanawiające, że psychogeriatrzy wciąż wzbu­dzają u nas mieszane uczucia. „Biitish Medical Journal" co tydzień

212

Podsumowanie

zamieszcza co najmniej jedno (lub dwa) ogłoszenie instytucji poszu­kującej psychogeriatrów, ale Ministerstwo Zdrowia i Królewskie Towarzystwo Psychiatrów nie chcą uznać psychiatrii podeszłego wieku za osobną specjalność. Jest to jeden z głównych powodów niedostatecznego szkolenia w tej dziedzinie i braku przygotowania kandydatów odpowiadających na ogłoszenia. Przeciwnicy odrębnego specjalizowania się w psychogeriatrii twierdzą, że mogłoby to mieć na celu tylko podniesienie kwalifikacji w zarządzaniu, że jest to dys­cyplina zbyt mało atrakcyjna, aby było dość chętnych i że jak ge­riatria obecnie ciąży ku internie, tak psychogeriatria nie powinna się odrywać od psychiatrii ogólnej. Mam ha ten temat inne zdanie i twierdzę, że uprawianie psychogeriatrii wymaga odrębnych umie­jętności, że zarządzania też się trzeba uczyć, że dotychczasowe osią­gnięcia środowiska psychiatrycznego w opiece nad chorymi w po­deszłym wieku nie są budujące, że niewielu psychiatrów ma czay i chęć uczyć się geriatrii. Każde rzemiosło jest tym atrakcyjniejsze, im lepiej jest uprawiane, nauczane i im większym cieszy się uzna­niem. Psycłiogeriatrzy mogą przecież nadal zajmować się także psy­chiatrią ogólną, podobnie jak ci, którzy wyspecjalizowali się w psy­chiatrii sądowej lub dziecięcej.

Obecnie w Wielkiej Brytanii działa około 100 specjalistów w psy­chiatrii podeszłego wieku, to znaczy l psychogeriatra na l rejon, czyli 500 000 mieszkańców, przy czym nie cały swój czas może on poświęcić wyłącznie ludziom starym. Sekcja Psychiatrii Pode­szłego Wieku zaleca zatrudnienie jednego psychogeriatry, w pełnym: wymiarze godzin, na 250 000 mieszkańców, Wynika stąd, że ich licz­ba musi się wkrótce podwoić. Niektórzy psychiatrzy ogólni zajmują się starymi ludźmi, ponieważ nie ma nikogo innego, kto wykony­wałby tę pracę. Myślę, że przed młodymi lekarzami, którzy szukają ciekawej pracy, otwierają się ogromne możliwości; czasy pionier­skie jeszcze nie minęły.

Wielokrotnie podkreślałem znaczenie ścisłej współpracy z oddzia­łem geriatrycznym, władzami terenowymi, zakładami opieki. Jest to niezbędne w celu wykorzystania wszystkich możliwości pomocy. Ja­kie by to było piękne, gdyby oddział psychogeriatryćzny zajmował się tymi, którzy są trudni, geriatryczny — tymi, którzy są słabi, a dom pomocy społecznej — pozostałymi, bez kłótni o wskazania do przyjęcia. Współpraca wymaga nie tylko dobfej woli i grunto­wnej wiedzy na temat czyjejś specjalności, ale rozmawiania i to wtedy, gdy inni chcą słuchać.

Oddziały psychiatryczne obecnie zaczynają się przenosić do okrę­gowych szpitali ogólnych. Oddziały psychogeriatryczne nie mogą pozostać za nimi w tyle. Mimo że szpitale psychiatryczne mają wie­le udogodnień dla ludzi w podeszłym wieku, gdy wytworzy się w nich zastój, zaczną się kłopoty z personelem i trudności z zapew­nieniem opieki. Tradycyjne szpitale psychiatryczne nie mają przed

Propozycje i perspektywy 213

sobą przyszłości i kiedyś zostaną zamknięte. (Jakież to będą ma­lownicze ruiny za dwieście lub trzysta lat, chyba że je wyburzą pod nowe budownictwo). Oddział psychogeriatryćzny powinien być wy­dzielony, z oddziału psychiatrycznego i mieścić się na parterze. Psy­chogeriatryćzny oddział diagnostyczny powinien znajdować się w tym samym szpitalu, ale na bazie oddziału geriatryczngo. Chorzy psychicznie w podeszłym wieku, wymagający długotrwałej rehabi­litacji, mogliby się znaleźć w innym pododdziale psychiatrycznym. Każdy z oddziałów, psychiatryczny i geriatryczny, zapewniałby opiekę dzienną, oczywiście chorzy sornatycznie trafialiby raczej do geriatrycznego oddziału dziennego.

Przewiduje się, że chorzy przewlekle, głównie przypadki otępienia, znajdą opiekę w niewielkich, mniej przeciążonych szpitalach rejo­nowych. Pacjenci są wówczas bliżej domu, w szpitalach tych zawsze będą także mniejsze trudności kadrowe. Jeśli się jednak nie wybu­duje nowych pomieszczeń, oddziały w szpitalach rejonowych będą zatłoczone, nie będą w stanie prowadzić chorych ambulatoryjnie, a warunki w nich będą zdecydowanie gorsze niż w szpitalach psy­chiatrycznych, nie mówiąc już o domach opieki.

W związku z powstaniem domów pomocy społecznej specjalnie przeznaczonych dla chorych z otępieniem, zastanawiam się, czy cho­ry z zaburzeniami zachowania się, ale w dobrym stanie ogólnym, w ogóle wymaga pobytu w szpitalu. Odnoszę wrażenie, że w do­mach tych zostały stworzone warunki do zapewnienia opieki pen­sjonariuszom na takich samych zasadach, na jakich zabezpiecza się pacjentów w szpitalu psychiatrycznym. Wędrowanie, zanieczyszcza­nie się, a nawet agresja nie są bezwzględnym wskazaniem do hospi­talizacji. Nie wszyscy chorzy z otępieniem znajdują się już w spe­cjalnych domach, być może dlatego, że domów tych jest zbyt mało i dlatego, że szpitale nadal ich przyjmują. Gdyby zamknięto oddziały dla przewlekle chorych w podeszłym wieku, personel mógłby się przenieść do domów opieki. Sytuacja wyglątia tak samo jak w przy­padku dzieci upośledzonych umysłowo, dla których Ministerstwo Zdrowia przewiduje miejsca wyłącznie w zakładach. Argumenty za specjalnymi zakładami dla chorych z otępieniem i przeciw nim przy­toczono w rozdz. 18. Gdyby w szpitalach psychiatrycznych nie było ^oddziałów dla przewlekle chorych, w których są oni oczywiście do pewnego stopnia izolowani, argumenty za integracją nikogo by nie przekonały.

Musimy liczyć się z kosztami. Zakład jest tańszy niż szpital, a opie­ka w domu na ogół jest tańsza niż w zakładzie. Pewnej liczbie asy­stentów społecznych z Kentu zapłacono pensje, nieco niższe niż peł­ne utrzymanie w zakładzie, jako wynagrodzenie za opiekę nad ludź­mi, którzy w przeciwnym razie musieliby w zakładzie tym przeby­wać. Wyniki były rewelacyjne, zarówno pod względem finansowym, jak i jakości opieki oraz czasu przeżycia. Trzeba także brać pod uwa-

214

Podsumowanie

gę ukryte koszty, na przykład rent, zasiłków, ulg finansowych. Je­steśmy zmuszeni nastawić się na pomoc społeczną w warunkach domowych, a nasze zakłady nie są najlepsze. W wielu innych kra­jach opieka instytucjonalna jest znacznie lepiej rozwinięta i na dużo wyższym poziomie. Co jest lepsze, dom czy zakład? Doprawdy nie wiem. Uczciwa odpowiedź brzmi, że to zależy.

Wyjąwszy niektóre potęgi naftowe, żadnego kraju w świecie nie stać na całkowite przejęcie opieki nad starymi ludźmi. Konieczne jest zatem uświadomienie społeczeństwu, że musi samo dbać o swych bliźnich, którzy się»zestarzeli, a do których niebawem więk­szość z nas dołączy.

Psychogeriatria nie jest jakimś pograniczem psychiatrii, lecz pró­bą sił, grą o wysoką stawkę, uprawianie psychogeriatrii zgodnie z zasadami sztuki wymaga zapału, wytrwałości, umiejętności przy­stosowania się, cierpliwości, dobrej woli, sprytu, dobrej znajomości medycyny w ogóle, a gruntownej — psychiatrii i dużo zdrowego rozsądku. Niewielu ludzi może się poszczycić tyloma zaletami. Mu­szę wyznać, że sam często grzeszę brakiem wiary, traktowaniem innych z góry, ciasnotą poglądów, a uparty bywam jak trzej pano­wie w łódce. Mam jednak nadzieję, że książka ta, jakkolwiek nie wykończona, samozwańcza, pełna niekonsekwencji i fanatyzmu, może nawet irytująca, służyć będzie najprostszą radą w dziedzinie, w której dopiero po omacku szukamy drogi w ciemnościach.

DODATEK

Schemat badania klinicznego w psychogeriatrii

Data:

Imię i nazwisko pacjenta, wiek, adres, telefon. Nazwisko lekarza re­jonowego i asystenta społecznego, zajmujących się chorym. Najbliższa rodzina: imię i nazwisko, wiek, adres, telefon, stopień po­krewieństwa z chorym.

Osoba udzielająca wywiadu (jeśli nie jest członkiem najbliższej ro­dziny): imię i nazwisko, wiek, adres, telefon, kim jest dla chorego.

Powód badania psychiatrycznego:

Wywiad dotyczący obecne] choroby (zebrany od pacjenta i osoby towarzyszącej): główne objawy i czas ich trwania. Jatki był począ­tek choroby? Komu najbardziej choroba zakłóca życie? Jakie były wyniki dotychczasowego leczenia? Na przykład, jeśli chory jest zdez­orientowany, to od jak dawna? W jakich okolicznościach wystąpiła dezorientacja? Czy były okresy poprawy, czy też choroba postępu­je? Towarzyszące objawy somatyczne (utraty przytomności, upadki, niedowłady). Jakie leki chory dotychczas otrzymywał? Czy zaburze­nia świadomości nie są, przynajmniej częściowo, jatrogenne? Wę­drowanie, gubienie się, bezsenność. Ryzyko pożaru, pozostawianie otwartych palników gazowych. Zanieczyszczanie się, agresja. Czy chory sam robi zakupy, potrafi obchodzić się z pieniędzmi, gotuje, sprząta, ubiera się i rozbiera, myje się i jada samodzielnie? Czy jest niebezpieczny dla siebie ze względu na zaniedbywanie podstawo­wych potrzeb życiowych?

Choroby przebyte: somatyczne i psychiczne. Dotychczasowe pobyty w szpitalu, zwłaszcza w ciągu ostatnich 5 lat.

Wywiad rodzinny: w jakim wieku i na co zmarli rodzice? Zawód ojca. Jak rodzice ze sobą żyli? Ile było rodzeństwa, którym dziec­kiem z kolei był pacjent, kto z braci i sióstr żyje, gdzie mieszkają jak często spotykają się z chorym? Gdzie się chory wychował? Sie­roctwo. Z którym z rodziców był bardziej związany uczuciowo? Czy

216

Dodatek

dzieciństwo miał szczęśliwe? Szczególne wydarzenia w dzieciństwie. Choroby psychiczne w rodzinie.

Życiorys pacjenta; Przebieg nauki szkolnej. Wiek, w którym zakoń­czył naukę.

W jakim charakterze głównie pracował? Kiedy przeszedł na emery­turę? Czy pracuje jeszcze w niepełnym wymiarze godzin? Dotyczy mężczyzn; czy przestał pracować przed ukończeniem 65 ro­ku życia i dlaczego? Przebieg służby wojskowej.

Wysokość renty. Czy posiada jakieś oszczędności? Czy korzysta z zasiłku? Kto podejmuje rentę?

Warunki mieszkaniowe, wysokość czynszu. Kto opłaca komorne? Jak długo mieszka w obecnym miejscu? Jak układają się stosunki z sąsiadami? Jeśli w grę wchodzi zmiana mieszkania, jak chory za­reagował?

Małżeństwo; ile razy zawierał związek małżeński i z kim? Obecny stan cywilny. Jeśli chory jest owdowiały, to od jak dawna? Jak prze­żył żałobę? Jak wypełniał obowiązki małżeńskie?

Dzieci: Gdzie mieszkają, ich adresy i telefony, jak często odwiedzają chorego, czy stosunki z dziećmi są serdeczne? Jak pacjent wypełniał obowiązki rodzicielskie?

Dawna osobowość. Jakie miał zainteresowania i czy je podtrzymu­je? Nałóg alkoholowy. Nikotynizm. Co chory robi w ciągu dnia (tygodnia)?

Kontakty z ludźmi: z kim chory spotyka się w ciągu tygodnia? Czy bywa w klubie, bierze udział w życiu parafii? Czy korzysta ze społe­cznej pomocy domowej, „obiadów na kółkach"? Jest pod opieką pie­lęgniarki rejonowej, inspektora służby zdrowia lub innych pracow­ników opieki społecznej?

Czy był badany ostatnio przez innych specjalistów? Czy oczekuje na miejsce w domu opieki?

Badanie przedmiotowe: wyniszczenie, odwodnienie. Wzrok słuch, zdolność samodzielnego poruszania się. Gorączka, hipotermia. Nie­wydolność krążenia. Objaw Babińskiego.

(Jeśli chory jest przyjmowany do szpitala, trzeba przeprowadzić peł­ne badanie fizykalne.)

Badanie stanu psychicznego: orientacja w miejscu i czasie, oraz co do własnej osoby. Aktualna data, dzień tygodnia, miesiąc, rok. Wiek. Dzień i rok urodzenia. Obecny adres. Miejsce badania. Czy rozpoz­naje krewnych i przyjaciół? Jak się nazywa królowa, członkowie rodziny królewskiej, premier, prezydent Stanów Zjednoczonych? Orientacja w bieżących wydarzeniach politycznych. Posługiwanie się dziesiętnym systemem monetarnym (ile nowych pensów ma l funt, rozpoznawanie monet pięćdziesięciopensowych i dwupenso-

Schemat badania klinicznego 217

wych). Czy trafia do łóżka, toalety, kuchni? Czy jest w stanie za­pamiętać informacje?

Mowa; trudności w znalezieniu właściwego słowa (afazja), bełkota­nie (dyzartria), posługiwanie się zwrotami o prywatnym znaczeniu. Metonimie, zazwyczaj świadczące o schizofrenii lub parafrenii. Jeśli istnieje podejrzenie ogniskowego uszkodzenia wyższych czynności nerwowych, należy sprawdzić, jak pacjent rozpoznaje przedmioty, spełnia proste polecenia, pisze własne nazwisko, kopiuje narysowa.-ne figury.

Urojenia, złudzenia, omamy (szczegółowo).

Nastrój: obniżony, obojętny, podwyższony, wyrównany. Drażliwość, podejrzliwość.

Wgląd: stosunek do badania, krytycyzm wobec własnych ułomno­ści. Zgoda na pomoc.

Zachowanie się i wygląd; chodzi czy leży w łóżku, ubrany czy w bieliźnie, elegancki czy wyświechtany i brudny, serdeczny czy wrogi, ufny czy zamknięty w sobie.

Rodzina i przyjaciele: przywiązani, zaniepokojeni, żywiący sprzecz­ne uczucia, obojętni, nastawieni wrogo, szczerzy, czy próbują mani­pulować? Czego chcą naprawdę?

Dom; stan ogrodu i elewacji, wygląd bawialni, kuchni, sypialni, ła­zienki, ubikacji. Czy mieszkanie jest schludne i czyste, czy odrapa­ne i niechlujne lub wręcz tonie w brudzie? Czy w domu jest dosta­teczna ilość produktów żywnościowych? Czy pod zlewem lub w ko­szu na śmieci są puste butelki? Czy w domu jest winda i czy działa? Czy chory ma możność korzystania z samochodu? Jak daleko jest do przystanku autobusowego?

Rozpoznanie i podsumowanie

Wskazane postępowanie

1. Nie wymaga interwencji.

2. Leczenie farmakologiczne w warunkach domowych.

3. Zwiększona pomoc ze strony terenowych służb społecznych.

4. Ponowna konsultacja.

5. Nadzór terenowej pielęgniarki psychogeriatrycznej.

6. Obserwacja w poradni zdrowia psychicznego.

7. Opieka dzienna.

8. Zamieszkanie w osiedlu dla ludzi starych, ze stałym nadzorem.

9. Umieszczenie w domu pomocy społecznej.

10. Hospitalizacja w oddziale wewnętrznym lub geriatrycznym.

11. Obserwacja w psychogeriatrycznym oddziale diagnostycznym.

12. Hospitalizacja w oddziale psychiatrycznym.

Czy pobyt w szpitalu będzie korzystny dla chorego? Jeśli nie, to czy ulży rodzinie, wyczerpanej pielęgnowaniem pacjenta w domu?

218

Dodatek

Nie należy przyjmować chorego do szpitala, aby zapewnić długo­trwałą opiekę. Celem hospitalizacji jest wyłącznie diagnostyka i le­czenie.

Lektura zalecana

Niektóre z wymienionych poniżej pozycji zostały umieszczone w przeglądzie piś­miennictwa na końcu poszczególnych rozdziałów.

Psychogeriałria

Arie T. (red.): Health care of the elderly. Croom Hełm, London 1981.

Bułler R. N., Lewis M. J.: Ageing and mental health; positive psychosocial

approaches. Mosby, St. Louis 1977.

Comiort A.: Practice of geriatrie psychiatry. Hsevier, Holland 1980. Howells J. G.; Modern perspectives in the psychiatry of old agę. Churchill Li-

vingstone, Edinburgh 1975.

Isaacs A. D„ Post F.: Studies in geriatrie psychiatry. Wiley, Chichester 1979. Kay D. W., Walk A. (red): Recent developments in psychogeriatrics; Brit. J.

Psychiat., Special publication nr 6. Headley, Ashford 1971. Post F.: The clinical psychiatry of łatę life. Pergamon, London 1965. Whitehead 1. M.: Psychiatrie disorders in old agę. Harvey Miller, London 1978.

Starzenie się i ludzie starzy

Blythe R.: The view in winter. Allen Lane, London 1979.

Bromley D. B.: The psychology of huihan ageing. Penguin, Harmondsworth 1966.

Carver V., Liddiard P.: Ań ageing population. Open University Press, Hodder

and Stoughton, Sevenoaks 1978. Care of the Elderly in Britain. Central Office of Information, Pamphlet 121. HMSO,

London 1977.

Comfort A.; The biology of senescence. EIsevier, Holland 19?9. Comfort A,: A good agę. Mitchell Beazley, London 1977.

A happier old agę. Department of Health and Social Security. HMSO, London 1978, Townsend 1957, Wilmott and Young 1960.

Otępienie

.Glen A. I. M, Whalley L. J.: Alzheimer's disease. Churchill I,ivingstone, Edin­burgh 1979.

Lishman W. A.: Organie psychiatry. Blackwell, London 1978.

Lishman W. A,: Senile and presenile dementias. Medical Research Council, Lon­don 1977.

Forgetfulness and the elderly. How can you help? Scottish Health Education Unit, Edinburgh 1980.

Wells N. E. J.: Dementia in old agę. Office of Health Economics, London 1979.

---