WYKŁAD 1

Specjalizacja z medycyny rodzinnej w Polsce zaczęła się w 1993 roku. Obecnie jest 10 jednostek w kraju kształcących lekarzy rodzinnych. Specjalizacja rozpoczyna się rozmową i egzaminem. Istnieją różne tryby:

rezydentura - po LEPie (4 lata - finansowana z Ministerstwa)

pozarezydencka (osoby pracujące w innej jednostce)

Specjalizację kończy egz. centralny, następnie egzamin teoretyczny. Specjalizacja jest jednostopniowa.

! Na właściwą praktykę jednego lekarza rodzinnego składa się

- lekarz rodzinny mający specjalizację z medycyny rodzinnej

- personel medyczny (2 pielęgniarki, analityk)

- pomieszczenia praktyk o minimalnej powierzchni 65-75 m²

gabinet lekarski

gabinet zabiegowy

mini laboratorium

poczekalnia, rejestracja

zaplecze socjalno-sanitarne

- wyposażenie praktyki w odpowiedni sprzęt i aparaturę (około 85 pozycji)

Lekarze rodzinni to jedyna specjalizacja z pakietem kompetencji:

interna, badanie ginekologiczne, podstawy chirurgii, okulistyka, laryngologia, psychiatria (wyszczególnione są rzeczy wymagane).

POZ= podstawowa opieka zdrowotna

LEKARZ RODZINNY = lekarz ze specjalizacją z medycyny rodzinnej obejmujący swoją opieką grupę bez względu na płeć, wiek, rasę, wyznania polityczne. Opieka ta ma charakter ciągły.

Populacja to 2-2,5 tysiąca osób/1 lekarza (? na powierzchni 75 m² ?)

Lekarz rodzinny/POZ - 16 000-20 000 - zapotrzebowanie na lekarzy rodzinnych w Polsce.

W każdej praktyce jest lekarz +2 pielęgniarki - razem łącznie stanowią 48 000- 60 000

Znaczenie tej grupy:

- ciągły kontakt ze swoimi podopiecznymi tj. 2-2,5 tys.

- większość podległej populacji jest u lekarza kilka-kilkanaście razy; systematyczna i ciągła opieka; program łatwiejszy do realizacji niż przez specjalizacje

Formy praktyk:

- indywidualna praktyka lekarza rodzinnego

- zespół praktyk lekarzy rodzinnych = kilka praktyk działające na odpowiednio dużej powierzchni (do 5 osób)

- grupa praktyk

zespól - każdy musi mieć gabinet i gabinet zabiegowy! wspólne laboratorium, rejestracja, część sanitarna. Uwaga! teren praktyki powinien znajdować się w promieniu około 2 km.

grupa - grupa indywidualnych praktyk współpracujący ze sobą.

W zespole i w grupie możliwy jest podział dyżurów dobowych na 4-5 osób

3 płaszczyzny działania lekarza rodzinnego:

diagnostyka i leczenie

profilaktyka i promocja zdrowia

psychosocjalne oddziaływanie - umiejętność komunikowania się lekarza z pacjentem i rodziną (obecność najbliższych podczas wizyt)

Poziom zdrowia publicznego

- opieka indywidualna

- opieka nad rodziną

- opieka nad społecznością

Uwaga! ważną rolę odgrywa promocja zdrowia - w Polsce wydajemy na nią 2 zł (1$ wydany na profilaktykę zaoszczędza 100$ wydanych na diagnostykę i leczenie).

W promocji zdrowia odgrywają orle nie tylko lekarze, ale też... (?)

Rola LR w prewencji, rozpoznaniu i terapii cukrzycy:

- badania przesiewowe

- prewencja otyłości i cukrzycy i innych zaburzeń metabolicznych

- rozpoznanie cukrzycy

- edukacja chorych i ich rodzin

- decyzja o sposobie leczenia cukrzycy NIDDH

- ocena skuteczności leczenia

- czuwanie nad całokształtem leczenia specjalistycznego (neurolog, okulista, diabetolog) i zapobieganie późnym powikłaniom cukrzycy

LR powinien decydować o wykonaniu:

- okresowej kontroli glikemii

- bad. moczu

- mikroalbuminuria

- poziom HbA1c

- zalecenie konsultacji okulistycznej, nefrologicznej, neurologicznej, diabetologicznej

Nadciśnienie tętnicze a LR

Zasada 3 trójek (badania 2001 w-wa)

- niewykryte NT: ok 30%

- wykryte, ale nie leczone NT: ok 30%

- leczone, ale nieskutecznie: ok 30%

- leczone prawidłowe: 10-12% z całej populacji chorej

WYKŁAD 2

Organizacja i metody pracy lekarza rodzinnego

- zasady wykonywania zawodu lekarza: ustawa z 5 XII. 96 o zawodzie lekarza

- 30.VIII. 1991 - o zakładach opieki zdrowotnej

Lekarz: lekarz POZ

praktyka indywidualna - gabinet własny

- cudzy gabinet

Indywidualna praktyka lekarska (IPL)

- pomieszczenie

- opinia organu sanitarnego

- prawo wykonywania zawodu

- specjalizacja

Grupowa praktyka lekarska(GPL)

- spółka cywilna

- spółka partnerska

IPL i GPL to działalność regulowana, wymagająca wpisu do rejestru

NZOZ może założyć:

- kościół/związek wyznaniowy

- pracodawca

- fundacja/stowarzyszenie

- osoba prywatna

Praktyka lekarza rodzinnego:

- praktyka indywidualna

- zespół praktyk indywidualnych (każdy lekarz ma swoją bazę pacjentów, lecz wspólnie personel, lokal)

- praktyka grupowa: grupa lekarzy ma wspólny personel, lokal i listę pacjentów

! minimalna powierzchnia praktyki indywidualnej: 65m² + dodatkowo po 35m² dla każdego następnego partnera

Gabinet lekarski(min. 15m²) z wydzielonymi częściami (pokojami) konsultacyjnymi i zabiegowymi

Aparatura, sprzęt medyczny powinny posiadać atesty - wymagają aktualizacji (certyfikaty, świadectwa dopuszczenia)

Wyposażenie LR:

• stół do badania niemowląt

• waga dla niemowląt, dorosłych

• tablice do badania ostrości wzroku

• waga medyczna ze wzrostomierzem

• testy pozwalające do przeprowadzenia testów przesiewowych wśród uczniów (?)

• autoklaw

• oftalmoskop - nie jest konieczny - oprócz aparatu wymagana jest ciemnia i przygotowanie pacjenta (rozszerzenie źrenicy)

Wyposażenie pielęgniarki rodzinnej:

- ciśnieniomierz,

-stetoskop

- testy do oznaczania stężenia glukozy

- środki dezynfekujące

Wyposażenie położnej rodzinnej:

- sprzęt i materiały jednorazowego użytku

- słuchawka położnicza

- zestaw do pielęgnacji noworodka

- zestaw do porodu nagłego

Nowoczesne ujęcie POZ:

- priorytetowe traktowanie działań promujących zdrowie

- ciągła opieka nad obywatelem w zdrowiu i w chorobie

- holistyczne podejście do pacjenta

- kluczowa rola lekarza pierwszego kontaktu pełniącego rolę koordynatora udzielanych świadczeń

- centralna rola pacjenta

- dominacja małych, organizacyjnie sprawnych struktur

- skoordynowana praca zespołów POZ

- ścisłe związki z innymi sektorami służb publicznych, działającymi na poziomie społeczności lokalnej

Karta lekarzy rodzinnych: oficjalny dokument Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce (1999)

LR to osoba niezależnie praktykująca za państwowe pieniądze, których dysponentem jest NFZ

Karta LR:

- opieka ciągła, powszechna, łatwo dostępna

- bezpłatna dla osoby zapisanej na listę

- LR reprezentuje podejście holistyczne, cieszy się zaufaniem pacjenta; jest dyskretny i chroni informacje o pacjencie

- opieka jest zorientowana na osobę, rodzinę , społeczność lokalną

LR jest stale odpowiedzialny za swoich podopiecznych ! Poza godzinami pracy organizuje potrzebującym pomoc w ramach dyżurów pełnionych na zmianę z innymi LR.

LR jest wybierany w systemie wolnym (zmiana lekarza jest bezpłatna, chyba, że następuje częściej niż 2x/rok)

LR gromadzi dokumentację o pacjencie, dotyczącą praktyki i sprawozdaje do dysponenta środków do praktyki i innych uprawnionych jednostek.

LR ciągle dokształca się, pracuje naukowo i działa na rzecz wysokiej jakości świadczeń

Korzyści z LR:

- strukturalne: rozdzielenie i zabezpieczenie interesu pacjenta

- dla pacjenta: całodobowa opieka w miejscu zamieszkania, całoroczna, zwykle nad całą rodziną

- prawo wyboru lekarza i zmiany lekarza dla pacjenta

- lepsza organizacja opieki zdrowotnej (wizyty umówione na godzinę, zaproszenia na badania kontrolne, recepty na stałe leki do odbioru w recepcji, umawianie badań specjalistycznych na określony termin)

Liczba pacjentów na jedną osobę:

- POZ: 2750 osób w tym 1320-opieka pediatryczna

- pielęgniarka rodzinna: 2750 osób

- położna rodzinna: 6600 osób

- pielęgniarka szkolna: 880 uczniów 6-19 rż.

Fundusz płaci 60 zł/pacjenta/rok

Med. rodzinna wg WONCA: dyscyplina naukowa i akademicka

Skład zespołu lekarza rodzinnego:

• pielęgniarka praktyki

• pielęgniarka środowiskowa/rodzinna

• położna środowiskowa/rodzinna

• menedżer praktyki

• fizykoterapeuta

• psycholog, psychoterapeuta

• informatyk

WYKŁAD 3

Lekarz rodzinny jako koordynator opieki nad pacjentem

Koordynacja to uzgodnienie, zharmonizowanie, uporządkowanie, współdziałanie. Jest jednym z podstawowych oczekiwanych zadań lekarza rodzinnego. Wynika z wielu przesłanek:

sukces, jaki osiąga medycyna rodzinna w większości systemów ochrony zdrowia wynika m.in. z oferowanego poczucia bezpieczeństwa, łatwego dostępu do opieki medycznej /holistyczne podejście do pacjenta + ciągłość opieki/;

ciągłość opieki - zabezpieczenie przez lekarza rodzinnego dostępności nie jest uzależnione od:

- stanu zdrowia

- statusu społecznego

- płci

- wieku

- terapii jaką otrzymuje w innych jednostkach systemu ochrony zdrowia

Proces chorobowy

- wieloetapowy przebieg choroby

- postępowanie może różnić się na kazdym etapie

- zmiana sposobu, a często również miejsca leczenia dodatkowo potęguje niepokój związany z troską o własne zdrowie i życie

- lekarz rodzinny jest przygotowany do udzielania porady, konsultacji oraz interpretacji zaleceń uzyskanych przez pacjenta na różnych szczeblach systemu

- dodatkowo zna ograniczenia systemu zdrowia oraz zasady w nim obowiązujące, w związku z tym pomaga pacjentowi wybrać najlepszą dla danego etapu choroby formę pomocy

Rola koordynatora realizowana na różnych szczeblach systemu ochrony zdrowia miała być częścią kompetencji lekarza rodzinnego.

Koordynowanie tego procesu wzmacnia pozycję lekarza rodzinnego, ale też nakłada na niego nowe obowiązki

Koordynacja sprawowana przez lekarza rodzinnego rozwijała takie elementy opieki zdrowotnej jak: bezpieczeństwo, ciągłość, dostępność, efektywność (profilaktyka, promocja zdrowia), racjonalność

Posiadanie własnego przewodnika po systemie ochrony zdrowia jest niewątpliwie korzyścią dla chorego.

Rola koordynatora:

1- diagnostyka i leczenie chorób

2- profilaktyka i promocja zdrowia

3- problemy psychospołeczne i socjalne dotyczące pacjenta i jego rodziny

+ przewodnik po ochronie zdrowia

Miejsce lekarza rodzinnego w systemie ochrony zdrowia

- wydawało się od początku - wprowadzeniem lekarza rodzinnego

- zwiększenie liczby świadczeń w systemie opłacania ich metodą kapitacyjną najczęściej powoduje zwiększenie kosztów prowadzenia praktyki

- rolą lekarza było by z jednej strony selektywne, pod względem rzeczywistej potrzeby zdrowotnej, „wpuszczanie” do systemu ochrony zdrowia

Ciągłość opieki w przypadku LR to stały dostęp do świadczeń (wiek, płeć, opieka medyczna bliska miejsca zamieszkania, dostęp do opieki, niezależnie od uzyskiwanych w danym okresie świadczeń)

Stały czyli ciągły dostęp do świadczeń:

• praktyki grupowe /8 lekarzy/

• praktyki zespołowe /2 lekarzy/

• tak, aby lekarz był dostępny 24h/dobę przez 365 dni w roku. Obliczono, że na 12000 populację lekarz byłby wezwany w ciągu doby 4,5 razy.

System powiązań funkcjonalnych: każda z praktyk musi współdziałać z ośrodkami, przychodzniami, MOSPami

Wypełnianie podstawowych celów:

• ciągłość opieki

• wszechstronność podejścia do problemu pacjenta

• koordynacja opieki

• zorientowanie na środowisko, rodzinę pacjenta /grupy wsparcia rodzinnego, społecznego, zawodowego/

• działanie profilaktyczne

Skuteczne monitorowanie:

System powinien pozwalać na skuteczne monitorowanie przechodzenia pacjentów na wyższe poziomy opieki (specjalistyczna, ambulatoryjna)

Elastyczność - system powinien być elastyczny, czyli dostosowywać się do oczekiwań i możliwości podmiotów od niego zależnych

Działanie wzmacniające koordynacyjną rolę lekarza:

- zapewnienie ciągłości opieki specyficznym grupom pacjentów

- ustalenie opieki nad całymi rodzinami

- rozwój umiejętności organizacyjnych i komunikowania z innymi osobami

- stworzenie i wdrożenie właściwego sposobu dokumentacji medycznej

- rozwój na poziomie praktyki grup dyspanseryjnych, szczególnie pacjentów z przewlekłymi schorzeniami

- określenie ról i zadań lekarzy rodzinnych w relacjach z innymi podmiotami systemu ochrony zdrowia

- obowiązek podyplomowego dokształcania lekarzy rodzinnych.

uwaga! dokumentację elektroniczną należy zabezpieczyć podwójnie!

WYKŁAD 4

Podstawy dietetyki, rodzaje diet, przegląd współczesnych diet w nadwadze i otyłości.

15-35% -?

z czego 40% osób z nadwagą

23% osób dorosłych - otyłość

Człowiek zaprogramowany jest biologicznie na 120 lat życia (?). 20 lat życia odbiera nam nieprawidłowe odżywianie, kolejne 20 lat - kanapowo-samochodowy tryb życia.

Wraz z upływem lat zwalnia nasza przemiana materii. Osoby po 30 rż. powinny utrzymywać deficyt 50-100 kcal/dobę. Im mniej ruchliwy tryb życia, tym mniejsze zapotrzebowanie energetyczne. Uwaga! Diety powinno się stosować oddzielnie dla dzieci, dorosłych i osób starszych.

Nadwaga to czynnik ryzyka chorób układu krążenia i cukrzycy t. 2.

Kobiety w ciąży:

1- kaloryczność dzienna zwiększona o 500 kcal

2- urozmaicenie posiłków

3- pieczywo białe -> na razowe

4- dwukrotne zwiększenie dawki żelaza przez spożywanie chudego mięsa w 2 porcjach dziennie, warzywa

5- wzrost spożycia białka
(? - nie wiem co to)

6- wzrost spożycia mleka i jego przetworów (zawierają wit. B₂, B₁₂ -> OUN noworodka)

7- spożywanie 1 kg/dzień warzyw i owoców

Osoby starsze

1- <25% energii z tłuszczu

2- wzrost spożycia Ca: 1100mg/d, zwłaszcza u kobiet powyżej 60 roku życia, bo zmniejszona jego przyswajalność

3 - witamina D spożywana w tłustych rybach

4- korzystanie z witamin antyoksydacyjnych: C, E, beat-karoten

5- wzrost ilości składników mineralnych /K, Mg, Ca/

6- pobudzenie osłabionego apetytu przez urozmaicenie posiłków

7- unikanie potraw zięskostrawnych

8- ograniczanie cukru, słodyczy

9- indywidualizacja diety

Zapotrzebowanie:

praca	kobiety	mężczyźni
lekka	2100	2400
umiarkowana	2400	2800
ciężka	2900	3500 kcal/dobę

najlepiej spożywać 4-5 posiłków dziennie

Wartości kaloryczne

śniadanie I - 200 kcal 30-35% -25-30%

śaniadanie II - 150 kcal - 5-10%

obiad - 350 kcal 35-40%

podwieczorek - 100 kcal

kolacja - 200-250 kcal (?) 25%

Ogólne zasady diety zdrowego człowieka:

- białko 15%

- węglowodany złożone:50-55%; sacharoza <10%

- tłuszcze: 25-30% (nasycone <10%, nienasycone >90% spożywanych)

Odpowiedniki niezdrowych produktów:

- mięso, wędliny -> rośliny strączkowe, jaja, ryby

- cukierki, słodycze -> suszone owoce

- pieczywo białe -> ciemne

- sol kuchenna -> przyprawy ziołowe

- chipsy, orzeszki -> orzech włoski, pistacjowy

- ryż biały -> niełuskany

Piramida zdrowego żywienia prof. Waltera Wiletta.

/zblizona do diety śródziemnomorskiej - najbardziej zoptymalizowana/

dużo warzyw, owoców, ryby morskie, drób, gruboziarniste pieczywo, mięso - kilka razy w tygodniu.

Ograniczyć: ryż, makarony - jako czyste węglowodany

Tłuszcze spożywane z umiarem nie są wrogiem /tłuszcze roślinne podwyższają HDL, obniżają LDL/

Mleko ...(?) nie jest odpowiednim produktem dla dorosłych (zalecanie picia 3 szklanek dziennie może być wręcz szkodliwe)

Przykłady diet:

1) wegetariańska: 1 część białka na 5-7 części węglowodanów

podtypy:

- laktowegetarianizm (rośliny + nabiał)

- weganizm

- witarianizm (surowe warzywa, owoce)

- frutarianizm (owoce, rośliny)

- semiwegetarianizm (forma pośrednia między laktowegetarianizmem, a dietą normalną)

zalety: niskokaloryczna

obniżenie tłuszczów

wzrost podaży tłuszczów nienasyconych

duża zawartość błonnika

wady: niedobory białka (aminokwasów egzogennych)

niedobór wit. B, D oraz soli mineralnych

zaburzenia psychiczne (apatia, drażliwość, zab. nastroju, ospałość)

zahamowanie rozwoju psychofizycznego

nie dla dzieci, młodzieży

wzrost ryzyka chorób niedoborowych: hipo, awitaminoza, krzywica

2) dieta makrobiotyczna oczyszczająca (G. Oshawa)

- spożywanie przetworów z pełnego ziarna zbóż, ryby, warzywa

- produkty dzieli się na kwaso i zasadotwórcze, między którymi powinna istnieć równowaga

- zaleca mało picia (10-15 minut po posiłku)

- ogranicza mięso i produkty pochodzenia zwierzęcego do 10%, co oznacza wprowadzenie jednego produktu zwierzęcego dziennie

- spożywane produkty dzieli się na 6 grup.

3) diea odchudzająca Cambridge, Diamondów, monodiety, dieta Kwaśniewskiego, 1000 kcal.

- zaburzają kaliemię (↓), urykemię (↑), cholesterolemię (↑)

- Cambbridge: 500 kcal/dobę, adresowana do osób z BMI>30, osób z nadwagą w okresie okołooperacyjnym

jest żywieniem kompletnym

p/wskazania: niewydolność nerek, choroby wątroby, fenyloketonuria, cukrzyca, udar

ubytek mc: kobiety 2,5kg/tydzień, mężczyźni 3m5kg/tydzień

ścisłą dietę można powtórzyć po 2-3 tygodnie;

każdy posiłek ma zaspokoić 1/3 dziennego zapotrzebowania na białko, sole mineralne

- dieta dra Kwaśniewskiego, tzw. optymalna

opiera się na żywieniu bogatotłuszczowym, ubogobiałkowym, ubogowęglowodanowym

tłuszcze:białka=1:1

podstawą diety jest niepożywanie węglowodanów

- dieta 1000 kcal.

najbardziej znana i zalecana jako skuteczna

- dieta Diamondów:

zaleca się picie (70% organizmu to woda, 30% to ciało stałe)

założenia: nie łączyć różnych białek (roślinne, zwierzęce) ze sobą

nie łączyć białek z węglowodanami

płyny przed posiłkiem

białka spożywać samodzielnie

I cykl - eliminacji - 4 rano-12 w południe nic nie jemy (można płyny: woda, soki)

II cykl - pobierania pokarmu 12:00 w południe - 20:00 - jemy

III cykl - przyswajania - 20:00-4:00 - nie wolno jeść

dieta kładzie nacisk na gimnastykę (szybki marsz, minimum 20 minut dziennie, ćwiczenia dotleniające - minimum 30 min.)

- monodiety - odtruwające: cytrusowa, jabłkowa, ryżowa - dowolne ilości, ale tylko jednego produktu

---