Wykład z psychiatrii, 1.02.2006
I. Uzupełnienie/ powtórka poprzedniego wykładu:
Karta Praw Pacjenta (rozporządzenie Ministra Zdrowia wynikające z ustawy sejmowej)
-lekarz i pielęgniarka są zobowiązani przekazać pacjentowi informację o jego prawach w czasie hospitalizacji (nie tylko na piśmie, bo jak wiadomo, mało kto czyta umowę przed jej podpisaniem; pielęgniarka oddziałowa powinna udzielić pacjentowi także ustnej informacji w tym zakresie)
Kodeks Etyki Lekarskiej:
określa zasady wydawania zaświadczeń lekarskich
każde działanie lekarskie musi być poprzedzone zgodą pacjenta, po zapoznaniu go z celem terapii i wynikającymi z niej korzyściami oraz możliwymi działaniami niepożądanymi
niektóre zabiegi np. elektrowstrząsy wymagają osobnej zgody
Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego:
prewencja
wsparcie dla chorujących
prawna regulacja przymusu badania i leczenia
przymus - zastosowanie metody leczniczej lub zabezpieczającej np. neuroleptyku, unieruchomienia (pasy, kaftan), przytrzymania, izolacji
unieruchomienie może być zastosowane gdy istnieje:
1. bezpośrednie zagrożenie zdrowia lub życia pacjenta lub innych osób
2. zagrożenie mienia
decyzja o zastosowaniu przymusu - podejmowana wyłącznie na podst. decyzji lekarza
wyjątek stanowią domy opieki społecznej, gdzie w stosunku do konkretnego pacjenta lekarz może upoważnić pielęgniarza do podjęcia takiej decyzji jeżeli zajdzie potrzeba
w czasie unieruchomienia należy regularnie kontrolować stan somatyczny i psychiczny (przeciwdziałanie np. uciskowi na naczynia i nerwy przy zastosowaniu pasów), istnieje obowiązek regularnych wpisów w karcie badań obserwacyjnych przez pielęgniarkę i regularnych wizyt lekarza
odosobnienie (sekluzja)
- obecnie właściwie zaniechana z powodów humanistycznych
istnieją różne poglądy na temat tej metody:
niektórzy psychiatrzy uważają za korzystne wyizolowanie człowieka w stanie silnego niepokoju, bo prowadzi to do zmniejszenia ilości bodźców i redukcji napięcia - a jednym z objawów prodromalnych schizofrenii jest ↑ wrażliwości na bodźce (+ niemożność selekcjonowania bodźców i trudność w ich koordynacji); ↑ wrażliwości na bodźce występuje także we wstępnym okresie rozwoju zespołu deliryjnego
z drugiej strony jednocześnie zachodzi niekorzystna deprywacja sensoryczna (w doświadczeniach, gdzie badano reakcje człowieka w stanie zupełnego pozbawienia bodźców - słuchowych, wzrokowych, dotykowych z błędnika - obserwowano pojawianie się w takich warunkach zespołów depersonalizacji, derealizacji, zaburzeń poczucia rzeczywistości, dekompensacji psychotycznych, itd.)
obecnie izolacja stosowana w wyjątkowo trudnych sytuacjach - jest to wtedy izolacja w warunkach, gdzie istnieje mała ilość bodźców, z towarzyszeniem innej osoby, która jest jednocześnie odpowiedzialna za pacjenta, wobec którego zastosowano izolację
II. Współpraca psychiatry z lekarzami innych specjalności
W Polsce do 1989 roku - duże znaczenie specjalistów w leczeniu bezpośrednim. Od 1990 - opieka zdrowotna spoczywa na lekarzach rodzinnych w oparciu o konsultacje ze specjalistami - system wzorowany na modelu angielskim. (W przypadku chorób przewlekłych dochodzi tu opieka pielęgniarki, pracowników społecznych).
Model współpracy pomiędzy lekarzem rodzinnym i psychiatrą konsultacyjnym określa się jako Consultation Liason Psychiatry - (consultation - tu oznacza konsylium, naradę; liason fr. łączność- kontakt lekarza rodzinnego i specjalisty).
Psychiatra udziela konsultacji w zakresie psychoterapii i farmakoterapii. Może zajmować się także obserwacją relacji zachodzącej między lekarzem i pacjentem (to w małym stopniu wchodzi w zakres szkolenia lekarzy rodzinnych).
Przykłady sytuacji, w których może zaistnieć potrzeba konsultacji psychiatrycznej:
wpływ osobowości na przebieg leczenia chorób somatycznych - np. pacjent o osobowości „autorytarnej” z ostrym incydentem wieńcowym => unieruchomienie może powodować pogorszenie stanu pacjenta, gdyż nie ma on możliwości sprawowania kontroli w tej sytuacji (np. ↑poziom lęku =>↑ciśnienie tętnicze)
uwzględnienie okoliczności, które mogą uzasadniać psychogenne tło dolegliwości somatycznych - np. psychogenne defekty odporności (różna odpowiedź organizmu na Helicobacter pylori, Mycobacterium tuberculosis), psychogenne podłoże astmy, RZS
wyjaśnienie znaczenia objawu (zgodnie z podejściem systemowym) -
- objaw jest np. ucieczką w chorobę przed trudną sytuacją np. wojskiem, rodziną
- objaw może mieć funkcję regulującą system (np. choroba dziecka spaja rodzinę) - w rezultacie pacjent nie może wyzdrowieć, bo to spowodowałoby załamanie systemu
4. lecząc inne schodzenie, lekarz podejrzewa u pacjenta poważne zaburzenia psychiczne np. depresję lub schizofrenię - konsultacja celem wyjaśnienia
5. diagnostyka sytuacji niejednoznacznych - np. zaburzeń świadomości u chorych terminalnie (np. w wyniku zaburzeń krążenia, przerzutów do mózgu) - celem oceny zdolności człowieka do wyrażania woli - decydowania o leczeniu, wyrażenia zgody na leczenie, itd.
6. interakcje leków, zaburzenia psychiczne powstałe w wyniku stosowania leków (np. depresja w wyniku leczenia hipotensyjnego)
7. zaburzenia osobowości
8. Zespół Münchhausena (≠ symulacja) - pacjent wchodzi w rolę chorego, konstruuje objawy (często w oparciu o szczegółową wiedzę o chorobie), wymagające interwencji terapeutycznych (często przykrych); jest to związane z niskim poczuciem własnej wartości i autoagresją.
9. konsultacja własnego postępowanie z „trudnym” pacjentem na oddziale np. „histerykiem osobowościowym” (istnieją pacjenci, którzy stosując mechanizm splittingu nie mają możliwości integracji pozytywnych i negatywnych cech obiektu - np. stół wysoki i twardy będą interpretować jako dwa różne stoły. Tacy pacjenci automatycznie dzielą świat, czyli także personel medyczny na dobry i zły. Konsultacja psychiatryczna może pomóc zespołowi terapeutycznemu w radzeniu sobie z takim pacjentem.)
Kontakt lekarzy innych specjalności z psychiatrą
kierując pacjenta na konsultację, ważne jest właściwe sformułowanie pytania - należy podać postawione rozpoznanie (np. choroby somatycznej) i podejrzewane zaburzenia psychiczne
zgodnie z Kodeksem Etyki Lekarskiej lekarze nie mogą przesyłać sobie nawzajem informacji o stanie zdrowia pacjenta bez jego zgody => najlepiej poprosić pacjenta o przyniesienie dokumentacji
istnieją sytuacje wyjątkowe, kiedy istnieje możliwość porozumienia lekarzy bez zgody pacjenta np. pacjent nie przyznaje się, a istnieje możliwość zażywania przez niego leku, który może wchodzić w interakcje z lekami przepisanymi przez innego lekarza (lub może występować sumowanie działań niepożądanych)
2