DATA: 19 grudzień 2007 r.

TEMAT: Kliniczne aspekty rozwoju płuc. Wentylacja n-CPAP od l minuty życia.

WYKŁAD NUMER: 15.

PROWADZĄCY: prof. dr hab. Ryszard Lauterbach

ROZWÓJ PŁUC

Faza	Tydzień ciąży	Zmiany morfologiczne
Embrionalna	4 - 6	początkowe drogi oddechowe
pseudogruczołowa	7 - 16	drogi oddechowe łączące
Kanalikowa	17 - 28	grona oddechowe
Woreczkowa	29 - 35	rozwój miejsc wymiany gazowej
Pęcherzykowa	36	pęcherzykowa powierzchnia wymiany i dalszy jej rozwój

Płód przebywa w komfortowym środowisku jego potrzeby zaspokaja organizm matki. Płuca płodu nie spełniają funkcji narządu biorącego udział w wymianie gazowej. Po urodzeniu

stopień dojrzałości płuc warunkuje możliwość przeżycia. Płód wykonuje ruchy oddechowe w czasie których płuca wypełniają się wodami płodowymi. Są one niezbędne do prawidłowego rozwoju płodu gdyż warunkują wzrost i różnicowanie się płuc.

Tydzień ciąży	Zmiany morfologczne	rozwój naczyń krwionośnych w płucach
24	Okres kanalikowy Oskrzeliki końcowe zmieniają się w oskrzeliki oddechowe i przewód pęcherzykowy
30	Okres woreczkowy Następuje zmniejszenie struktur śródmiąższowych powstają woreczki - progenitory pęcherzyków
32	Powstają pierwsze pęcherzyki płucne
32 - 36	32-36 tydzień ciąży początek okresu pęcherzykowego
36 - 2 rok życia	Okres pęcherzykowy Trwa do 2 roku

Adaptacja układu oddechowego do życia pozałonowego

• Zmniejszenie produkcji płynu płucnego

• Zgromadzenie surfaktantu w pęcherzykach

• Pierwszy krzyk i wytworzenie FRC

• Inhalacja oskrzelowego NO Rozprężenie pęcherzyków

• Zużycie tlenu:

noworodek - 6 do 9 ml/kg/min {z czego mózg zużywa 5 do 6 ml/kg/min}

dorosły - 3 do 4 ml/kg/min

Płuca są „zwierciadłem” w którym odbijają się wszystkie zaburzenia adaptacji różnych układów do życia pozałonowego. Z tego powodu zespół zaburzeń oddechowych (ZZO) występuje u 80 % noworodków urodzonych przed 24 tygodniem ciąży i u 25 % noworodków urodzonych przed 34 tygodniem ciąży.

SURFAKTANT

• Decyduje o zdolności do utrzymania powietrzności

• Produkowany przez pneumocyty II-rzędu (w komórce widoczny jako „ciała lamellarne" wydzielany na drodze egzocytozy)

• W 24 tygodniu życia płodowego wykrywany w wodach płodowych

• W 36 - 38 tygodniu życia płodowego -> prawidłowa ilość do właściwego oddychania

• mieszanina lipidów i białek

• zmniejsza napięcie powierzchniowe w pęcherzykach płucnych - stabilność pęcherzyków

• stabilizacja dróg oddechowych

• zapobiega obrzękowi płuc

• wpływ na rozproszenie płynu w małych drogach oddechowych

• poprawa lepkości śluzu i aktywności rzęsek

• właściwości przeciwbakteryjne (aktywacja fagocytozy, opsonizacja)

• hamowanie reakcji zapalnej

• modulacja napięcia mm. gładkich oskrzeli

Białka surfaktantu:

Białko	Rozp.	Status	Rola
Apoproteina A (SP-A)	+	Nieobecne w surfoktontach naturalnych	Tworzenie tabularnej miełiny, odtworzenie surfaktantu; udział w mechanizmach obronnych w mechanizmie opłoszczonio bakterii i wirusów, zwiększania fagocytozy przez makrofagi
Apoproteina B (SP-B)	-	Obecne w surfoktantach naturalnych	Zwiększenie adsorpcji i rozprzestrzeniania pojedynczej warstwy surfaktantu na granicy przestrzeni gazowo-płynnej. Pomaga również .wyciskać* zanieczyszczenia z warstwy Irpidowej.
Apoproteina C (SP-C)	-	Obecne w surfoktontach naturalnych	Przyspiesza adsorpcję i rozprzestrzenianie fosfolipidów
Apoproteina D (SP-D)	+	Nieobecne w surfoktontach naturalnych	Wydaje się odgrywać rolę w mechanizmach obronnych poprzez przyleganie do mikroorganizmów

SZTUCZNA WENTYLACJA NOWORODKÓW

W przypadku pojawienia się u noworodka ZZO często pojawia się konieczność intubacji i sztucznej wentylacji. Niestety procedura to jest obarczona powikłaniami dużo częściej występującymi niż u dorosłych. Tlen i mechaniczna wentylacja to najgroźniejsze czynniki uszkadzające płuca, szczególnie płuc pozbawionych surfaktantu. Należy dążyć do tego aby wentylować z użyciem możliwie niskiej objętości oddechowej (5-7 ml/kg + 4-5 ml) tak by unikać niedodmy i nadmiernego rozdęcia płuc.

Tryby wentylacji:

• Kontrolowana mechaniczna wentylacja / przerywana wentylacja obowiązująca (CMV/IMV)

• Wentylacja wspomagana synchronizowa (S-CMV / S-IMV)

• Stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP/n-CPAP/PEEP) - możliwość utzrmania otwartych pęcherzyków płucnych

• Wentylacja oscylacyjna (HFOV)

• Ujemna impedancja respiratorowa (NVI)

• Dodatnia impedancja respiratorowa (PVI)

• Wentylacja proporcjonalnie wspomagająca (PAV - Proportional Assist Ventilation)

Uszkodzenie płuc spowodowane wentylacją {VILI} - uszkodzenie powierzchni oddechowej powstające wskutek intensywnych bodźców powodujących otwieranie i ponowne zapadanie się pęcherzyków i dróg oddechowych. Najczęściej dochodzi do tych sytuacji w trakcie stosowania wentylacji mechanicznej ale do powstania VILI nie jest koniecznie potrzebny respirator gdyż spontanicznie oddychający noworodek z niedoborem surfaktantu może rozwinąć VILI (ponieważ potem CLD - rodzaj ZZO) ponieważ w czasie cyklu oddechowego dochodzi do otwierania i zapadania się pęcherzyków.

Szybkie otwieranie się pęcherzyków płucnych z dużymi różnicami ciśnienia (ponad 16 cmH₂O w czasie < 0,3 sek.) jest obarczone dużym ryzykiem rozwoju CLD. Mniejsze ciśnienie stosowane przez dłuższy okres czasu daje taki sam efekt otwarcia płuc jak wyższe ciśnienie przez krótszy okres czasu ale mniejszy jest stopień uszkodzenia płuc.

Surfaktant powinien być podawany łącznie z n-CPAP lub CAPA.

n-CPAP

Stabilizacja pęcherzyków podobna jak w CPAP ale różne ciśnienia (ujemne bądź dodatnie) w trakcie wdechu

↓

Bardziej fizjologiczny tor oddychania przy n-CPAP

↓

mniejszy „shear stress"

↓

mniejszy uraz mechaniczny płuc

↓

mniejsze ryzyko CLD gdyż jest on jej najważniejszą przyczyną CLD

By Trampek

Ginekologia VI 2007/2008 W-15

- 2 -

---