ZMIANY ZWYRODNIENIOWE STAWÓW

Choroba zwyrodnieniowa stawów to przewlekła niezapalna choroba stawów o wieloczynnikowej etiologii , będąca następstwem zaburzenia równowagi pomiędzy procesami regeneracji oraz degradacji chrząstki stawowej o kości podchrzęstnej. Może dotyczyć jednego stawu lub wielu jednocześnie.

Epidemiologia:

• najpowszechniejsza patologia dotyczącą stawów

• najczęstsza przyczyna bólów

• dotyka zarówno mężczyzn jak i kobiet, różnica zapadalność jest tylko ze względu na umiejscowienie

• występuje u wszystkich ras

• ludzi w średnim i podeszłym wieku

• w Polsce ok. 8 mln ludzi cierpi na zmiany zwyrodnieniowe stawów, z tego

25% st. kolanowych, a 40% st. biodrowych

• po 44 r.ż występuje u 15% populacji (artrozy wtórne)

• 45 - 64 r. ż u 30 %

• Po 65 r . ż 60 - 90%

Etiologia:

• pierwotna (idiopatyczna)

- przyczyna genetyczna, mechaniczna, biochemiczna, hormonalno - naczyniowa, immunologiczna

• wtórną

- rozwija się w wyniku ściśle określonego wrodzonego lub nabytego zaburzenia budowy lub funkcji elementów tworzących staw ( uszkadzanie chrząstki, mikrourazy, uszkodzenie aparatu więzadłowego) np. urazy i ich następstwa, wrodzone niedorozwoje stawów, choroby nasady kości długich , zapalenia stawów .

Czynniki ryzyka przyspieszające występowanie choroby:

• nadwaga ciała ( zmiany w kręgosłupie, kolanach)

• zwiększona aktywność fizyczna ( sportowcy), zawodowa (przeciążenia )

• mikrourazy ( skręcenia stawów nawracające)

• przy dyskretnych mieszczących się jeszcze w normie zmianach stawów i mięśni (niedorozwoje panewki, nadmierna ruchomość, osłabienie siły mięśniowej)

Patogeneza zmian zwyrodnieniowych:

Prawidłowe funkcjonowanie stawu maziowego uzależnione jest od istnienia fizjologicznych relacji między chrząstką stawową , błona maziową i kością podchrzestną. Uszkodzenie którejkolwiek ze struktur prowadzi do wtórnych zmian w pozostałych elementach.

Pierwsze objawy są dyskretne i często bywają lekceważone przez chorego. U większości osób choroba rozwija się wolno, a powodem zgłaszania się do lekarza najczęściej jest ból zajętego stawu.

W miarę upływu czasu następuje naturalny rozwój ch. zwyrodnieniowej. Dzięki właściwemu leczeniu można złagodzić dolegliwości i postęp choroby.

W późniejszym okresie ch. zwyrodnieniowej pojawiają się ograniczenia ruchomości w stawie, nasilają się bóle , wpływające nawet depresyjnie na pacjenta. Może pojawić się usztywnienie stawu co doprowadzi do konieczności korzystania z zaopatrzenia ortopedycznego np. wózka inwalidzkiego.

Chrząstka stawowa NIE REGENERUJE się !!

ZMIANY ZWYRODNIENIOWE STAWU BIODROWEGO

Staw biodrowy jest oprócz stawu kolanowego najczęstsza lokalizacją ch. zwyrodnieniowej.

W pewnym stopniu wiąże się to z dużą częstością występowania pierwotnych schorzeń tego stawu, które nieleczone przyczyniają się do powstawania zmian wtórnych.

Przyczyny choroby:

Pierwotne:

• zmiany składu fizyko biochemicznego i zmniejszająca się ilość mazi stawowej

• niedokrwienie ( zmiany tętnicy biodrowej) lub przekrwienie głowy kości udowej

• niedorozwój panewki stawu , głowy kości udowej

• wzmożona aktywność sportowa , nadwaga

• wrodzone , pourazowe zmiany warstwy podchrzęstnej kości

• wady przemiany materii chrząstki stawowej

Wtórne:

• u dzieci wrodzony niedorozwój panewki stawu biodrowego , jałowa martwica głowy

• k. udowej , złuszczenie głowy kości udowej

• urazy , zwichnięcia stawu biodrowego

• złamania nasady k. udowej

• szpotawość lub koślawość kolan

• w przebiegu choroby reumatoidalnej (RZS, ZZSK)

• zapalenie bakteryjne stawu, gruźlica stawu

• długotrwałe leczenie kortykosterydami

• akromegalia

Objawy:

1. ból w okolicy pachwiny, często promieniujący do stawu kolanowego

- początkowo występujący przy obciążaniu , ból ustępuje podczas odpoczynku

- w miarę postępu choroby ból narasta , ustępuje po pewnym czasie od zakończenia czynności (obciążania)

- w zaawansowanym okresie choroby ból jest ciągły, co utrudnia wykonywanie czynności oraz występuje podczas snu

2. sztywność poranna , oraz w czasie wykonywania pierwszych kroków - wymaga rozchodzenia, uczucie sztywności wydłuża się w miarę postępu choroby

3. ograniczenie ruchomości stawu biodrowego (przeprost, rotacja wewnętrzna, odwiedzenie i zgięcie ), zaniki mięśniowe ( mm pośladkowych oraz czworogłowego uda, przywodziciele uda)

4. w późniejszym okresie choroby występuje przykurcz zgięciowo - przywiedzeniowy stawu biodrowego z podwichnięciem głowy k. udowej , skrócenie kończyny oraz problemy z poruszaniem i siedzeniem

5. wysięki w stawie , objaw przeskakiwania

Rozpoznanie:

• wywiad

• badanie fizykalne: (zakres ruchów, pomiary długości i obwodów)

• badania dodatkowe

- RTG A-P na stojąco w obciążeniu

• - wczesny okres zanik chrząstki stawowej,

• następnie osteofity oraz torbiele podchrzęstnej,

• zwężenie szpary stawowej, deformacje kostne z zaburzeniami osi kończyny),

- tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny

- OB., mocz, morfologia krwi, poziom glukozy we krwi, płyn stawowy nie wykazuje odchyleń od normy, pomagają w diagnostyce chorób współistniejących

- artroskopia , USG - mało istotne

- mało dostępne badania to poziom przemiany materii chrząstki w płynie stawowym i krwi

W diagnozie choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych, trzeba przede wszystkim określić stopień zniekształceń i zaburzeń w funkcjonowaniu. Służy do tego czterostopniowa skala:

I° - chory porusza czynnie kończyną w zakresie równym biernemu z obciążeniem mniejszym od normalnego

II° - chory posiada pełen zakres, ale bez obciążenia

III° - chory posiada pełen zakres, ale tylko w odciążeniu

IV° - ruch w niepełnym zakresie w odciążeniu

I° i II° kwalifikuje często badanych do leczenia zachowawczego, natomiast

III° i IV° często do leczenia operacyjnego, a następnie do rehabilitacji pooperacyjnej.

Leczenie:

• Powinno być aktualizowane i dostosowane do okresu zaawansowania coxartrozy .

• Rozpoczęcie leczenia we wczesnym okresie może doprowadzić do spowolnienia choroby

• Pacjenta należy uświadomić o istocie choroby , prowadzeniu czynnego trybu życia z pewnymi ograniczeniami i leczeniu

• Leki przeciwbólowe, przeciwzapalne , miejscowe podawanie pochodnych kwasu hialuronowego, iniekcje dostawowe steroidów

Leczenie nieoperacyjne (rehabilitacja):

• poinformowanie pacjenta o konieczności unikania niektórych czynności , które mogą nasilić odczucia bólowe ze strony stawu biodrowego

• zmniejszenie wagi ciała ( jazda na rowerze, rezygnacja z marszów pieszych)

• ograniczenia stania i chodzenia

• umiarkowany odpoczynek w celu złagodzenia bólu

• usprawnianie pacjentów z artrozą na ćwiczeniach indywidualnych , ćwiczeń utrzymanie max dużego zakres ruchu w stawie oraz siłę mięśniową (izometryczne)

• ćwiczenia w odciążeniu, unikać rotacji kończyny

• korekcja chodu przy pomocy zaopatrzenia ortopedycznego (kul, lasek, balkonika, ortez i stabilizatorów stawu)

• leczenie uzdrowiskowe , ciepłolecznictwo

• fizykoterapia: magnetronie, ultradźwięki, krioterapia, laseroterapia przy zlokalizowanych bólach

Leczenie operacyjne :

Wskazania ; trwały ból niereagujący na leczenie zachowawcze, postępująca deformacja,, urazy , wypadki

- operacja korygująca ustawienie kości i powierzchni stawowych (młodzi pacjenci)

- zabiegi poprawiające zborność stawu i stopień pokrycia głowy przez panewkę - potrójna osteotomia k. biodrowej, kulszowej łonowej

- artrodeza - całkowite zablokowanie stawu ( młodzi ludzie)

- endoprotezoplastyka stawu ( wymiana na staw sztuczny)

ZMIANY ZWYRODNIENIOWE STAWU KOLANOWEGO (gonarthrosis)

Także jeden z najczęstszych stawów objętych zmianami zwyrodnieniowymi.

W znacznej części przypadków nie można znaleźć pierwotnej przyczyny uszkodzenia tkanek stawu, w szczególności tkanki chrzęstnej.

Przyczyny choroby:

Przyczyny pierwotne (idiopatyczne gonartrozy)

Przyczyny wtórne :

• fizyczne (mechaniczne)

a) urazy

b) urazy pośrednie zmieniające oś obciążenia (złamania kości)

c) mikrourazy zawodowe i sportowe

d) nieprawidłowa budowa lub ustawienie elementów stawu

- szpotawość

- koślawość

e) zator gazowy - choroba Kesonowa

f) niedokrwienia (martwice aseptyczne)

g) działanie promieni X (np. naświetlanie nowotworów)

h) zniesienie ochronnej kontroli czucia (wiąd rdzenia, jamistość rdzenia, polineuropatia w przebiegu cukrzycy)

i) zaburzenia endokrynne (niedoczynność tarczycy, akromegalia)

j) niedobory

• chemiczne

a) obecność kryształów w jamach i tkankach stawowych (moczany, hydroksyapatyty)

b) odkładanie się złogów w chrząstce (homogentyzynian wapniowy)

Występowanie:

• choroba dotyczy głownie osób po 50 r. ż,

• częściej obustronna.

• przeważają kobiety

Obraz kliniczny:

Objawy:

1. ból (jako objaw dominujący) lokalizujący się w przedniej lub przyśrodkowej części kolana, a także w górno-przyśrodkowej części goleni.

2. ograniczenia zakresu zginania i wystąpienie przykurczu zgięciowego
   poszerzenie obrysu stawu

3. szpotawe zagięcie osi kończyny, rzadziej koślawość

4. przy zmianach w stawie rzepkowo - udowym -zmniejszona ruchomość rzepki, silna bolesność i krepitacje w czasie jej przesuwania.

5. w przypadkach zaawansowanych- niestabilność w stawie, a w okresach zaostrzeń również wysięk stawowy, a także nie rzadko stwierdzone są torbiele podkolanowe

Rozpoznanie:

• wywiad

• badanie fizykalne: (zakres ruchów, pomiary długości i obwodów, osi kończyny)

• badania dodatkowe

-RTG

( we wczesnym okresie choroby):
a) zaostrzenie obrysu kostnych powierzchni stawowych, najwcześniej widoczne w obrębie wyniosłości międzykłykciowych

b) zanik chrząstki stawowej ze sklerotyzacją podchrząstną (dotyczy tylko 1-go przedziału głównie przyśrodkowej)

(w późniejszym okresie choroby):

a) obecność osteofitów i torbieli podchrząstnych, nieraz ciał wolnych

b) przy zmianach zaawansowanych deformacja kostnych końców stawowych wraz z
zagięciem osi kończyny.

- CT, MRI, artroskopia, scyntygrafia izotopowa

- w przypadkach ze współistnieniem wysięku stawowego zbadanie jego cech laboratoryjnych może być rozstrzygające w różnicowaniu z procesami zapalnymi.

Leczenie nieoperacyjne (rehabilitacja):

• lepiej od stawu biodrowego poddaje się leczeniu zachowawczemu

• leki p/bólowe i NLPZ, miejscowe podawanie pochodnych kwasu hialuronowego, iniekcje dostawowe steroidów,

• ćwiczenia fizyczne mają na celu wzmocnienie głównie mięśnia czworogłowego uda oraz utrzymanie max dużego zakresu ruchu.

• jak w zamianach zwyrodnieniowych biodra edukacja pacjenta

• fizykoterapia : magnetoterapię i ultradźwięki.

• nauką ćwiczeń, chodu , modyfikacją aktywności i redukcją masy ciała

Leczenie operacyjne:

Wskazania: trwały ból nie reagujący na leczenie zachowawcze , postępująca deformacja i niestabilność stawu kolanowego

- artrosokipie łącznie z oczyszczeniem stawu przez płukanie, usuniecie postrzępionych łąkotek, wolnych fragmentów chrząstki, osteofitów

- wysoka osteotomia podkolanowa z korekcja osi - poprawa ukrwienia nasady

- wymiana stawu na sztuczny (endoprotezo plastyka)

13

---