ODMA SAMOISTNA

Opis

Odma opłucnowa rozwija się w następstwie gromadzenia się powietrza w przestrzeni opłucnowej. Może ona być samoistna lub pourazowa. Samoistną odmę opłucnową można podzielić na pierwotną (występuje bez chorób współistniejących, pięciokrotnie częściej u męż­czyzn) i wtórną (powikłanie istniejących wcześniej chorób). Odma wenty­lowa (ciśnienie w przestrzeni opłucnowej jest większe niż ciśnienie w płu­cach, co prowadzi do zaburzeń hemodynamicznych i oddechowych) częściej występuje w przypadku odmy pourazowej. Częstość nawrotów odmy samo­istnej wynosi 50% (zwykle pojawiają się one po tej samej stronie).

Odmę opłucnową należy zawsze brać pod uwagę, gdy stan ogólny cho­rego jest ciężki, a duszność, bóle w klatce piersiowej i/lub hipoksja wystą­piły nagle (zwłaszcza u chorych w trakcie wentylacji mechanicznej).

Wywiad

Najczęstszymi objawami, występującymi zwykle po stronie odmy, są dzusz­ność i ból w klatce piersiowej. Objawy mogą się rozwinąć nagle lub w ciągu kilku dni. Ważne jest uzyskanie informacji na temat wcześniej występującej odmy, chorób układu oddechowego (astma, COPD, mukowiscydoza, gruź­lica, zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis), palenia papierosów i miesiączkowania (odma związana z miesiączką).

Badanie fizykalne

Uwaga: W przypadku małej odmy opłucnowej objawy fizykalne mogą być skąpe.

Stan ogólny. Osoby szczupłe i wysokie są bardziej podatne na wystąpienie odmy.

Ocena czynności życiowych. Zwrócić uwagę na możliwość przyspieszenia akcji serca, przyspieszenia oddechu lub obniżenia ciśnienia tętniczego krwi.

Szyja. Zbadać ustawienie tchawicy (przesunięta w przypadku odmy wenty­lowej) i szerokość żył szyjnych; obmacać w celu wykrycia ewentual­nych trzeszczeń.

Płuca. Zbadać ścianę klatki piersiowej. Obmacywaniem sprawdzić, czy nie ma miejscowej tkliwości lub delikatnego trzeszczenia (złamanie żeber). Po stronie odmy wysłuchuje się ściszone szmery oddechowe, osłabione drżenie głosowe i głośny wypuk (zwłaszcza w przypadku dużej lub wentylowej odmy opłucnowej). Jeżeli odma powikłana jest obecno­ścią płynu w jamie opłucnowej, mogą być słyszalne pluski przy wstrzą­saniu.

Badania diagnostyczne

Badania radiologiczne. W przypadku podejrzenia zapadnięcia się płuca należy zawsze wykonać badanie radiologiczne klatki piersiowej. W wy­krywaniu małej odmy pomocne są zdjęcia końcowowydechowe (linia płucno-opłucnowa). U chorych leżących należy poszukiwać nadmiernej jasności w bruździe przeponowo-żebrowej (objaw głębokiej bruzdy).

Badanie gazometryczne krwi tętniczej. U chorych z odmą opłucnową początkowo występuje hipoksemia, spowodowana zaburzeniem stosun­ku wentylacji i ukrwienia płuc. Po kilkunastu godzinach zmniejsza się ukrwienie zajętego płuca, co prowadzi do wzrostu stosunku wentylacji i ukrwienia oraz do zmniejszenia nasilenia hipoksji.

Leczenie

Leczenie odmy samoistnej zależy od jej rozległości, od współistnienia in­nych chorób układu oddechowego i od tego, czy jest to pierwsza czy kolejna odma samoistna. U chorych w dobrym stanie ogólnym, u których odma opłucnowa obejmuje < 25% objętości płuca, często wystarcza hospitaliza­cja, leżenie w łóżku oraz obserwacja polegająca na powtarzanych badaniach radiologicznych klatki piersiowej. Każdego dnia wchłonięciu ulega około 1% prawidłowej objętości płuc. Korzystne może być podawanie tlenu (zmniejszenie pęcherzykowego gradientu stężenia azotu).

U chorych, u których współistnieją schorzenia płucne lub inne poważne choroby, odma opłucnowa obejmuje > 25% objętości płuca, jest nawracają­ca,związana z urazem lub występuje w czasie wentylacji mechanicznej (gdy wentylacja przebiega z wytwarzaniem dodatniego ciśnienia, rozwój odmy wentylowej może być szybki), leczeniem z wyboru jest torakostomia z za­łożeniem drenu. W leczeniu niepowikłanej odmy założenie małego drenu (kaliber około 16 G) jest równie skuteczne jak założenie drenu dużego i umożliwia choremu chodzenie po podłączeniu zastawki Heimlicha.

W przypadku odmy nawracającej wskazane może być postępowanie chirurgiczne lub chemiczna pleurodeza.

Podejrzenie odmy wentylowej oznacza konieczność szybkiego leczenia polegającego na wprowadzeniu grubej igły lub cewnika do jamy opłucno­wej po zajętej stronie w drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii środko­woobojczykowej. W ten sposób uzyskuje się zmniejszenie ciśnienia w jamie opłucnowej. W następnej kolejności zakłada się drenaż lub wykonuje tora­kotomię (patrz podrozdział 21.2).

Kryteria hospitalizacji

Po rozpoczęciu leczenia na oddziale pomocy doraźnej wszyscy chorzy odmą opłucnową powinni być przyjęci do szpitala. U pacjentów w dobrym stanie ogólnym i z małą odmą zwykle wystarcza jedno- lub dwudniowa obserwacja na oddziale szpitalnym. Po zakończeniu leczenia należy zalecić kontrolne badania radiologiczne.

1

---