Seminarium 6 - Poród przedwczesny. NCS.
Poród przedwczesny
def. (komisja WHO)
Zakończenie ciąży w okresie od 22 do 37 tygodnia ciąży
Częstość występowania 9-10%
Konsekwencje wcześniactwa - główna przyczyna umieralności okołoporodowej płodów i noworodków
RDS - respiratory distress syndrome
IVH - intraventricular hemorrhage
BPD - bronchopulmonary dysplasia
PDA - patent ductus arteriosus
NEC - necrotising enterocolitis
ROP - retinopathy of prematurity
Sepsis
Mózgowe porażenie dziecięce
Poród przedwczesny - definicje:
Poród przedwczesny jest to urodzenie dziecka przed upływem 37 tygodnia ciąży licząc od pierwszego dnia miesiączki, a po ukończeniu 22 tygodni
Poród przedwczesny to poród w wyniku którego rodzi się noworodek o masie między 500g a 2500g
Poród przedwczesny to poród, w którym rodzi się noworodek niedojrzały do samodzielnego życia pozamacicznego, a czas potrzebny do osiągnięcia dojrzałości jest indywidualnie zróżnicowany. Dojrzałość płodu a także rokowanie co do przeżycia wśród wcześniaków najlepiej koreluje z masą ciała noworodka i czasem trwania ciąży
Początek porodu przedwczesnego
Idiopatyczny poród przedwczesny
- Przedwczesna czynność skurczowa macicy
Przedwczesne pęknięcie błon płodowych
Jatrogenny poród przedwczesny
- Choroby matki
Etiologia porodu przedwczesnego
Etiologia porodu przedwczesnego jest nieznana
- stres i aktywacja matczyno-płodowej osi podwzgórze-przysadka-nadnercza
- zakażenia i stany zapalne narządów rodnych matki
- krwawienie wenatrzmaciczne (ale „doczesnowe” a nie związane z poronieniem!)
- nadmierne rozciąganie macicy (np. ciąża bliźniacza, wielowodzie)
Trwają badania nad ustaleniem mechanizmu inicjacji czynności skurczowej macicy oraz mechanizmu przedwczesnego pęknięcia błon płodowych
w Polsce to około 7% wszystkich porodów
Podział porodu przedwczesnego:
32 - 36 Hbd - poród miernie przedwczesny
28-32 Hbd - poród bardzo przedwczesny
< 28 Hbd - poród skrajnie przedwczesny
Kliniczne uwarunkowania porodu przedwczesnego:
1/3 przedwczesna czynność skurczowa
1/3 pęknięcie błon płodowych
1/3 przedwczesne zakończenie ciąży ze wskazań matczynych lub płodowych:
- ciąża mnoga, wady wrodzone macicy
- niewydolność cieśniowo- szyjkowa (NCS), nadciśnienie w ciąży
- łożysko przodujące i przedwcześnie odklejające się
- IUGR - hypotrofia wewnątrzmaciczna płodu
- ogólne narządowe choroby matki
Przyczyny porodu przedwczesnego - markery w przewidywaniu wystąpienia porodu przedwczesnego
Biochemiczne
Enzymatyczne
Hormonalne
Hematologiczne
Mikrobiologiczne
Immunologiczne
Molekularne
Wskaźniki biochemiczne:
Relaksyna, alfa-fetoproteina, prolaktyna, IGF, IL-6, IL-8, prokalcytonina
Wydają się mało efektywne w przewidywaniu porodu przedwczesnego
FIBRONEKTYNA PŁODOWA
Stężenie fibronektyny płodowej w wydzielinie pochwowo - szyjkowej u ciężarnych bez objawów porodu przedwczesnego koreluje z wystąpieniem czynności skurczowej we wczesnym bezobjawowym okresie
IDIOPATYCZNY PORÓD PRZEDWCZESNY -->Przedwczesna czynność skurczowa macicy
Czynniki ryzyka porodu przedwczesnego
- Czynniki matczyne
Niski status socjoekonomiczny
Wiek ciężarnej <18rż, >40rż
Używki
Choroby wikłające ciążę
- Czynniki płodowe
IUGR
Wady płodu
Wielowodzie
Wewnątrzmaciczne obumarcie płodu
- Czynniki maciczne
Wady macicy
Mięśniaki macicy
Niewydolność szyjki macicy
- Czynniki infekcyjne
Zakażenie wewnątrzmaciczne
ZUM
Stany zapalne macicy i pochwy
BV, Neisseria gonnorhoae, chlamydia tracheomatis, Mycoplasma, Ureaplasma
W praktyce klinicznej znajdują zastosowanie testy tanie, szybkie, nieinwazyjne i wiarygodne
Predykcja przedwczesnego zakończenia ciąży zalecenia ACOG 2002
cała populacja ciężarnych: ocena ryzyka porodu przedwczesnego w oparciu o wywiad położniczy
ciężarne z dużym ryzykiem przedwczesnego ukończenia ciąży (wywiad): ultrasonograficzna ocena szyjki macicy i/lub ocena stężenia fibronektyny w wydzielinie z szyjki macicy
ciężarne z objawami zagrażającego porodu przedwczesnego: ocena stężenia fibronektyny w wydzielinie z szyjki macicy; niskie stężenie odstąpienie od intensywnej tokolizy
Postaci kliniczne porodu przedwczesnego
- poród przedwczesny zagrażający
4 - 7 skurczów na godzinę
Stan szyjki poniżej 10pkt w skali Bishopa
Rozwarcie szyjki poniżej 3cm
Skrócenie szyjki poniżej 60%
- Poród przedwczesny w toku
8 i więcej skurczów
na godzinę
Stan szyjki powyżej 10pkt w skali Bishopa
Rozwarcie szyjki powyżej 3cm
Skrócenie szyjki 80%
Poród przedwczesny zagrażający - postępowanie
Ocena parametrów życiowych: temp, HR, RR
Ocena czynności skurczowej macicy i tętna płodu - NST
Badanie USG
- Wiek ciążowy, masa płodu, położenie płodu
- Lokalizacja i dojrzałość łożyska
- AFI - ilość płynu owodniowego
- Dobrostan płodu - profil biofizyczny ew. Doppler
Badanie we wziernikach
- pH pochwy
- Charakter wydzieliny pochwowej
- Badanie bakteriologiczne wydzieliny z pochwy
Badanie wydzieliny na obecność fibronektyny
Badanie USG szyjki macicy
Postępowanie profilaktyczne --> indywidualny sposób postępowania lekarza z każdą kobietą ciężarną powinien byc wiodącą zasadą w przewidywaniu PP
Ocena szyjki macicy:
- Badanie kliniczne:
ocena konsystencji i długości , ocena rozwarcia ujścia wewnętrznego i zewnętrznego
badanie kliniczne szyjki jest oceną subiektywną, ale umożliwia ocenę spoistości (czego nie osiąga się w USG)
- tunelizacja szyjki macicy - ang. Funneling
A - odcinek objęty tunelizacją
B - utrzymana czynnościowa część szyjki
C - szerokość tunelizacji
A/(A+B) ---> % tunelizacji
- Ultrasonograficzna ocena szyjki macicy
Kształt ujścia wewn. - (T, V, Y, U)
Długości kanału szyjki macicy i jego tunelizacja
<30mm - istotnie częściej dochodzi do porodu przedwczesnego
18-20mm - optymalna pozytywna wartość predykcyjna, mało skuteczne leczenie tokolityczne
Wnikanie dolnego bieguna błon płodowych
Dynamiczne testy oceny ultrasonograficznej szyjki macicy
Ucisk w okolicy dna macicy w czasie badania ultrasonograficznego sondą TV -->Czułość 83%
15min kaszel ---> Czułość 17%
15min pozycja pionowa ---> Czułość 33%
Fibronektyna płodowa
Fibronektyna płodowa: składnik macierzy pozakomórkowej połączenia matczyno-płodowego
Czynniki inicjujące poród przebudowa macierzy pozakomórkowej zmiany w strukturze szyjki macicy przerwanie połączenia kosmówki
i doczesnej
Obecna w wysokim stężeniu w płynie owodniowym
Obecność fibronektyny płodowej w wydzielinie szyjkowej to efekt:
- uszkodzenia ciągłości błon płodowych: efekt miejscowej odpowiedzi immunologicznej (IL-6 i TNF-alfa)
- przerwanie ciągłości doczesnej i kosmówki
Poród przedwczesny zagrażający - leczenie
Hamowanie czynności skurczowej ---> tokoliza
Stymulacja dojrzewania płuc płodu ----> glikokortykosterydy
Profilaktyka infekcji
Streptoccocus grupy B (GBS)
E. colli
Zapobieganie PP
stosowanie leków tokolitycznych w celu zahamowania skurczów
ważniejsze jest zapobieganie niż leczenie!!
prewencja pierwotna:
- poradnictwo prekoncepcyjne i porady w czasie ciąży
- ustalenie czynników ryzyka
- edukacja i zmiany stylu życia
profilaktyka wtórna:
- identyfikacja pacjentek z podwyższonym ryzykiem PP
- profilaktyka infekcji wstępującej
profilaktyka III-rzędowa:
- wczesne leczenie
- zapewnienie wypoczynku
- tokoliza, sterydoterapia, antybiotykoterapia
- psychoterapia w sytuacjach stresowych
Elementy akcji profilaktycznej:
szkolenie personelu
edukacja kobiet
zapobieganie i unikanie zakażeń
unikanie stresów
profilaktyczne zakładanie szwu na szyjkę
Postępowanie lecznicze:
hamowanie czynności skurczowej
stymulacja dojrzewania płuc płodu
Zasady leczenia tokolitycznego
Leczenie tokolityczne ma na celu przedłużenie trwania ciąży do czasu podania GS
Czas trwania intensywnej tokolizy nie powinien przekroczyć 48 godzin
Leczenie tokolityczne powinno być wdrożone tylko przed 34 tygodniem ciąży (najlepiej 20-33 Hbd!), przy zachowanych błonach płodowych
Przeciwwskazania do leczenia tokolitycznego
- Matczyne
Ciężkie nadciśnienie tętnicze
Krwawienie z dróg rodnych
Poważne choroby serca
Inne przeciwwskazania ogólno lekarskie i położnicze
Zła tolerancja leków tokolitycznych
- Płodowe
Rozwarcie>4cm
Zakażenie wewnątrzmaciczne
Wiek ciążowy >37tygodni
Objawy zagrożenia płodu
IUGR
Letalna wada płodu
Obumarcie wewnątrzmaciczne płodu
Najczęściej stosowane leki tokolityczne
leki β - mimetyczne ---> fenoterol, salbutamol, terbutalina, rytodryna
Blokery kanału wapniowego --> Nifedypina - współcześnie lek z wyboru
- MgSO4 --> siarczan Mg --> Mg wyhamowuje Ca!!
- werapamil
inhibitory syntezy prostaglandyn
- kwas acetylosalicylowy
- NLPZ np. Naproxen
- Indometacyna - towarzyszące wielowodzie lub mięśniaki macicy
antagonista oksytocyny --> Atosiban
donor tlenku azotu
- Nitrogliceryna - skuteczność jak przy stosowaniu β-mimetyków
Stymulacja dojrzałości płuc płodu
Jednorazowa kuracja między 24 a 34 tygodniem ciąży
Lek z wyboru - BETAMETAZON
Dawkowanie 12mg iv. co 24 godziny - dwie dawki
Glikokortykosterydy
Zmniejszają częstość i nasilenie RDS
Zmniejszają częstość NEC
Zmniejszają częstość IVH
Zmniejszają częstość PDA
Zmniejszają umieralność okołoporodową
Wskazania do antybiotykoterapii w zagrażającym porodzie przedwczesnym
Profilaktyka infekcji GBS
Leczenie rozpoznanej BV
Leczenie potwierdzonej bakteriologicznie infekcji u matki
Antybiotyki nie wpływają na czas trwania ciąży
PORÓD PRZEDWCZESNY W TOKU
Cięcie cesarskie
Inne niż podłużne główkowe położenie płodu
Nieudana próba porodu drogami natury
Nie wykonujemy cięcia cesarskiego przed 25Hbd
Poród drogami natury
Obecna samoistna czynność skurczowa
Ciągłe monitorowanie KTG
Znieczulenie zewnątrzoponowe
PRZEDWCZESNE PĘKNIĘCIE BŁON PŁODOWYCH
Czynniki ryzyka PROM
Infekcja u matki
Mechaniczne uszkodzenie błon płodowych
Niewydolność cieśniowo - szyjkowa
Wady macicy
Wielowodzie
Ciążą mnoga
Wady płodu
Matczyny czynnik genetyczny
Niedobory żywieniowe
ZAKAŻENIE WEWNĄTRZMACICZNE
Kryteria kliniczne Gibbs'a
Gorączka
HR matki >100/min
FHR>160/min
Złowonna wydzielina z dróg rodnych
Bolesność trzonu macicy
WBC>15G/l
Kryteria laboratoryjne
CRP>10mg/ml
WBC>15G/l
Liczba leukocytów w płynie owodniowym>20mm3
Glukoza w płynie owodniowym<11mg%
Bakterie w płynie owodniowym
Histopatologiczne cechy zapalenia popłodu
PROM <34 TYGODNIA CIĄŻY - POSTĘPOWANIE
Postępowanie zachowawcze
Diagnostyka ---> USG - ocena PWP, wieku ciążowego, położenia płodu
Monitorowanie klinicznych objawów infekcji
- Temperatura, HR 4x/dobę
Badanie bakteriologiczne wydzieliny z pochwy
Badanie bakteriologiczne moczu
Ocena labolatoryjnych wykładników infekcji --> WBC, CRP co 2 dni
Ocena stanu płodu --> FHR, KTG, profil Meninga
Leczenie
Reżim łóżkowy
Antybiotyki --> Ampicylina, cefalosporyny, klindamycyna, erytromycyna
GS
Tokoliza
- W czasie transportu
- Do momentu podania GS
PROM - postępowanie
16-24 Hbd - postępowanie zależne od woli pacjentki
Dopuszcza się indukcję poronienia zgodnie z ustawą o przerywaniu ciąży
24-34 Hbd - postępowanie zachowawcze
>34Hbd - po 24 godzinach zakończenie ciąży - indukcja porodu
Kliniczne lub laboratoryjne cechy infekcji - zakończenie ciąży niezależnie od czasu jej trwania
Seminarium 6 - niewydolność cieśniowo - szyjkowa (NCS)
Def. Niewydolność cieśniowo-szyjkowa (NCS) jest to niezdolność szyjki macicy do utrzymania ciąży do terminu porodu
NCS przyczyny
Urazy mechaniczne szyjki
Czynniki wrodzone
Niewydolność czynnościowa i ciąża wielopłodowa
MECHANICZNA NCS
Przebyte urazy szyjki są najczęstszą przyczyną NCS
Operacja kleszczowa
Zabieg ręcznego wydobycia łożyska
Poród dużego płodu
Nagły poród samoistny
Poród indukowany i stymulowany
Sztuczne lub lecznicze poronienie
Diagnostyczne wyłyżeczkowania macicy
Rozległa elektrokonizacja
Amputacja szyjki macicy
WRODZONA NCS
Bez uchwytnego urazu mechanicznego szyjki w wywiadzie
Często w przebiegu pierwszej ciąży
Może towarzyszyć wadom rozwojowym macicy, a szczególnie jej niedorozwojowi
W latach siedemdziesiątych XX wieku pojawiły się liczne doniesienia o częstym występowaniu różnorodnych wad macicy, w tym również NCS u kobiet, które w okresie życia płodowego narażone były na działanie dietylostilbestrolu. Próbą wyjaśnienia przyczyn NCS w tych przypadkach była hipoteza o zmianie propozycji elementów mięśniowych i łącznotkankowych w strukturze szyjki pod postacią wzrostu ilości włókien mięśniowych
CZYNNOŚCIOWA NCS
Niewydolność czynnościową można podejrzewać w przypadkach, w których nie stwierdza się ani przebytego urazu ani niewydolności wrodzonej
W jej etiologii udział biorą czynniki biochemiczne i hormonalne
Wzmożona przemiana kolagenu w szyjce powoduje obniżenie jej integralności. W osoczu krwi ciężarnych z NCS stężenie laktogenu łożyskowego, progesteronu i 17-beta estradiolu jest istotnie niższe
Rozpoznanie NCS
Badanie palpacyjne
Badanie USG --> jedyny prawidłowy kształt to T(V--> kończy się przedwcześnie, U--> szew ratunkowy)
Tunelizacja --> jak rozwarte 50% --> to w 30% PP
---> jak w 75% --> to w 80% PP!!
Niewydolność cieśniowo-szyjkowa - leczenie
Samoistne rozwieranie się szyjki macicy
Bez czynności skurczowej
Bez dolegliwości bólowych
Bez krwawienia z dróg rodnych
Skuteczność profilaktycznego szwu szyjki macicy
3 randomizowane badania kontrolowane ---> brak istotnych korzyści płynących z założenia profilaktycznego szwu szyjkowego
7
FUNGUS gr D VL