18

Seminarium 6 – Poród przedwczesny. NCS.

Poród przedwczesny

def. (komisja WHO)

• Zakończenie ciąży w okresie od 22 do 37 tygodnia ciąży

• Częstość występowania 9-10%

Konsekwencje wcześniactwa - główna przyczyna umieralności okołoporodowej płodów i noworodków

• RDS – respiratory distress syndrome

• IVH – intraventricular hemorrhage

• BPD – bronchopulmonary dysplasia

• PDA – patent ductus arteriosus

• NEC – necrotising enterocolitis

• ROP – retinopathy of prematurity

• Sepsis

• Mózgowe porażenie dziecięce

Poród przedwczesny – definicje:

• Poród przedwczesny jest to urodzenie dziecka przed upływem 37 tygodnia ciąży licząc od pierwszego dnia miesiączki, a po ukończeniu 22 tygodni

• Poród przedwczesny to poród w wyniku którego rodzi się noworodek o masie między 500g a 2500g

• Poród przedwczesny to poród, w którym rodzi się noworodek niedojrzały do samodzielnego życia pozamacicznego, a czas potrzebny do osiągnięcia dojrzałości jest indywidualnie zróżnicowany. Dojrzałość płodu a także rokowanie co do przeżycia wśród wcześniaków najlepiej koreluje z masą ciała noworodka i czasem trwania ciąży

Początek porodu przedwczesnego

• Idiopatyczny poród przedwczesny

- Przedwczesna czynność skurczowa macicy

• Przedwczesne pęknięcie błon płodowych

• Jatrogenny poród przedwczesny

- Choroby matki

Etiologia porodu przedwczesnego

• Etiologia porodu przedwczesnego jest nieznana

- stres i aktywacja matczyno-płodowej osi podwzgórze-przysadka-nadnercza

- zakażenia i stany zapalne narządów rodnych matki

- krwawienie wenatrzmaciczne (ale „doczesnowe” a nie związane z poronieniem!)

- nadmierne rozciąganie macicy (np. ciąża bliźniacza, wielowodzie)

• Trwają badania nad ustaleniem mechanizmu inicjacji czynności skurczowej macicy oraz mechanizmu przedwczesnego pęknięcia błon płodowych

• w Polsce to około 7% wszystkich porodów

Podział porodu przedwczesnego:

• 32 – 36 Hbd – poród miernie przedwczesny

• 28-32 Hbd – poród bardzo przedwczesny

• < 28 Hbd – poród skrajnie przedwczesny

Kliniczne uwarunkowania porodu przedwczesnego:

• 1/3 przedwczesna czynność skurczowa

• 1/3 pęknięcie błon płodowych

• 1/3 przedwczesne zakończenie ciąży ze wskazań matczynych lub płodowych:

- ciąża mnoga, wady wrodzone macicy

- niewydolność cieśniowo- szyjkowa (NCS), nadciśnienie w ciąży

- łożysko przodujące i przedwcześnie odklejające się

- IUGR – hypotrofia wewnątrzmaciczna płodu

- ogólne narządowe choroby matki

Przyczyny porodu przedwczesnego - markery w przewidywaniu wystąpienia porodu przedwczesnego

• Biochemiczne

• Enzymatyczne

• Hormonalne

• Hematologiczne

• Mikrobiologiczne

• Immunologiczne

• Molekularne

Wskaźniki biochemiczne:

• Relaksyna, alfa-fetoproteina, prolaktyna, IGF, IL-6, IL-8, prokalcytonina

• Wydają się mało efektywne w przewidywaniu porodu przedwczesnego

• FIBRONEKTYNA PŁODOWA

Stężenie fibronektyny płodowej w wydzielinie pochwowo – szyjkowej u ciężarnych bez objawów porodu przedwczesnego koreluje z wystąpieniem czynności skurczowej we wczesnym bezobjawowym okresie

IDIOPATYCZNY PORÓD PRZEDWCZESNY -->Przedwczesna czynność skurczowa macicy

Czynniki ryzyka porodu przedwczesnego

- Czynniki matczyne

• Niski status socjoekonomiczny

• Wiek ciężarnej <18rż, >40rż

• Używki

• Choroby wikłające ciążę

- Czynniki płodowe

• IUGR

• Wady płodu

• Wielowodzie

• Wewnątrzmaciczne obumarcie płodu

- Czynniki maciczne

• Wady macicy

• Mięśniaki macicy

• Niewydolność szyjki macicy

- Czynniki infekcyjne

• Zakażenie wewnątrzmaciczne

• ZUM

• Stany zapalne macicy i pochwy

• BV, Neisseria gonnorhoae, chlamydia tracheomatis, Mycoplasma, Ureaplasma

W praktyce klinicznej znajdują zastosowanie testy tanie, szybkie, nieinwazyjne i wiarygodne

Predykcja przedwczesnego zakończenia ciąży zalecenia ACOG 2002

• cała populacja ciężarnych: ocena ryzyka porodu przedwczesnego w oparciu o wywiad położniczy

• ciężarne z dużym ryzykiem przedwczesnego ukończenia ciąży (wywiad): ultrasonograficzna ocena szyjki macicy i/lub ocena stężenia fibronektyny w wydzielinie z szyjki macicy

• ciężarne z objawami zagrażającego porodu przedwczesnego: ocena stężenia fibronektyny w wydzielinie z szyjki macicy; niskie stężenie  odstąpienie od intensywnej tokolizy

Postaci kliniczne porodu przedwczesnego

- poród przedwczesny zagrażający

• 4 – 7 skurczów na godzinę

• Stan szyjki poniżej 10pkt w skali Bishopa

• Rozwarcie szyjki poniżej 3cm

• Skrócenie szyjki poniżej 60%

- Poród przedwczesny w toku

• 8 i więcej skurczów
  na godzinę

• Stan szyjki powyżej 10pkt w skali Bishopa

• Rozwarcie szyjki powyżej 3cm

• Skrócenie szyjki 80%

Poród przedwczesny zagrażający - postępowanie

• Ocena parametrów życiowych: temp, HR, RR

• Ocena czynności skurczowej macicy i tętna płodu – NST

• Badanie USG

- Wiek ciążowy, masa płodu, położenie płodu

- Lokalizacja i dojrzałość łożyska

- AFI – ilość płynu owodniowego

- Dobrostan płodu – profil biofizyczny ew. Doppler

• Badanie we wziernikach

- pH pochwy

- Charakter wydzieliny pochwowej

- Badanie bakteriologiczne wydzieliny z pochwy

• Badanie wydzieliny na obecność fibronektyny

• Badanie USG szyjki macicy

Postępowanie profilaktyczne --> indywidualny sposób postępowania lekarza z każdą kobietą ciężarną powinien byc wiodącą zasadą w przewidywaniu PP

Ocena szyjki macicy:

- Badanie kliniczne:

• ocena konsystencji i długości , ocena rozwarcia ujścia wewnętrznego i zewnętrznego

• badanie kliniczne szyjki jest oceną subiektywną, ale umożliwia ocenę spoistości (czego nie osiąga się w USG)

- tunelizacja szyjki macicy - ang. Funneling

• A - odcinek objęty tunelizacją

• B - utrzymana czynnościowa część szyjki

• C – szerokość tunelizacji

• A/(A+B) ---> % tunelizacji

- Ultrasonograficzna ocena szyjki macicy

• Kształt ujścia wewn. - (T, V, Y, U)

• Długości kanału szyjki macicy i jego tunelizacja

<30mm - istotnie częściej dochodzi do porodu przedwczesnego

18-20mm - optymalna pozytywna wartość predykcyjna, mało skuteczne leczenie tokolityczne

• Wnikanie dolnego bieguna błon płodowych

Dynamiczne testy oceny ultrasonograficznej szyjki macicy

• Ucisk w okolicy dna macicy w czasie badania ultrasonograficznego sondą TV -->Czułość 83%

• 15min kaszel ---> Czułość 17%

• 15min pozycja pionowa ---> Czułość 33%

Fibronektyna płodowa

• Fibronektyna płodowa: składnik macierzy pozakomórkowej połączenia matczyno-płodowego

• Czynniki inicjujące poród  przebudowa macierzy pozakomórkowej  zmiany w strukturze szyjki macicy  przerwanie połączenia kosmówki
  i doczesnej

• Obecna w wysokim stężeniu w płynie owodniowym

• Obecność fibronektyny płodowej w wydzielinie szyjkowej to efekt:

- uszkodzenia ciągłości błon płodowych: efekt miejscowej odpowiedzi immunologicznej (IL-6 i TNF-alfa)

- przerwanie ciągłości doczesnej i kosmówki

Poród przedwczesny zagrażający - leczenie

• Hamowanie czynności skurczowej ---> tokoliza

• Stymulacja dojrzewania płuc płodu ----> glikokortykosterydy

• Profilaktyka infekcji

• Streptoccocus grupy B (GBS)

• E. colli

Zapobieganie PP

• stosowanie leków tokolitycznych w celu zahamowania skurczów

• ważniejsze jest zapobieganie niż leczenie!!

• prewencja pierwotna:

- poradnictwo prekoncepcyjne i porady w czasie ciąży

- ustalenie czynników ryzyka

- edukacja i zmiany stylu życia

• profilaktyka wtórna:

- identyfikacja pacjentek z podwyższonym ryzykiem PP

- profilaktyka infekcji wstępującej

• profilaktyka III-rzędowa:

- wczesne leczenie

- zapewnienie wypoczynku

- tokoliza, sterydoterapia, antybiotykoterapia

- psychoterapia w sytuacjach stresowych

Elementy akcji profilaktycznej:

• szkolenie personelu

• edukacja kobiet

• zapobieganie i unikanie zakażeń

• unikanie stresów

• profilaktyczne zakładanie szwu na szyjkę

Postępowanie lecznicze:

• hamowanie czynności skurczowej

• stymulacja dojrzewania płuc płodu

Zasady leczenia tokolitycznego

• Leczenie tokolityczne ma na celu przedłużenie trwania ciąży do czasu podania GS

• Czas trwania intensywnej tokolizy nie powinien przekroczyć 48 godzin

• Leczenie tokolityczne powinno być wdrożone tylko przed 34 tygodniem ciąży (najlepiej 20-33 Hbd!), przy zachowanych błonach płodowych

Przeciwwskazania do leczenia tokolitycznego

- Matczyne

• Ciężkie nadciśnienie tętnicze

• Krwawienie z dróg rodnych

• Poważne choroby serca

• Inne przeciwwskazania ogólno lekarskie i położnicze

• Zła tolerancja leków tokolitycznych

- Płodowe

• Rozwarcie>4cm

• Zakażenie wewnątrzmaciczne

• Wiek ciążowy >37tygodni

• Objawy zagrożenia płodu

• IUGR

• Letalna wada płodu

• Obumarcie wewnątrzmaciczne płodu

Najczęściej stosowane leki tokolityczne

• leki β – mimetyczne ---> fenoterol, salbutamol, terbutalina, rytodryna

• Blokery kanału wapniowego --> Nifedypina – współcześnie lek z wyboru

- MgSO₄ --> siarczan Mg --> Mg wyhamowuje Ca!!

- werapamil

• inhibitory syntezy prostaglandyn

- kwas acetylosalicylowy

- NLPZ np. Naproxen

- Indometacyna – towarzyszące wielowodzie lub mięśniaki macicy

• antagonista oksytocyny --> Atosiban

• donor tlenku azotu

- Nitrogliceryna – skuteczność jak przy stosowaniu β-mimetyków

Stymulacja dojrzałości płuc płodu

• Jednorazowa kuracja między 24 a 34 tygodniem ciąży

• Lek z wyboru – BETAMETAZON

• Dawkowanie 12mg iv. co 24 godziny – dwie dawki

Glikokortykosterydy

• Zmniejszają częstość i nasilenie RDS

• Zmniejszają częstość NEC

• Zmniejszają częstość IVH

• Zmniejszają częstość PDA

• Zmniejszają umieralność okołoporodową

Wskazania do antybiotykoterapii w zagrażającym porodzie przedwczesnym

• Profilaktyka infekcji GBS

• Leczenie rozpoznanej BV

• Leczenie potwierdzonej bakteriologicznie infekcji u matki

Antybiotyki nie wpływają na czas trwania ciąży

PORÓD PRZEDWCZESNY W TOKU

Cięcie cesarskie

• Inne niż podłużne główkowe położenie płodu

• Nieudana próba porodu drogami natury

• Nie wykonujemy cięcia cesarskiego przed 25Hbd

Poród drogami natury

• Obecna samoistna czynność skurczowa

• Ciągłe monitorowanie KTG

• Znieczulenie zewnątrzoponowe

PRZEDWCZESNE PĘKNIĘCIE BŁON PŁODOWYCH

Czynniki ryzyka PROM

• Infekcja u matki

• Mechaniczne uszkodzenie błon płodowych

• Niewydolność cieśniowo – szyjkowa

• Wady macicy

• Wielowodzie

• Ciążą mnoga

• Wady płodu

• Matczyny czynnik genetyczny

• Niedobory żywieniowe

ZAKAŻENIE WEWNĄTRZMACICZNE

Kryteria kliniczne Gibbs’a

• Gorączka

• HR matki >100/min

• FHR>160/min

• Złowonna wydzielina z dróg rodnych

• Bolesność trzonu macicy

• WBC>15G/l

Kryteria laboratoryjne

• CRP>10mg/ml

• WBC>15G/l

• Liczba leukocytów w płynie owodniowym>20mm³

• Glukoza w płynie owodniowym<11mg%

• Bakterie w płynie owodniowym

• Histopatologiczne cechy zapalenia popłodu

PROM <34 TYGODNIA CIĄŻY - POSTĘPOWANIE

Postępowanie zachowawcze

• Diagnostyka ---> USG – ocena PWP, wieku ciążowego, położenia płodu

• Monitorowanie klinicznych objawów infekcji

- Temperatura, HR 4x/dobę

• Badanie bakteriologiczne wydzieliny z pochwy

• Badanie bakteriologiczne moczu

• Ocena labolatoryjnych wykładników infekcji --> WBC, CRP co 2 dni

• Ocena stanu płodu --> FHR, KTG, profil Meninga

Leczenie

• Reżim łóżkowy

• Antybiotyki --> Ampicylina, cefalosporyny, klindamycyna, erytromycyna

• GS

• Tokoliza

- W czasie transportu

- Do momentu podania GS

PROM – postępowanie

• 16-24 Hbd – postępowanie zależne od woli pacjentki

Dopuszcza się indukcję poronienia zgodnie z ustawą o przerywaniu ciąży

• 24-34 Hbd – postępowanie zachowawcze

• >34Hbd – po 24 godzinach zakończenie ciąży – indukcja porodu

Kliniczne lub laboratoryjne cechy infekcji – zakończenie ciąży niezależnie od czasu jej trwania

Seminarium 6 - niewydolność cieśniowo – szyjkowa (NCS)

Def. Niewydolność cieśniowo-szyjkowa (NCS) jest to niezdolność szyjki macicy do utrzymania ciąży do terminu porodu

NCS przyczyny

• Urazy mechaniczne szyjki

• Czynniki wrodzone

• Niewydolność czynnościowa i ciąża wielopłodowa

MECHANICZNA NCS

Przebyte urazy szyjki są najczęstszą przyczyną NCS

• Operacja kleszczowa

• Zabieg ręcznego wydobycia łożyska

• Poród dużego płodu

• Nagły poród samoistny

• Poród indukowany i stymulowany

• Sztuczne lub lecznicze poronienie

• Diagnostyczne wyłyżeczkowania macicy

• Rozległa elektrokonizacja

• Amputacja szyjki macicy

WRODZONA NCS

• Bez uchwytnego urazu mechanicznego szyjki w wywiadzie

• Często w przebiegu pierwszej ciąży

• Może towarzyszyć wadom rozwojowym macicy, a szczególnie jej niedorozwojowi

W latach siedemdziesiątych XX wieku pojawiły się liczne doniesienia o częstym występowaniu różnorodnych wad macicy, w tym również NCS u kobiet, które w okresie życia płodowego narażone były na działanie dietylostilbestrolu. Próbą wyjaśnienia przyczyn NCS w tych przypadkach była hipoteza o zmianie propozycji elementów mięśniowych i łącznotkankowych w strukturze szyjki pod postacią wzrostu ilości włókien mięśniowych

CZYNNOŚCIOWA NCS

• Niewydolność czynnościową można podejrzewać w przypadkach, w których nie stwierdza się ani przebytego urazu ani niewydolności wrodzonej

• W jej etiologii udział biorą czynniki biochemiczne i hormonalne

• Wzmożona przemiana kolagenu w szyjce powoduje obniżenie jej integralności. W osoczu krwi ciężarnych z NCS stężenie laktogenu łożyskowego, progesteronu i 17-beta estradiolu jest istotnie niższe

Rozpoznanie NCS

• Badanie palpacyjne

• Badanie USG --> jedyny prawidłowy kształt to T(V--> kończy się przedwcześnie, U--> szew ratunkowy)

• Tunelizacja --> jak rozwarte 50% --> to w 30% PP

---> jak w 75% --> to w 80% PP!!

Niewydolność cieśniowo-szyjkowa - leczenie

Samoistne rozwieranie się szyjki macicy

• Bez czynności skurczowej

• Bez dolegliwości bólowych

• Bez krwawienia z dróg rodnych

Skuteczność profilaktycznego szwu szyjki macicy

3 randomizowane badania kontrolowane ---> brak istotnych korzyści płynących z założenia profilaktycznego szwu szyjkowego

FUNGUS gr D VL