, dnia

(imię i nazwisko składającego oświadczenie) (miejscowość i data)

(adres)

(imię i nazwisko lub nazwa sprzedawcy)

(adres)

oświadczenie o uchyleniu się od skutków prawnych oświadczenia woli złożonego pod wpływem błędu

Ja, niżej podpisany oświadczam, iż na podstawie art. 84 kodeksu cywilnego uchylam się od skutków prawnych oświadczenia woli złożonego dnia (wpisać datę) , w którym zobowiązałem się wobec Pana / Pani do (opisać jaką czynność zobowiązałem się wykonać, np. do wykonania prac gospodarskich na terenie nieruchomości położonej w Piasecznie przy ul. Fiołkowej 12).

Oświadczam, że w chwili podpisywania umowy działałem w mylnym przekonaniu, że (dokładnie opisać, co nie zgadza się z zapewnieniami drugiej strony umowy lub co spowodowało mylne wyobrażenie o rzeczywistym sytuacji).

Zostałem przez Pana / Panią wprowadzony w błąd, bowiem zapewniał mnie Pan / Pani, że (dokładnie opisać zapewnienia drugiej strony umowy).

Mając na uwadze fakt, iż działałem pod wpływem błędu co do treści czynności prawnej, a błąd ten został wywołany przez osobę, której składałem stosowne oświadczenie, uchylam się od skutków prawnych mojego oświadczenia. Termin z art. 88 § 2 k.c. został dochowany.

(podpis)

---