DN studenci


Działania niepożądane leków

Działania niepożądane (DN) leków manifestujące się objawami ze strony przewodu pokarmowego stanowią odsetek wśród wszystkich powikłań spowodowanych lekami. Narządy układu trawienia jako główna droga podawania substancji leczniczych, są na nie szczególnie narażone. Z drugiej zaś strony choroby przewodu pokarmowego w istotny sposób wpływają na parametry farmakokinetyczne stosowanych leków, co znajduje odzwierciedlenie zarówno w ich efekcie terapeutycznym, jak też w obserwowanych działaniach niepożądanych. Leki kardiologiczne należą do najpowszechniej stosowanych substancji leczniczych, zwłaszcza u osób w wieku podeszłym. Ich szerokie zastosowanie w terapii chorób układu sercowo - naczyniowego, często konieczność stosowania wielu preparatów z różnych grup, przy jednocześnie współistniejących czynnikach obciążających takich jak wiek chorego, niewydolność nerek, znacznie zwiększają ryzyko występowania polekowych uszkodzeń przewodu pokarmowego.

Świadomość tych faktów wśród lekarzy i pacjentów powinna prowadzić do częstego zgłaszania wczesnych objawów uszkodzeń polekowych przewodu pokarmowego i w konsekwencji zmniejszyć częstość poważnych powikłań, stwarzających konieczność hospitalizacji lub prowadzących do śmierci chorego.

Dane szacunkowe wskazują, ze w Stanach Zjednoczonych polekowe objawy niepożądane ze strony przewodu pokarmowego stanowią od 20 do 40% wszystkich obserwowanych działań niepożądanych substancji leczniczych. Ryzyko wystąpienia działań niepożądanych wzrasta wraz z listą leków, przy czym wzrost ten jest proporcjonalny w przypadku stosowania mniej niż 5 substancji leczniczych, a wzrasta nieproporcjonalnie przy konieczności łączenia większej liczby preparatów. Osoby z chorobami układu sercowo - naczyniowego często wymagają terapii skojarzeniowej. Lekami kardiologicznymi, których stosowanie w polifarmakoterapii stwarza największe prawdopodobieństwo wystąpienia niepożądanych interakcji, są preparaty hamujące krzepnięcie krwi (pochodne kumaryny), kwas acetylosalicylowy, glikozydy naparstnicy, leki przeciwarytmiczne, β-adrenolityki, leki hipotensyjne oraz leki moczopędne. Na częstość obserwowanych polekowych działań niepożądanych wpływają cechy osobnicze chorego, takie jak czynniki fizjologiczne (wiek, płeć, ciąża, stan odżywiania, wysiłek fizyczny), czynniki patologiczne (choroby zmieniające losy i działanie leków w organizmie), genetycznie uwarunkowane indywidualne reakcje chorego na substancje lecznicze oraz uczulenie na leki. Istotny wpływ na ryzyko niepożądanych objawów polekowych maja także czynniki egzogenne: alkohol, używki, palenie tytoniu oraz czynniki środowiskowe.

Większość objawów niepożądanych leków ze strony przewodu pokarmowego, takich jak: nudności wymioty, bóle brzucha nie powoduje żadnych odchyleń w badaniach diagnostycznych i ustępuje samoistnie po zaprzestaniu stosowania leku. Rzadziej prowadzą ne do poważnych i długotrwałych powikłań polekowych, np. owrzodzeń błony śluzowej i zwężeń przewodu pokarmowego, niekiedy trudniejszych do leczenia niż choroba, z powodu której lek został zastosowany. Działania niepożądane leków kardiologicznych w przewodzie pokarmowym możemy podzielić ze względu na zależność od działania farmakologicznego leku na bezpośrednie (np. wrzodotwórcze działanie kwasu acetylosalicylowego, rezerpiny i soli potasu) oraz pośrednie stanowiące następstwo odległych konsekwencji działania leku, np. zespół złego wchłaniania u chorych leczonych żywicami jonowymiennymi. Inny podział polekowych objawów niepożądanych wyróżnia te wynikające z działania farmakologicznego leku, zarazem przewidywalne i zależne od dawki (np. nudności i wymioty u chorych przenaparstnicowanycj) oraz nadwrażliwość na leki. Nadwrażliwość może wynikać z immunoalergii (np. kwas acetylosalicyclowy, chinidyna, metylodopa, diuretyki tiazydowe) lubmetabolicznej idiosynkrazji (propafenon, debryzochina, β-adrenolityki).

Polekowe działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego możemy także podzielić ze względu na ich wpływ na strukturę i funkcję narządów trawienia. Podział ten wyróżnia:

Zaburzenia polekowe mogą dotyczyć każdego piętra przewodu pokarmowego. W zakresie jamy ustnej zmiany są niezależne od drogi podania substancji leczniczej i równie często występują podczas terapii parenteralnej. Zmiany te mogą mieć podłoże toksyczne, alergiczne lub mieszane. Leki kardiologiczne często prowadzą do zaburzeń smaku (hypoageusia, dysgeusia, ageusia) Częściej objawy takie zgłaszają osoby w wieku podeszłym, a mechanizm ich powstawania nie jest dokładnie poznany. Postuluje się zaburzenia czynności chemoreceptorów obwodowych, dośrodkowych nerwów czuciowych oraz OUN. Zaburzenia smaku mają najczęściej charakter odwracalny, ale powrót do stanu prawidłowego może trwać nawet kilka miesięcy od momentu zaprzestania stosowania leku. Do leków kardiologicznych szczególnie często prowadzących do zaburzeń smaku należą ACE-inhibitory zawierające w swojej cząsteczce grupę sulfhydrylową -SH (kaptopryl i zofenopryl). Leki kardiologiczne mogą także prowadzić do zaburzeń wydzielania śliny, a w ich następstwie do powstawania uszkodzeń błony śluzowej jamy ustnej. Zmniejszone wydzielanie śliny (kserostomia) powstaje w wyniku wpływu leków na czynność nerwów czuciowych (np. leki cholinolityczne, leki antyarytmiczne) lub jest następstwem zmian w gospodarce wodno-elektrolitowej (diuretyki). Kserostomia najczęściej ma charakter odwracalny, ale niekiedy może negatywnie wpływać na stan odżywiania chorego oraz prowadzić do zaburzeń wtórnych: dysfonii, ageusii i dysfagii. Następstwem zmniejszonego wydzielania śliny może być zanik oraz zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, dziąseł, języka, a także zmiany mikroflory zwiększające skłonność do zakażeń grzybicznych. Wśród związków powodujących zmniejszone wydzielanie śliny wymienia się leki cholinolityczne, leki antyarytmiczne (amiodaron, propafenon), azotany, diuretyki i metylodopę. Do rzadziej obserwowanych polekowych zmian w jamie ustnej należą: powiększenie i obrzęk ślinianek (guanetydyna, klonidyna, bretykium), przerost dziąseł (fentyoina, antagoniści wapnia), owrzodzenia w jamie ustnej (kwas acetylosalicylowy, izoproterenol podany językowo) oraz rumień wielopostaciowy (salicylany).

Polekowe uszkodzenia błony śluzowej przełyku obejmują szerokie spektrum zmian od bezobjawowego powierzchniowego zapalenia błony śluzowej w ciągu 10 dni, do głębokich owrzodzeń i zwężeń. Najczęstszym objawem alarmującym jest piekący ból w klatce piersiowej, niekiedy promieniujący do barku, który wystąpił w ścisłym związku z połknięciem tabletki. Ryzyko polekowych uszkodzeń błony śluzowej przełyku wzrasta w przypadku stosowania leku w postaci żelatynowych kapsułek, ale odgrywają tu rolę także inne czynniki, takie jak stężenie leku, pH, wielkość i kształt tabletki oraz współistniejące zaburzenia połykania pochodzenia przełykowego lub wynikające z uszkodzenia OUN, np. u chorych po przebytym udarze mózgu.

Wśród leków kardiologicznych najczęściej prowadzących do polekowych uszkodzeń przełyku wymienia się kwas acetylosalicylowy, chinidynę i sole potasu. Przestrzeganie przez chorego zasad stosowania leków o udowodnionym działaniu uszkadzającym błonę śluzową przełyku, takich jak przyjmowanie leku wraz z odpowiednią ilością płynu, połknięcie tabletki w pozycji siedzącej lub stojącej i pozostanie w niej jeszcze kilka minut oraz wczesne zgłaszanie objawów alarmujących (odynophagia) pozwalają istotnie zmniejszać ryzyko polekowych uszkodzeń przełyku.

Leki kardiologiczne mogą także powodować występowanie objawów choroby refluksowej przełyku, co wiąże się z ich wpływem na dolny zwieracz przełyku. Prawidłowe ciśnienie dolnego zwieracza przełyku (low espohageal sphincter, LES) wynosi 15-35 mmHg stanowiąc barierę zapobiegającą dostawaniu się kwaśnej treści żołądkowej do przełyku. Do leków zmniejszających LES i mogących powodować występowanie zgagi należą: azotany, leki cholinolityczne, antagoniści wapnia oraz leki antyarytmiczne wykazujące działanie antycholinergiczne, np. amiodaron, propafenon.

Nudności i wymioty należą do najczęściej obserwowanych objawów niepożądanych związanych z podawanie leków. Mogą one mieć podłoże alergiczne lub wynikać z farmakologicznego działania leku. Mechanizm ich powstawania wynika z pobudzenia dwóch ośrodków - ośrodka wymiotnego w rdzeniu przedłużonym oraz strefy chemoreceptorowej na dnie czwartej komory. Pobudzenie ośrodka wymiotnego odbywa się za pośrednictwem dośrodkowych włókien z narządów trzewnych, narządu przedsionkowego ucha środkowego, ośrodków położonych w OUN oraz strefy chemoreceptorowej na dnie komory czwartej. Glikozydy naparstnicy, nawet w dawkach terapeutycznych, mogą powodować nudności i wymioty, Uważa się, ze wynikają one ze zwiększonego napięcia i przyspieszonej perystaltyki mięśni gładkich. Rzadziej występują odruchowe wymioty tzw. późne wymioty, będące następstwem zaburzeń pracy serca indukujących impulsy do ośrodka nerwu błędnego.

Do innych leków, często wywołujących nudności i wymioty, należą kwas acetylosalicylowy i sole potasu, które wykazują bezpośrednie działanie uszkadzające i aktywują ośrodek wymiotny na drodze impulsów dośrodkowych z przewodu pokarmowego.

Leki kardiologiczne w istotny sposób wpływają także na częstość występowania niewrzodowej dyspepsji (ang. non-ulcer dyspepsia, NUD). Do leków odpowiedzialnych za występowanie objawów NUD należą NLPZ (w tym przede wszystkim kwas acetylosalicylowy oraz glikozydy naparstnicy), ACE-inhibitory (zwłaszcza kaptopryl), azotany, diuretykipętlowe, leki hipolipemizujące (kwas nikotynowy, gemfibrozyl) i sole potasu. Badania populacyjne oraz prospektywne próby kliniczne wykazały, że częstość dyspepsji u chorych leczonych kwasem acetylosalicyclowym i innymi NLPZ wynosi 25%.

Leki antycholinergiczne opóźniają opróżnianie żołądka, czego następstwem mogą być dolegliwości dyspetyczne. Zwolnienie pasażu pokarmów w istotny sposób wpływa na parametry farmakologiczne innych równocześnie stosowanych leków. Wiele związków stosowanych w terapii chorób układu sercowo - naczyniowego wykazuje działanie wrzodotwórcze. Jest ono najsilniej wyrażone w przypadku preparatów kwasu acetylosalicylowego. Wrzodotwórczy wpływ ASA na błonę śluzową przewodu pokarmowego odbywa się na drodze bezpośredniej, polegającej na miejscowym efekcie drażniącym oraz pośredniej - hamowaniu syntezy PG. Według danych FDA ryzyko poważnych działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego u chorych leczonych NLPZ wynosi 1-2% po trzech miesiącach terapii, a odsetek ten wzrasta do 2-5% po rocznym okresie leczenia. Przewlekłe stosowanie kwasu acetylosalicylowego zwiększa ryzyko poważnych powikłań ze strony przewodu pokarmowego 3,5-krotnie. Na uwagę zasługuje fakt, że nie ma bezpiecznej dawki ASA ani formy podawania leku. Kwas acetylosalicylowy podany nawet w dawce 10 mg na dobę powoduje 60% zahamowanie syntezy PG. Coraz szersze stosowanie preparatów dojelitowych ASA nie spowodowało zmniejszenia częstości objawów niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego. Te formy leku rzadziej prowadzą do powstawania ostrych zmian chorobowych, takiej jak nadżerki i owrzodzenia podczas krótkotrwałej terapii trwającej 1-2 tygodnie, ale liczba powikłań późnych pozostaje jednak na tym samym poziomie. Obraz endoskopowy uszkodzeń wynikłych ze stosowania kwasu acetylosalicylowego obejmuje szeroki wachlarz zmian od licznych, drobnych nadżerek i wybroczyn podśluzówkowych, określanych mianem gastropatii aspirynowej, po owrzodzenia, często liczne błony śluzowej żołądka i dwunastnicy. Odsetek chorych z nowymi owrzodzeniami błony śluzowej żołądka wynosi 10-40% , a dwunastnicy 4-15% po 3 miesiącach leczenia preparatami ASA. W większości przypadków choroba wrzodowa przebiega bezobjawowo, jej pierwszy objawem nierzadko bywa krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego lu perforacja. W świetle tych doniesień za szczególną uwagę zasługuje problem zapobiegania powikłaniom za strony przewodu pokarmowego u osób leczonych kardiologicznycmi dawkami kwasu acetylosalicylowego. Udokumentowano skuteczność przewlekłego stosowania inhibitorów pompy protonowej (IPP) u chorych ze współistniejącymi innymi czynnikami ryzyka wystąpienia polekowych uszkodzeń narządów trawienia. Istotną rolę w profilaktyce tych powikłań odrywa ponadto leczenia zakażenia Helicobacter pylori przed rozpoczęciem stosowania kardiologicznych dawek ASA.

Innym lekiem o udokumentowanym działaniu wrzodotwórczym jest rezerpina podawana w wysokich dawkach, przekraczających 2 mg/dobę. Takie dawki leku nasilają sekrecję kwasu solnego z pośrednictwem histaminy wydzielanej w wyniku ośrodkowego pobudzenia nerwu błędnego lub bezpośredniego miejscowego działanie leku.

Do innych związków odpowiedzialnych za powstawanie owrzodzeń należą aminy katecholowe (nadżerki i wrzody o podłożu niedokrwiennym), tiazydy, kwas etakrynowy i sole potasu.

Kwas acetylosalicylowy może także prowadzić do poważnych zmian chorobowych w obrębie jelita cienkiego, obserwowanych częściej u osób stosujących preparaty dojelitowe. U chorych przewlekle stosujących ASA obserwowano owrzodzenia błony śluzowej jelita, perforacje i zwężenia, od niespecyficznych szerokich po charakterystyczne liczne, cienkie błony (2-4 mm), zmniejszające światło do wielkości łebka od szpilki. Takie charakterystyczne błony najczęściej występują w jelicie czczym i mogą niekiedy prowadzić do jego niedrożności. W obrębie jelita grubego ASA może wywołać zmiany chorobowe u osób bez wcześniej stwierdzanej patologii jelita grubego lub powodować zaostrzenia w przebiegu wcześniej stwierdzonych chorób, takich jak nieswoiste zapalenia jelit, czy uchyłkowatość jelita grubego. Owrzodzenia błony śluzowej jelita grubego częściej występują u chorych leczonych preparatami o powolnym uwalnianiu. Zmiany lokalizują się głównie w prawej połowie okrężnicy, zwłaszcza w kątnicy, a rzadziej dotyczą poprzecznicy i esicy. Do charakterystycznych powikłań polekowych należy także tworzenie błon, najczęściej obserwowanych w kątnicy i prawej połowie okrężnicy. Zwężenia światła jelita mają zwykle charakter odwracalny i cofają się po zaprzestaniu przyjmowania preparatów kwasu acetylosalicylowego. NLPZ, w tym także ASA, mogą wywołać zapalenie błony śluzowej jelita u osób bez wcześniejszej patologii tego narządu. Klinicznie przebiega ono pod postacią wodnistej biegunki niekiedy z domieszką krwi. Obraz endoskopowy jest zróżnicowany zarówno pod względem rodzaju jak i rozległości zmian, od prawidłowej błony śluzowej do rozległych owrzodzeń. Występujące u niektórych chorych zmiany odcinkowe wymagają różnicowania z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Proces zapalny może obejmować tylko odbytnicę (proctitis), ale w najbardziej zaawansowanych przypadkach błona śluzowa całego jelita jest zmieniona zapalnie (pancolitis). W boiptatach poddanych badaniu histopatologicznemu obserwowano zmiany charakterystyczne dla zapalenia eozynofilowego, kolagenowego, rzekomobłoniastego i niespecyficznego. Preparaty kwasu acetylosalicylowego mogą ponadto powodować zaostrzenia nieswoistych chorób zapalnych jelit, przy czym częściej nasilenie objawów obserwuje się u chorych z wrzodzejącym zapaleniem jelita grubego niż z chorobą Leśniowskiego-Crohna. W patomechanizmie tego zjawiska podkreśla się role hamowania cyklooksygenazy i wzrostu produkcji prozapalnych leukotrienów w wyniku aktywacji szlaku lipooksygenazy. NLPZ, w tym także ASA w dawkach kardiologicznych prowadzą do wzrostu powikłań choroby uchyłkowej jelit: krwawień i perforacji.

Leki kardiologiczne mogą prowadzić do zaburzeń motoryki dolnego odcinka przewodu pokarmowego, klinicznie manifestujące się pod postacią biegunki (glikozydy naparstnicy, leki antyarytmiczne, rezepina, guanetydyna, metyodopa) lub zaparcia (leki antycholinergiczne, antagoniści wapnia). Niektóre związki lecznicze przewlekle stosowane mogą prowadzić do rozwoju pełnoobjawowego zespołu złego wchłaniania (żywice jonowymienne, diuretyki tiazydowe, metyodopa).

Leki stosowane są w leczeniu chorób układu sercowo-naczyniowego mogą także uszkadzać narządy miąższowe. Są one rzadką (około 1,4% wszystkich przypadków tej choroby), ale ważną i coraz częściej spotykaną przyczyną ostrego zapalenia trzustki (OZT). Patomechanizm polekowych zmian zapalnych może być alergiczny (salicylany), toksyczny (diuretyki tiazydowe), naczynioruchowy (IKA - poprzez hamowanie kinazy i spadku poziomu bradykininy). Przypadki OZT odnotowano także wśród chorych przyjmujących leki hipolipemizujące (cholestyramina i klofibrat).

Polekowe uszkodzenia wątroby zajmują znaczące miejsce wśród patologii tego narządu. Dane szacunkowe wskazują, że hepatotoksyczność leków jest przyczyną około 10% ostrych zapaleń wątroby we Francji . W krajach Europy Zachodniej uszkodzenia polekowe odpowiadają za 20-75% przypadków ostrej niewydolności wątroby, w Stanach Zjednoczonych za około 30%. Sugeruje się, ze leki są przyczyną ponad 43% zapaleń wątroby u osób powyżej 50 roku życia. Częstość hepatotksycznych reakcji polekowych występuje od 1/10000 do 1/100000 osób leczonych. W patomechanizmietego zjawiska wyróżnia się bezpośrednie działanie toksyczne (amiodaron, kwas nikotynowy, kwas acetylosalicylowy), reakcje z nadwrażliwości, obejmujące zjawisko immunoalergii (mtylodopa, fenytoina). Wyróżnia się także postacie mieszane, w których w uszkodzeniu narządu odgrywa rolę zarówno czynnik toksyczny, jak i reakcje nadwrażliwości (perheksylina). Patologiczno-kliniczny podział uszkodzeń wątroby uwzględnia:

Podsumowanie

Leki kardiologiczne odgrywają kluczową rolę w leczeniu osób w wieku podeszłym. Pomimo wielu wymiernych korzyści, jakie niesie ich stosowanie, mogą niekiedy prowadzić do wystąpienia poważnych objawów niepożądanych, w tym także ze strony przewodu pokarmowego. Znajomość tego zagadnienia wśród lekarzy, jak również właściwe edukacja pacjentów pozwoliłoby na zmniejszenie częstości poważnych polekowych uszkodzeń przewodu pokarmowego, zwłaszcza tych wymagających hospitalizacji lub prowadzących do zgonu chorego.


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
konspekt-z-wykladu-pediatrii-z-dn-15102007-dla-studentow
2010 ZMP studenci
gruźlica dla studentów2
Prezentacja 2 analiza akcji zadania dla studentow
Szkolenie BHP Nowa studenci
Student Geneza
Kosci, kregoslup 28[1][1][1] 10 06 dla studentow
higiena dla studentów 2011 dr I Kosinska
Studenci biegunka przewlekła'
WYKŁAD STUDENCI MIKULICZ
Wyklad FP II dla studenta
Inwolucja połogowa i opieka poporodowa studenci V rok wam 5
Materiały dla studentów ENDOKRYNOLOGIA
Wykład 3 powtórzenie 2010 studenci (1)

więcej podobnych podstron