Organizacja i model psychiatrycznej opieki zdrowotnej. Podstawowe regulacje prawne (ustaw o ochronie zdrowia psychicznego, prawa pacjenta).
1. Opieka medyczna może przyjmować formą otwartą i zamkniętą; w psychiatrii jest jeszcze forma pośrednia opieki psychiatrycznej. Wyróżniamy, zatem oddziały dzienne, nocne, leczenia domowego (tzw. hospitalizacja domowa), rodziny zastępcze, hostelle.
Oddziały dzienne - pacjent spędza w takich oddziałach tylko dzień. Przychodzi zazwyczaj rano, na założoną kartę choroby, z reguły po objedzie wraca do domu.
Oddziały nocne - pacjent spędza w takich oddziałach popołudnie i noc. Mogą być w nich leczeni pacjenci, których na to pozwala stan.
Oddziały leczenia domowego (tzw. hospitalizacja domowa) - polega ona na tym, że pacjent jest do szpitala przyjmowany, ale nie trafia do niego, lecz leczony jest w domu. Musi być wówczas pod opieką najbliższej rodziny, dziecko - pod opieką osoby dorosłej, rodzica. Wydaje się, że takie oddziały powinna mieć każda dzielnica.
Rodzina zastępcza (opieka domowa) - pacjenci (a jest ich wielu) niejednokrotnie w szpitalu przebywają całkiem niepotrzebnie. „Blizna psychiczna” po wcześniejszych pobytach w szpitalu nie pozwala pacjentowi na samodzielną egzystencję. Niejednokrotnie są to ludzie, którzy co prawda mają rodziny, ale one się swoich chorych wyrzekły (jest takich pacjentów 30%). Opieka taka mogłaby wyglądać w taki sposób:
szpital zawiera umowę z rodzinami na wsi i trzech czterech chorych spędza tam czas bez obowiązku pracy,
Hostelle - nazwę utworzono z hotel + hospital, czyli tzw. hotel szpitalny. Mogłyby to być małe domy z 15-20 chorymi, którym towarzyszyłyby najbliższe rodziny.
Najkorzystniejszą jednak formą opieki dla pacjentów psychiatrycznych są szpitale. W lecznictwie otwartym powoływane są poradnie zdrowia psychicznego, które prowadzą opiekę ambulatoryjną czynną. Psychiatrzy muszą przyjąć wszystkich pacjentów. W przychodniach obejmuje rejonizacja i subrejonizacja. Psychiatria podzieliła się na oddziały nerwic, oddziały leczenia alkoholików, narkomanów, pacjentów geriatrycznych. Zakłada się, że psychiatria w XXI wieku będzie piątą podstawową dyscypliną medycyny.
Należy zdać sobie sprawę, że liczba chorych psychiatrycznych stale rośnie. W psychiatrii należy odróżnić pojęcie zaburzeń psychicznych, wśród których wyróżniamy zaburzenia psychiczne niepsychotyczne (nerwice i reakcje kryzysowe) - nie są to choroby psychiczne, zaburzenia psychotyczne, wśród których wyróżniamy psychozy endogenne, w których wskaźnik zachorowalności stale rośnie (co setna osoba). Na uwagę zasługuje także wzrost psychoz alkoholowych. Rośnie liczba pacjentów psychogeriatrycznych (większa liczba tych pacjentów współgra ze zmniejszoną sprawnością psychiczną). Występuje znaczny procent alkoholizmu wśród kobiet. Rozwija się, tzw. psychiatria przemysłowa - pacjenci pracujący w różnych zakładach przemysłowych pracy mogą chorować na choroby zawodowe, które charakteryzują się zespołami rzekomo nerwicowymi. Ponadto, wzrasta liczba wypadków drogowych i liczba pacjentów wyprowadzonych ze śmierci klinicznej przejawiająca zaburzenia o typie amnezji, tj. niepamięci jako konsekwencji niedokrwienia mózgu. Na psychiatrii diagnozowani są również pacjenci, albo z trudnościami diagnostycznymi albo z tzw. trudnościami terapeutycznymi.
2. Przepisy prawne związane z psychiatrią. Przepisy te związane są z przyjęciem pacjenta na oddział psychiatryczny. Psychiatria ma kompetencje pozbawienia człowieka wolności, chory jednak może nie życzyć sobie samego leczenia jak i pozbawienia wolności. Do 1994 roku istniała tylko instrukcja Ministra Zdrowia z 1952 roku dotycząca postępowania wobec pacjenta psychiatrycznego. Dziś mamy do czynienia z ustawą o zdrowiu psychicznym.
Pacjenta do szpitala psychiatrycznego można przyjąć, gdy:
prosi o to on sam (około 4/5 chorych zgłasza się na leczenia),
gdy prosi o to jego rodzina (takich chorych jest około 15-20% przyjmowanie są oni wbrew swojej woli),
mówimy o ubezwłasnowolnieniu i podjęciu decyzji za pacjenta, wówczas w tej sprawie decyduje rodzina (w przypadku ostrej choroby psychicznej, w przypadku niedorozwoju umysłowego i przy dotknięciu chorego nałogiem).
Wniosek o ubezwłasnowolnienie składa się bezpośrednio do prokuratury albo do szpitala (rodzina). Prokurator wówczas kieruje sprawę do sądu cywilnego. Obowiązkiem sądu natomiast jest powołanie biegłego psychiatry.
Ubezwłasnowolnienie może być częściowe lub całkowite. Ubezwłasnowolnienie całkowite jest to pozbawienie zdolności do działań prawnych, a ubezwłasnowolnienie częściowe jest to ograniczenie zdolności do działań prawnych.
Wówczas wobec pacjenta wyznacza się opiekuna prawnego, którym może być:
opiekun sądowy,
kurator,
opiekun - z reguły ktoś z rodziny.
Opiekun prawny przywozi do szpitala chorego i podpisuje zgodę na leczenie psychiatryczne. Przyjęcie pacjenta do oddziału psychiatrycznego, gdy decyduje o tym prokuratura lub sąd wygląda w taki sposób, że:
prokuratura wysyła pacjenta na obserwację sądowo-psychiatryczną - gdy biegli psychiatrzy orzekną, że chory może być pacjentem oddziału wówczas dają nakaz na pobyt. Obserwacja sądowo-psychiatryczna trwa około 6 tygodni, a kończy się wydaniem opinii o poczytalności pacjenta.
sąd kieruje na obserwację w celu stwierdzenia poczytalności, kieruje na, tzw. interwencję bądź do szpitala czy do ośrodków, które nie muszą być oddziałami szpitalnymi,
3. Diagnoza psychiatryczna składa się z 4 członów:
osobowość przedchorobowa - są to informacje dotyczące cech osobowości człowieka przed chorobą,
Typologię osobowości przechorobowej są różne, dzielą ludzi ze względu na cechy osobowości i tak np. według Younga wyróżniamy ekstrawertyków (łatwość nawiązywania kontaktów, towarzyskość), introwertyków (zamknięci w sobie). Według podziałów psychologicznych wyróżniamy np. osobowość typu lękowego czy psychostenicznego. Według Kretechera należy łączyć w sobie budowę fizyczną jednostki z cechami jej charakteru. Autor stwierdzał, że istnieje ścisła zależność między cechami osobowości a budową fizyczną człowieka.
Na podstawie tego rozróżnienia autor wyróżnił:
- budowę fizyczną leptosomiczną (ludzie wysocy i chudzi) - tego typu ludziom odpowiada osobowość schizotymiczna stanowi ona osobowość psychopatyczną (osobowość schizoidalna jest normą psychologiczną). Cechy ludzi o osobowości leptosemicznej charakteryzuje, tzw. niedomoga syntomii; jest to jedno z uczuć ludzkich, które w drodze ewolucji rozwija się z instynktu stadnego. Uczucie to powoduje, że osoby o takim typie osobowości „chcą być z ludźmi”. Schizotymicy mają niedomogę tej cechy. Ludzie ci, bowiem trudno wchodzą w kontakty, są bez przyjaciół i bliskich. Inną ich cechą jest krańcowość reagowania, tzn. potrafią być chłodni, ale także cechuje ich, tzw. przeczulica emocjonalna. Przez to w zachowaniu są „nierówni emocjonalnie”,
- budowę fizyczną pykniczną - (ludzie niscy i grubi) Tego typu ludziom odpowiada osobowość cyklotymiczna - psychopatyczna - cykloidalna. Charakteryzuje ich bogactwo syntomii „żyją blisko ludzi”. Cyklotymia charakteryzuje się na przemiennością nastroju. Życie tych osób przybiega w postaci ruchu falowego,
- budowę fizyczną atletyczną - (ludzie o silnej sylwetce) Tego typu ludziom odpowiada osobowość iksotymiczna - psychopatyczna - epileptoidalna . Ludzi tych cechuje zaleganie afektu. Są to ludzie pamiętliwi, występuje u nich, tzw. kumulacja afektu. Powoduje to fakt, tzw. rozrabiania. Myślenie charakteryzuje się, tzw. przeżuwaniem myślowym, biegunowością reagowania, ucieczką w przyjemności, z byle powodu reagowanie agresywnie. Nasilenie powyższych cech daje osobowość psychopatyczną. Zmiany, podobne są do tych, które występują u osób chorych na padaczkę (np. w padaczce pourazowej dochodzi do wtórnych zmian w osobowości człowieka, tzw. charakteropatii, czyli niedorozwoju uczuć wyższych). Ten typ osobowości przyjmuje miano dysharmonijnej (u tych osób najprawdopodobniej w okresie dziecięcym miały miejsce anomalie życia uczuciowego). Charakteropatia jest wtórnym uszkodzeniem życia uczuciowego. Może mieć miejsce po urazie bądź po uszkodzeniu układu nerwowego (ma uchwytną przyczynę). Socjopatia to wynik nieprawidłowego układu w rodzinie. Homolopatia - to zaburzenie osobowości spowodowane urazem fizycznym, np. kalectwem. Osobowość padaczkowa - dochodzi do niej w wyniku uszkodzenia tkanki mózgowej i wpływu choroby, tj. padaczki; może prowadzić do, tzw. charakteropatii padaczkowej.
- budowę fizyczną dysplastyczną (nieproporcjonalna) - na powstawanie tego typu budowy mają wpływ zaburzenia hormonalne. Nieprawidłowa osobowość - histeroidalna; ten typ ludzi łączy osobowość skirtotymiczna. Cechą tych ludzi jest egoizm i egocentryzm (ludzie ci nie mogą być w tle). W kontaktach posługują się manipulacją, intrygą. Osobowości histeroidalne obdarzone są możliwościami twórczymi (artyści, muzycy, plastycy).
wiek pacjenta - istotne jest określenie odrębności psychologicznej:
wiek 50-60 lat to okres klimakteryczny,
wiek 60-70 lat to okres przedstarczy,
wiek powyżej 70 roku życia to okres starczy.
Okres dojrzewania - cechy osobowościowe w tym wieku (17-18 lat) są bardzo istotne - tzw. cielęcy wiek. Pod charakterystycznymi odrębnościami tego wieku, bowiem może rozwijać się schizofrenia. Najważniejszą cechą tego okresu jest, tzw. nabrzmiałość emocjonalna. Wiedza teoretyczna o świecie dorosłych jest tym osobą znana, ale działają oni mimo wszystko pod wpływem emocji. Brakuje im oceny wydarzeń z dystansu. Reakcje mają charakter emocjonalny, stąd też mówimy o, tzw. konfliktach pokoleń lub o, tzw. zjawisuo odrzucania autorytetów. Intensywne przeżywanie emocjonalne niejednokrotnie może kończyć się samobójstwem. W tym okresie rodzą się postawy konfliktowe i idealistyczne (np. konflikt urody łączący się z ideałem kobiety)
Okres klimakteryczny (wiek 45-50,60 lat) - występują tu zmiany neurodynamiczne. Okres ten charakteryzuje myślenie retrospektywne (u ludzi młodych dominuje myślenie prospektywne). Ludzi cechują wspomnienia, bilansowanie zysków i strat swojego życia.
Myślenie retrospektywne u młodych ludzi może być podstawą schizofrenii.
postawa ekspansywna - ludzie dokonują rachunku życia „wyszedł na minus” (człowiek próbuje wszystko zaczynać od początku),
postawa rezygnacyjna - postawa ta polega na tym, że bilans jest na minus z utratą samoobserwacji i dbania o własne zdrowie. Ludzie ci mogą przyjmować postawę lękową na skutek bilansu swojego życia, cechuje ich rezygnacja z tego, z czego swobodnie mogliby korzystać,
postawa scalająca - człowiek oceniać może siebie na minus, ale się „nie chowa” i nie ucieka przed normalnym życiem.
rozpoznanie syndromologiczne (zespół psychopatyczny) jest to potwierdzenie lub zaprzeczenie zespołu psychopatologicznego, Uzyskuje się to na podstawie przeprowadzenia rozmowy z pacjentem, nie daje do końca pełnej informacji.
rozpoznanie nozologiczne jest to potwierdzenie lub zaprzeczenie występowania zespołu depresyjnego lub nerwicowego. Istotą jest rozpoznanie jednostki chorobowej.
Uwarunkowania oraz współczesne kierunki rozwoju opieki psychiatrycznej, standaryzacja, modele ochrony zdrowia psychicznego
W pielęgniarstwie psychiatrycznym nie mówimy już o pacjencie psychiatrycznym, ale coraz częściej o osobie, kliencie (podobnie w psychiatrii, gdzie nie mówi się o psychiatrii, ale o chorych z zaburzeniami psychicznymi). Zarówno w psychiatrii jak i w pielęgniarstwie psychiatrycznym dokonało się szereg zmian. Zmieniły się podziały chorób i ich określenia, przygotowano nową klasyfikację chorób psychicznych, coraz częściej mówi się o zaburzeniach zdrowia psychicznego. Do zmian i syntetycznego pojęcia przemian przyczynili się F. Pinel i W. Tinke; dwaj psychiatrzy, „którzy zdjęli kajdany z rąk pacjentów” Z. Freud ze swoją teorią psychoanalizy również przyczynił się do powyższych zmian. W drugiej połowie XX wieku na przemiany wpłynęły coraz częściej stosowane leki psychotropowe i wprowadzona do życia, tzw. społeczność terapeutyczna. Wielu autorów stwierdza, że przyszłość w opiece nad pacjentami z zaburzeniami psychicznymi należy do pielęgniarstwa psychiatrycznego środowiskowego.
Tendencje do przemian nie do końca znajdują, zmianę postaw w społeczeństwie polskim. Stosunek, bowiem Polaków do chorób psychicznych jest, co najmniej dziwny.
Pielęgniarki psychiatryczne w swojej pracy z pacjentem odznaczają się dużym stopniem samodzielności i odgrywają zasadniczą rolę w procesie leczenia. Pielęgniarki są współpartnerami lekarzy, razem decydują o diagnozie i sukcesie terapeutycznym. Istotna dla tej pracy jest współpraca w, tzw. team'ach, czyli zespołach terapeutycznych. Są to grupy interdyscyplinarne (lekarze, pielęgniarki, psychologowie, terapeuci zajęciowi), których przedstawiciele biorą udział w pomocy pacjentowi, dbają o ciągłość i stałość opieki oraz koordynują pracę zespołu. Pielęgniarstwo psychiatryczne wypracowało wzorce postępowania wobec chorych, a osiągnięcia nie są do końca poznane (specjalizacje z pielęgniarstwa psychiatrycznego, pierwsze doktoraty w latach pięćdziesiątych). Dziedzina psychiatrii wydaje się sama w sobie mało poznana. Dzisiaj, bowiem trudno jest ocenić i jednoznacznie stwierdzić, kiedy do końca zostanie poznany mózg i jego struktura. W Europie pielęgniarstwo psychiatryczne najlepiej rozwija się w Anglii i Danii.
Pielęgniarstwo psychiatryczne według Lisy Robinson to ochrona i rozwój człowieka. Według autorki cele i proces pielęgnowania w pielęgniarstwie psychiatrycznym są takie same jak w innych obszarach opieki pielęgniarskiej. Jednakże można mówić o swoistych metodach, czasem odmiennych, niż stosowanych w innych dziedzinach pielęgniarstwa. Psychiatryczny proces pielęgnowania powinien zacząć się od zbierania danych na temat percepcji, myśli i uczuć oraz zachowania osoby chorej. Odbywać się to powinno przez baczne słuchanie i obserwacje. W nazwaniu problemów pielęgnacyjnych pacjenta pielęgniarka psychiatryczna powinna planować działania oparte na wiedzy teoretycznej i jej zindywidualizowanym poziomie umiejętności pielęgniarskich. Wiedza ta powinna obejmować teorie rozwoju osobowości, zaburzenia osobowości, instytucjonalne uregulowania prawne, diagnozy medyczne, techniki psychoterapii i teorie z innych dyscyplin naukowych takich jak socjologia, psychologia. Lisa Robinson twierdzi, iż pielęgniarki psychiatryczne mogą przyczyniać się do rozwoju pielęgniarstwa nie tylko macierzystego.
W Stanach Zjednoczonych pielęgniarki zwane są terapeutkami i psychoterapeutkami, pielęgniarki z wyższym wykształceniem pracują w gabinetach psychoterapeutycznych, terapii psychoanalitycznej, hipnozy, akupresury.
Zadania lecznictwa psychiatrycznego otwartego:
Modyfikacja środowiska biologicznego, fizycznego i społecznego w celu likwidacji czynników usposabiających do wystąpienia choroby (badania dowodzą, że czynniki biologiczne, fizyczne i społeczne są istotne w powstawaniu chorób psychicznych), Środowisko może być przyczyną pogorszenia się stanu zdrowia psychicznego.
Wczesne wykrywanie i leczenie w celu zapobiegania i utrwalania się choroby.
Kwalifikowanie chorych do leczenia szpitalnego oraz opieka nad pacjentami wypisanymi ze szpitala.
Rehabilitacja chorych.
Współpraca z lekarzami innych specjalności.
Współpraca pediatrów z psychiatrami.
Promocja zdrowia psychicznego i przeciwdziałanie uzależnieniom (alkoholizm, narkomania).
Model szpitala psychiatrycznego według Światowej Organizacji Zdrowia:
naczelne miejsce zajmuje socjoterapia,
szpital nie przekraczający 300-600 łóżek,
pomieszczenia szpitalne zaplanowane tak, aby zmieniać ich przeznaczenie,
nie wydzielanie sal,
zwracanie uwagi na błędy jatrogenne,
na oddziałach obecne sale chorych, jadalnie, sale do terapii zajęciowej, pomieszczenia rekreacyjne, sale wizyt oraz pokoje dla lekarzy, pielęgniarek, pokój zabiegowy, kuchenka, łazienki i sanitariaty,
oddzielny pawilon to warsztaty terapii zajęciowej, urządzenia diagnostyczno-lecznicze, zabiegowe, gabinety stomatologiczne, psychoterapii, laboratorium, apteka, oddziały leczenia sanatoryjnego,
urządzenia socjalne ułatwiające readaptację powinny koncentrować się razem tj. klub, sklep, zakłady, np. fryzjerski.
Organizacja szpitala decyduje o tym, czy pobyt w szpitalu będzie stanowić czynnik leczniczy, czy pogłębi objawy choroby. Czynnikami negatywnymi wpływającymi na pacjenta są: długotrwały pobyt w szpitalu, tzw. hospitalizm, szpitalna bezczynność i niekorzystna atmosfera.
Zadania rehabilitacji wczesnej wobec pacjentów z chorobami psychicznymi:
możliwie krótkie leczenie szpitalne (leczenie farmakologiczne, psychoterapia, socjoterapia),
oddziały psychiatryczne winny być otwarte i pracować na zasadach społeczności terapeutycznej (aktywizacja grupowa),
wczesny wypis wymaga ciągłej, dalszej rehabilitacji ambulatoryjnej i leczenia pacjenta (raz w miesiącu wizyta w domu pacjenta, psychoterapia grupowa, stosowanie dawek podtrzymujących).
2