CHIRURGIA

W1 06.10.2006

Obrażenia tkanek miękkich

Następstwem każdego urazu są obrażenia pourazowe. Rozległość zależy od siły urazu oraz rodzaju urazu.

W zależności od przyczyny urazy dzielimy na:

• uraz mechaniczny

• uraz termiczny

• uraz chemiczny

Uraz mechaniczny:

• stłuczenie

• skręcenie stawu

• otarcie naskórka

• rana skóry niepełnej grubości

• rana

• Stłuczenie: ból, obrzęk, podbiegnięcia krwawe, krwiak

• wykluczenie złamania kości w obrębie urazu

• wykluczenie uszkodzeń naczyń i nerwów (ruchy bierne i czynne)

Leczenie:

1. kompresy przeciwobrzękowe

2. unieruchomienie

• Skręcenie stawu: ból, ograniczenie ruchomości czynnej, obrzęk i krwiak

• wykluczenie zwichnięcia

• wykluczenie złamania

• wykluczenie uszkodzeń elementów stawowych (więzadła, łąkotki)

Leczenie:

1. kompresy, maść

2. unieruchomienie

• Otarcie naskórka: rana skóry niepełnej grubości

• miejsce urazu

• odkażenie miejsca urazu

• założenie opatrunku

• profilaktyka p. tężcowa - SAT, anatoksyna (uodpornienie bierne- surowica p/tężcowa zawierająca p/ciała; uodpornienie czynne - anatoksyna p/tężcowa)

Definicja i postacie ran

• Rana - jest to przerwanie ciągłości powłok ciała tzn. skóry, błony śluzowej lub rogówki.

• Rana skomplikowana - drąży do jam ciała lub uszkadza narządy i struktury w głębi organizmu.

• Rana powikłana - pierwotnie zakażona, krwawienie, limfotok, ubytek tkanek.

• Rana chirurgiczna

Rodzaje ran (w zależności od narzędzia, siły i kierunku przyłożenia):

• Rana cięta - zadana ostrym narzędziem, przerwaniu ulega cała grubość skóry i ewentualnie grubiej położone tkanki. Zwykle obficie krwawi. Brzegi i ściany rany są równe. Uszkodzenie tkanek jest najmniejsze, stąd goi się najszybciej. Rana operacyjna jest raną ciętą.

• Rana tłuczona - zadana tępym narzędziem działającym ukośnie lub prostopadle do powierzchni skóry. Nad obszarem stłuczenia pęka skóra, czyli powstaje rana. Brzegi rany są nierówne i obrzękłe. Występują krwawe podbiegnięcia. Naczynia krwionośne są przerwane i zgniecione w promieniu kilku centymetrów. Krwawienie mniejsze niż w ranach ciętych. Krew nacieka tkanki otaczające ranę.

• Rana miażdżona - odmiana tłuczonej, powstaje na wskutek bardzo silnego urazu, dominuje tutaj martwica tkanek otaczających.

• Rana kłuta - zadana, zwykle długim, wąskim, ostrym narzędziem. Rany kłute mogą drążyć do jam ciała dając niebezpieczne następstwa jak: krwotok spowodowany uszkodzeniem. Po pewnym czasie może wystąpić zakażenie.

• Rana rąbana

• Rana szarpana - powstaje wskutek działania przedmiotu rozrywającego tkanki w skutek pociągania (hak, drut kolczasty, gwóźdź). Brzegi są nierówne.

• Rana płatowa

• Rana z ubytkiem skóry

• Rana postrzałowa

• Rana kąsana - powstaje wskutek ugryzienia przez zwierze (baran!) lub człowieka, te ostatnie goją się szczególnie źle. Brzegi i ściany rany są nierówne, poszarpane, często można zauważyć ślady zębów.

• Rana zatruta - powstaje wskutek ukąszenia przez żmiję lub owady. Widać ślady ukąszenia, okolica jest obrzęknięta.

Proces gojenia rany jest rodzajem odczynu zapalnego i przebiega w 3 fazach:

• okres wysiękowy - przekrwienie tkanek, wysięk, eliminacja tkanek martwych

• okres proliferacyjny - ubytek wypełniają fibroblasty

• okres regeneracji - pojawiają się włókna kolagenowe i tkanka łączna - blizna

Gojenie rany może być:

• pierwotne (rychłozrost) - per primam intentionem

• wtórne (ziarninowanie) - per secundam intentionem

• pierwotne odroczone (szew wtórny) - przy obawie zakażenia, szew niedociągany, zabezpieczony opatrunkiem.

Zasady leczenia ran:

• chirurgiczne opracowanie

• unieruchomienie miejsca zranienia

• stosowanie leków antybakteryjnych

• profilaktyka p/tężcowa (SAT, anatoksyna)

Rodzaje szwów rany:

• pierwotny

• pierwotny odroczony

• wtórny

OPARZENIE (combustio)

Istotą jest utrata czynności biologicznych skóry prowadzi to do:

• ucieczki płynów ustrojowych

• utraty energii (nadmierny katabolizm)

• rozwoju zakażenia

Podział oparzeń:

• I - uszkodzenie naskórka

• II - uszkodzenie naskórka i częściowo skóry właściwej

• III - uszkodzenie skóry całej grubości

Głębokości uszkodzenia skóry:

• Ocena rozległości oparzenia tzw. reguła 9

• głowa i szyja 9%

• kończyna górna 9%

• kończyna dolna 18%

• przednia część tułowia 18%

• tylna część tułowia 18%

• krocze 1%

Zasady postępowania po przyjęciu oparzonego do szpitala:

1. Badania lekarskie:

• przyczyna oparzenia

• ocena podstawowych funkcji życiowych

• ocena powierzchni oparzenia

• dokumentacja przypadku

2. Podanie środków przeciwbólowych:

• dożylne, musi być skuteczne

3. Stały dostęp do dużego naczynia

• wenopunkcja, wenesekcja

4. Cewnik do pęcherz moczowego

5. Podanie SAT i antytoksyny p. tężcowej

6. Zgłębnik żołądkowy, jeśli są objawy podniedrożnościowe przewodu pokarmowego

7. Leczenie miejscowe rany oparzeniowej. Oczyszczanie mechaniczne, wypłukanie rany solą fizjologiczną. Nakłucie dużych pęcherzy oparzeniowych bez ich zdejmowania.

8. Profilaktyka antybiotykowa.

9. Plan przetaczania płynów elektrolitowych i białek.

Prosty wzór obliczeniowy dla ilości podawanych płynów na dobę:

2-3 ml/kg masy ciała x % pow. ciała

Ocena skuteczności leczenia płynami.

1. stan kliniczny (pragnienie, świadomość, pobudzenie)

2. ciśnienie tętnicze krwi i pomiar OCŻ (norma 2-8 cm. słupa wody)

3. diureza godzinowa (powyżej 30 ml)

4. oznaczenie hematokrytu (35-40)

5. sprawdzanie masy ciała (parowanie, zatrzymanie w tkankach).

Leczenie miejscowe rany oparzeniowej:

1. opatrunki

2. metoda otwarta

3. wczesne wycięcie martwiczych tkanek - przeszczep

1. Najczęściej w warunkach oddziału chirurgicznego leczenie za pomocą opatrunków:

• opatrunki nasycone 0,5% azotanem srebra (gaziki grubość około 5 cm)

• codzienne zmiany.

2. Metoda otwarta

• trudno założyć opatrunek (krocze, twarz)

• maści, kremy, żele (Dermazin, Argosulfan)

3. Przeszczepienie skóry

• pokrycie skóry rany tak szybko jak to jest możliwe

• przeszczep skóry z powierzchni zdrowej

• pobieranie przeszczepu dermatomem

Oparzenia chemiczne:

• Rany spłukujemy wodą (duża ilość, z wyjątkiem oparzenia wapnem gaszonym)

• Zasada neutralizowania rany: oparzenia kwasem - roztwór sody; oparzenia ługiem - roztwór octu

Oparzenia elektryczne:

• Duże zmiany tkanek głębiej położonych

• Ogólne zasady postępowania (walka ze wstrząsem)

• Leczenie pacjenta w zależności od objawów.

ODMROŻENIE - congelatio

Na wielkość urazu ma wpływ:

• niska temperatura

• wilgotność

• ruch powietrza

• Okolica ciała narażona na uraz.

Odmrożenie dzielimy na:

• I - przekrwienie i obrzęk

• II - przekrwienie i pęcherze

• III - martwica pełnej grubości skóry

• IV ^- martwica całej skóry, tkanki podskórnej, mięśni

Leczenie:

• stopniowe ogrzewanie miejsca odmrożonego

• opatrunek jak przy oparzeniach

• profilaktyka zakażeń miejscowych

• leczenie rekonstrukcyjne.

Śledziona

Śledziona

• Największe skupienie tkanki limfatycznej w organizmie człowieka

• Położenie wewnąotrzewnowe, w lewym podżebrzu (schowana pod łukiem żebrowym, między IX a XI żebrem), zazwyczaj długą osią wzdłuż X żebra

• Wielkość i masa śledziony wykazuje zmienność, indywidualność zależy od stopnia wypełnienia krwią (zazwyczaj 150-200g i 50 ml krwi)

• Oddechowo ruchoma

• W stałym położeniu utrzymują ją: tłocznia brzuszna i więzadła: żołądkowo-śledzionowe, przeponowo-śledzionowe, przeponowo-okrężnicze lewe.

W śledzionie wyróżniamy:

• miazgę białą (grudki chłonne śledzionowe - źródło lifopoezy śledzionowej - ośrodki rozmnażania limfocytów).

• miazgę czerwoną ( główna masa śledziony, liczne naczynia na podłożu tkanki siateczkowatej)

• strefę brzeżną (między miazgą czerwoną i białą, zawiera makrofagi).

Fizjologiczna czynność śledziony:

• magazynowanie krwi

• udział w wytwarzaniu limfocytów

• udział w przenoszeniu odporności

• udział w wytwarzaniu niektórych czynników krzepnięcia krwi

• czynność fagocytarna

• czynność „krwiogubna”

Badanie śledziony:

1. Badanie fizykalne

2. Cytologiczne, cytochemiczne lub immunocytochemiczne

3. Histologiczne

4. Scyntygraficzne

5. USG

6. CT

7. Radiologiczne

• Splenomegalia - powiększenie śledziony, pojęcie morfologiczne (Powiększona śledziona wychodzi spod lewego żebra).

• Hipersplenizm - nadmierna czynność śledziony, pojęcie czynnościowe

• Hiposplenizm lub asplenizm - upośledzenie czynności śledziony

Splenomegalia:

• w przewlekłych zakażeniach , posocznicach

• w nadciśnieniu wrotnym

• w niektórych niedokrwistościach

• w ostrych i przewlekłych białaczkach

• w chorobach spichrzeniowych; guzy śledziony

Patofizjologiczne konsekwencje:

• zwiększenie czynności magazynującej

• hemodylucja

• hamujący wpływy śledziony na utratę szpiku

• wzrost niszczenia krwinek

• nadciśnienie w żyle śledzionowej

• pojawienie się procesów autoimmunologicznych

• fizyczny ucisk na otaczające narządy

• hiposplenizm

• splenektomia

• urazy

Zjawisko „dwuczasowego” pęknięcia śledziony:

Przy urazie pęka miąższ

↓

Duży krwiak pod włóknistą torebką

↓

Pęknięcie krwiaka po jednej lub kilku dobach

↓

Objawy otrzewnowe, wstrząs

Zabiegi na śledzionie:

• Splenektomia

• Embolizacja tętnicy śledzionowej

• Otoczenie śledziony siatką z wchłanianego tworzywa

• Autogenny przeszczep śledziony (plasterki śledziony otoczone siecią większą).

Wskazania do splenektomii:

• Hematologiczne

• Urazowe

• Choroby samej śledziony

• Do wycięcia nie należy kierować chorych z małopłytkowością.

Powikłania splenektomii:

• wczesne: krwotoki, zapalenie trzustki, ropnie podprzeponowe, zakrzepy, zatory

• późne: osłabienie odporności, wzrost ryzyka wystąpienia ciężkich zakażeń.

® 2006 AŁ

---