Wykład 4
13.01.2006r.
Przypomnienie zagadnień z poprzedniego wykładu.
Dwa sposoby rozumienia klasyfikacji chorób psychicznych:
Zmienia się zasada klasyfikowania i diagnozowania
wymiar negatywny
wymiar pozytywny dotychczasowych klasyfikacji
Wymiar kliniczny
A/ jak pomagać tym, u których przebieg jest niekorzystny, nietypowy - zachowanie osób chorych wywołuje niepewność (zachowanie groźne dla innych ludzi);
B/ gdzie jest granica między zdrowiem a chorobą?
Wykład właściwy - SCHIZOFRENIA
Typ somatyczny człowieka determinuje chorobę:
Szczupli - ch. wrzodowa żołądka
ch. reumatyczna
schizofrenia
Otyli - cyklofrenia
Zawał serca
Nadciśnienie tętnicze
Rozwój schizotypowy (faza prodromalna schizofrenii) ma następujące cechy:
wycofanie (autyzm)
rozdwojenie
zaburzenie myślenia;
ale także próby samoleczenia - używanie substancji psychoaktywnych:
kokaina
amfetamina
Ich zażywanie może świadczyć o bliskim rozwoju fazy prodromalnej schizofrenii.
Zaburzenia z pogranicza - kategoria diagnostyczna wywodząca się z późnego nurtu psychologicznego - EGO.
nie dochodzi do zbudowania granic „ja”. Nie wytwarzają się funkcje umożliwiające kontakt ze światem zewnętrznym. Dotyczy to zdolności do wymiany poglądów, udzielania wsparcia. Bezustanny wpływ innych ludzi na własną osobowość.
Mechanizmy obrony EGO nie zostają wykształcone
Borderline personality disorder (osobowość z pogranicza) -> przykład z meblami - kupuje i nie rozpakowuje.
Zaburzenia z grupy schizofrenii (1%) - 14-35 r.ż. (>40 r.ż. to wyjątkowa rzadkość - tzw. schizofrenia późna).
Gdy schizofrenia rozwija się wolno i jest późno diagnozowana - ma złe rokowanie.
Predyktory przebiegu schizofrenii:
wolny, niejasny początek - okres między objawami a leczeniem
znaczna dysadaptacja społeczna
nie kończą szkoły
nie przynależą do kościoła
uszkodzenie OUN
zła tolerancja leków
gdy w wieku 14-35 r.ż. dalej mieszka z rodzicami (>35 h tygodniowo)
gdy w domu duży poziom krytyczności lub nadmierne uwikłanie - niekorzystny przebieg
Problem leczenia
przez 50 lat nie było sensownego leczenia. Pod koniec XIX w. u osób z dementia praecox próbowano wyciszać ich objawy
dawniej uważano, że schizofrenia jest następstwem padaczki. Stosowano terapię wstrząsową
a) farmakologiczną
Dioklon
Kardiazon
b) elektryczną - obie metody wywoływały skutecznie drgawki toniczno - kloniczne
Długotrwałe stosowanie w leczeniu wszystkich postaci schizofrenii.
Działania niepożądane:
pęknięcia łuków kręgów
pęknięcie pęcherza moczowego
uszkodzenia OUN
wpływ insuliny - wprowadza w hipoglikemię. Trwała przez 3 m-ce. Gdy stosowana w ciągu 6 m-cy od początku objawów - skuteczna. Obecnie nie ma zastosowania. Działanie niepożądane - trudności z wyprowadzeniem z hipoglikemii.
W czasie II Wojny Światowej stosowano LSD - kompletny paraliż dowodzenia. Pozostałe zapasy po wojnie:1) jako substancja psychoaktywna, 2) rozwiązywanie choroby przez kryzys (schizofrenia jako choroba procesualna);
Sen barbituranowy
Delirium atropinowe (wpływ na układ wegetatywny) - odwracany fizostygminą
Operacyjne uszkadzanie struktury ciała modzelowatego - doc. Brożkiewiczowa wykazała, że jest to metoda niebezpieczna. Obserwowano po niej porażenie połowicze oraz wysoką śmiertelność okołooperacyjną.
Przełomem okazała się terapia farmakologiczna, którą uznano za standard w leczeniu schizofrenii.
fenotiazyna- zmniejszenie objawów wytwórczych
neuroleptyki (duże trankwilizatory, leki p/psychotyczne) - wpływ na gospodarkę dopaminową - nieprawidłowa dystrybucja DOPAMINY
FENACTIL - oczekiwania niespełnione
DN i powikłania:
żółtaczka,
marskość wątroby,
fotosensytyzacja (wstrząs anafilaktyczny),
zesp. pozapiramidowy (spowolnienie ruchowe, zesp. parkinsonowski - maskowatość twarzy, anemizacja, ograniczenie ruchów (zanik współruchów), pill rolling, suchość w ustach/ślinotok, zesp. akatyzji (niepokój w nogach, poruszanie nogami), wczesne dyskinezy (napięcie mięśni szyi - TORTICOLLIS), przykurcz mm gałki ocznej - wywracanie oczu do góry, wyciąganie języka), dyskinezy późne (zrywanie, szarpanie, wykręcanie) - gdy niski poziom leku)
wywołuje depresję
Haloperidol (I generacji)
30 lat temu 2 leki: neuroleptyki II generacji - wpływają w zróżnicowany sposób na różne mechanizmy neurotransmisji
blokowanie
stymulacja
Sulpiryd
Klozapina
Risperidon (Rispolept)
Olanzapina
Jeśli po dwóch kuracjach nie ma poprawy lub występują DN, podaje się pacjentowi kolejny lek.
Po 1 epizodzie schizofrenii powinno się leczyć przez 12 miesięcy.
Risperidon wywołuje obj. pozapiramidowe mimo zapewnień producenta. Nie wywołuje apatii i depresji.
Olanzapina
wzrost m.c.
ujawnienie DM
obniżenie progu pobudliwości drgawkowej
wpływ na szlak podwzgórzowo-przysadkowy
Klozapina
3% przypadków - agranulocytoza - konieczność kontroli morfologii krwi obwodowej co 2 tyg.
Podawanie leków p/parkinsonowskich PARKOPAN
Łączenie leków p/psychotycznych z p/lękowymi (benzodiazepiny) jest powszechne.
Wpływ benzodiazepin na mm prążkowane.
Rola psychoterapii w schizofrenii:
metoda skomplikowana, trudna, kosztowna
niewielu pacjentów może się poddać takiemu leczeniu
mało terapeutów
metody psychoterapii w ujęciu psychodynamicznym
Celem jest stworzenie możliwości bezpiecznych relacji międzyludzkich i umożliwienie pacjentom wejścia w nie.
Metody oddziaływania rodzinnego - terapia rodzin - dyskusja o stwarzaniu nowych sytuacji i rozwiązań, możliwości zmian.
Tendencja przenoszenia chorych do życia społecznego. Oparte na badaniach, mówiących że im wcześniejsze budowanie więzi społecznej, tym lepsze rezultaty leczenia. Tworzenie domów opieki dziennej (samodzielne wykonywanie przez chorych czynności codziennych - gotowanie, pranie, spotkania grupowe pacjentów). Poprawienie jakości życia chorych (bardziej, niż leczenie objawów).