......................................................................... (imię i nazwisko pracownika)		......................................................................... (miejscowość i data)
		......................................................................... (oznaczenie pracodawcy)

Wniosek pracownika o podział urlopu wypoczynkowego na części

Wnoszę o podział należnego urlopu wypoczynkowego za rok .................... w ten sposób, że będę go wykorzystywał w następujących okresach: od ............................................. r. do .............................................. r. Urlop w wymiarze 14 dni kalendarzowych wykorzystam w okresie od ............................................. r. do............................................. r. Pozostały urlop w następujących dalszych okresach od .......................................... r. do ......................................... r. Nadmieniam, że za ................ r. przysługuje mi urlop w wymiarze wynoszącym ................ dni kalendarzowych.

(podpis pracownika)

UWAGI

Zgodnie z art. 162 Kodeksu pracy, na wniosek pracownika urlop może być podzielony na części. W takim jednak przypadku co najmniej jedna część urlopu powinna obejmować nie mniej niż 14 kolejnych dni kalendarzowych.

---