Załącznik nr 1

Pierwsza pomoc przy złamaniach (kończyny, kręgosłup, miednica, żebra, czaszka)

Złamania
Złamaniem nazywamy przerwanie ciągłości kości. Złamania dzielimy na otwarte i zamknięte. W otwartych następuje przerwanie skóry, przy zamkniętych nie ma przerwania skóry. Złamania dzielimy także na złamania z przemieszczeniem i bez przemieszczenia. Z przemieszczeniem- kiedy odłamy kostne ulegają przesunięciu względem siebie, bez przemieszczenia- gdy odłamy kostne zostają na miejscu. Biorąc pod uwagę linię złamania możemy je podzielić na poprzeczne, skośne i spiralne. Objawy złamania różnią się w zależności od umiejscowienia i czynności danej kości, siły przyczepiających się do niej mięśni, typu złamania oraz rozległości szkód w tkankach miękkich. Natychmiast po złamaniu pojawia się silny ból, który może nie ustępować i nasilać się przy próbach ruchu oraz przy ucisku miejsca urazu. Innym charakterystycznym objawem jest utrata czynności kończyny, kręgosłupa, itp. Przy znacznym przemieszczeniu odłamów rzuca się w oczy zniekształcenie miejsca złamania. Ogólną zasadą przy unieruchomieniach kończyn jest unieruchomienie dwóch sąsiadujących stawów.

Pierwsza pomoc przy złamaniach kończyn
Pod żadnym pozorem nie wolno poruszać kończyną. Najważniejszą zasadą jest unieruchomienie uszkodzonego odcinka przed poruszaniem chorego. W celu osłabienia szybkości narastania obrzęku w miejscu złamania należy kończynę położyć nieco ponad poziomem serca. W celu zmniejszenia obrzęku można okładać unieruchomioną kończynę
workami z lodem.
Kończynę górną unieruchomić można najprościej poprzez podwieszenie jej na chuście trójkątnej lub zawieszeniu na szyi za pomocą bandaża lub opatrunku Dessaulta, czyli przymocowaniu zranionej kończyny do klatki. W przypadku złamania kości przedramienia wystarczy unieruchomienie w krótkiej szynie sięgającej od stawu łokciowego do palców.
W przypadku uszkodzenia kości udowej unieruchamiamy kończynę od biodra do kostki. W przypadku złamania kości goleni od powyżej kolana do pięty. Szynę obwiązujemy zwykłymi opaskami gazowymi lub elastycznymi.

Pierwsza pomoc przy złamaniach miednicy
Złamania w obrębie miednicy są z reguły uszkodzeniami bardzo poważnymi. W każdym przypadku rozległego uszkodzenia miednicy myśleć trzeba o możliwości uszkodzenia narządów miednicy małej (tj. pęcherz, nerki, jelita itp.). Pierwsza pomoc polega przede wszystkim na opróżnieniu pęcherza moczowego w celu uniknięcia uszkodzenia go przez odłamy kostne. Jeżeli mocz zabarwiony jest krwią lub uzyska się go w małej ilości należy cewnik pozostawić na stałe. Chorego należy położyć na noszach w pozycji na plecach a pod kolana podłożyć zwinięty w rulon koc i przewieźć go do szpitala.

Pierwsza pomoc przy złamaniach kręgosłupa
Chorego z urazem kręgosłupa nie powinno się ruszać. Jeżeli trzeba go wynieść z miejsca gdzie uległ wypadkowi, w żadnym wypadku nie wolno unosić go za głowę i biodra lub barki i biodra, lecz należy użyć prowizorycznych noszy, na które należy do delikatnie przesunąć. Nie wolno przekładać chorego z noszy na nosze aż do chwili zbadania go przez specjalistę w szpitalu i ewentualne wykonanie zdjęcia rtg. W razie konieczności przeniesienia chorego na inne nosze czynność ta powinna być wykonana przez kilka osób podtrzymujących chorego pod głowę, kark, klatkę piersiową, okolicę lędźwiową, miednicę i uda. Dalsza pomoc, unieruchomienie na czas przewiezienia należy do lekarza.

Pierwsza pomoc przy złamaniach żeber
Złamanie nawet jednego żebra może spowodować pogorszenie wentylacji płuc w następstwie silnego bólu, krwotoku przy uszkodzeniu miąższu płuca. Pierwsza pomoc polega na założeniu opaski ściskającej klatkę piersiową. Może to być bandaż elastyczny czy opaska gazowa. Opaskę należy założyć na poziomie złamania.

Pierwsza pomoc przy złamaniach kości czaszki
Złamania kości czaszki dzielimy na złamania pokrywy i podstawy czaszki. Złamania pokrywy mogą mieć charakter linijny lub może dojść do fragmentacji odłamów z wgłobieniem lub bez fragmentu kostnego w mózg. Za złamaniem podstawy czaszki przemawiają następujące objawy: tzw. krwiaki okularowe (podbiegnięcia krwawe wokół oczodołów), wyciek krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa lub ucha, ewentualnie uszkodzenie nerwów czaszkowych. Pierwsza pomoc polega na ułożeniu chorego w pozycji bezpiecznej, tzn. chorego układa się na boku z ręką leżącą u dołu ułożoną wzdłuż tułowia z tyłu; druga ręka zgięta ma być w stawie ramiennym i łokciowym, a dłoń tej ręki położona pod policzek; noga z dołu zgięta w stawie biodrowym i kolanowym; druga noga wyprostowana. Jeżeli chory jest nieprzytomny, należy sprawdzić drożność dróg oddechowych i akcję serca.

Załącznik nr 2 Złamania kości i uszkodzenia stawów Złamania kości Złamanie kości jest to całkowite lub częściowe przerwanie jej ciągłości po urazie przekraczającym granicę elastyczności tkanki. Odłamki złamanej kości mogą ulec przemieszczeniu. Jeśli dochodzi do przerwania ciągłości skóry nad złamaniem, a w ranie widoczne są odłamki kości, mamy do czynienia ze złamaniem otwartym. Rozpoznanie złamania: - obecność fragmentów kostnych lub końców złamanej kości w ranie - nieprawidłowe ustawienie kości (np. nienaturalne ustawienie stopy w wypadku złamania podudzia) - nieprawidłowa ruchomość w miejscu złamania, której może towarzyszyć tarcie o siebie odłamów kostnych. Dla ratownika stwierdzenie choćby jednego objawu złamania jest sygnałem do udzielenia takiej pomocy, tak jak przy pewnym złamaniu. Należy przy tym cały czas pamiętać, że każdym nieostrożnym ruchem czy złym ujęciem kończyny można wywołać ból lub dodatkowe uszkodzenie naczyń, nerwów i skóry. Powikłania Wstrząs. Każde złamanie może być przyczyną wstrząsu. W każdym przypadku złamania kości zostają również uszkodzone naczynia krwionośne. Wylew krwawy ogranicza się zwykle do okolicy złamania. Jeżeli odłamki kostne uszkodzą przebiegające w pobliżu duże naczynie krwionośne, to wylew krwi do tkanek jest duży i utrata krwi może sięgać, np. w złamaniu kości udowej, nawet kilku litrów. Prowadzi to do wstrząsu. Dodatkowe uszkodzenie tkanek, spowodowane samym urazem lub ostrymi krawędziami złamanych kości. Oprócz naczyń uszkodzeniu ulegają też nerwy i mięśnie, co objawia się zaburzeniami czucia i porażeniami. Zatory tłuszczowe. Są rzadkim typem powikłań w złamaniach kości długich. Przyczyną zatoru tłuszczowego jest przedostanie się drobnych fragmentów tkanki tłuszczowej lub szpiku żółtego do światła uszkodzonych naczyń krwionośnych. Zator powoduje zaburzenie w ukrwieniu narządów, a fakt, że drobne naczynia krwionośne mózgu, płuc lub serca ulegają najczęściej zaczopowaniu wyjaśnia, jak groźne mogą być jego następstwa (zawał serca, mózgu, płuc). Zakażenie. Zakażenie skóry i tkanek głębiej położonych następuje najczęściej przy złamaniu otwartym: otwarta rana to wrota, przez które wnikają drobnoustroje chorobotwórcze. Zakażenie może objąć tylko skórę, ale zdarza się, że obejmuje również wszystkie tkanki miękkie oraz kość. Powikłane zakażeniem złamanie goi się trudno, często z pozostawieniem ubytków tkankowych. Ogólne zasady udzielania pomocy w złamaniach 1.Nie wolno wykonywać żadnych ruchów i naginań w miejscu domniemanego lub pewnego złamania. Grozi to dodatkowym uszkodzeniem okolicznych tkanek oraz samej kości. 2.Ranę w miejscu urazu należy nakryć jałowym opatrunkiem, najlepiej jałową gazą. 3.Poszkodowanego należy ułożyć w bezpiecznej pozycji, a miejsce złamania unieruchomić odpowiednio do okolicy urazu. 4.Nie należy nastawiać złamań i zwichnięć, a jedynie je unieruchamiać. 5.Przy złamaniach należy unieruchamiać dwa sąsiednie stawy. 6.Dalszą część kończyny należy „dopasować” do bliższej części. 7.Kończyny górne unieruchamia się do tułowia, a dolne - jedna do drugiej. 8.Należy walczyć z rozwijającym się wstrząsem, układając poszkodowanego w pozycji przeciwwstrząsowej i uważając przy tym, aby nie poruszać uszkodzoną kością. 9.Nie wolno stosować ułożenia przeciwwstrząsowego przy złamaniach czaszki, miednicy i kręgosłupa. 10.Nie należy podawać poszkodowanemu płynów i jedzenia. Spowoduje to utrudnienie przy ewentualnym znieczulaniu ogólnym, koniecznym do nastawienia kości. 11.Nigdy nie wolno poruszać okolicy urazu w celu potwierdzenia rozpoznania złamania. 12.Powiększa to rozmiary uszkodzenia tkanek. 13.W każdym przypadku złamania należy wezwać pogotowie. Sposoby unieruchamiania Ze względu na sposób unieruchamiania, złamania można podzielić na: - unieruchamiane za pomocą obłożenia sztywnymi przedmiotami - unieruchamiane odpowiednim ułożeniem - unieruchamiane chustami trójkątnymi. Ponieważ do każdego przypadku złamania zostanie wezwana pomoc z zewnątrz, nie ma potrzeby stosowania wyrafinowanych technik unieruchamiania złamania - lekarz sam, na miejscu wypadku, unieruchomi złamanie na czas transportu. W wyjątkowych sytuacjach: kiedy poszkodowanego nie można przetransportować karetką, bo wypadek miał miejsce w terenie, poszkodowany musi być ewakuowany lub zachodzi konieczność działania przeciwwstrząsowego, dopuszczalne jest wykonanie unieruchomienia transportowego przez ratownika udzielającego pierwszej pomocy. Należy pamiętać, że złe unieruchomienie może spowodować więcej szkody niż samo złamanie. Złamania unieruchamiane obłożeniem sztywnymi przedmiotami Do tego typu unieruchomienia można użyć np. zrolowanych koców, poduszki czy części garderoby, które dopasują się do kształtu kończyny. Dodatkowo, po bokach kończyny można ustawić ciężkie przedmioty, które uniemożliwią ruchy. W ten sposób zabezpiecza się złamania kości udowej czy kości podudzia. Pozycji kończyny najczęściej się nie zmienia. Należy unikać zbędnych manipulacji przy wykonywaniu obłożenia. Obłożenie sztywnymi przedmiotami stosuje się w przypadku złamania kości udowej i kości podudzia oraz złamania w obrębie stawu skokowego. Złamania te powstają najczęściej w wyniku bezpośredniego urazu (uderzenia, zgięcia, skręcenia, nacisku, skoku na nogi). Zwykle towarzyszy im krwotok, który może wywołać wstrząs. Typowe objawy złamań w obrębie kończyny dolnej to: - ból - obrzęk - skrócenie złamanej nogi - niemożność stania - niemożność chodzenia - nieprawidłowa ruchomość części kończyny - nienaturalna pozycja części dalszej kończyny - widoczne wybrzuszenie (schodek), np. w miejscu urazu na przednim brzegu piszczeli - często otwarta rana ze sterczącymi odłamami kostnymi (złamanie podudzia) - zniekształcenie stawu - zniesienie ruchomości. Złamania unieruchamiane odpowiednim ułożeniem. W ten sposób unieruchamia się złamania czaszki, żuchwy, żeber, kręgosłupa czy miednicy. Złamanie czaszki następuje w wyniku bezpośredniego urazu lub upadku. Typowe objawy złamania to: - ból w miejscu urazu i całej głowy - zniekształcenie kości czaszki - czasem utrata przytomności. Pierwsza pomoc polega na ułożeniu poszkodowanego na zdrowym boku, w pozycji bocznej ustalonej. Złamanie żuchwy jest wynikiem bezpośredniego urazu lub upadku. Typowe objawy złamania to: - ból - zniekształcenie żuchwy - często wybite zęby - krwawienie - nasilanie się bólu przy poruszaniu żuchwą - zniesienie ruchomości żuchwy. Pierwsza pomoc polega na posadzeniu poszkodowanego w pozycji pochylonej do przodu, z rękami podpierającymi czoło. Ranny nieprzytomny lub z dużym krwawieniem leży w pozycji na brzuchu, opierając czoło na skrzyżowanych przedramionach lub twardym wałku. Złamanie żeber jest najczęściej następstwem bezpośredniego urazu (uderzenia lub upadku). Złamanie, najczęściej kilku żeber, może być także spowodowane uciskiem dużej powierzchni klatki piersiowej na skutek przysypania czy przygniecenia. Typowe objawy złamania to: - ból nasilający się przy oddychaniu maksymalne spłycenie oddechu w celu ochrony uszkodzonej części klatki piersiowej. Pierwsza pomoc polega na ułożeniu poszkodowanego na chorym boku. Często poszkodowany sam wskazuje pozycję, w której ma najmniejsze dolegliwości bólowe. Może również sam ograniczyć ruchomość klatki piersiowej przez uciśnięcie dłońmi okolicy uszkodzenia. Złamanie kręgosłupa jest najczęściej wynikiem zgniecenia (zadziałania dużych sił ściskających), np. przy upadku z dużej wysokości lub skoku na głowę do płytkiej wody, albo bezpośredniego urazu. Szczególnym zagrożeniem jest możliwość równoczesnego uszkodzenia rdzenia kręgowego oraz przerwania rdzenia nieuszkodzonego podczas wypadku, na skutek nieumiejętnego udzielenia pierwszej pomocy. Typowe objawy złamania kręgosłupa to: - ból w miejscu urazu - nasilenie bólu przy ruchach tułowia - czasami niemożność wyprostowania się. Powikłania po urazie rdzenia kręgowego: - mrowienia, najczęściej stopy - brak czucia w nogach - mimowolne oddawanie moczu i stolca - zaburzenia oddychania - utrata możliwości czynnych ruchów kończynami. Osoba udzielająca pierwszej pomocy powinna pozostawić rannego w pozycji, w której został odnaleziony, aż do momentu przybycia pogotowia ratunkowego. Oczywiście, gdy istnieje dodatkowe niebezpieczeństwo i konieczna jest ewakuacja, zasady tej nie można stosować. W takiej sytuacji należy postępować bardzo ostrożnie, starając się nie zmieniać ułożenia poszkodowanego, a zwłaszcza osi kręgosłupa. Poszkodowany musi być przenoszony na nosze lub inny środek transportu przez kilka osób. Jeżeli poszkodowany jest nieprzytomny, należy zadbać o drożność dróg oddechowych, aby zapobiec zachłyśnięciu. Najnowszym osiągnięciem techniki w tym zakresie jest tzw. materac próżniowy do przewożenia poszkodowanych, który sam dopasowuje się do ciała ludzkiego. W ten sposób uzyskuje się unieruchomienie całego ciała. Jeśli poszkodowany ma uszkodzony odcinek szyjny kręgosłupa, należy unieruchomić mu głowę, np. własnymi kolanami, lub utrzymywać szyję w pozycji neutralnej, stosując ręczny wyciąg w osi kręgosłupa. W przypadku podejrzenia, że osoba przysypana ma złamany kręgosłup, należy ją odkopywać, nie wyciągać. Złamanie miednicy następuje najczęściej na skutek urazu bezpośredniego, przy ściśnięciu, zasypaniu, upadku czy przejechaniu. Uraz może spowodować uszkodzenie narządów miednicy mniejszej (pęknięcie moczowodów, pęcherza moczowego, jelita, naczyń krwionośnych). Typowe objawy złamania miednicy to: - ból w podbrzuszu - niemożność stania i wyprostowania się - bóle nasilające się podczas ruchów - wstrząs - jeżeli zostaną uszkodzone naczynia krwionośne. Pierwsza pomoc to walka ze wstrząsem. Pozostałe czynności wykonuje się tak, jak przy uszkodzeniach kręgów. Złamania unieruchamiane chustami trójkątnymi Za pomocą chust unieruchamia się złamania kości kończyn górnej i dolnej. Złamania te powstają w wyniku bezpośredniego urazu lub upadku. Typowe objawy złamania to: - ból w miejscu urazu - opadanie barku - obrzęk w okolicy złamania - nieprawidłowa ruchomość w miejscu złamania - ograniczenie ruchów, przy czym ruchomość może być zachowana, gdy złamana jest tylko jedna kość. - nierówność kości. Pierwsza pomoc polega na założeniu temblaka lub chust na kończynę i ogólnej opiece nad poszkodowanym. Uszkodzenia stawów - skręcenie i zwichnięcie Zamknięte uszkodzenie stawu, spowodowane zbyt obszernym w nim ruchem, nazywane jest skręceniem. Powierzchnie stawowe zostają czasowo przemieszczone względem siebie, po czym powracają do prawidłowego ustawienia. Przy silnym skręceniu może dojść do uszkodzenia więzadeł i torebki stawowej. Skutkiem takiego urazu bywa obrzęk, krwawienie w obrębie stawu, ból i ograniczenie ruchów w stawie. Obraz skręcenia przypomina obraz złamania, dlatego przy udzielaniu pierwszej pomocy każdy uraz w okolicy stawu powinno się traktować podobnie jak złamanie. Staw unieruchamia się w zależności od okolicy, postępując jak przy złamaniu kości. Uszkodzenie stawu, w którym dochodzi do trwałego zaburzenia prawidłowych stosunków anatomicznych, nazywamy zwichnięciem. Pod wpływem urazu dochodzi do uszkodzenia aparatu więzadłowego stawu, uszkodzenia naczyń krwionośnych, czasem do rozerwania torebki stawowej. Przy zwichnięciu ból nasila się przy każdym ruchu, a wykonanie jakiegokolwiek ruchu w stawie jest prawie niemożliwe. Nieprawidłowe położenie jest utrwalone, często występuje sprężynujący opór. Udzielający pomocy pozostawia staw w pozycji przymusowej, a poszkodowanego układa tak, aby odczuwał jak najmniejsze dolegliwości. Nastawienie zwichnięcia wykonuje lekarz.

Załącznik nr 3

Zasady unieruchamiania złamań

Zasady unieruchamiania obrażeń układu kostno-stawowego i złamań kości są takie same od wielu lat. Zawsze należy unieruchamiać stawy sąsiadujące ze złamaniem, co pozwala utrzymać prawidłowe ustawienie odłamów złamania, zapobiega ruchomości w miejscu złamania, a tym samym chroni przed bólem. W razie poważniejszego urazu lub podejrzenia złamania należy wykonać wstępne unieruchomienie.

W obrażeniach lub złamaniach obojczyka, kości ramiennej albo kości przedramienia w celu unieruchomienia stosuje się temblak lub chustę trójkątną (fot. 1. i 2.).

Fot. 1. Jeśli założenie szyny jest niemożliwe, należy zastosować najprostsze z możliwych unieruchomienie, np. temblak, lub przybandażować kończynę do tułowia.

Fot. 2. Temblak - najprostsze unieruchomienie za pomocą chusty trójkątnej w przypadku złamania obojczyka lub kości ramiennej

Powszechnie używa się także szyn Kramera (metalowa szyna owinięta watą lub ligniną i bandażem; fot. 3.).

Fot. 3. Szyny Kramera

Dzięki możliwości zginania, szynę Kramera dopasowujemy do kształtu kończyny. Szyny Kramera stosuje się w unieruchamianiu obrażeń i złamań kości kończyn górnych i dolnych:
- szyna przedramienno-ramienna - obrażenia ramienia, łokcia lub bliższej części przedramienia (fot. 4.);
- szyna przedramienno-dłoniowa - obrażenia przedramienia, okolicy nadgarstka i dłoni (fot.5.);
- szyna stopowo-udowa - obrażenia uda (przy złamaniu uda powinna sięgać wysoko, co najmniej do pośladka), kolana i bliższej części podudzia (fot. 6.);
- szyna stopowo-podudziowa - obrażenia goleni, stawu skokowego i stopy (fot. 7.).

Fot. 4. Szyna przedramienno-ramienna stosowana w przypadku obrażeń ramienia, łokcia lub bliższej części przedramienia

Fot. 5. Szyna przedramienno-dłoniowa stosowana w przypadku obrażeń przedramienia, okolicy nadgarstka i dłoni

Fot. 6. Szyna stopowo-udowa stosowana w przypadku obrażeń uda (przy złamaniu uda powinna sięgać wysoko, co najmniej do pośladka), kolana i bliższej części podudzia

Fot. 7. Szyna stopowo-podudziowa stosowana w przypadku obrażeń goleni, stawu skokowego i stopy

Uwaga: W przypadku złamaniu uda lub podudzia najprostsze unieruchomienie polega na przybandażowaniu złamanej kończyny do zdrowej nogi.

Specjalistyczne zespoły ratunkowe we wstępnym unieruchamianiu stosują niekiedy specjalne szyny pneumatyczne. Kończynę wkłada się do szyny, a następnie pompuje powietrze; po napompowaniu szyna dopasowuje się do kształtu kończyny, usztywniając ją na czas transportu chorego. W urazach kręgosłupa szyjnego należy stosować kołnierz (fot. 8.), najlepiej sztywny.

Fot. 8. Kołnierz stosowany w przypadku podejrzenia uszkodzenia kręgosłupa szyjnego

Chorego z urazami dalszego odcinka kręgosłupa należy transportować w pozycji leżącej, na specjalnych sztywnych noszach. U pacjenta w ciężkim stanie należy także unieruchomić kręgosłup szyjny za pomocą specjalnego urządzenia typu FERNO, które pozwala utrzymać głowę i kręgosłup szyjny w jednej pozycji, bez możliwości jej skręcania. Po określeniu rodzaju obrażeń lub złamania podejmujemy decyzję o dalszym postępowaniu. Złamania nieprzemieszczone unieruchamiane są od razu, natomiast złamania z przemieszczeniem najpierw należy nastawić, a dopiero później unieruchomić. Złamania, których nie można nastawić zachowawczo, wymagają leczenia operacyjnego (zespolenia). Do unieruchamiania złamań stosuje się opatrunek gipsowy tradycyjny lub nowsze opatrunki syntetyczne.

---