Protokół przesłuchania poszkodowanego w postępowaniu powypadkowym

......................................................................... (oznaczenie pracodawcy)

......................................................................... (miejscowość i data)

Zespół powypadkowy powołany przez: w składzie następującym:

a)

(imię, nazwisko, stanowisko)

b)

(imię, nazwisko, stanowisko)

c)

(imię, nazwisko, stanowisko)

do zbadania wypadku przy pracy zaistniałego w

................................................................................. w dniu ............................................ o godz. ....................... przeprowadził przesłuchanie poszkodowanego:

(imię, nazwisko)

córki/syna

(imię, nazwisko)

urodzonego ...................................................................................... PESEL

(data i miejsce urodzenia)

zamieszkałego

(miejsce zamieszkania)

zatrudnionego w ................................................................ na stanowisku

(miejsce zatrudnienia) (stanowisko)

od dnia

(data zatrudnienia)

legitymującego się dowodem osobistym

(seria, nr dowodu osobistego, przez kogo wydany)

Oświadczam, co następuje:

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

(podpisy członków zespołu)

(podpis pokrzywdzonego)

UWAGI

Zgodnie z § 6 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 28 lipca 1998 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy oraz sposobu ich dokumentowania, a także zakresu informacji zamieszczanych w rejestrze wypadków przy pracy (Dz.U. Nr 115, poz. 744) zespół powypadkowy w celu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku jest obowiązany m.in. przesłuchać poszkodowanego, jeżeli stan jego zdrowia na to pozwala.

---