ZDROWY STYL ŻYCIA

• Dieta

• Aktywność fizyczna

• Unikanie nałogów

• Promocja zdrowia i profilaktyka pierwotna

• Profilaktyka wtórna

Zaburzenia odżywiania

• Niedożywienie

• Anorexia nervosa (anoreksja)

• Bulimia nervosa (bulimia)

• Odżywianie kompulsywne

• Odżywianie niekontrolowane

• Otyłość

WALKA ZE STRESEM

„Pacjent z zaburzeniem odżywiania codziennie stacza walkę o życie”

U podłoża wszystkich zaburzeń odżywiania główna rolę odgrywają nieprawidłowe nawyki żywieniowe i/lub stres. Nikły procent stanowią dziedziczne zaburzenia genetyczne i dotyczą one głównie otyłości.

Nieprawidłowe nawyki żywieniowe

• Od wczesnego dzieciństwa:

• karmienie „na siłę” prowadzące do otyłości (grube znaczy zdrowe) lub anoreksji (nieprawidłowa relacja matka-dziecko: matka dąży do całkowitej kontroli nad dzieckiem i jego zachowaniem, zabawą, poglądami, w tym również ilości spożywanych produktów i potraw)

• podjadanie między posiłkami, w nocy (!), spożywanie dużej ilości słodyczy, fast-foodów, klarownych soków owocowych, uleganie reklamom żywności

• Jedzenie jako reakcja na stres

• sytuacja w domu i/lub w szkole, brak akceptacji w grupie rówieśników

• I etap: początkowo często nadmierne spożywanie żywności - odżywianie kompulsywne (jedna potrawa lub produkt) lub niekontrolowane (dopóki w domu jest cokolwiek do zjedzenia - tzw. pacjenci z kłódką na lodówce)

• Jedzenie jako reakcja na stres - cd.

• II etap - następnie odmowa przyjmowania pokarmów mająca prowadzić do zmniejszenia masy ciała i w ten sposób wykazania otoczeniu swojej samodzielności, doskonałości oraz jednocześnie dająca poczucie kontroli własnego życia.

Odmowa spożywania pokarmów może być sama w sobie pierwszym etapem choroby.

Rola lekarza w terapii zaburzeń odżywiania

• Pozytywny stosunek do pacjenta mimo jego negatywnej postawy - nie wolno w żaden sposób osądzać chorego

• Leczenie jest często rozpoczynane ze względu na presję rodziny lub opiekunów, wbrew woli chorego, który kontrolę odżywiania i masy ciała postrzega jako zdolność do kontrolowania swego życia i radzenia z sytuacjami stresowymi

Terapia zaburzeń odżywiania

• Chorzy są nieufni, częste podejście: „jestem zdrowy, rodzina mi nie wierzy”, nie stosują się do zaleceń, okłamują lekarza i bliskich

• Wsparcie psychologiczne (rozmowa o problemach), medyczne, edukacja dietetyczna (zwalczanie nieprawidłowych nawyków żywieniowych)

• Lekarz rodzinny, specjalista lub stomatolog powinien skierować pacjenta do lekarza psychiatry (Polska)

• Dalsze leczenie powinno przebiegać w pełnej współpracy między lekarzem psychiatrą (leczenie choroby podstawowej), lekarzem rodzinnym (leczenie chorób towarzyszących) oraz rodziną i opiekunami

Przypuszczalne przyczyny niedożywienia, nudności, wymiotów i bólów brzucha - diagnostyka różnicowa

Przyczyny niedożywienia, nudności, wymiotów i bólów brzucha - diagnostyka różnicowa

Niedożywienie

• Niedożywienie wynikające z warunków społeczno - ekonomicznych (procesy wojenne, niestabilna gospodarka, ubóstwo, dzieci i ludzie starsi) stanowi ponad 80% w skali całego świata

• Niedożywienie związane z chorobą:

• Konsekwencje metaboliczne choroby

• Niedożywienie szpitalne - problem krajów dobrze rozwiniętych

Czynniki ryzyka niedożywienia

• Znaczna niedowaga (<80%) lub nadwaga (>120%) w stosunku do należnej masy ciała

• Ubytek >10% masy ciała w ciągu ostatnich 2-3 miesięcy przed wizytą u lekarza

• Hiperkatabolizm (uraz, zakażenie, gorączka)

• Zwiększone straty substancji odżywczych (zespoły złego wchłaniania, zapalenia jelit, przetoki, duże rany, ropnie, biegunki)

• Przebyte operacje resekcyjne na przewodzie pokarmowym

• Radioterapia, chemioterapia i leczenie immunosupresyjne (antybiotyki, cytostatyki, sterydy) - upośledzające łaknienie

• Osoby z przewlekłymi chorobami wątroby lub nerek

• Osoby uzależnione od alkoholu, narkotyków, nosiciele wirusa HIV

• Ludzie starsi (>60 rż)

• Ludzie ubodzy

• Brak innej przyczyny limfopenii i hipoalbuminemii

Niedożywienie szpitalne

• Konsekwencje metaboliczne choroby

• Dieta szpitalna (niesmaczna, niskokaloryczna, nieprawidłowe proporcje składników odżywczych)

• Brak dietetyków w strukturze szpitala lub brak współpracy między lekarzem i dietetykiem

• Głodzenie chorych podczas wykonywania badań diagnostycznych i w okresie okołooperacyjnym

• Nieznajomość zasad żywienia pozajelitowego (oddziały intensywnej opieki medycznej, chirurgiczne, internistyczne) lub nieuzasadnione opóźnienie w rozpoczęciu żywienia pozajelitowego (wyłączne podawanie dożylne glukozy lub soli fizjologicznej powyżej 10 dni)

• Pacjenci w wieku podeszłym i dzieci

• Brak zainteresowania się odżywianiem chorych ze strony lekarzy i pielęgniarek

Objawy kliniczne towarzyszące izolowanym niedoborom żywieniowym

• Skóra (blada lub sucha skóry twarzy, tułowia i kończyn, nadmierne rogowacenie mieszków włosowych, zmiany łojotokowe w fałdach nosowo - wargowych) - białko, żelazo, NNKT, wit. A, C, z grupy B

• Błony śluzowe (blade lub suche, okołorogówkowe nastrzyknięcie spojówek, przekrwienie i przerost brodawek językowych, zanik brodawek - wygładzenie powierzchni języka, pęknięcia i zbruzdowacenia języka, przekrwienie dziąseł, przerost i rozpulchnienie brodawek międzyzębowych, krwawienie samoistne lub przy ucisku) - wit. C, B2, B12, niacyna, AA

Badania laboratoryjne w diagnostyce niedoborów żywieniowych

• Surowica (białko, albuminy, retinol, karoten, żelazo, kwas foliowy i kobalamina)

• Erytrocyty ( transketolaza, ryboflawina, hemoglobina)

• Mocz (tiamina, ryboflawina i inne)

• Próba z obciążeniem (tiamina, ryboflawina, żelazo, kobalamina i inne)

Anorexia nervosa - jadłowstręt psychiczny

• 4% populacji krajów europejskich

• > 80% stanowią kobiety, ale płeć męska gorzej rokuje

• 50% pacjentów nie jest w pełni wyleczonych, tylko w okresie remisji

• 20% pacjentów jest przewlekle chorych

• Śmiertelność całkowita wynosi 5%

Przyczyny

• Nieznane

• Ew. rolę odgrywają czynniki emocjonalne: konflikty w rodzinie - chęć zyskania w oczach rodziców, rozwód rodziców, zawód miłosnych, uraz psychiczny, niepowodzenia w szkole

• Osoby ambitne, dążące do perfekcji (odmowa spożycia pokarmu stawia ich „ponad” innych ludzi), czasem skutek nadmiernego odchudzania

• Choroba najczęściej ujawnia się między 13 a 24 r.ż., czyli już trwa przynajmniej pół roku

Wywiad

• Pacjentki zgłaszają się z reguły z zaburzeniami menstruacji (czyli do lekarza ginekologa) - brak miesiączki może nie zaniepokoić dziewczynki przed I miesiączką

• Ew. zaburzenia troficzne skóry, błon śluzowych, włosów oraz choroby przyzębia i próchnica mogą być przyczyną wizyty u lekarza

• Żadnych zastrzeżeń odnośnie własnego wyglądu, samopoczucia, diety - należy przeprowadzić wywiad z rodziną!

• Charakterystyczne - matka lub inny opiekun przyprowadza dziecko do lekarza - MATKA DOMINUJĄCA

• Osoby dorosłe jako „wizyta kontrolna”- z reguły partner lub dzieci wymuszają wizytę szantażem (groźba rozwodu, ucieczki z domu), ewentualnie zgłaszane są trudności w pracy, trudności z prowadzeniem domu - należy bardzo czujnie zbierać wywiad i badać dokładnie pacjenta

Objawy

• Lęk przed przyrostem masy ciała

• Spaczone postrzeganie własnej sylwetki

• W wywiadzie: problemy z koncentracją i pamięcią, powodujące problemy w szkole lub pracy, brak znajomych, brak partnera

• Znaczny spadek masy ciała (krańcowe wychudzenie: m.c.< 35kg )

• Sucha skóra, scieńczały naskórek, meszek głodowy (zwichrowany, matowy meszek), otrębiaste łuszczenie skóry

• Atrofia mięśni

• Całkowity zanik podskórnej tkanki tłuszczowej

• Wystające kości kończyn, grzebienia łopatek, obojczyki, wyrostki kolczyste kręgów i talerze biodrowe

• Twarz: pociągła, o zaostrzonych rysach i powiększonych oczach - „twarz Madonny”

• Obniżona temperatura ciała (< 36.0ºC), ale bez uczucia zimna

• Bradykardia (HR 50-60 uderzeń/min), niskie ciśnienie tętnicze krwi (RR skurczowe 80-90 mmHg), obrzęki okolicy kostek

• EKG: zwolniony rytm zatokowy, hipokaliemia prowadzi do wydłużenia ostępu QT, obniżenia odcinka ST i pojawienia się fali U

• Częste wypadanie płatka zastawki mitralnej, bez znaczenia klinicznego

• RTG klatki piersiowej: serce „kroplowate”, o zmniejszonej masie lewej komory

• Zaparcia (wypróżnienie 1x/tydz. - 1 x co 2 tyg.)

• Brak miesiączki (amenorrhea primaria/ secundaria)

• Zaburzenia hormonalne: spadek LH i FSH, spadek estradiolu <50 pg/ml, wzrost hormonu wzrostu, spadek lub w normie T4, spadek T3 całkowitej, T3 wolna w normie, TSH w normie, spadek wydzielania enterohormonów - głównie cholecystokininy, wzrost kortyzolu i brak dobowego rytmu wydzielania

• Hipokaliemia, hipochloremia, alkaloza, w skrajnych przypadkach również hipomagnezemia, hipofosfatemia, hipokalcemia, hiponatremia, hipoalbuminemia

• Niewydolność nerek

• Osteoporoza

• Częste infekcje

Leczenie

• Lekarz psychiatra + psycholog + endokrynolog

• Wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych + ew. kroplówki z glukozą

• Dieta wysokokaloryczna, ubogoresztkowa, w pięciu posiłkach dziennie, w małych porcjach (zmniejszona objętość żołądka łatwo może spowodować wymioty)

• 1-2 godziny po posiłku nadzór osób trzecich

• Żywienie za pomocą sondy do żołądka u chorych w stanie zagrożenia życia lub hospitalizowanych i wyrażających na to zgodę - lepsze efekty kliniczne, szybszy przyrost masy ciała, możliwe podawanie enzymów trzustkowych

• Terapia hormonalna wspomagająca przywrócenie naturalnych cyklów miesiączkowych

Bulimia nervosa - wilczy głód

Przyczyny

• Jak w anoreksji

Wywiad

• Okresy napadów obżarstwa i niepohamowanego głodu, powodujące przyrost masy ciała o 5-10 kg/ mies.

• Okresy szybkiego odchudzania poprzez głodówki, wywoływanie wymiotów, stosowanie dużych dawek leków przeczyszczających i moczopędnych, intensywnych ćwiczeń fizycznych, dzięki którym masa ciała się normalizuje

• Często skutek leczenia anoreksji

Leczenie

• Lekarz psychiatra + psycholog - umiejętność radzenia ze stresem

• Wyrównanie niedoborów mikroelementów, będących skutkiem częstych prowokowanych wymiotów

• Opieka stomatologiczna

• Edukacja dietetyczna (niskie spożycie węglowodanów prostych)

Odżywianie kompulsywne

• Spożywanie tylko jednego lub kilku produktów w nieograniczonych ilościach

• Prowadzi do izolowanych niedoborów żywieniowych oraz niedożywienia lub otyłości

Odżywianie niekontrolowane

• Spożywanie wszystkiego, co w trakcie napadu głodu znajduje się w domu, niezależnie od pory dnia (często w nocy półprzytomne osoby opróżniają lodówkę nie zdając sobie z tego sprawy), czy też świadomości o skutkach nadmiernego odżywiania

• Dbanie o posiadanie dużych ilości pożywienia

• Prowadzi do otyłości i jej konsekwencji metabolicznych

Otyłość

• GYNOIDALNA (POŚLADKOWO-UDOWA)

• występująca głównie u kobiet

• dotyczy przede wszystkim dolnych części ciała (ud, bioder, pośladków), obwód ramion nieznacznie powiększony

• ANDROIDALNA (BRZUSZNA, WISCERALNA)

• częściej dotyczy mężczyzn

• obejmuje górne partie ciała (ramiona, kark, brzuch)

• tłuszcz w jamie brzusznej gromadzi się wokół ważnych życiowo narządów → uniesienie przepony, gorsza wentylacja płuc, otłuszczenie mięśnia sercowego

• OTYŁOŚĆ UOGÓLNIONA:

ilość tkanki tłuszczowej zwiększa się w obrębie całego ciała, często przyrost masy ciała od wczesnego dzieciństwa - objawy dysplastyczne i pofałdowania skóry: fartuch tłuszczowy, pasy tłuszczowe wokół bioder i w okolicy śródbrzusza

Potrzeby żywieniowe wieku podeszłego

• Wiek kalendarzowy a wiek biologiczny

• Wiek podeszły: 60-75 r.ż.

• Wiek starszy: 75-90 r.ż.

• Wiek sędziwy: >90 r.ż.

• Normy żywienia opracowane są dla osób > 60 r.ż.

Ludzie starsi:

• Spadek aktywności fizycznej

• Spadek siły mięśniowej

• Zwolnienie pracy narządów wewnętrznych

• Zmiany zanikowe błon śluzowych i gruczołów wydzielniczych

• Zwolnienie przewodzenia bodźców nerwowych o 10-15%

• Upośledzenie czynności nerek

• Zmniejszenie pojemności oddechowej płuc

Potrzeby żywieniowe ludzi starszych

• Zmniejszone zapotrzebowanie energetyczne (średnio 1.5 x PPM)

• BMI 20-25 świadczy o wystarczającej podaży energii w racji pokarmowej

• Białka 12-15% energii ogólnej - 0.75g/kg m.c./24h

• Tłuszcze 25-30% energii ogólnej

• NNKT >4% energii ogólnej

• NKT<10% energii ogólnej

• Węglowodany 55-60% energii ogólnej

• Cukry proste <10% energii ogólnej

• Spożycie cholesterolu <300 mg/24h

• Błonnik pokarmowy 25-40g/24h

• Zwiększona podaż płynów - nawet bez uczucia pragnienia: 2 - 3 litry dziennie

• Różnorodność diety - produkty o wysokiej wartości odżywczej (produkty mleczne, chude mięso, drób, ryby, pełnoziarniste pieczywo, kasze)

• Ograniczone spożycie cukrów prostych i tłuszczów pochodzenia zwierzęcego

• Unikanie potraw ciężkostrawnych i smażonych

• Unikanie soli i ostrych przypraw

• Warzywa i owoce powinny być stałym i codziennym składnikiem diety

• Posiłki spożywane regularnie, o stałych godzinach, max. odstęp 4-5 godzin, o małej objętości

• Wysokie spożycie niegazowanych wód mineralnych

• Ograniczone spożycie alkoholu

• Aktywny fizycznie i umysłowo tryb życia

• JEDZENIE POWINNO BYĆ PRZYJEMNOŚCIĄ

Żywienie kobiety ciężarnej

Optymalna dieta zmniejsza ryzyko:

• porodu martwego

• porodu przedwczesnego

• zatrucia ciążowego

• chorób u noworodka

• Niedożywienie - wzrost ryzyka niskiej masy urodzeniowej dziecka, zmniejszonych magazynów witamin i mikroelementów u noworodka

• Anemia - niewystarczający poziom żelaza u dziecka

• Nadwaga - wzrost ryzyka porodu martwego dziecka, porodu przedwczesnego, nadciśnienia tętniczego, gestozy

Problemy w odżywianiu kobiet ciężarnych

• Zwiększony apetyt i pragnienie w I trymestrze

• Poranne nudności

• Okresowe spożywanie określonych potraw i produktów spożywczych, awersja do innych

Przyrost masy ciała kobiety ciężarnej

• Masa płodu

• Masa łożyska

• Masa rosnącej macicy i gruczołów sutkowych

• Zatrzymanie wody w organiźmie kobiety

• Prawidłowa masa ciała przed ciążą: 10.0-12.5 kg

• Nadwaga: 7-10 kg

• Niedowaga: >12,5 kg

• I trymestr: + 300 kcal/day

• II i III trymestr: +500 kcal/day

Witaminy - zalecane spożycie dla kobiet ciężarnych

• A - 1250 ug

• E - 12 mg

• C - 80 mg

• D - 5 ug

• Tiamina - 1,9 mg

• Ryboflawina - 2,4 mg

• Niacyna - 21 mg

• Pirydoksyna - 3,0 mg

• Kobalamina - 4,0 ug

• Kwas foliowy - 450 ug

Składniki mineralne - zalecane spożycie dla kobiet ciężarnych

• Na - 550-2450 mg

• K - >3500 mg

• Ca - 1100 mg

• P - 800 mg

• Mg - 320 mg

• Fe - 22 mg

• Zn - 12 mg

• J - 165 ug

• Se - 60 ug

• Cu - 2,0-2,5 mg

• Mn - 2,5-5,0 mg

Witaminy - zalecane spożycie dla kobiet karmiących

• A - 1600 ug

• E - 14 mg

• C - 100 mg

• D - 5 ug

• Tiamina - 2,2 mg

• Ryboflawina - 2,6 mg

• Niacyna - 23 mg

• Pirydoksyna - 2,9 mg

• Kobalamina - 4,0 ug

• Kwas foliowy - 530 ug

Składniki mineralne - zalecane spożycie dla kobiet karmiących

• Na - 550-2450 mg

• K - >3500 mg

• Ca - 1100 mg

• P - 800 mg

• Mg - 350 mg

• Fe - 18 mg

• Zn - 16 mg

• J - 185 ug

• Se - 70 ug

• Cu - 2,0-2,5 mg

• Mn - 2,5-5,0 mg

Podstawowa przemiana materii:

• podstawowe funkcje narządów wewnętrznych

• aktywny transport przez błony biologiczne

• synteza składników ciała do jego odnowy

• budowa nowych komórek i różnicowanie tkanek

• utrzymywanie stałej ciepłoty ciała

Ludzie zdrowi: 60-75% całkowitej przemiany materii

Energia zawarta w spożytym pokarmie jest wydatkowana na:

• utrzymanie podstawowej przemiany materii

• aktywność fizyczną

• termogenezę poposiłkową (dawniej zwana swoiście dynamicznym działaniem pożywienia)

Praca zawodowa + energia na czynności wykonywane w czasie wolnym

Stan odżywienia

Stan organizmu wynikający ze spożycia, wchłaniania i stopnia wykorzystania składników odżywczych. Na stan odżywienia mogą wpływać ewentualne czynniki patologiczne.

Metody oceny stanu odżywienia

• BADANIA ANTROPOMETRYCZNE

• CEL: ocena morfologicznych cech organizmu i stopnia jego rozwoju

• Pomiary określające rozmiary ciała: wzrost i masa ciała, BMI, WHR

• Pomiary określające skład ciała: % tkanki tłuszczowej

• Pomiary określające procesy dojrzewania organizmu u dzieci i młodzieży

• BADANIA LEKARSKIE

• CEL: identyfikacja objawów i zmian charakterystycznych dla wad żywieniowych

• BADANIA LABORATORYJNE

• CEL: ocena poziomu składników odżywczych w płynach ustrojowych, wykrywanie zaburzeń metabolicznych spowodowanych niewłaściwym dostarczaniem danego składnika do ustroju, ocena odporności humoralnej i tkankowej

BMI - BODY MASS INDEX

• MASA CIAŁA (kg)/ WZROST (m2)

• NORMY:

• niedożywienie <17.0

• niedowaga: <18.5

• prawidłowe: 18.5-24.9

• nadwaga: 25.0-29.9

• otyłość I°: 30.0-34.9

• otyłość II°: 35.0-39.9

• otyłość III°: >40.0

---