......................................................................... (imię i nazwisko pracownika)		......................................................................... (miejscowość i data)
......................................................................... (adres zamieszkania)
		......................................................................... (pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)

Oświadczenie pracownikao rozwiązaniu umowy o pracę bez wypowiedzenia - art. 55 § 11 Kodeksu pracy

W imieniu własnym oświadczam, iż z dniem ............................................. rozwiązuję bez wypowiedzenia umowę o pracę zawartą na .............................................................., podpisaną w dniu

Przyczyną rozwiązania umowy jest dopuszczenie się przez pracodawcę ciężkiego naruszenia podstawowych obowiązków wobec pracownika polegające na

(podpis pracownika)

UWAGI

1. Pracownik może rozwiązać umowę o pracę bez wypowiedzenia, jeżeli zostanie wydane orzeczenie lekarskie stwierdzające szkodliwy wpływ wykonywanej pracy na jego zdrowie, a pracodawca nie przeniesie go w terminie wskazanym w orzeczeniu lekarskim do innej pracy, odpowiedniej ze względu na stan jego zdrowia i kwalifikacje zawodowe.

2. Pracownik może rozwiązać umowę o pracę bez wypowiedzenia także wtedy, gdy pracodawca dopuścił się wobec niego ciężkiego naruszenia podstawowych obowiązków. W takim przypadku pracownikowi przysługuje odszkodowanie w wysokości wynagrodzenia za okres wypowiedzenia, a jeżeli umowa o pracę została zawarta na czas określony lub na czas wykonania określonej pracy - w wysokości wynagrodzenia za okres 2 tygodni.

3. Oświadczenie pracownika o rozwiązaniu umowy o pracę bez wypowiedzenia powinno nastąpić na piśmie, z podaniem przyczyny uzasadniającej rozwiązanie umowy.

4. Rozwiązanie umowy o pracę bez wypowiedzenia z winy pracodawcy nie może nastąpić po upływie 1 miesiąca od uzyskania przez pracownika wiadomości o okoliczności uzasadniającej rozwiązanie umowy.

5. Rozwiązanie umowy o pracę z przyczyn określonych powyżej pociąga za sobą skutki, jakie przepisy prawa wiążą z rozwiązaniem umowy przez pracodawcę za wypowiedzeniem.

6. W razie nieuzasadnionego rozwiązania przez pracownika umowy o pracę bez wypowiedzenia pracodawcy przysługuje roszczenie o odszkodowanie w wysokości wynagrodzenia pracownika za okres wypowiedzenia, a w przypadku rozwiązania umowy o pracę zawartej na czas określony lub na czas wykonania określonej pracy - w wysokości wynagrodzenia za okres 2 tygodni. O odszkodowaniu orzeka sąd pracy.

7. W razie orzeczenia przez sąd pracy o odszkodowaniu nie stosuje się przepisu, zgodnie z którym rozwiązanie umowy o pracę z przyczyn określonych powyżej pociąga za sobą skutki, jakie przepisy prawa wiążą z rozwiązaniem umowy przez pracodawcę za wypowiedzeniem.

---