Katedra i Klinika Psychiatrii PAM

Szczecin ul. Broniewskiego 26

Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Jan Horodnicki

HISTORIA CHOROBY

Nazwisko i imię: E.D.

Rozpoznanie : Zaburzenie schizoafektywne

STUDENT ASYSTENT

lek. Magdalena Letkiewicz

DANE OGÓLNE

Data urodzenia:05.09.1951

Zawód: główna księgowa, od 1987roku na rencie

Wykształcenie : średnie-technik ekonomista

Stan cywilny: mężatka

Skierowana do kliniki z Poradni Zdrowia Psychicznego na ul. Żołnierskiej

SKARGI GŁÓWNE

Pacjentka lat 53, przyjęta na oddział w dniu 10.01.2004 ze skierowaniem z Poradni Zdrowia Psychicznego z powodu pogorszenia stanu zdrowia. W opiece psychiatrycznej od 1987 roku z rozpoznaną Schizofrenią Paranoidalną. Hospitalizowana 11 razy.

Obecnie pacjentka podaje, że nie chce jej się nic robić, nic nie potrafi. Jest stale zmęczona.

Zgłasza wzmożona senność w ciągu dnia. Straciła chęć do wszystkiego. Przestała interesować się pracą , domem. Czuje się gorsza od innych, ponieważ nie może czytać. „Uciekają mi myśli , czuję się rozkojarzona. Myśli przelatują mi przez głowę, ale nie wiem o czym”. Po chwili stwierdza : „mam pustkę w głowie”. Czuje się chora „nie mogę się skupić, nie mogę czytać, jestem chora” Chce być zdrowa ,blisko dzieci . Odczuwa lęk. Boi się ,że stanie się coś złego jej rodziną.

Uważa, że choruje bo tak ma być , tak chce Bóg. „Odkryłam ,że jest Bóg. Mam kontakt z Bogiem. Bóg się mną opiekuje”. Rano czuje się lepiej, wieczorem gorzej. Nie chce jej się rozmawiać: „mam już wszystkiego dość”.

DOTYCHCZASOWE LECZENIE PSYCHIATRYCZNE

Problemy zdrowotne pacjentki rozpoczęły się w 1987 roku.” Dużo się modliłam o zdrowie, codziennie chodziłam do kościoła, bałam się ,że ktoś z rodziny będzie miał wypadek. Mąż się zaniepokoił i zabrał ją do lekarza. Stwierdza ,że lekarz skierował ja do szpitala ponieważ powiedziała do niego: „Niech będzie pochwalony Jezus Chrystus ,a on odpowiedział na wieki wieków. Amen.” Pacjentka wcześniej nie uczęszczała od kościoła ,była ateistką.

W 1987 roku rozpoznano u niej schizofrenię paranoidalną. Od tego czasu pacjentka hospitalizowana wielokrotnie (około 11 razy) przeważnie 1 raz w roku na jesień. W szpitalu przebywa około 3 miesięcy. Przyczyn hospitalizacji nie pamięta . Nie jest w stanie opisać co się z nią dzieje: „ nie wiem, nie pamiętam, chyba źle się czuję i przywozi mnie mąż.”

Dotychczas leczona : litem , klonazepam, pernazyna.

Obecnie przyjęta 10.01.2004 z powodu pogorszenia stanu ogólnego. Przy przyjęciu obecne urojenia apokaliptyczne.

AUTOANAMNEZA

Pacjentka lat 53 urodzona w Szczecinie, aktualnie mieszka z mężem oraz dwojgiem dzieci.

Wychowywana przez matkę, babkę i dziadka. Rodzice rozwiedli się jak miała 5 lat. Ojca nie pamięta „wyjechał na południe i założył nową rodzinę”. Matka zmarła w wieku 55 lat. Pacjentka opisuje ją jako: dobrą, nadmiernie opiekuńczą i samotną. Czasami się kłóciły. Matka nie piła alkoholu , ale cały czas pracowała.

Zajmowali się nią dziadkowie, których bardzo kochała. Dziadek lubił pić alkohol, ale był spokojny. W domu mieszkało 7 osób: pacjentka, jej matka, babka, dziadek, brat matki, siostra matki i jej dziecko. Atmosfera była normalna bez kłótni. Brat i siostra matki chorowali na schizofrenię.

Pacjentka nie chodziła do przedszkola .Rozwijała się prawidłowo. Do szkoły podstawowej poszła o czasie mając 7 lat. Do 5 klasy miała problemy z nauką. Nie chciała się uczyć. Matka

Przeniosła ją do innej szkoły. W nowej klasie uczyła się bardzo dobrze. Nie powtarzała klasy. Nigdy nie miała za dużo znajomych i przyjaciół choć była osoba towarzyską i wesołą.

Bez problemów skończyła Technikum Ekonomiczne .

Po ukończeniu szkoły pracowała 1 rok w PTTK jako księgowa. W latach 1971-78 w WZSI także jako księgowa. Po 6-letnim urlopie wychowawczym wróciła do pracy do przedszkola gdzie otrzymała stanowisko głównej księgowej. Bardzo lubiła swoją pracę. Nie miała żadnych problemów z wykonywaniem swoich obowiązków. Nie napotykała trudności we współżyciu z innymi. Pracę straciła z powodu choroby: „zwolniono mnie bo przyszłam 3 dni za późno po 160-cio dniowym urlopie.”

Będąc od 1987 roku na rencie pracowała dorywczo udzielając korepetycji z matematyki.

Obecnie musiała z nich zrezygnować ponieważ nie dawała sobie rady z nowym systemem nauczania.

W wieku 22 lat poznała obecnego męża. Po 3 latach znajomości pobrali się i zamieszkali razem we własnym mieszkaniu. Mąż Grzegorz z zawodu księgowy bardzo ją kocha, ona jego również. „ Mąż bardzo martwi się o mnie ,bardzo o mnie dba, jest dobry”. Jedynym problemem małżeńskim jest brak współżycia seksualnego spowodowany chorobą męża- BPH. Było to powodem zdrady małżeńskiej pacjentki w 2003r kiedy przebywała w sanatorium w Cieplicach. Nie czuje się jednak winna ponieważ otrzymała na to przyzwolenie męża.

Pacjentka ma dwójkę dzieci: syna Daniela urodzonego w 1978r oraz córkę Kamilę-1980r.

Była 4 krotnie w ciąży: pierwszą poroniła sztucznie, drugą naturalnie w 1978 r.

Syna kocha bardzo mocno, z córką ma za mały kontakt chciałaby mieć większy. Dzieci są zdrowe rozwijają się prawidłowo. Przestała angażować się w ich wychowanie. Atmosferę w domu określa jako: „każdy sobie rzepkę skrobie”.

Opisując swoją osobę przed rozpoczęciem choroby mówi :” byłam wesoła, zadowolona, towarzyska, chociaż nie miałam za dużo znajomych. Byłam ambitna i spokojna. Trudności nie stanowiły dla mnie przeszkody.„ Nie miała problemów z prawem. Jedynym jej zainteresowaniem była matematyka , uwielbiła ją.

Choroby społeczne tj. cukrzycę, miażdżycę, nadciśnienie tętnicze, chorobę wrzodową, astmę, WZW, padaczkę - neguje. Na nic innego się nie leczy. Wypadków komunikacyjnych nie miała.

Nie nadużywa leków , paliła papierosy od 20 roku życia 8 lat, obecnie nie pali, nie nadużywa alkoholu. Kontakt z narkotykami neguje.

STAN PSYCHICZNY

Pacjentka badaniu poddaje się chętnie, spontanicznie nawiązuje kontakt werbalny. Spokojna , dostosowana do poleceń. Sensorium jasne, czyste. Prawidłowo zorientowana auto- i allopsychicznie .

Nastrój obniżony, afekt blady, niedostosowany. Brak ekspresji twarzy. Wypowiedzi logiczne, rozkojarzone, w płaszczyźnie pytania. Osobowość z cechami rozpadu: ambisentencja, paramimia, paratymia , parafonia. Zasób słów i wiadomości ogólnych adekwatny do wieku ,wykształcenia i środowiska. Trudności w przenoszeniu uwagi. Zjawisk urojeniowych, omamów, pseudohalucynacji obecnie nie stwierdza się. Napęd psychomotoryczny obniżony. Pamięć krótkotrwała prawidłowa. Luki pamięci związane z okresami zaostrzeń choroby. Podstawowe i wyższe funkcje intelektu w granicach normy. Myśli samobójczych nie zgłasza. Krytycyzm względny zachowany.

BADANIE INTERNISTYCZNE

Stan ogólny: dobry, ułożenie dowolne, kontakt łatwy

Budowa ciała: prawidłowa, stan odżywienia dobry

Skóra: równomiernie ucieplona, wilgotna ,prawidłowo napięta i elastyczna. Sinicy, obrzęków, zmian troficznych nie stwierdza się

Tkanka podskórna: miernie rozwinięta

Węzły chłonne :obwodowe niewyczuwalne, niebolesne

Głowa: wymiarowa, opukowo niebolesna, twarz symetryczna

Oczy, nos ,uszy: prawidłowe , patologicznych wycieków nie stwierdza się.

Płuca: opukowo i osłuchowo bez zmian

Tony serca czyste , czynność serca miarowa o częstości 80 /min, RR 120/90

Brzuch miękki , niebolesny.

WYWIAD GINEKOLOGICZNY

Pierwsza miesiączka - 14 r. ż. regularne krwawienia co 28 dni przez siedem dni

Ostatnia miesiączka - 45 lat

Leków hormonalnych nie stosuje.

Ciąże 4 .Porody 2 drogą naturalną bez komplikacji.

Dwa poronienia (sztuczne i naturalne-1987r)

STAN NEUROLOGICZNY

Głowa: - kszałtna , niebolesna

-pole widzenia i ostrość wzroku orientacyjnie prawidłowe,

-źrenice okrągłe, symetryczne, odruchy na światło zbieżność i nastawność

prawidłowe, szpary powiekowe symetryczne, prawidłowe ustawienie i ruchy

gałek ocznych, oczopląsu nie stwierdza się,

-marszczenie czoła, zaciskanie powiek, szczerzenie zębów i ruchy języka

prawidłowe,

Mowa i artykulacja prawidłowe,

Kończyny górne i dolne: siła i odruchów głębokich osłabione, napięcie mięśniowe osłabione.

Próba móżdżkowa ujemna,

Odruchy brzuszne prawidłowe,

Czucie powierzchowne i głębokie zachowane,

Ruchy mimowolne: brak,

Objawy zespołu Parkinsona: brak,

Objawy oponowe ujemne,

ROZPOZNANIE WSTĘPNE

Zaburzenie schizoafektywne

RÓŻNICOWANIE:

1. Schizofrenia paranoidalna :

Za przemawia: -rozpoznana w 1987r.schizofrenia paranoidalna

- w dniu przyjęcia do kliniki obecność urojeń apokaliptycznych

- natłok myśli

- ambisentencja , ambiwalencja emocjonalna

- paratymia, paramimia, parafonia

- zubożenie osobowości

- objawy ubytkowe: spłycenie afektu, anhedonia,

- obciążenie rodzinne: ciotka i wujek

Przeciw przemawia:

- objawy choroby afektywnej - depresja:

- obniżenie nastroju: smutek, przygnębienie, anhedonia, apatia

- lęk: oczekiwanie choroby u bliskich, podniecenie ruchowe

- zaburzenia rytmów biologicznych pod postacią hipersomnii

- obniżenie napędu psychoruchowego,

- zmniejszenie zakresu zainteresowań oraz zdolności do pracy - wiek pacjentki w chwili rozpoznania choroby - 36 lat

2. Choroba afektywna jednobiegunowa:

Za przemawia: - obniżenie nastroju: smutek, przygnębienie, anhedonia, apatia

- lęk: oczekiwanie choroby u bliskich, podniecenie ruchowe

- zaburzenia rytmów biologicznych pod postacią hipersomnii

- obniżenie napędu psychoruchowego,

- zmniejszenie zakresu zainteresowań oraz zdolności do pracy

Przeciw przemawia: - rozpoznana schizofrenia paranoidalna

- brak cech osobowości przedchorobowej melancholicznej, itrowertywnej , neurotycznej, anankastycznej

- wiek zachorowania przed 40

- zachorowanie średnio raz w roku

- faza depresji krótka

- duża skuteczność węglanu litu

3. Depresja poschizofreniczna :

za przemawia: - rozpoznana schizofrenia paranoidalna

- obniżenie nastroju

- obniżenie napędu psychoruchowego

- wzmożona senność w ciągu dnia

- stępienie afektu

- bierność i brak inicjatywy

- uboga komunikacja pozawerbalna, mimika twarzy, modulacja głosu

przeciw przemawia:

- obecne objawy schizofrenii

4. Depresja endogenna:

za przemawia:

- obniżenie nastroju: smutek, przygnębienie, anhedonia, apatia

- lęk: oczekiwanie choroby u bliskich, podniecenie ruchowe

- zaburzenia rytmów biologicznych pod postacią hipersomnii

- obniżenie napędu psychoruchowego,

- zmniejszenie zakresu zainteresowań oraz zdolności do pracy

przeciw przemawia:

- wcześniej stwierdzona schizofrenia paranoidalna

- brak bardzo głębokich zaburzeń nastroju oraz myśli i tendencji

samobójczych.

- brak zniechęcenia do życia

5. Depresja w przebiegu choroby somatycznej

za przemawia:

- obniżenie nastroju

- lęk,

- trudności w przenoszeniu uwagi

- obniżenie napędu psychoruchowego,

przeciw przemawia:

- brak choroby somatycznej

6. Depresje sezonowa:

za przemawia:

- obniżenie nastroju,

- lęk,

- zaburzenia rytmu dobowego - wzmożona senność w ciągu dnia

- obniżenie napędu psychoruchowego,

- sezonowość - zachorowanie zimą

przeciw przemawia:

- wcześniej stwierdzona schizofrenia paranoidalna

-brak myśli samobójczych

7. Depresja reaktywna:

za przemawia:

- lek

- uczucie wyczerpania

- obniżenie nastroju

przeciw przemawia:

- brak bogatej ekspresji przygnębienia i smutku,

- brak zachowania „na pokaz”

- brak nastroju dysforycznego

- brak związku z urazem psychicznym

- brak objawów wegetatywnych

- wiek - 5 dekada życia

8 . Dystymia:

za przemawia:

- obniżenie nastroju,

- złe samopoczucie,

- poczucie zmęczenia, ogólnej niesprawności - apatia, niska samoocena

- zaburzenia snu,

przeciw przemawia: okres objawów krótszy niż dwa lata

9. Cyklotymia:

za przemawia: nastrój depresyjny,

przeciw: brak utrzymujących się przez długi czas wahania nastroju pod postacią subdepresji i hipomanii występujących naprzemiennie.

ROZPOZNANIE OSTATECZNE

Zaburzenie schizoafektywne

uzasadnienie:

1 . początek choroby IV dekada życia

2. wcześniej rozpoznana schizofrenia paranoidalna

3. w dniu przyjęcia urojenia apokaliptyczne

4. po kilku dniach wystąpiły objawy depresyjne:

- obniżenie nastroju

- obniżenie napędu psychoruchowego

- wzmożona senność w ciągu dnia

- stępienie afektu

- bierność i brak inicjatywy

- uboga komunikacja pozawerbalna, mimika twarzy, modulacja głosu

5. okresowy przebieg w postaci nawrotów o podobnym naprzemiennym charakterze podzielonych okresami względnie dobrej remisji

6. zrównoważone ilościowo występowanie objawów charakterystycznych dla depresji i schizofrenii

PROPONOWANE LECZENIE

1. Farmakoterapia:

- w trakcie hospitalizacji - neuroleptyk klasyczny- piperazynowe pochodne fenotiazyny - pernazyna - silne działanie przeciw psychotyczne, szczególnie w odniesieniu do zaburzeń myślenia.

- kontynuacja - leczenie ambulatoryjne- neuroleptyk atypowy- benzamidy - sulpiryd (lek działający na objawy negatywne, silnie przeciw depresyjnie, aktywizujący).

- sole litu - potencjalizuje działanie leków przeciw depresyjnych

2. Psychoterapia :

- rodzinna - włączenie rodziny w proces poprawy funkcjonowanie pacjentki

w społeczeństwie.

- wspierająca - odzyskanie wcześniej równowagi

- zredukowanie lęku i strachu w nowych sytuacjach

- pomoc w przystosowaniu się do niemożliwych do zmian

sytuacji

ROKOWANIE:

1. krótkoterminowe: korzystne - paranoidalna postać choroby, dobra reakcja na przyjmowane leki .Systematyczne przyjmowanie leków. Dobry kochający mąż dbający o zdrowie pacjentki. Brak chorób współistniejących. Długotrwałe remisje. Chęć wyzdrowienia , powrotu do pracy. Brak myśli samobójczych. Obecność objawów pozytywnych przy przyjęciu pod postacią urojeń apokaliptycznych.

2. długoterminowe: niekorzystne - w trakcie trwania choroby 12 hospitalizacji. Niepewna sytuacja materialna (problemy finansowe - kredyt). Problemy wychowawcze dzieci. Obecność objawów ubytkowych : skąpość wypowiedzi, apatia, anhedonia, objawy rezydualne schizofrenii. Obecne w rodzinie występowanie schizofrenii.

8

8

---