Choroby układu czerwono i białokrwinkowego

Transformacja nowotworowa komórek szpiku -> białaczka
Wysiew do krwi obwodowej ( obecne komórki nowotworowe ) mieloblasty

- badanie krwi obwodowej
- bioptat
-cytometria przepływowa

Choroba rozpoczyna się w obrębie węzła chłonnego -> chłoniak
- powiększenie jedno/dwustronne
- powiększone, bezbolesne – lymphadenopatia
- biopsja – I stadium diagnozowania

Chłoniak ( ziarnicze 30%, nieziarnicze 70% ) – również w narządach posiadających kępki/ grudki chłonne – migdałki, śledziona, żołądek/jelito

Objawy kliniczne chłoniaka ziarniczego/nieziarniczego:
- lymphadenopatia (objaw A ):
ziarniczy – 1 grupa węzłów lub 1 węzeł potem zajęcie kolejnych
nieziarniczy – uogólniona lymphadenopatia, wiele grup węzłów chłonnych
- Objawy B – ogólne:
*gorączka o tzw. Nieustalonej etiologii, nagły wzrost temperatury, potem opad, znów wzrost ( ale brak infekcji )
*nocne poty
*łatwe męczenie się
* spadek masy ciała
*2 objawy charakterystyczne dla ziarnicy złośliwej – świąd skóry, ból tkanek zajętych ziarnicą po wypiciu alkoholu

Stadia klinicznego zaawansowania:
st. I – 1 grupa ( 1 węzeł chłonny lub 1 narząd pozalimfatyczny )
st. II – zajęcie 2 lub więcej grup węzłów chłonnych po tej samej stronie przepony
st. III – jak w stopniu drugim, po obu stronach przepony
st. IV – zajęcie innych narządów – skóra, płuca, opłucna

Podstadia A i B w zależności czy towarzyszą objawy ogólne (B). Brak objawów ogólnych = st. A

SLL – chłoniak z małych limfocytów B
CLL – przewlekłą białaczka limfatyczna ( wywodzą się z tej samej komórki )

CLL – zajęcie szpiku, krwi obw., węzłów chłonnych, często wątroby, śledziony ( 90% przewlekłych białaczek limfatycznych, ok. 6,7% chłoniaków )
SLL - forma bezbiałaczkowa

Transformacji ulega ten sam mały ( w szpiku -> białaczka ) limfocyt B ( w w.chłonnych -> chłoniak )

SLL,CLL -> różnią się zajęciem krwi obwodowej

Pacjenci: 50-60 r.ż. ( częściej mężczyźni )
- objawy niespecyficzne – zwykle rozpoznawane w wyniku infekcji. Pojawienie się autoprzeciwciała do erytrocytów ( anemia ) / PLT ( trombocytopenia )
- brak normalnej struktury węzła ( zatarta architektonika )
- przejaśnienia – pseudogrudki z profimfocytów
- brak grudek na obwodzie

Komórki nowotworowe – powiększone jądra ( 2x większe od normalnych ) / jaśniejsze, niewielkie jąderka

Forma białaczkowa – trepanobiopsja szpiku

Cytometria przepływowa -> markery immunohistochemiczne ( fluorowane przeciwciała ) -> przepuszczanie przez cienką kapilarę -> światło lasera wychwytuje komórki z charakterystycznymi markerami

CD19+ CD20+ - marker komórek B
CD23+ / CD5+ (typowy dla komórek T ) - charakterystyczne dla SLL/CLL

Chłoniak rozlany z dużych komórek B
- rozlana proliferacja z większych komórek B / jądra równe lub większe od jądra prawidłowego makrofaga lub 2x większych od jądra prawidłowych limfocytów
- rozwija się w węzłach chłonnych – 1 węzeł chłonny – duża 1 zmiana guzowata, znaczne powiększenie w miejscu pierwotnym ( 40% przypadków -> zajęcie innych narządów, najczęściej CUN [ najczęstszy typ chłoniaka w CUN], skóra, ślinianki. Niska tendencja zajęcia szpiku, krwi obwodowej – nie ma postaci białaczkowej
- chłoniak z małych limfocytów B – mnoga limphadenopatia
- dzieci / dorośli
- obraz rybiego mięsa – biały guz/krwotoki/martwica
- najczęstszy jest wariant astroblastyczny ( markery CD14/20/22/79a, anaplastyczne komórki – CD30+. Duża aktywność proliferacyjna – skuteczność chemioterapii bo chemioterapeutyki najskuteczniej działają na dzielące się komórki. Marker Ki67 – marker frakcji proliferacyjnej [ wszystkie komórki proliferujące można zbadać tym przeciwciałem])
- chłoniak agresywny, szybkorosnący, ale możliwe całkowite wyleczenie przy wielomiesięcznej chemioterapii
- miroskopowo – wariant astroblastyczny = duże jądra/ jąderka, obfita jasna cytoplazma
- wariant immunoblastyczny (podobnie agresywny/podobne leczenie) – 90% komórek
stanowią immunoblasty -> duże jądra / powiększone centralne jąderka

Ziarnica złośliwa – 30% wszystkich chłoniaków
- podtyp z dominacją limfocytów – marker CD20+, CD30-/15-
- klasyczna ziarnica złośliwa – markery CD30+/15+, 20-
- podtyp ze stwardnieniem guzkowym
- podtyp mieszano komórkowy
- podtyp bogaty w limfocyty
- podtyp z deplecją ( zanikaniem ) limfocytów

Ziarnica – tylko pojedyncze komórki nowotworowe, w tle nienowotworowe komórki limfocytów

Podtyp z dominacją limfocytów:
- komórki typu popcorn ( wielopłatowe, nakładające się jądra )
- w tle małe limfocyty
- komórki z pojedynczymi jądrami – komórki Hodgkina

Klasyczna ziarnica złośliwa
- zajęcie narządów – ważne w rokowaniu

- komórki Hodgkina

- komórki Raed-Steinberga

W większości z limfocytów B

Podtyp ze stwardnieniem guzkowym
- 30-40r.ż.
- lokalizacja w węzłach chłonnych śródpiersia – poszerzone w badaniu RTG -> kaszel / ucisk narządów śródpiersia
- również inne węzły chłonne
- obraz histologiczny: pogrubienie torebki węzła – beleczki odtorebkowe dzielą węzeł na guzki, zwykle masywne włóknienie. Obecność komórek lakularnych – jasna przestrzeń wokół komórek nowotworowych ( artefakt związany ze złym utrwaleniem – formalina nie dyfunduje ). Komórki nowotworowe leżą w lakunie – pustej przestrzeni.

Podtyp mieszanokomórkowy
- 40-50r.ż. / częściej mężczyźni
- dominują objawy A – bez objawów B
- wzrasta liczba komórek R-S
- w tle mieszana populacja komórkowa – małe limfocyty, histiocyty, eozynofile, neutrofile
- możliwa martwica – obecne pole martwicy

Podtyp bogaty w limfocyty
- najczęściej mężczyźni > 40 r.ż.
- rzadki podtyp
- zwykle bez objawów B
- dominacja małych limfocytów/nieliczne komórki nowotworowe

Podtyp z deplecją ( zanikiem )
- rzadki
- część mężczyzn / późniejszy wiek > 50, 60 r.ż.
- III bądź IV stadium zaawansowania
- najgorsze rokowanie / mała przeżywalność
- atypowe komórki Hodgkina ( większość ) i RS
- możliwy rozplem tkanki łącznej włóknistej

Białaczki

Komórki macierzyste szpiku

komórki mieloidalne Komórki limfoidalne

erytroblasty megakarioblasty mieloblasty monoblasty Pre-B Pre-T

erytrocyty płytki krwi neutrofile makrofagi przewlekła białaczka limfatyczna/
limfoblastyczna

białaczka szpikowa

- białaczki mieloidalne/limfoidalne
- białaczka ostra – transformacja nowotworowa niedojrzałych komórek szpiku
- białaczka przewlekła – transformacja nowotworowa komórek dojrzałych
- różnicowanie białaczek ostrych/ przewlekłych:
* ostre – ostry przebieg, kilka tygodni – szybko może pacjent zginąć
* przewlekłe – początek bezobjawowy, przypadkowe wykrycie
- b. ostra szpikowa lub limfoidalna:
*wyparcie prawidłowych elementów komórkowych ze szpiku – zajęcie przez komórki nowotworowe ( objawy anemii, łatwe męczenie , osłabienie, znużenie, neutropenia – infekcje, spadek PLT –skaza krwotoczna – wylewy krwi do skóry, pouciskowe wybroczyny, wylewy do jam ciała )

*bóle kostne – zwłaszcza w ostrych
*objawy związane z zajęciem tkanek – wątroba, śledziona, CUN ( ostre limfoidalne )
- ostra białaczka mieloblastyczna – mniej charakterystyczne jest zajęcie tkanek
* mieloblasty w różnej fazie dojrzałości ( 7 podtypów w zależności od stopnia dojrzałości komórki i ich rodzaju )

M0-M7

M0 – całkowicie niedojrzałe komórki nowotworowe, akt. MPO ( mielperoksydaza )
M5 – monocyty mogą zajmować tkanki, np. dziąsła
M6 – erytroblasty dominują
M7 – megakariocytarna

Leczenie – u większości remisja przy wielolekowej chemoterapii ale krótkotrwała. Jedyne całkowite wyleczenie = przeszczep szpiku.

- ostra białaczka limfoblastyczna
*te same objawy
*częste nacieki innych narządów
* zwykle 4-10r.ż. ( dzieci ) wiek to czynnik prognostyczny, najlepsze rokowanie 4-10r.ż.
* bóle i tkliwość kości ( bo naciek okostnej ) – ważne gdy dzieci się skarżą na bóle rąk/nóg
* objawy ze strony CUN
* monokultura limfoblastów
*brak MPO ( zawsze! ) i niespecyficznej esterazy ( czasami może być )
* PAS+ komórki
* cytometria przepływowa – markery kom. B lub T
* leczenie – wieloletnie remisje + chemioterapia klasyczna + chemioterapia kanałowa