Radom, dn........................................
OŚWIADCZENIE
o trzeźwości poszkodowanego
Poszkodowany:
Imię i Nazwisko: ............................................................................
PESEL:............................................................................................
Ja niżej podpisany(a) świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej
z art. 233 K.k., oświadczam, że w dniu wypadku nie byłem(am) pod wpływem alkoholu ani środków odurzających.
..........................................................
(podpis składającego oświadczenie)
Stwierdzam własnoręczność
podpisu składającego oświadczenie
..............................................................
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
oswiadczenie trzezwosc(1), niezbednik BHPoswiadczenie trzezwosc 2Oświadczenie o zarobkach, podania, oświadczenia itd. na studiauposażeni polisa 28 - oświadczenie wzór, Ratownictwo medyczne, Ratownictwooswiadczenie-rodzica-lub-opiekuna-o-korzystaniu-z-uprawnien, Prawo Pracy, Drukioswiadczenie o podwyzszonych kosztach, Prawo Pracy, DrukiOświadczenie, TECHNIK BHPoswiadczenie-do-styp.socjalnego-specjalnego-i-zapomogi, Studia, I o, StypediumOświadczenie uczestnictwa członka OSP w akcjach ratowniczo-gaśniczych- Załączniknr. 3OŚWIADCZENIE SPRAWCY WYPADKU SAMOCHODOWEGOzał nr 8 oświadczenie o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotneKościelne oświadczenie o Medjugorjuoświadczenie o zgloszeniu do ubezpieczeniazał nr oświadczenie o zgłoszeniu do ubezpieczeń społecznychKOMUNIA Z BOGIEM ŹRÓDŁEM TRZEŹWOŚCIoswiadczenie lokaloświadczenie GIM KORoswiadczenie pracownika o przeszkoleniu bhpwięcej podobnych podstron