Gdański Uniwersytet Medyczny

Wydział Nauk o Zdrowiu

Kierunek Pielęgniarstwo

Aleksandra Szczygielska

Anna Szmigiel

Samokształcenie

Geriatria i Pielęgniarstwo Geriatryczne

Temat: Trudno gojące się rany u pacjentów geriatrycznych w opiece domowej.

Gdańsk 2013

Ranami przewlekłymi z definicji określa się rany gojące się w czasie przekraczającym 8 tygodni, pomimo optymalnego leczenia miejscowego. Należą do nich: owrzodzenia żylne goleni, rany niedokrwienne (najczęściej pochodzenia miażdżycowego), zespół stopy cukrzycowej oraz odleżyny (owrzodzenia troficzne). Do rzadziej spotykanych w praktyce klinicznej ran przewlekłych należą: rany immunologiczne, hematologiczne, ropne zgorzelinowe zapalenie skóry (pyoderma gangrenosum), owrzodzenia nowotworowe oraz rany towarzyszące wrodzonym malformacjom naczyniowym. Przewlekle niegojące się owrzodzenia są istotnym problemem w praktyce klinicznej. Przedłużające się gojenie i trudne metody zaopatrywania ran, jak również cierpienie chorych stanowią duże wyzwanie dla współczesnej medycyny.

Najczęstsze rodzaje ran przewlekłych

1) Odleżyny

Odleżyny to rany przewlekłe, rozwijające się na tle niedokrwienia jako skutek działania ucisku, tarcia i sił ścinających. Odleżyny najczęściej występują u osób obłożnie chorych i nieprzytomnych, dotykają pacjentów po urazach wielonarządowych, z porażeniami kończyn, po przebytych udarach mózgowych, z zaawansowanymi naczyniopochodnymi zmianami organicznymi w ośrodkowym układzie nerwowym.

Wówczas długotrwały i ciągły ucisk przekraczający wartość ciśnienia włośniczkowego przyczynia się do rozwoju owrzodzeń odleżynowych. Największe nasilenie zmian w obrębie słabszej fizjologicznie wyściółki sprzyja występowaniu odleżyn w typowych miejscach, gdzie występy kostne znajdują się blisko powłok skóry i zwiększają ciśnienie ucisku (głównie w okolicy kości krzyżowej, kości ogonowej, pośladków, na piętach lub biodrach, w stanach ciężkich nawet na ramionach, kostkach, kolanach).

2) Owrzodzenia w zespole stopy cukrzycowej

U chorych na cukrzycę obserwuje się różne zmiany patologiczne dotyczące kończyn dolnych i stóp związane z patologią unaczynienia (makroangiopatia i mikroangiopatia) oraz unerwienia kończyny (skóry, mięśni, stawów i kości), które często prowadzą do powstania owrzodzeń, infekcji oraz destrukcji głębokich tkanek.

Makroangiopatia cukrzycowa

Makroangiopatia cukrzycowa, czyli zmiany naczyniowe występujące u chorych na cukrzycę, polegają na wczesnym (często przed 50. rokiem życia) i nasilonym rozwoju – głównie dużych i niestabilnych blaszek bogatych w złogi tłuszczowe – w tętnicach mięśniowych dużego lub średniego kalibru.

Makroangiopatia cukrzycowa w odróżnieniu od miażdżycy najczęściej dotyczy tętnic poniżej kolana i małych tętnic stopy oraz tętnicy głębokiej uda. Ma ona charakter wieloodcinkowy, rozsiany, zwykle szybko postępuje i powoduje znacznie nasilone powikłania niedokrwienne i martwicze, prowadzące do zespołu stopy cukrzycowej.

Hiperglikemia wydaje się być również przyczyną zwiększenia przepuszczalności i kurczliwości naczyń oraz zmian w aktywności czynników wzrostowych i szeregu cytokin.

Neuropatia cukrzycowa powstaje w wyniku czynnościowego oraz anatomicznego uszkodzenia czuciowego (zmniejszenie lub utrata czucia bólu, temperatury, dotyku, wibracji), ruchowego (upośledzenie napięcia mięśni stopy, zaniki mięśniowe) oraz autonomicznego (zaburzenia regulacji przepływu krwi przez stopę) unerwienia tkanek stopy [16, 18, 19].

3) Owrzodzenia w przebiegu miażdżycowego niedokrwienia kończyn dolnych

Miażdżyca naczyń obwodowych prowadzi do postępującego zwężenia tętnic i niedokrwienia w obszarze zaopatrywanym przez zwężone i/lub niedrożne naczynia, powodując powstanie rozległych zmian martwiczych obwodowych części kończyn dolnych.

Zmiany miażdżycowe lokalizują się u około 30% chorych w jednej lub obu tętnicach biodrowych albo w dolnym odcinku aorty brzusznej, zwłaszcza w okolicy jej rozwidlenia. Jest to tzw. niedrożność aortalno-biodrowa. Niedrożność udowo-podkolanowa – najczęstsza lokalizacja miażdżycy zarostowej – występuje u ponad 60% wszystkich przypadków. Zwykle zmiany rozpoczynają się w obwodowym odcinku tętnicy udowej powierzchownej, na końcu kanału przywodzicieli (kanału Huntera), gdzie ścięgno mięśnia przywodziciela wielkiego przylega mocno do naczynia. Następnie zmiany miażdżycowe narastają dośrodkowo, zajmując dalsze odcinki tętnicy udowej powierzchownej, aż do miejsca odejścia tętnicy głębokiej uda.

Owrzodzenia o etiologii tętniczej najczęściej lokalizują się dystalnie nad wyniosłościami kostnymi – przyśrodkowy brzeg pięty, brzeg stopy, grzbietowa strona palców; uraz może lokalizować owrzodzenia proksymalnie.

4) Owrzodzenia żylne goleni

Stanowią powikłanie przewlekłej niewydolności żylnej, nieleczonych żylaków kończyn dolnych oraz zakrzepicy żył powierzchownych i głębokich kończyn dolnych. Podłożem około 80% ran przewlekłych kończyn dolnych jest przewlekła niewydolność żylna.

Owrzodzenia o etiologii żylnej najczęściej lokalizują się w 1/3 dystalnej części kończyny dolnej, przeważnie nad kostką przyśrodkową, choć zakażenia i urazy mogą zmieniać lokalizację zmian.

Leczenie rany przewlekłej

Leczenie rany przewlekłej to przywrócenie równowagi czynnikom warunkującym proces gojenia się rany. Powinno być kompleksowe i zorganizowane oraz oparte na współpracy lekarza z chorym.

Kompleksowa opieka nad chorym z niegojącym się owrzodzeniem obejmuje:

• diagnostykę rany,

• leczenie przyczynowe, ukierunkowane na chorobę zasadniczą (wyrównanie metaboliczne cukrzycy, zapobieganie skutkom przewlekłej niewydolności żylnej, spowalnianie postępu miażdżycy itd.), odstawienie leków utrudniających gojenie ran, jeśli stan chorego na to pozwala,

• leczenie zachowawcze, np. kompresoterapia, laseroterapia, korekcja czynników ryzyka, edukacja,

• farmakoterapia, np. leczenie przeciwzapalne, przeciwbólowe, przeciwkrzepliwe, antybiotykoterapia,

• leczenie inwazyjne, np. udrażnianie naczyń, likwidacja refluksu żylnego,

• eliminację pozostałych czynników opóźniających gojenie rany,

• leczenie miejscowe:

• mechaniczne usuwanie tkanek martwiczych, czyszczanie owrzodzenia, oczyszczanie enzymatyczne,

• w wybranych przypadkach zakażenia inwazyjnego kontrola bakteriologiczna i leczenie zakażeń zgodnie z posiewem i antybiogramem,

• stosowanie opatrunków aktywnych biologicznie, przeszczepów skórnych i skórno-mięśniowych,

• leczenie ogólne, systemowe (leczenie nadkrzepliwości, systemowa antybiotykoterapia, leczenie procesu zapalnego, hamowanie reakcji immunologicznych, stosowanie leków rozszerzających naczynia, poprawiających reologię, uzupełnianie niedoborów białkowych, witamin i mikroelementów),

• systematyczną ocenę postępów gojenia oraz ewentualną modyfikację zaleceń

• edukację pacjenta i jego rodziny.

Opatrunki stosowane w leczeniu przewlekłych ran

• Tradycyjne:

Opatrunki chłonne wykonane z gazy, które pochłaniają nadmiar wysięku, ale nie stanowią dostatecznej bariery przed środowiskiem zewnętrznym, co może prowadzić do powiększenia rany. Opatrunki tradycyjne wysuszają dno rany co spowalnia tępo gojenia i sprawia, że zmiany opatrunków są bolesne oraz uszkadzają nowo narosłe tkanki .

• Nowoczesny system gojenia ran:

Leczenie polega na zamknięciu gojącej się rany za pomocą specjalnego opatrunku, który:

1. Utrzymuje odpowiedni poziom wilgoci na powierzchni rany, by stworzyć optymalne środowisko gojenia i przyśpieszyć jego proces

2. Inicjuje autolityczne oczyszczanie

3. Izoluje termicznie ranę, co pozwala utrzymać temperaturę na stałym poziomie

4. Zapewnia długotrwałe pochłanianie nadmiaru wysięku, co ogranicza liczbę zmian opatrunków

5. Nie przywiera do rany, zmiana jest więc bezbolesna dla pacjenta

6. Jest wodoodporny i chroni ranę przed środowiskiem zewnętrznym, co minimalizuje ryzyko powstania infekcji

Główne grupy opatrunków specjalistycznych stosowanych w leczeniu ran przewlekłych:

• Opatrunki hydrożelowe- mają postać żelu, który aplikowany do rany powoduje uwolnienie tkanki martwiczej, ułatwiając proces naturalnej autolizy i oczyszczanie rany. Hydrożel ma również zdolność do pochłaniania niewielkich ilości wysięku z rany.

Wskazania: płytkie i głęboki rany z czarną tkanką martwiczą

Poziom wysięku z rany: brak lub niewielki

• Opatrunki alginianowe- mają postać miękkich włókien, które pod wpływem pochłanianej wydzieliny z rany zamieniają się w żel, który wspomaga oczyszczanie rany i tworzy w niej wilgotne środowisko. Zawierają w swym składzie alginian wapnia, który ma właściwości hemostatyczne.

Wskazania: płytkie i głębokie rany z żółtą, rozpływną tkanką martwiczą.

Poziom wysięku z rany: obfity lub średni.

• Opatrunki absorpcyjne- polimerowe- występują w postaci miękkiej, elastycznej pianki, która ma strukturę wielu komórek powietrznych. W niektórych opatrunkach jest ona modyfikowana przy użyciu ciepła. Opatrunki te występują pod postacią płaskich płytek. Mają wysokie właściwości pochłaniające, zapewniają termiczna izolację, są przepuszczalne dla powietrza i utrzymują wysoką wilgotność pomiędzy rana a opatrunkiem.

Wskazania: płytkie rany z żółtą, rozpływną tkanką martwiczą lub rany w fazie ziarninowania.

Poziom wysięku z rany: obfity lub średni.

• Opatrunki hydrokoloidowe- to nieprzepuszczalne opatrunki, które dzięki swoim właściwością utrzymują idealnie wilgotne środowisko dla gojenia rany. W kontakcie z wysiękiem z rany warstwa hydrokoloidowa opatrunku zwiększa swoją objętość, formując miękki żółtawy żel, pod którym zachodzi proces gojenia się rany.

Wskazania: płytkie rany z żółtą, rozpływną tkanką martwiczą lub rany w fazie ziarninowania i wczesnej fazie naskurkowania

Poziom wysięku z rany: średni lub niewielki

• Opatrunki ze srebrem- pod wpływem wydzieliny z rany aktywują jony srebra, które działają antybakteryjnie.

Wskazania: rany z żółtą, rozpływną tkanką martwiczą, rany w fazie ziarninowaina, zainfekowane lub czyste

• Opatrunki foliowe- to cienkie, elastyczne i przeźroczyste błony poliuretanowe. Struktura błony pozwala na swobodne parowanie z powierzchni rany, nie przepuszcza natomiast wody i bakterii z zewnątrz, co chroni przed zabrudzeniem i infekcją. Przeźroczysta powierzchnia błony pozwala na obserwacje i nadzór gojącej się rany.

Wskazania: płytkie rany w fazie naskurkowania

Poziom wysięku z rany: niewielki

Przewlekłe rany mają różną postać, mogą być płytkie bądź głębokie, często zawierają duże ilości obumarłych tkanek, produkują mniejsze lub większe ilości wysięku. Nie istnieje więc jeden uniwersalny opatrunek, który znajdzie zastosowanie w każdym przypadku. Tylko dzięki odpowiedniej wiedzy, dopasowaniu opatrunku do procesów zachodzących w ranie oraz przede wszystkim systematycznej i cierpliwej pracy pacjenta, rodziny i personelu medycznego można skutecznie leczyć trudno gojące się rany w każdym stopniu ich zaawansowania.

Terapia podciśnieniowa trudno gojących się ran:

Terapia podciśnieniowa polega na przyspieszaniu gojenia ostrych i przewlekłych ran poprzez wytwarzanie ujemnego ciśnienia bezpośrednio w ich łożysku. Korzyści terapeutyczne płynące z tej metody to: usuwanie tkanek martwiczych, hamowanie wzrostu bakterii, zmniejszenie obrzęku i poprawa przepływu krwi przez okolicę rany oraz pobudzanie wytwarzania ziarniny.

Do terapii wykorzystuje się szereg opatrunków, dobieranych stosownie co do wielkości i głębokości rany, ilości wydzieliny oraz celu, jaki chcemy osiągnąć.

Wskazania do leczenia podciśnieniem:

• Odleżyny

• Owrzodzenie podudzia żylne i tętnicze

• Stopa cukrzycowa

• Rany pourazowe

• Przetoki limfatyczne

• Rozejście się rany

• Przeszczepy skóry

• Przetoki jelitowe

• Oparzenia

Pierwszym etapem jest chirurgiczne oczyszczenie rany (głównie z tkanek martwiczych czy zakażonych). Często konieczny jest też posiew z rany, aby dobrać skuteczną antybiotykoterapię.

Potem na ranę nakłada się poliuretanową gąbkę opatrunkową przyciętą do odpowiedniego kształtu i rozmiaru. Powierzchnie rany razem z gąbką pokrywa się przylepną folią. Pod spodem tworzy się hermetyczna przestrzeń. Dzięki temu możliwe jest wytwarzanie pod folia kontrolowanego podciśnienia za pomocą specjalnej pompy ssącej. Osadzony w gąbce dren odprowadza wydzielinę z rany do specjalnego zbiornika.

Czas trwania leczenia jest różny w zależności od rozległości rany poddanej terapii.