BÓL

BÓL- DEFINICJA, PODZIAŁ, OCENA, METODY LECZENIA.

ZNIECZULENIE REGIONALNE: TECHNIKI RODZAJE , LEKI, ŚRODKI.

SPECYFIKA ZNIECZULENIA REGIONALNEGO I OGÓLNEGO U POŁOŻNIC

I DZIECI.

Za podstawową definicję bólu przyjmuje się formułę zatwierdzoną przez Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu. Zgodnie z jej brzmieniem ból ( łac. dolor, ang. pain) to subiektywne, przykre i negatywne wrażenie zmysłowe i emocjonalne, występujące pod wpływem bodźców potencjalnie uszkadzających tkanki. Ból jest odczuciem subiektywnym, jest nim więc wszystko to, co chory w ten sposób nazywa, bez względu na obiektywne objawy. Istnieje wiele klasyfikacji bólu w zależności od kryteriów jakie zostały przyjęte. Kliniczny podział bólu obejmuje kryterium czasu, zmian ilościowych i strukturalnych oraz cech klinicznych: lokalizację, przebieg i charakter bólu.

Podział wg kryterium czasu trwania dzieli ból na ostry, przewlekły oraz przetrwały. Ból ostry to odczucie pojawiające się nagle, mające zazwyczaj wyraźną lokalizację i przyczynę oraz trwające do 3 miesięcy. Ból przewlekły to uporczywy lub nawracający ból, trwający ponad trzy miesiące. Wymaga regularnego leczenia przeciwbólowego. Ból przetrwały utrzymuje się powyżej 3 miesięcy, dolegliwości występują pomimo wygojenia się tkanek. Granice czasowe podziału są umowne i zostały przyjęte przez naukowców zrzeszonych w Międzynarodowym Towarzystwie Badania Bólu .

Klasyfikacja wg cech klinicznych dzieli ból na dobrze zlokalizowany, rozlany, narastający, zwalniający bądź napadowy w jego przebiegu, oraz na pulsujący, kłujący, rwący piekący lub palący.

Klasyfikacja bólu ze względu na miejsce powstawania bodźca wywołującego rozróżnia ból receptorowy i neuropatyczny. Ból receptorowy ( nocyceptywny) powstaje na skutek drażnienia receptorów nocyceptywnych przez mediatory stanu zapalnego. Wyróżnia się dwa typy nocyceptorów: somatyczne – znajdujące się w skórze, mięśniach i stawach oraz trzewne- zlokalizowane w narządach. Ból receptorowy pełni funkcję ostrzegawczo- informacyjną. Nazywany jest także bólem fizjologicznym. Niereceptorowy ból (neuropatyczny) powstaje jako wynik uszkodzenia struktur tkankowych. Może wywodzić się z ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, określany jest także mianem bólu patologicznego.

Sposoby oceny natężenia bólu.

Do oceny stopnia natężenia bólu najczęściej stosuje się skalę wzrokowo-analogową, skalę numeryczną lub skalę słowną. Skale oceniają tylko zmysłowy wymiar bólu. Natężenie bólu ocenia się w spoczynku, w wygodnej dla pacjenta pozycji, podczas głębokie oddychania, kaszlu lub podczas ruchu.

Skala oceny słownej ( ang. Verbal Rating Scale –VRS) to skala oceniająca ból w sposób opisowy. Jest to skala porządkowa, zawierająca szereg kolejno przypisanymi do nich określeń stopnia natężenia bólu. Może być cztero lub pięciostopniowa.

Pięciostopniowa skala nasilenia bólu wg Likerta obejmuje określenia: bardzo mały, mały lub słaby, średni lub umiarkowany, duży oraz bardzo duży lub ból nie do zniesienia. Wadą tej skali jest to, że zawarte w niej określenia są różnie interpretowane i nie zawsze odpowiadają tym, w których chory opisuje swój ból. Chorzy bardzo rzadko wybierają war­tości skrajne i dlatego skala ta nie zbyt nadaje się do porównań statystycznych. Skala ta polecana jest do oceny bólu u osób w podeszłym wieku lub/i z osłabionym wzrokiem.

Skala numeryczna

Inną metodą oceny natężenia bólu jest skala numeryczna (ang. Numerical Rating Scale – NRS). W tej skali natężenie bólu oceniane jest metodą liczb od 0 do 10. Prosimy chorego, żeby określił jak silny jest ból wskazując na odpowied­nią cyfrę. Przy czym przyjmuje się założenie, że „0” odpowiada brak bólu, a „10”- najgorszy ból, jaki chory może sobie wyobrazić. Skala jest łatwa w zastosowaniu i wykazano jej wysoką czułość i rzetelność w porównaniu z innymi skalami pomia­ru natężenia bólu. Wiele skal numerycznych znajduje zasto­sowanie w ocenie natężenia bólu, poleca się jednak skalę 11- punktową od 0 do 10. Zawiera ona wystarczające zróżnicowanie udziela­nych odpowiedzi, dotyczących natężenia bólu .

Skala wzrokowo- analogowa ( ang.Visual Analogue Scale - VAS) jest podobna do skali liczbowej, ale ma charakter graficzny. Prosimy chorego, aby zaznaczył sto­pień natężenia bólu na odcinku długości 10 cm. Jeżeli wzdłuż przebiegu linii rozmieszczone są dodat­kowo określenia słowne stopnia natężenia bólu, wówczas nazywamy ją graficzna skalą opisową. Część chorych, ok. 11-25%, nie jest jednak w stanie wybrać odpowiedniego dla siebie punktu na linii i uważają skalę za nadmiernie skomplikowaną. Dla osób w wieku podeszłym, szczególnie z osłabionym wzrokiem zaleca się zastosowanie innych metod pomia­rów bólu, np. słownej skali oceny.

Leczenie bólu

Farmakologiczne leczenie bólu jest najczęściej stosowaną techniką jego zwalczania. Leczenie farmakologiczne stosuje się wg zasady drabiny analgetycznej.

Drabina analgetyczna to zdefiniowany przez WHO w 1986 r. schemat stosowania leków przeciwbólowych oraz innych farmaceutyków podawanych w celu zmniejszenia doznań bólowych chorego. W schemacie wyróżniono trzy stopnie intensywności leczenia w zależności od poziomu odczuwania bólu.

Leczenie rozpoczyna się od stopnia I, w przypadku braku ustąpienia lub nasilenia bólu przechodzi się do stopnia wyższego.

Wszystkie stosowane w leczeniu bólu leki można podzielić na trzy grupy:

- opioidowe leki przeciwbólowe- Opioidy to substancje pochodzenia roślinnego, działające poprzez receptory opioidowe ośrodkowego układu nerwowego i tkanek obwodowych organizmu człowieka.

Najczęstsze zastosowanie w leczeniu bólu wśród opioidów znalazły między innymi: morfina, kodeina, tramadol, petydyna, metadon, fentanyl oraz buprenorfina.

Niestety, stosowanie opioidów wiąże się z możliwością wystąpienia szeregu działań niepożądanych.

Do problemów mogących wystąpić w trakcie terapii można zaliczyć:

- euforię, dysforię, senność,

- depresję ośrodka oddechowego i naczynioruchowego,

- nudności, wymioty, zaparcia.

Może również wystąpić konieczność stopniowego zwiększania dawki w związku ze wzrostem tolerancji działania analgetycznego. Przy leczeniu opioidami problemem może być także fizyczne uzależnienie i w następstwie możliwość wystąpienia zespołu abstynencji po odstawieniu leku, oraz uzależnienie psychiczne

- Nieopioidowe leki przeciwbólowe (NLP) są obok opioidów drugą grupą leków stosowaną w leczeniu bólu. Według najnowszych zaleceń leczenia bólu powinny być składową analgezji multimodalnej. NLP dzielą się na niesteroidowe leki przeciwzapalne, paracetamol oraz metamizol.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) to grupa leków o działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym i przeciwgorączkowym. Poszczególne leki tej grupy różnią się miedzy sobą profilem działania. Mechanizm działania NLPZ polega na hamowaniu syntezy prostaglandyn, pośredniczących w rozwoju odczynu zapalnego i odpowiedzialnych za obniżenie progu pobudliwości receptorów bólowych. W konsekwencji prowadzi to do powstania bólu i nadwrażliwości w obszarze uszkodzonych tkanek. Do grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych zalicza się kwas acetylosalicylowy i jego pochodne, indometacynę, diklofenak, ketoprofen, ibuprofen, meloksykam, nimezulid oraz naproxen .

NLPZ obarczone są wieloma działaniami niepożądanymi:

- ze strony przewodu pokarmowego - uszkodzenie błony śluzowej żołądka, dyspepsję,

nudności, biegunkę;

- ze strony układu krążenia - zwiększają ryzyko powikłań zakrzepowo- zatorowych

w następstwie zmniejszenia poziomu prostaglandyn, u osób z nadciśnieniem

dwukrotnie zwiększają ryzyko zastoinowej niewydolności krążenia oraz

powodują wzrost rozkurczowego ciśnienia krwi, zwiększając ryzyko

zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu;

- ze strony układu oddechowego - pseudoalergiczny atak astmy oskrzelowej w wyniku

wzrostu wytwarzania leukotrienów;

- ze strony układu nerwowego - mogą wywołać zwroty głowy, zaburzenia nastroju

i zdolności percepcji zwłaszcza u osób w podeszłym wieku;

- ze strony układu moczowego - na skutek hamowania wytwarzania prostaglandyn

w nerkach mogą spowodować spadek perfuzji nerkowej, prowadząc do

niewydolności nerek, zwłaszcza u chorych w starszym wieku, mogą

również zaburzać gospodarkę wodno-elektrolitową oraz wywoływać

zaburzenia układu renina-angiotensyna-aldosteron;

- hemostaza - działając antyagregacyjnie na trombocyty wydłużają czas krwawienia

i zwiększają ryzyko wystąpienia krwawień.

Paracetamol to lek o działaniu przeciwgorączkowym i przeciwbólowym. W połączeniu z NLPZ lub/i opioidami zwiększa znacznie działanie przeciwbólowe. Jest dobrze wchłaniany z przewodu pokarmowego i niemal w całości metabolizowany w wątrobie. Nie powoduje uszkodzenia błony śluzowej żołądka ani nie upośledzenia pracy nerek, nie ma także właściwości agregacyjnych płytek krwi .

Metamizol to analgetyk o działaniu opierającym się na hamowaniu cyklooksygenazy prostaglandynowej w ośrodkowym układzie nerwowym. Długotrwałe stosowanie może wywołać agranulocytozę i leukopenię. Matamizol wykazuje także słabe działanie zwiotczające mięśnie gładkie .

Nieopioidowe leki przeciwbólowe zastosowane wraz z opioidowymi analgetykami umożliwiają redukcję dawki opioidów do około 30-50%. Zmniejsza to zarazem częstość występowania objawów niepożądanych stosowania opioidów. Dodatkowym atutem stosowania NLP jest brak ich upośledzającego wpływu na ośrodek oddechowy, nie powodują także spowolnienia motoryki przewodu pokarmowego oraz nie upośledzają funkcji pęcherza moczowego.

Adjuwanty to leki, które nie służą do bezpośredniego leczenia bólu pooperacyjnego, ale mają na celu optymalizację leczenia bólu przewlekłego.

Wśród niefarmakologicznych metod leczenia bólu ostrego rozróżniamy między innymi: neuromodulację, oraz psychologiczne metody opanowywania bólu w tym: psychoedukację oraz techniki relaksacyjne i wyobrażeniowe.

Neuromodulacja to metoda polegająca na pobudzaniu mechanizmów, hamujących proces nocycepcji w wyniku zmiany wrażliwości neuronów, które biorą udział w przewodzeniu bodźców bólowych. Do głównych technik neuromodulacji zalicza się: techniki elektrostymulacyjne nerwów, wibrację, akupunkturę.

W leczeniu bólu ostrego najczęściej stosowaną techniką neuromodulacji jest przezskórna elektrostymulacja nerwów (ang.Trancutaneus Electric Nerve Stimulation- TENS). Polega ona stymulacji zmielinizowanych, grubych włókien Aβ, powodując zamknięcie tzw. „wrót bólu” oraz przerwanie przepływu bodźca nocyceptywnego w rogach tylnych danego odcinka rdzenia kręgowego. TENS powoduje też aktywację oipioidów endogennych. Metoda ta stosowana u pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych powoduje zmniejszenie dawki stosowanych opioidowych leków przeciwbólowych oraz zapobiega powikłaniom oddechowym.

ZNIECZULENIE REGIONALNE

Znieczulenie regionalne ( przewodowe, miejscowe) polega na przerwaniu przewodzenia pojedynczych nerwów przy blokadach obwodowych lub wielu nerwów jednocześnie w znieczuleniu podpajęczynówkowym, zewnątrzoponowym lub krzyżowym ( blokady centralne). Należy pamiętać i poinformować pacjenta, iż będzie on odczuwał dotyk a zniesione zostanie tylko odczuwanie bólu. Należy pamiętać także o tym , że w tkance zmienionej zapalnie leki znieczulenia miejscowego nie działają ( nie dysocjują, mają odczyn zbliżony do pH naturalnego i dlatego są skuteczne, a tkanka w stanie zapalnym na odczyn kwaśny).

Podział znieczuleń miejscowych:

1. Znieczulenie nasiękowe:

a. pozanaczyniowe

b. dożylne

2. Blokada nerwów obwodowych:

a. blokada pojedynczych nerwów

b. blokada pni nerwowych lub splotów

3. Blokada centralna:

a. znieczulenie zewnątrzoponowe

b. znieczulenie podpajęczynówkowe (rdzeniowe)

4. Znieczulenie powierzchniowe

Znieczulenie nasiękowe polega na zablokowaniu czuciowych zakończeń nerwowych przez wstrzyknięcie leków miejscowo znieczulających śródskórnie i podskórnie. Najczęściej stosujemy 0,5 -1 % lidokainę, 0,25% bupiwakainę. Czas działania zależy od zastosowanego leku.

Odcinkowe znieczulenie dożylne (Biera) polega na wstrzyknięciu leku miejscowo znieczulającego do żyły nieukrwionej kończyny (przed podaniem leku należy założyć opaskę uciskową).

Blokada nerwów obwodowych polega na wstrzyknięciu leku miejscowo znieczulającego w najbliższym otoczeniu nerwów. Lek przenika do nerwu i blokuje przewodnictwo.

Blokada pni nerwowych lub splotów polega na wstrzyknięciu dużej objętości środka miejscowo znieczulającego w sąsiedztwo pni nerwowych.

Znieczulenie zewnątrzoponowe polega na blokowaniu korzeni nerwów rdzeniowych przez wstrzyknięcie środka miejscowo znieczulającego do przestrzeni zewnątrzoponowej w odcinku krzyżowym, lędźwiowym lub piersiowym.

Znieczulenie rdzeniowe polega na porażeniu korzeni nerwów rdzeniowych przez wstrzyknięcie środka znieczulenia miejscowego do przestrzeni podpajęczynówkowej w odcinku lędźwiowym.

Znieczulenie powierzchniowe polega na bezpośrednim zadziałaniu anestetyku na błonę śluzową. Najczęściej środek miejscowo znieczulający jest w formie żelu lub aerozolu. Działanie leku następuje po około 5 minutach a trwa 15-30 minut. Wchłanianie leku następuje bardzo szybko z błony śluzowej i po kilku minutach osiąga odpowiednie stężenie w osoczu.

EMLA - środek do powierzchniowego znieczulenia skóry w postaci kremu. Jest to emulsja wodno-olejowa zawierająca lidokainę i prilokainę w stosunku 1:1. Preparat ten zapewnia znieczulenie skóry. Optymalny efekt znieczulający osiąga się minimum po 60 minutach po nałożeniu kremu pod opatrunek okluzyjny. Czas trwania znieczulenia wynosi około 30 minut od zdjęcia opatrunku. Wskazania - znieczulenie skóry przed nakłuciem żył do założenia kaniul, cewników, pobierania krwi, wykonywaniem drobnych zabiegów chirurgicznych.

Przy planowaniu znieczulenia regionalnego obowiązuje zasada przygotowania również sprzętu i leków do znieczulenia ogólnego, zestawu do resuscytacji, źródła tlenu, możliwości prowadzania wentylacji zastępczej.

Znieczulenie rdzeniowe

Wskazania:

Przeciwwskazania:

Przy przygotowaniu zestawu do znieczulenia rdzeniowego obowiązuje zasada pełnej jałowości.

Zestaw do znieczulenia powinien zawierać:

Leki miejscowo znieczulające do znieczulenia rdzeniowego:

Rutynowo stosuje się gotowe preparaty hiperbaryczne. Aby wydłużyć czas działania środka miejscowo znieczulającego dodaje się leki obkurczające naczynia najczęściej adrenalinę. Dawkowanie 0,5%, bupiwakainy hiperbarycznej:

Dawka maksymalna 0,5% bupiwakainy wynosi 20 mg (4 ml).

Dawkowanie 5% lidokainy (Xylokainy):

Znieczulenie rdzeniowe ciągłe polega na wprowadzeniu do przestrzeni podpajęczynówkowej cewnika do którego można podawać dodatkowe dawki leków w zależności od potrzeb. Nie praktykuje się pozostawienie cewnika do prowadzenia analgezji pooperacyjnej.

Wyposażenie do znieczulenia rdzeniowego:

Przed wykonaniem znieczulenia rdzeniowego pacjent powinien być podłączony do pulsoksymetru, powinno być zmierzone ciśnienie tętnicze, założona kaniula dożylna i podłączony płyn infuzyjny.

Ułożenie pacjenta do znieczulenia rdzeniowego może być na boku na leżąco, na brzuchu lub w pozycji siedzącej. Znieczulenie rdzeniowe powinien wykonywać doświadczony lekarz anestezjolog.

Po podaniu leku miejscowo znieczulającego i odpowiednim ułożeniu chorego obowiązuje bardzo wnikliwa obserwacja oraz monitorowanie ciśnienia krwi, tętna, ocena zasięgu znieczulenia przez drażnienie odpowiednim bodźcem. W trakcie znieczulenia i operacji obecność personelu anestezjologicznego jest obowiązkowa. Niektórzy pacjenci w trakcie operacji wymagają sedacji.

Powikłania znieczulenia rdzeniowego:

Znieczulenie zewnątrzoponowe

Polega na wstrzyknięciu leku miejscowo znieczulającego do przestrzeni zewnątrzoponowej i przerwaniu przewodnictwa nerwowego w korzeniach nerwów rdzeniowych przednich i tylnych.

Ciśnienie w przestrzeni zewnątrzoponowej jest ujemne a w odcinku lędźwiowym ma najwyższą wartość ujemną. Objaw ten jest wykorzystywany do identyfikacji przestrzeni zewnątrzoponowej.

Przestrzeń zewnątrzoponowa może być punktowana we wszystkich odcinkach kręgosłupa ale najczęściej wykorzystujemy dojście lędźwiowe L3 - L4 lub L2 - L3. W porównaniu ze znieczuleniem rdzeniowym działanie leków w przestrzeni zewnątrzoponowej jest opóźnione (20 - 30 minut) a wyłączenie czynności ruchowych nie zawsze jest pełne. Uzyskanie odpowiedniej blokady wielu segmentów zależy od:

Leki miejscowo znieczulające podane do przestrzeni zewnątrzoponowej częściowo wchłaniają się do krwi osiągając najwyższe stężenie po około 10-20 minutach po podaniu. Należy zwracać uwagę na objawy toksyczne. Dodanie adrenaliny do leków miejscowo znieczulających zmniejsza wchłanianie się do krwi. Spadek ciśnienia tętniczego jest mniejszy niż przy znieczuleniu rdzeniowym, ale zależy od rozległości blokady. Brak popunkcyjnych bólów głowy. Wskazania i przeciwwskazania są takie jak przy znieczuleniu rdzeniowym.

Rozszerzone wskazania do znieczulenia zewnątrzoponowego to:

Wyposażenie do wykonania znieczulenia zewnątrzoponowego musi być jałowe:

Po podaniu leku do przestrzeni zewnątrzoponowej pacjent musi pozostać w pozycji leżącej. We wczesnym okresie po podaniu leku należy pacjenta bacznie obserwować. Obowiązuje monitorowanie: EKG, pulsoksymetria oraz pomiar ciśnienia tętniczego. Wczesne powikłania są związane z reakcją toksyczną na lek miejscowo znieczulający, reakcją na lek obkurczający naczynia lub blokadą układu współczulnego. Reakcja toksyczna związana jest z przedawkowaniem leku lub przypadkowym wstrzyknięciem do naczynia.

Główne objawy przedawkowania lub toksyczności leków miejscowo znieczulających:

Przed wystąpieniem objawów zagrażających życiu pojawiają się wcześniej objawy ostrzegawcze, na które powinien zareagować doświadczony anestezjolog i pielęgniarka. Objawy poprzedzające drgawki to:

W razie wystąpienia objawów ostrzegawczych należy:

Toksyczne działanie leków miejscowo znieczulających na układ krążenia objawia się głównie:

Leczenie działania kardiotoksycznego leków miejscowo znieczulających polega na:

Reakcja na leki obkurczające naczynia spowodowana jest najczęściej zbyt dużą dawką lub przypadkowym podaniem donaczyniowym. Objawy to:

Całkowite znieczulenie zewnątrzoponowe lub rdzeniowe wywołane rozprzestrzenieniem się leku miejscowo znieczulającego do wysokich segmentów piersiowych lub przypadkowym podaniem leku do przestrzeni podpajęczynówkowej. Objawy to:

Postępowanie:

Głównym objawem blokady współczulnej jest spadek ciśnienia tętniczego krwi, jednakże przebiega wolniej niż przy znieczuleniu rdzeniowym. Po wystąpieniu znieczulenia należy określić:

Powikłania wczesne przy wykonaniu znieczulenia zewnątrzoponowego:

Powikłania późne:

Blokada nerwów obwodowych

Blokadę nerwów obwodowych uzyskuje się przez podanie leku miejscowo znieczulającego w pobliże włókien lub pni nerwowych przez co uzyskuje się ograniczony obszar znieczulenia. Ten rodzaj znieczulenia tylko nieznacznie wpływa na czynność układu krążenia i oddychania. Powodzenie tej metody znieczulenia zależy jednak w dużej mierze od umiejętności technicznych, znajomości anatomii przez lekarza anestezjologa.

Zalety:

Wady:

Wyposażenie:

Sprzęt jałowy, jednorazowy

Przy wykonywaniu blokady pni i splotów nerwowych obowiązuje zasada bezpieczeństwa pacjenta jak przy każdym znieczuleniu ogólnym:

W celu lokalizacji punktu podania leku znieczulającego w okolicę nerwu lub splotu wykorzystuje się:

ŚRODKI ZNIECZULENIA MIEJSCOWEGO

Środki: maja budowę estrową lub amidową ( różnica w metaboliźmie i wydalaniu).

PROKAINA- używana przeważnie do znieczulenia nasiękowego, najmniej toksyczna.

LIDOKAINA – krótkodziałająca, używana we wszystkich rodzajach blokad.

PRYLOKAINA- mniej toksyczna od lidokainy, używana do blokad donaczyniowych;

BUPIWAKAINA- lek o wolnym początku działania, ale o długim czasie utrzymania znieczulenia, 4x silniejsza niż LIDOKAINA, ale jest tyle samo razy silniej kardiotoksyczna. Nie nadaje się do znieczuleń donaczyniowych. Bardzo trudna reanimacja w razie Nzk po podaniu tego środka ( czas reanimacji= czas półtrwania -3h)

L- BUPIWAKAINA –mniej kardiotoksyczna, działa dłużej niż bupiwakaina

ETYDOKAINA- wolny początek działania , duża rozpuszczalność tłuszczach, silniejsza blokada ruchowa, słabsza czuciowa.

ROPIWAKAINA- mniej kardiotoksyczna niż bupiwakaina przy tej samej farmakokinetyce, mniejsza blokada ruchowa, chętnie stosowany w położnictwie.

WALKA Z BÓLEM W CZASIE PORODU.

Ból towarzyszący rozwieraniu się szyjki macicy w czasie I okresu porodu przewodzony jest włóknami czuciowymi drogą korzeni tylnych Th10- L1. Pod koniec pierwszego okresu porodu i na początku II przyczyną bólu jest rozciąganie się części miękkich kanału rodnego i dna miednicy. Przewodzą go korzenie tylne S2-S4.. Nie mam on charakteru stałego, gdyż jest bezpośrednio związany ze skurczami macicy.

Metody znieczulenia porodu fizjologicznego:

-Znieczulenie wziewne podtlenkiem azotu;

-znieczulenie zewnątrzoponowe;

-znieczulenie miejscowe nerwów otaczających szyjkę macicy

- blokada nerwów sromowych

- leki p/ bólowe głównie petydyna.

Decyzję o zastosowaniu każdej z tych metod podejmuje lekarz , po uzyskaniu akceptacji rodzącej.

BLOKADA OKOŁOSZYJKOWA I BLOKADA NERWU SROMOWEGO

Blokada szyjkowa polega na ostrzyknięciu anestetykiem miejscowym podśluzówkowo w okolicy sklepienia pochwy bocznie do szyjki macicy. ( w obrazie tarczy zegara na godz. 3 i 9). Jej głównym zadaniem jest zabezpieczenie przeciwbólowe podczas rozrzerzania się szyjki macicy oraz łyżeczkowania jamy macicy. Włókna współczulne krocza nie są zablokowane. Blokada szyjkowa jest efektywna tylko dla pierwszej fazy porodu, niesie ryzyko wystąpienia bradykardii u płodu.

BLOKADA NERWU SROMOWEGO

Polega na podaniu anestetyku poniżej obu kolców kulszowych ( tj . w przybliżonej lokalizacji nerwu sromowego. Ten rodzaj blokady stosuje się w II fazie porodu oraz do porodu kleszczowego. Znieczulenie to obejmuje także krocze , można zastosować je podczas zakładania szwów po nacięciu krocza.

ZNIECZULENIE ZEWNĄTRZOPONOWE

Obecnie najczęściej stosowaną metodą łagodzącą ból podczas porodu jest znieczulenie zewnątrzoponowe. Znieczulenie takie, dzięki możliwości zastosowania małych dawek leków pozwala na poruszanie się rodzącej podczas porodu łącznie z chodzeniem, przyjmowanie dogodnej pozycji ciała; odczuwanie skurczów z jednoczesną eliminacją odczuć bólowych w pierwszym okresie porodu; odczuwanie skurczów partych i dobrą współpracę w II okresie porodu bez odczuwania bólu; oraz podjęcie karmienia piersią bezpośrednio po porodzie.

Założenie cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej pozwala na uzyskanie analgezji bez ograniczeń. Po negatywnym wyniku testu z dawką testową ( niskie stężenie anestetyku miejscowo znieczulającego- zwykle 0,125% bupiwakainy lub 0.2% ropiwakainy) możliwy jest ciągły wlew anestetyku miejscowo znieczulającego w niskim stężeniu w połączeniu z opioidem. Połączenie to nie wywiera wpływu na noworodka. Podczas stosowania znieczulenia zewnątrzoponowego do porodu należy być przygotowanym na ewentualne wystąpienie spadku ciśnienia tętniczego, zbyt wysokiego poziomu znieczulenia oraz zatrucie lekami znieczulenia miejscowego. Znieczulenie to może wpływać na wydłużenie II fazy porodu, nie zwiększa jednak ryzyka cięcia cesarskiego.

Prze wykonaniem znieczulenia zewnątrzoponowego wykonuje się test położenia i test dawki.

Wykonanie aspiracji zazwyczaj wystarcza do wykrycia położenia wewnątrznaczyniowego ( obecność krwi ) lub przebicia się cewnika do przestrzeni podpajęczynówkowej ( obecność płynu m-r). Dawka testowa - 3ml 1,5 % Lidokany z adrenaliną w rozcieńczeniu 1: 200 000 – służy do wykrycia nieprawidłowego położenia cewnika w przypadku negatywnego testu aspiracji. Wystąpienie blokady czuciowej i ruchowej potwierdza położenie cewnika w przestrzeni podpajęczynówkowej. Prawidłowe położenie igły czy cewnika w przestrzeni zewnątrzoponowej nie wywołuje ani znieczulenia Ania zaburzeń czynności serca czy ciśnienia. Nie należy podawać dawki testowej podczas skurczu macicy, gdyż ból porodowy może być przyczyną tachykardii. Zastosowanie dawki testowej jest bezpieczne dla matki i płodu.

ŁĄCZONE ZNIECZULENIE ZEWNĄTRZOPONOWE I PODPAJĘCZYNÓWKOWE

Do przestrzeni zewnątrzoponowej zakładana jest igłaTuohy ( rozmiar 18), służąca jako prowadnica do igły typu pencil- poit o rozmiarze 24-26, zakładanej do przestrzeni podpajęczynówkowej. Następnie podaje się do przestrzenie podpajeczynówkowej leki, usuwa igłę penci-point i zakłada cewnik zewnątrzoponowy. W łączonym znieczuleniu zewnątrzoponowym i podpajeczynówkowym nie ma możliwości kontroli położenia cewnika w przestrzeni zewnątrzoponowej. Wybór leku do znieczulenia podpajęczynówkowego zależy od anestezjologa. Zwykle stosuje się opioid w połączeniu z małą ilością anestetyku miejscowo znieczulającego. Najczęściej stosuje się 25 µg Fentanylu oraz su fentanyl w dawce 10µg .Z leków miejscowo znieczulających stosuje się izobaryczną 0.25% bupiwakainę. Dokanałowe podanie opioidu wywołuje natychmiastowy efekt przeciwbólowy. Największą różnicą pomiędzy znieczuleniem łączonym a tradycyjnym znieczuleniem zewnątrzoponowym jest szybkość wystąpienia analgezji.

Powikłania dokanałowego podania opioidów:

- świąd skóry,

-nudności,

- depresja ośrodka oddechowego.

Spadek ciśnienia krwi nie jest wynikiem blokady współczulnej, ale ustąpienia dolegliwości bólowych.

Do niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu w czasie porodu należy: przezskórne elektryczne pobudzanie nerwów, akupunktura, homeopatia i hipnoza.

Znieczulenie do cięcia cesarskiego w trybie nagłym- znieczulenie ogólne- indukcja wziewna mieszanina tlenu i podlenku azotu 1:1 z izofluranem lub sewofluranem. Bezpośrednio przed wydobyciem płodu do momentu odpępnienia zaleca się wentylację tlenem.

W przypadku znieczuleń ciężarnej po 16 tyg. Ciąży do innych zabiegów , pacjentkę należy zawsze traktować jak „ z pełnym żołądkiem”. Znieczulenie z wyboru: TIVA tj. pełne znieczulenie dożylne. Przed znieczuleniem obowiązuje podanie leków alkalizujących sok żołądkowy.

Każdy lek , w tym także anestetyczny, stosowany u kobiet ciężarnych niesie ryzyko negatywnych następstw u płodu, zarówno mutagennych jak i wywołujących dysfunkcje większości układów i narządów

Najczęstszą przyczyną niepołożniczych interwencji chirurgicznych u ciężarnych jest zapalenie wyrostka robaczkowego oraz zapalenia pęcherzyka żółciowego oraz urazy. W przypadku , gdy interwencja może być odroczona, zaleca się interwencje po zakończeniu I trymestru ciąży. Bezwzględnie konieczne jest monitorowanie tętna płodu, odchylenia poza 120 -160 ud/ min mogą świadczyć o niewydolności maciczno- łożyskowej.

Karencja pokarmowa: 6h przypadku pokarmów stałych i 2h płynów.

ZNIECZULENIE DZIECI

Bezpieczne znieczulenie dziecka zależy w dużej mierze od zrozumienia różnic w anatomii, fizjologii i psychice pomiędzy dzieckiem a dorosłym. Dziecka nie można traktować jak „ małego dorosłego”. Im młodsze dziecko , tym różnice antomo-fizjologiczne są większe. Jeśli to możliwe, nie wykonuje się planowych operacji u dzieci poniżej 1 r.ż.

W anestezjologii pediatrycznej najbardziej istotne są różnice w anatomii i fizjologii układu oddechowego i układu krążenia.

Układ oddechowy

Odmienności układu oddechowego są najbardziej widoczne u najmłodszych dzieci, są to:

- duża głowa, krótka szyja,

-mała jama ustna , duży język,

- wąskie przewody nosowe ( uwaga noworodek oddycha tylko przez nos, dlatego obrzęk i niedrożność przewodów nosowych może prowadzić do niewydolności oddechowej),

- wysoko położona nagłośnia, długa chrząstka nagłośniowa w kształcie litery „U”, zwężenie krtani, poniżej więzadeł głosowych na wysokości chrząstki pierścieniowatej;

- krótka tchawica, oskrzela główne odchodzące od tchawicy pod równym kątem- rurka intubacyjna może łatwo się przemieścić do prawego lub lewego oskrzela,

- słabo wykształcony odruch kaszlowy, co zwiększa możliwość zachłyśnięcia się;

- objętość i pojemność płuc w przeliczeniu na powierzchnię ciała oraz objętość przestrzeni martwej w przeliczeniu na kg m.c. są podobne jak u osoby dorosłej, ważne podczas znieczulenia jest używanie aparatury wentylacyjnej o jak najmniejszej przestrzeni martwej; dotyczy to rurek intubacyjnych, łączników, filtrów przeciwbakteryjnych i rur w aparacie do znieczulenia.

- częstość oddechów u noworodka wynosi 40-60 /min i zmniejsza się z wiekiem.

- błona śluzowa dróg oddechowych u dzieci łatwo ulega obrzękowi, co może prowadzić do niedrożności dróg oddechowych.

Układ krążenia

W ciągu kilku dni po urodzeniu układ krążenia upodabnia się anatomicznie do krążenia osoby dorosłej ( zamknięcie otworu owalnego i przewodu tętniczego), jednak utrzymują się różnice w fizjologii:

- częstość akcji serca noworodka wynosi 120-160/min;

-ciśnienie 60/40 – 80/50mmHg

- mechanizmy kompensacyjne w przypadku utraty krwi, związane z ukł. współczulnym są ograniczone;

- stymulacja nerwu błędnego prowadzi szybko do bradykardii. Bradykardia u dzieci spowodowana jest zwykle pobudzeniem nerwu błędnego, na skutek działania bodźców z pola operacyjnego, laryngoskopii i intubacji tchawicy, lub niedotlenieniem organizmu w wyniku zaburzeń oddechowych.

Termoregulacja

Mechanizmy termoregulacyjne u noworodka są niedojrzałe i bardzo szybko może dojść do wychłodzenia i spadku temperatury ciała, co prowadzi do zaburzeń oddechowych i kwasicy. Przyczyny:

- duża powierzchnia ciała w stosunku do jego masy,

- cienka skóra, brak tkanki tłuszczowej- noworodek ma jedynie niewielkie ilości tkanki tłuszczowej w okolicy międzyłopatkowej, na karku i w dołach pachowych,

-brak reakcji obronnej w postaci dreszczy,

Komfort cieplny dla nagiego noworodka wynosi 32-340 C, w trakcie znieczulenia i operacji temperaturę należy utrzymywać w normie, unikać wychłodzenia jak i przegrzania.

Gospodarka płynowa

Zawartość wody w organizmie małych dzieci jest większa niż u dorosłych, potrzebują one większej ilości płynów w przeliczeniu na kg m.c. i gorzej tolerują odwodnienie. Podczas operacji należy zapewnić dziecku płyny w ilości pokrywającej dzienne zapotrzebowanie jak i straty związane z wykonywanym zabiegiem: utratę krwi, treści żołądkowej i jelitowej.

Masa ciała (KG) 2,5- 4 4-10 10-20 20-40 dorośli

Zapotrzebowanie na płyny

(ml/kg mc)

 150 100-120 80-100 60-80 50

Skład krwi

Objętość krwi u noworodka w przeliczeniu na masę ciała jest większa niż u dorosłych i wynosi 80-85 ml/kg mc. Stężenie hemoglobiny wynosi11,17 - 13,65 mmol/l ( 18-22g/dl) i zmniejsza się w pierwszych tygodniach życia do 6.2- 7.45mmol/l ( 10-12 g/dl)

Przygotowanie do znieczulenia i premedykacja

Karencja pokarmowa. Wymagana karencja pokarmowa u dzieci

Rodzaj pokarmu Wiek <6mieś 6m- 3 lat >3 lat
płynny 2h 3h 3h
stały 4h 6h 8h

Za pokarmy stałe uważa się również mieszanki mleczne dla niemowląt. Pokarm matki zalicza się do płynów.

Sprzęt anestezjologiczny

Cały sprzęt musi być dostosowany do wielkości ciała dziecka i jego wieku. U dzieci do 8 r.ż preferuje się stosowanie rurek intubacyjnych bez mankietu uszczelniającego, a do intubacji użycie prostych łyżek Millera. Układ oddechowy aparatu do znieczulenia powinien charakteryzować się małą przestrzenią martwą i małymi oporami.

Znieczulenie wziewne

Wziewna indukcja znieczulenia wybiera jest najczęściej wśród najmłodszych pacjentów, u starszych dzieci może być zastosowana w formie zabawy.

Należy pamiętać, że wraz z pogłębianiem się anestezji wziewnej pojawia się etap pobudzenia, należy zabezpieczyć dziecko przed urazem mechanicznym czy upadkiem.

Ryzyko wystąpienia w trakcie znieczulenia wziewnego:

-skurczu głośni,

-wymiotów połączonych z aspiracja treści żołądkowej.

Ekstubacja dziecka, zwłaszcza w płytkim znieczuleniu i/lub pobudzonego może nieść ze sobą ryzyko skurczu krtani, co jest powikłaniem bezpośrednio zagrażającym życiu.

Znieczulenie dożylne:

Indukcja dożylna zapewnia najszybsze i przyjemne zasypianie, jest to również jedyna możliwa i skuteczna metoda w przypadku pacjenta z pełnym żołądkiem. Jedynym minusem tej metody jest konieczność założenia wkłucia. Ból można zmniejszyć podając dziecku do oddychania chwilowo podtlenek azotu w stężeniu 50% lub znieczulając powierzchnię skóry.

Znieczulenie przewodowe

Wszystkie techniki znieczulenia przewodowego stosowane u dorosłych można wykonywać u dzieci, jednak z użyciem odpowiednio dobranego sprzętu oraz zwrócić uwagę na dopuszczalne dawki leków. Znieczulenie przewodowe u dzieci wykonuje się zwykle w szczególnych przypadkach, w głębokiej sedacji lub w połączeniu ze znieczuleniem ogólnym.

ZNIECZULENIE NOWORODKA

Znieczulenie noworodka wiąże się ze szczególnie dużym ryzykiem powikłań, wynikającym z niedojrzałości narządów i procesów metabolicznych, a także z potencjalnie istniejących, nierozpoznanych jeszcze chorób lub wad wrodzonych. Należy zwrócić dużą uwagę na dawkowanie i rozcieńczenie podawanych leków, oraz na dokładny bilans płynów. Bardzo ważne jest unikanie wychłodzenia noworodków. Zazwyczaj używa się podczas znieczulenia materacy grzewczych i promienników cieplnych. Należy również maksymalnie okryć skórę dziecka, by ograniczyć utratę ciepła.


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Ból porodowy
W 5 1 bol, cierpienie
Darek ból
ból nowy sem
Znieczulenie regionalne ból
Szkol Choroby Ból głowy
bol,smierc,hospicjum, paliacja,opieka terminalna
Materialy IV Analityka 2012 Bol leki nienarkot
Przepis na domowy syrop na kaszel i ból gardła przydaje się, Kuchnia
Ból układ autonomiczny i współczulny

więcej podobnych podstron