Seminarium 3, 4 Psychologia kliniczna i psychoterapia 27.02.2013

Problemy osób niepełnosprawnych w rehabilitacji instytucjonalnej i środowiskowej

Rehabilitacja instytucjonalna

Trzy najczęstsze problemy osób niepełnosprawnych w rehabilitacji instytucjonalnej:

• Odczuwanie długotrwałego bólu

• Brak akceptacji

• Lęk o przyszłość

Ból – termin używany zarówno, gdy doświadczamy fizycznego uszkodzenia ciała, jak i w przypadku cierpienia psychicznego.

• Sekwencyjna koncepcja bólu: uszkodzenie tkanek czucie bólu negatywne emocje

• Bramkowa koncepcja bólu Melzacka i Walla: komórki A i C (włókna A i C)

Składniki bólu:

• Sensoryczny składnik bólu – już na tym poziomie może wystąpić niezgodność wielkości uszkodzenia z wielkością wrażliwości bólowej

• Emocjonalno-poznawczy składnik bólu:

• Odruchy wegetatywne (nudności, pocenie się, itp.)

• Rozpoznanie zagrożenia (procesy poznawcze)

• Wtórne wywoływanie emocji po rozpoznaniu

• Behawioralny składnik bólu:

• W znacznym stopniu uwarunkowane kulturowo

• Małe dzieci reagują jedynie pobudzeniem

• Próg wrażliwości na ból

Klasyfikacja bólu

• Klasyfikacja Head’a: ból protopatyczny – rozlany, ból epikrytyczny – ostry

• Klasyfikacja Johnsona: opiera się na kryterium czasowym, ból przejściowy, osty, chroniczny

Uszkodzenie tkanek → ból ostry → ból chroniczny

↑ |

Zagrożenie uszkodzeniem → ból przejściowy hiperalgezja

sek/h dni/miesiące miesiące/lata

Ból przejściowy:

• Ból fizjologiczny

• Niewielkie uszkodzenie tkanki

• Dwie fazy:

• Gwałtowne i ostre doznanie bólowe

• Tępe, stopniowo ustępujące tło bólowe

• Funkcja: zainicjowanie reakcji ochronnej

• Przykładowy ból przejściowy uderzenie młotkiem

• Rzadko jest problemem dla osób niepełnosprawnych w czasie rehabilitacji medycznej chyba że były prowadzone zbyt intensywne ćwiczenia fizyczne

Ból ostry:

• Bezpośrednio po uszkodzeniu tkanki

• Precyzyjny w określeniu miejsca uszkodzenia

• Towarzyszące reakcje emocjonalne, reakcje wegetatywne

• Nadwrażliwość bólowa – funkcja zabezpieczająca przed dalszym uszkodzeniem

• Niepełnosprawność, a ból ostry:

• Najczęściej jeszcze przed rehabilitacją (rozpoczyna się nim większość urazów)

• W przypadku choroby nowotworowej najpierw niewielki ból, potem ostry

• Towarzyszy rekonwalescencji (środki uśmierzające nieskuteczne)

• Pojawia się we wstępnym okresie po założeniu protezy

• Niewielkie możliwości oddziaływania psychologicznego – głównie ocena wielkości bólu i dostosowanie metod biologicznych

Ból chroniczny:

• Kryterium diagnozy: trwanie dolegliwości przynajmniej przez 6 miesięcy, okres oddzielający poszczególne epizody bólowe nie dłuższy niż 3 miesiące

• Mniej intensywny niż ból ostry

• Występuje po zakończeniu procesu leczenia uszkodzenia

• Bardzo uciążliwy do zniesienia (stany rozdrażnienia, trudności z apetytem i snem, spadek aktywności

• Konieczność wypełniania ról społecznych

• Możliwe mechanizmy:

• Patologiczne zmiany narządów wewnętrznych

• Uszkodzenia mięśniowo-szkieletowe

• Mechaniczne uszkodzenia ciała

• Działanie niekorzystnych czynników psychologicznych

• Pamięć bólu oraz stres pourazowy po wystąpieniu bólu (leczenie stomatologiczne bez i ze znieczuleniem – eksperyment)

• Niepełnosprawność, a ból chroniczny:

• Ograniczenia aktywności

• Postawa katastroficzna (im większa niepełnosprawność, tym większa skłonność do takiej postawy)

• Cechy pogłębiające ból chroniczny:

• Niechęć do działań prozdrowotnych

• Niski poziom sprawności

• Brak wsparcia społecznego

• Starszy wiek

Psychologiczne metody ograniczania bólu chronicznego:

• Rozpoznanie intensywności bólu (wywiad oraz obserwacja zachowania)

• Terapia bólu:

• Okazywanie zainteresowania

• Wyjaśnienie i uzasadnienie działań

• Uzyskanie akceptacji pacjenta

• Zabieganie o współudział opiekunów, rodziny

• Rozmowa o planach na przyszłość

• Rejestracja zmian bólowych

• Określenie wraz z pacjentem cząstkowych zadań rehabilitacyjnych

• Odwołanie się do mechanizmów sensorycznych, afektywnych, poznawczych, behawioralnych, np. joga, zmniejszenie lęku, terapia poznawcza, biofeedback

• Hipnoza podobna do działania placebo, jednak nie jest związana z wcześniejszą ulgą po farmakoterapii

Zasady rehabilitacji pacjentów z bólem chronicznym:

• Rozbieżność między dążeniem pacjentów do spokoju, a dążeniem rehabilitantów do włączenia ich w proces rehabilitacji

• Ból może być sygnałem zmęczenia

• Nasilenie bólu podczas rehabilitacji może być konsekwencją zbyt dużych wymagań

• Już w szpitalu kształtowanie zachowań przydatnych w rehabilitacji środowiskowej

Brak akceptacji uszkodzonego ciała i trudności z posługiwaniem się nim

Ja-cielesne = odczuwanie własnego ciała

1. Reprezentacja poznawcza cielesności czyli przedmiotowe ja-cielesne

2. Przeżywanie doznań pochodzących z organizmu czyli podmiotowe ja-cielesne

3. Ocena wyglądu i sprawności czyli normatywno-ewaluacyjne ja-cielesne

Uszkodzenie organizmu, a deformacja ja-cielesnego:

• Lęk kastracyjny (jeszcze przed operacja usunięcia kończyny)

• Żal po stracie

• Konflikt w ramach Ja (miłość vs nienawiść do ciała)

• Organizacja działalności ruchowej (Berstein) – nowe schematy ruchowe

• Czucie fantomowe – nie koniecznie związane z bólem

• Proces alienowania się – wycofanie się przez brak akceptacji siebie

Rekonstrukcja ja-cielesne w procesie rehabilitacji:

• Oswojenie się z nową charakterystyką propriocepcji (podmiotowe ja-cielesne)

• Usprawnianie ruchowe

• Prawo Pittsa: im szybsze ruchy tym mniej dokładne

• Wizualizacja

• Oswojenie bliskich oraz usuwanie z centrum zainteresowania ja-cielesne (ja normatywno-ewaluatywne)

• Sprzęt techniczny, protezy (ja przedmiotowe)

Zamartwianie się o przyszłość:

• Zamartwianie się: „ długie łańcuchy negatywnych myśli, które są werbalizowane jako zaprzątanie umysłu trudnymi, nierozwiązanymi problemami” (Wells, 1995)

• Może pełnić funkcję alarmową

• Instytucjach personel może wzmagać poczucie nadzwyczajności sytuacji, a później nadawać rolę niepełnosprawnego

• Frustracja potrzeb narcystycznych (Kohut)

• Katastroficzna wizja przyszłości

Przejmowanie kontroli nad własnym życiem

• Obniżenie napięcia

• Analiza trafności katastroficznych wizji

• Alternatywna przyszłość

• Konstruowanie sensu życia (nowe obszary radości i satysfakcji)

Rehabilitacja środowiskowa

Obszary trudności rehabilitacji środowiskowej:

• Związki intymne

• Funkcjonowanie osób niepełnosprawnych w środowisku pracy

• Włączenia się w naturalne życie społeczności lokalnej

Związki intymne:

• Trzy formy intymności: fizyczna, emocjonalna, współdziałania

• Intymność głęboka, a intymność wymuszona

• Kryzys ograniczonej niezależności po powrocie do domu

• Niepełnosprawności bezpośrednio utrudniające zaspokojenie potrzeby seksualnej, np. usunięcie narządów płciowych, uszkodzenie rdzenia kręgowego

• Wykorzystanie elektrostymulacji i farmakologii

• Masturbacje

• Asystenci osobiści:

1. Pomoc fizyczna (włącznie ze stymulacją sfer erogennych) osobom z dysfunkcjami ruchowymi

2. Pomoc osobom niewidomym poprzez przygotowanie kontaktu intymnego, opis partnera

3. Pomoc osobom niesłyszącym w nawiązaniu kontaktów towarzyskich

4. Edukacja seksualna osób z zaburzeniami rozwoju procesów poznawczych

• Związek między stopniem dysfunkcjonalności seksualnej a depresja

• Pośrednie utrudnienia realizacji życia intymnego: przekonanie o aseksualności osób niepełnosprawnych (często jako spełniające się proroctwo)

• Tożsamość płciowa (kobieta vs mężczyzna)

• Seksualność osób niepełnosprawnych umysłowo

Osoby niepełnosprawne w rodzinie:

• Trudności w małżeństwie:

• Trudności seksualne

• Dodatkowe utrudnienia w codziennym życiu

• Lęk przed przedwczesną śmiercią współmałżonka

• Stopień niesamodzielności osoby niepełnosprawnej

• Trudności materialne

• Trudności w rodzinie

• Niepełnosprawne dziecko:

• Tragiczny kryzys życiowy oraz kryzys organizacji ról społecznych

• Czynniki wpływające na decyzję o oddaniu dziecka niepełnosprawnego umysłowo do ośrodka opiekuńczego: kolejność urodzeń, głębokość upośledzenia, etiologii upośledzenia, dodatkowe defekty fizyczne