………………………………… Sanok, ……………………….

Nazwisko i imię

…………………………………

Adres zamieszkania

…………………………………

Absolwent kierunku/specjalności

………………………………….

Data złożenia egzaminu dyplomowego

Dział Toku Studiów

Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej

im. Jana Grodka w Sanoku

Zwracam się z prośbą o wydanie dodatkowego odpisu dyplomu w tłumaczeniu na jeden z następujących języków obcych:

□ angielski*

□ francuski*

□ hiszpański*

□ niemiecki*

□ rosyjski*

*prawidłowy zakreślić

………………………………………

(podpis absolwenta)