Metody badania wypadku

Celem niniejszego komentarza Serwisu BHP jest przedstawienie metodyki badań wypadków przy pracy w sposób przystępny i praktyczny z uwzględnieniem procedury postępowania oraz profilaktyki powypadkowej.

fot. Thinkstock

1. Wprowadzenie
Badanie i rejestrowanie wypadków przy pracy, analiza ich przyczyn i okoliczności, a także analiza wypadkowości w zakładzie, branży, regionie czy też w skali kraju jest ważnym elementem monitorowania środowiska pracy i ma istotne znaczenie dla prewencji wypadkowej. Jest ono również ważne z punktu widzenia ubezpieczenia wypadkowego. Uznanie bowiem określonego zdarzenia powodującego uraz u pracownika, za wypadek przy pracy jest niezbędne do uzyskania świadczeń ubezpieczeniowych.
Prawidłowe przeprowadzenie dochodzenia powypadkowego to zadanie niełatwe, wymagające często dużej wiedzy i umiejętności analitycznych. Prawidłowość prewencyjnych działań powypadkowych zależy od rzetelnego i pełnego zbadania zaistniałych wypadków przy pracy oraz ustalenia wszystkich przyczyn i okoliczności. Nie ustalenie wszystkich przyczyn wypadku lub wskazanie przyczyn nieprawidłowych, czy też błędne wypełnienie statystycznej karty wypadku, powoduje, że wyciągane są fałszywe wnioski, a w związku z tym chybiona może być skuteczna prewencja wypadkowa - nie tylko w poszczególnych zakładach, ale i w skali kraju.

2. Analiza okoliczności i przyczyn wypadku
Ustalenie przyczyn wypadku przy pracy wymaga od zespołu powypadkowego dokonania rzetelnej i wszechstronnej analizy okoliczności wypadku. Analizy tej, dokonuje zespół w oparciu o oględziny miejsca wypadku, wyjaśnienia i informacje uzyskane od poszkodowanego(ych) i świadka(ów), uzyskane opinie lekarza i innych specjalistów oraz w oparciu o inne zebrane w toku postępowania powypadkowego materiały. Ważną zasadą jest, aby ustalenie przyczyn wypadku opierało się wyłącznie o zebrane dowody w sprawie.
Analizy okoliczności i przyczyn wypadku można dokonywać różnymi metodami. Jedną z najbardziej rozpowszechnionych metod badania wypadków w Polsce jest tzw. metoda wg systematyki TOL, którą przedstawiono w dalszej części komentarza. Ponadto można stosować inne metody badania wypadków takie jak:
–Metoda analizy bezpieczeństwa pracy polegająca na szczegółowej analizie czynności przed i w czasie wydarzenia.
–Metoda „Co – gdy” polegająca na usystematyzowanym rozpatrywaniu domniemanych przyczyn.
–Analiza STEP polegająca na tworzeniu sekwencji udziału tzw. „aktorów” w wydarzeniu wypadkowym.
–Analiza w oparciu o model OARU polegająca na wyodrębnieniu i analizie poszczególnych faz wypadku.
–Analiza sekwencji zdarzeń polegająca na przedstawieniu przebiegu zdarzeń za pomocą logicznego schematu drzewa błędów.
–Analiza drzewa przyczyn, polegająca na tworzeniu logicznej sekwencji przyczyn.
–Metoda analizy odchyleń, polegająca na poszukiwaniu przyczyn wypadku poprzez analizowaniu możliwych odchyleń od sytuacji uznanej za normalną.
–Metoda transferu energii polegająca na analizie szeroko pojętych barier.
–Metoda 4 x dlaczego? polegająca na dochodzeniu do głębszych przyczyn poprzez zadawanie pytań „dlaczego”.
–Metoda MORT polegająca na analizie zaniedbań kierownictwa i wynikającego z nich nadmiernego ryzyka, w oparciu o schemat logiczny (drzewo MORT).
–Metoda WOIT, polegająca na usystematyzowanym badaniu wypadku przy pracy przy wykorzystaniu analizy odchyleń, poszukiwaniu czynników wpływających na zidentyfikowane fakty i tworzeniu powiązań z wynikami oceny ryzyka zawodowego oraz poszukiwaniu przyczyn w obszarze zarządzania bezpieczeństwem i higieną pracy.
Metody stosowane do badania wypadków przy pracy charakteryzują się różnym sposobem systematyzowania i analizowania informacji w dochodzeniu do przyczyn wypadku.
Każda z przedstawionych metod badania wypadków zawiera pewne usystematyzowane podejście. Niezależnie od przyjętego sposobu postępowania istotne jest, aby zebrane w trakcie badania wypadku dowody i informacje pozwoliły na: ustalenie przyczyn i okoliczności wypadku umożliwiających zaproponowanie działań prewencyjnych.
W poniższej tabeli porównane zostały niektóre metody badania wypadków (wg L. Pietrzaka Analiza wypadków przy pracy dla potrzeb prewencji PIP, GIP, Warszawa 2007).

Porównanie niektórych metod badania wypadków
 

Lp.	Metoda badania wypadku przy pracy	Cechy metody	Zastosowanie
1.	Metoda TOL	Identyfikacja przyczyn technicznych organizacyjnych i ludzkich,	Badanie prostych, lekkich wypadków. Wstępna identyfikacja przyczyn przy wypadkach złożonych
2.	Metoda analizy bezpieczeństwa pracy	Szczegółowa analiza czynności przed i w czasie wydarzenia, odniesienie do analizy ryzyka	Badanie prostych, lekkich wypadków. Wstęp do analizy drzewa przyczyn
3.	Metoda „Co – gdy”	Usystematyzowane rozpatrywanie domniemanych przyczyn	Badanie wypadków lekkich, bardziej złożonych, np. związanych z instalacjami
4.	Analiza STEP	Tworzenie sekwencji udziału „aktorów” w wydarzeniu wypadkowym	Badanie złożonych wypadków z udziałem wielu „:aktorów”. Tworzenie obrazu powiązań w sekwencji zdarzeń.
5.	Analiza w oparciu o model OARU	Wyodrębnienie i analiza poszczególnych faz wypadku. Łatwość projektowania działań profilaktycznych	Badanie złożonych wypadków przy pracy, w których może być zidentyfikowanie wiele faktów
6.	Analiza sekwencji zdarzeń (analiza drzewa niezdatności, analiza drzewa zdarzeń)	Przedstawienie przebiegu za pomocą logicznego schematu drzewa błędów. Metoda czasochłonna. Wymaga wiedzy i doświadczenia.	Badanie złożonych wypadków. Tworzenie graficznego obrazu powiązań zdarzeń w wydarzeniu wypadkowym
7.	Analiza drzewa przyczyn	Tworzenie logicznej sekwencji przyczyn. Łatwość projektowania działań profilaktycznych	Badanie złożonych wypadków. Tworzenie graficznego obrazu powiązań między przyczynami
8.	Metoda analizy odchyleń	Poszukiwanie przyczyn wypadku poprzez analizowanie możliwych odchyleń od sytuacji uznanej za normalną (technicznych, organizacyjnych i ludzkich)	Badanie wypadków o różnym stopniu złożoności przy mniejszej liczbie zidentyfikowanych faktów.
9.	Metoda transferu energii	Analiza przepływu energii i zawodności szeroko pojętych barier. Umożliwia właściwe dobieranie i skierowanie działań profilaktycznych	Badanie prostych i złożonych wypadków. Identyfikowanie barier i ustalanie ich zawodności.
10.	Metoda „4 x dlaczego?"	Dochodzenie do głębszych przyczyn poprzez zadawanie pytań „dlaczego?”	Badanie prostych wypadków. Wstępna identyfikacja przyczyn bardziej złożonych wypadków.
11.	Metoda MORT	Kompleksowa metoda w oparciu o schemat logiczny (drzewo MORT) analizy zaniedbań kierownictwa i wynikającego z nich nadmiernego ryzyka.	Złożone wypadki przy pracy poszukiwanie przyczyn: zawodności barier, akceptacji nadmiernego ryzyka oraz w obszarze zarządzania przedsiębiorstwem
12.	Metoda WAIT	Usystematyzowane badanie wypadków przy pracy wykorzystujące analizę odchyleń, poszukiwanie czynników wpływających na zidentyfikowane fakty. Tworzenie powiązań z wynikami oceny ryzyka zawodowego i poszukiwanie przyczyn w obszarze zarządzania bezpieczeństwem i higieną pracy	Badanie prostych wypadków (wersja skrócona metody) oraz pogłębiona analiza złożonych wypadków. Analizowanie przyczyn w obszarze zarządzania bezpieczeństwem i higieną pracy.

We wspomnianej wyżej metodzie TOL zakłada się, że każdy wypadek może być wynikiem przyczyn technicznych (T), organizacyjnych (O) i ludzkich (L). Model badania przyczyn wypadków według tej systematyki przedstawia Rys.1.

Rys. 1. Schemat badania przyczyn wypadków przy pracy metodą TOL



Przyczyny wypadku są to wszelkie braki i nieprawidłowości, które pośrednio przyczyniły się do powstania wypadku i są związane z:
−czynnikami materialnymi – przyczyny techniczne;
−ogólną organizacja pracy lub organizacją stanowiska pracy – przyczyny organizacyjne;
−pracownikiem (w tym jego nieprawidłowym zachowaniem) – przyczyny ludzkie.
W trakcie postępowania w pierwszej kolejności analizujemy przyczyny techniczne, następnie przyczyny organizacyjne, a na koniec określamy przyczyny, których źródłem może być człowiek. Ważne jest tu określenie powiązań pomiędzy poszczególnymi grupami przyczyn.
W tym modelu badań zakłada się, że do urazu doprowadziła jedna przyczyna bezpośrednia (wydarzenie powodujące uraz), mająca szereg przyczyn pośrednich, klasyfikowanych według systematyki TOL

Rys. 2. Powodem urazu jest jedna przyczyna bezpośrednia i szereg przyczyn pośrednich



Przykład
Pracownik stolarni uległ wypadkowi przy pracy podczas ręcznego podsuwania ciętego materiału do tarczy pilarki tarczowej do drewna. Wskutek gwałtownego odrzutu ciętego materiału ręka pracownika zetknęła się z zębami wirującej piły. Jak wykazało dochodzenie - osłonę górną tarczy piły pracownik ustawił za wysoko, przez co nie zabezpieczała ona jego rąk przed ewentualnymi urazami. Stan taki trwał od pewnego czasu, a kierownik stolarni, mimo że wielokrotnie obserwował i kontrolował pracę poszkodowanego nie zwrócił pracownikowi uwagi i nie wyegzekwował prawidłowego ustawienia osłony. Przyczyny tego wypadku można przedstawić w sposób następujący Rys. 3):

Rys. 3. Schematyczne przedstawienie analizy przyczyn wypadku urazu ręki podczas pracy na pilarce



Przykład ten, ma na celu przedstawienie tylko modelu badania wypadku. Pełne zbadanie przyczyn tego zdarzenia wymagałoby bowiem uwzględnienia wielu innych istotnych okoliczności jak szkolenia poszkodowanego w dziedzinie bhp, treści instrukcji bhp przy obsłudze pilarki, stanu technicznego pilarki, stosowanej osłony itp.

Przykład
Pracownica restauracji idąc po mokrej podłodze w kuchni, wyłożonej płytkami ceramicznymi, poślizgnęła się i upadła doznając stłuczenia lewej ręki. Przyczyny tego zdarzenia można przedstawić w postaci schematu (rys. 4)
Przedstawiony przykład również ma na celu tylko przedstawienie modelu badania przyczyn wypadku, nie jest natomiast badaniem kompleksowym, w którym należałoby uwzględnić również takie elementy jak: szklenia bhp, instrukcje bhp, zbadania czy był to przypadek jednorazowy, czy też była to tolerowana przez nadzór stała praktyka, czy zdarzyły się w przeszłości poślizgnięcia pracowników, czy właściwe było obuwie używane przez pracowników itp.

Rys. 4. Schemat analizy przyczyn wypadku poślizgnięcia się na mokrej posadzce



3. Profilaktyka powypadkowa
Treść wniosków i zaleceń powypadkowych powinna wynikać z analizy okoliczności wypadku, a w szczególności z ustalonych jego przyczyn oraz stwierdzonych faktów nieprzestrzegania przepisów i zasad bhp, a także innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia.
Wnioski i zalecenia powinny być konkretne, a ich realizacja - zarządzona przez pracodawcę w formie polecenia powypadkowego - powinna eliminować lub ograniczać możliwość powstawania podobnych wypadków w przyszłości oraz doprowadzić do przestrzegania obowiązujących przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia.
Zgodnie z postanowieniami art. 236 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94 z późn. zm.) – dalej k.p., pracodawca jest obowiązany systematycznie analizować przyczyny wypadków przy pracy i na podstawie wyników tych analiz stosować właściwe środki zapobiegawcze. Istotną rolę w profilaktyce wypadkowej zakładu pracy, a także w procesie monitorowania środowiska pracy odgrywa badanie i rejestrowanie wydarzeń wypadkowych. Proces ten, umożliwia identyfikację przyczyn zaistniałych wypadków, dostarcza cennych informacji na temat zagrożeń występujących w środowisku pracy oraz podnosi skuteczność stosowanych środków ochrony i funkcjonowania systemu zarządzania bezpieczeństwem i higieną pracy. Pozwala to na podjęcie właściwych działań prewencyjnych, a ponadto proces ten powinien być wykorzystywany w kolejnych ocenach ryzyka zawodowego. Ważnym zadaniem w działalności zapobiegawczej jest sprawdzanie i egzekwowanie wydanych przez pracodawcę poleceń powypadkowych, mających na celu eliminowanie powtarzalnych przyczyn wypadków.
Wskazane jest także, aby nie ograniczać się jedynie do badania zaistniałych już wypadków, a rejestrować i badać również zdarzenia potencjalnie wypadkowe (bezurazowe), których w każdym zakładzie jest znacznie więcej.
Badanie i rejestrowanie nie tylko wypadków o poważniejszych konsekwencjach ale również wypadków nie powodujących absencji i wydarzeń wypadkowych bezurazowych pozwala na wykrycie i wyeliminowanie zagrożeń wcześniej nie dostrzeżonych, a tym samym zwiększa skuteczność prewencji wypadkowej.
W zakładach, w których rejestruje się w ciągu roku kilka czy kilkanaście wypadków przy pracy, wskazane jest wyliczenie wskaźników częstotliwości i ciężkości wypadków (stosowanych w statystyce GUS), pozwalających na bardziej obiektywną ocenę kształtowania się obrazu wypadkowości w wieloletnich okresach.
Wskaźnik częstotliwości wypadków wyraża ogólną liczbę poszkodowanych w relacji do 1000 pracujących według następującego wzoru:

gdzie:
Wcz – wskaźnik częstotliwości wypadków na 1000 pracujących w badanym okresie (np. w ciągu roku),
W – liczba urazów zawodowych w badanym okresie,
Z – liczba pracujących (średnia arytmetyczna z dwóch kolejnych stanów na dzień 31 grudnia).
Pod pojęciem pracujący należy rozumieć zbiorowość (np. zakład, województwo, kraj) osób wykonujących pracę przynoszącą im zarobek lub dochód.
Zatrudnieni natomiast są to pracownicy w rozumieniu k.p.
Wskaźnik ciężkości zdarzeń wypadkowych w statystyce GUS wyraża liczbę dni czasowej niezdolności do pracy przypadających na jednego poszkodowanego, według wzoru:

gdzie:
Wc – wskaźnik ciężkości wypadków,
D – liczba straconych dni w wyniku urazów w badanym okresie,
W – liczba urazów zawodowych (liczba poszkodowanych) w badanym okresie (bez urazów ze skutkiem śmiertelnym).
Analiza wypadkowości w oparciu o dokumentację powypadkową, a w szczególności protokoły powypadkowe w zakładzie pracy, np. wszystkich zdarzeń wypadkowych zaistniałych w ciągu roku, pozwala wskazać liczbę poszkodowanych najczęściej ulegających wypadkom według zawodów, miejsc powstawania wypadków, czasu powstawania (np. godziny i dni tygodnia) wydarzeń powodujących urazy, wykonywanych czynności, odchyleń od stanu normalnego, powtarzalnych przyczyn wypadków itp.
Taka analiza przedstawiona w sposób opisowy lub graficzny jest przydatna np. przy opracowywaniu przez służbę bhp rocznej analizy stanu warunków pracy w zakładzie i prezentowaniu jej pracodawcy, podczas szkoleń pracowników w zakresie bhp, a przede wszystkim do ukierunkowania działań profilaktycznych mających na celu eliminowanie przyczyn wypadków.
W praktyce zapobiegania wypadkom przy pracy ważną rolę odgrywa wiedza o kosztach związanych z wydarzeniami wypadkowymi. W zakładach pracy na ogół nie prowadzi się analiz ekonomicznych w obszarze bezpieczeństwa i higieny pracy. Pracodawcy dostrzegają najczęściej koszty związane z koniecznością zapewnienia pracownikom ochrony odpowiadającej wymaganiom obowiązujących przepisów. Nie zauważa się kosztów związanych z nieodpowiednim stanem bezpieczeństwa i higieny pracy w przedsiębiorstwie, który powoduje zwiększenie kosztów funkcjonowania przedsiębiorstwa. Podstawowym elementem takich analiz jest obliczanie kosztów wydarzeń wypadkowych. Przykładowo według badań Centralnego Instytutu Ochrony Pracy społeczny koszt jednego wypadku przy pracy w 2002 r. wyniósł przeciętnie:
−śmiertelnego - 483.000 zł,
−rentowego - 386.000 zł.
Przeciętny koszt jednego wypadku wyniósł 27.700 zł, z czego:
−76% - to koszty poniesione przez społeczeństwo (w tym koszty ZUS – 46% oraz koszty leczenia 30%);
−13% - koszty poniesione przez poszkodowanego i jego rodzinę;
−11% - koszty poniesione przez zakład pracy.