DIETETYKA PEDIATRYCZNA -w- (2)

8.10.2013, E. Krzesiek

CHOROBA TRZEWNA I WTÓRNE ZESPOŁY ZŁEGO WCHŁANIANIA

Glutenozależna choroba trzewna – celiakia

• dotyczy 1% populacji rasy białej 1:100 – 1:300 (w grupach ryzyka 3-20%); objawowa 1:1000 – 1:3000

• jest najczęstszą enteropatią zapalną jelita cienkiego o podłożu immunologicznym

• występuje u osób z predyspozycją genetyczną – antygenami HLA DQ2 lub DQ8

• jest trwałą jelitową nietolerancją glutenu

Choroba trzewna – patomechanizm:

• przyczyną u osób podatnych genetycznie jest spożywanie niektórych zbóż: pszenicy, żyta, jęczmienia, owsa

• dochodzi do uszkodzenia błony śluzowej jelita cienkiego, co prowadzi do upośledzenia wchłaniania

Rozpuszczalne w alkoholu frakcje zbóż:

• gliadyna – w pszenicy

• sekalina – w życie

• hordeina – w jęczmieniu

• awenina – w owsie

Wykazują podobne właściwości działanie toksyczne, nadano im wspólną nazwę GLUTEN

Gluten:

- rozpuszczalne w alkoholu frakcje białek 4 wyżej wymienionych zbóż zaliczono do prolamin z uwagi na dużą zawartość proliny i kwasu glutaminowego

- białka te różnią się zawartością azotu i w związku z tym także toksycznością (w gliadynie azot stanowi 30-40%, w aweninie ok. 13%)

TOKSYCZNOŚĆ: pszenica > żyto > jęczmień > owies

Epidemiologia celiakii:

• do niedawna uważana za chorobę dotyczącą dzieci

• obecnie coraz częściej rozpoznawana u dorosłych, w każdej dekadzie życia (nawet u 80-latków)

• dodatnie testy serologiczne w kierunku choroby trzewnej stwierdza się u 1:250 dorosłych (badania przeprowadzone u dawców krwi)

• celiakia często występuje u Irlandczyków (1:120), niezmiernie rzadko natomiast u Chińczyków czy czarnoskórych mieszkańców Karaibów

• o częstości występowania choroby w populacji decydują czynniki:

- genetyczne

- środowiskowe

- immunologiczne

Czynniki genetyczne:

• obecność antygenów HLA DQ2 (u 95% chorych)

• obecność antygenów HLA DQ8 (u 5% chorych)

• choroba występuje u 75% bliźniąt jednojajowych, jeśli pierwszy bliźniak jest chory

• występuje u 10% krewnych I stopnia chorych na celiakię (objawowa lub bezobjawowa)

Czynniki środowiskowe:

• sposób żywienia:

- długość karmienia piersią (rola prewencyjna)

- czas wprowadzania glutenu do diety

- postać glutenu (badania fińskie z lat 90-tych: długie karmienie piersią, późne wprowadzenie glutenu w postaci mniej toksycznej – owsa – zredukowało zachorowalność do 1:8500, podczas gdy w Szwecji w tym samym czasie 1:300)

• infekcje

- zwłaszcza biegunki adenowirusowie – reakcja krzyżowa między otoczką Ad 12 a glutenem przyspiesza ujawnienie się celiakii

Czynniki immunologiczne:

• w blaszce właściwej błony śluzowej u chorych na celiakię stwierdza się nagromadzenie limfocytów i plazmocytów i zwiększenie limfocytów śródnabłonkowych z receptorem γ i δ

• obserwuje się zwiększoną liczbę komórek produkujących cytokiny prozapalne jak INFγ i TNFα

Patomechanizm:

Prolaminy zawarte w pszenicy, życie i jęczmieniu powodują łańcuch reakcji aktywujący limfocyty T CD4

• limfocyty Th1 wytwarzają INFγ, który pobudza:

- makrofagi

- limfocyty cytotoksyczne CD8

- limfocyty T produkujące cytokiny prozapalne

W efekcie reakcji zapalnej dochodzi do uszkodzenia śluzówki jelit

• limfocyty Th2 produkują IL 4,5, 10 – pobudzające znajdujące się w ścianie limfocyty B do produkcji autoprzeciwciał i przeciwciał przeciw gliadynie

Choroby współistniejące z celiakią = wskazanie do badań przesiewowych

- krewni I stopnia - 10%

- choroba Leśniowskiego-Crohna - 8-9%

- cukrzyca typu I - 5-8%

- autoimmunologiczne zapalenie tarczycy - 5%

- zespół Downa - 5-12%

- zespół Turnera - 4-8%

- zespół Williamsa - 8%

- dermatitis herpetiformis - 5%

- izolowany niedobór IgA - 2-8%

- inne: łuszczyca, wyprysk, skrobiawica skóry, zapalenie naczyń, PBC

Dermatitis herpetiformis

- rumieniowe plamki – pokrzywka grudkowa – napięte pęcherzyki

- świąd

- zmiany symetryczne

- 90% bez objawów z przewodu pokarmowego

- 75% zanik kosmków

- wrażliwość na gluten

Grupy ryzyka:

• wskazanie do badań przesiewowych

• ujemny wynik badania serologicznego u osoby spożywającej gluten co najmniej rok nie wyklucza badania dodatniego w przyszłości

• dlatego w grupach ryzyka powtarzać badania co kilka lat

Objawy choroby trzewnej:

• przewód pokarmowy

- biegunka, ból brzucha, spadek masy ciała, afty, wymioty, IBS, zaparcia

• skóra

- opryszczkowe zapalenie skóry – choroba Duhringa

• układ krwionośny

- niedokrwistość mikrocytarna i megaloblastyczna

• układ moczowo-płciowy

- opóźnione dojrzewanie, poronienia, bezpłodność

• OUN

- padaczka, depresja, migrena, ataksja

• inne

- osłabienie mięśni, tężyczka, osteopenia/osteoporoza, niskorosłość, hipoplazja szkliwa

Klasyczne objawy nieleczonej celiakii u dzieci:

- przewlekła lub nawracająca biegunka

- wzdęcia brzucha, bóle brzucha

- anoreksja

- ubytek lub brak przyrostu ciała

- ubytek masy mięśniowej

Objawy choroby trzewnej u małych dzieci:

- brak przyrostu masy ciała i wzrostu

- brak łaknienia

- „duży” brzuch

- biegunka lub obfite cuchnące stolce

- osłabienie siły mięśniowej

- apatia, drażliwość

- krzywica

- niedokrwistość

- hipertransaminazemia

Objawy choroby trzewnej u dzieci szkolnych i młodzieży:

- niedobór masy ciała i wzrostu

- opóźnienie dojrzewania płciowego

- nawracające afty w jamie ustnej

- trudności w nauce

- nieprawidłowe wypróżnienia (zaparcia, biegunki)

- bóle kostne lub stawowe (osteopenia)

- wtórna nietolerancja laktozy

- zmiany w szkliwie zębów (hipoplazja)

- niedokrwistość oporna na leki

Objawy choroby trzewnej u dorosłych:

- niska masa ciała

- nawracające afty jamy ustnej

- depresja, obniżenie nastroju, migrena

- oporna na leczenie padaczka

- zaburzenia miesiączkowania, problemy z koncepcją, poronienia u kobiet

- bezpłodność u mężczyzn

- osteopenia lub osteoporoza

- biegunki lub zaparcia

- niedokrwistość oporna na leki

- zapalenia stawów

- hiposplenizm (zanik śledziony) wzrost ryzyka ciężkich zakażeń

- nefropatia IgA

- tężyczka

- skaza krwotoczna

- hipoplazja szkliwa

- wzrost ryzyka nowotworów zwł przewodu pokarmowego

- choroby autoimmunologiczne (nadczynność tarczycy, AIH, reumatologiczne)

Aktualne kryteria rozpoznania choroby trzewnej oparte są na:

• kryteria ESPGHAN z 1989 roku (budapeszteńskie)

• polskie standardy postępowania w celiakii z 2002 roku

• wytyczne North American Society for Pediatric Gastroenterology z 2005 roku

• wyróżniają 4 postacie celiakii

Kryteria rozpoznania klasycznej celiakii

- typowe objawy kliniczne

- zanik kosmków jelita cienkiego III lub IV stopnia wg skali Marsha

- obecność dwóch serologicznych markerów choroby trzewnej

- korzystny wpływ diety bezglutenowej

Postacie choroby trzewnej

Postać	Objawy kliniczne	His-pat	Serologia
klasyczna	tak	+	+
nietypowa	tak – często monosymptomatyczne, spoza przewodu pokarmowego	+	+
niema	brak	+	+
latentna	brak	-	+

His-pat (+) = zanik kosmków

Serologia (+) = obecność przeciwciał przeciw transglutaminazie

Postać latentna – czynnik obciążający (stres, ciąża, operacja, infekcja) może doprowadzić do zaniku kosmków jelitowych i rozwoju pełnoobjawowej lub skapoobiawowej choroby trzewnej = postać późno ujawniająca się

Celiakia potencjalna – często u krewnych I stopnia, podatnych genetycznie: brak objawów klinicznych, serologia (-), histopatologia (-), ale w błonie śluzowej ↑ limfocytów śródnabłonkowych z receptorami γ/δ

Postacie choroby trzewnej – piramida wg Logana

Manifestacja choroby trzewnej u dzieci (objawy, biopsja, przeciwciała)

Badania laboratoryjne:

• niedokrwistość z niedoboru żelaza, rzadko megaloblastyczna

• niedobór wapnia, żelaza, kwasu foliowego, witaminy D3

• hipoalbuminemia

• hipocholesterolemia

• hipertransaminazemia – mechanizm nie do końca poznany (uszkodzenie komórki wątrobowej? Mechanizm immunologiczny?)

Badania serologiczne

przeciwciała	czułość	swoistość
IgA EMA	85-98	97-100
IgA tTG	90-98	95-97
IgA AGA	80-90	85-95
IgG AGA	75-85	75-90

Biopsja ślepa – kapsułka Crosby’ego:

• obecnie stosowana rzadko, zwykle przy niemożności zastosowania badania endoskopowego

• badanie endoskopowe, umożliwiające biopsje celowaną, ocenę makroskopową śluzówki jelita cienkiego

Badanie endoskopowe:

• pobranie > 4 (5) wycinków z różnych miejsc części zstępującej dwunastnicy i opuszki

• ocena śluzówki – typowe:

- wyżłobione brzegi fałdów dwunastnicy

- spłaszczenie fałdów dwunastnicy lub ich zanik

- mozaikowa struktura śluzówki i prześwitujące naczynia krwionośne (fizjologicznie niewidoczne)

Badanie histopatologiczne – skala Marsha:

• 0 przednaciekowy – prawidłowa budowa błony śluzowej, limfocyty śródnabłonkowe < 40 / 100 komórek nabłonkowych

• I naciekowy – prawidłowa struktura kosmków i wielkość krypt, limfocyty śródnabłonkowe > 40 / 100 komórek nabłonkowych

• II hiperplastyczny – j. w. oraz przerost krypt jelitowych

• III destrukcyjny – limfocyty śródnabłonkowe > 40 / 100 komórek nabłonkowych oraz:

- IIIa – łagodne skrócenie kosmków i wydłużenie krypt

- IIIb – znaczne skrócenie kosmków i wydłużenie krypt

- IIIc – płaska błona śluzowa i wydłużenie krypt

• IV hiperplastyczno-zanikowy – płaska błona śluzowa z normalną wysokością krypt i prawidłową liczbą limfocytów śródnabłonkowych – stan przednowotworowy

Typ 0 – prawidłowy ; celiakia (latentna)

Typ 1 – naciekowy; celiakia; lamblioza; nietolerancja laktozy; sprue tropikalne; marazm; GVHR

Typ 2 – przerostowy; celiakia; lamblioza; nietolerancja laktozy; sprue tropikalna; marazm; GVHR

Typ 3 – płaski zanikowy; celiakia; lamblioza; nietolerancja laktozy; sprue tropikalna; marazm; GVHR

Obraz histologiczny:

Czy można rozpoznać chorobę trzewną bez wykonania biopsji?

TAK, ale muszą być spełnione kryteria:

- objawy

- przeciwciała p tTG > 10x

- przeciwciała p endomysium dodatnie

- dodatnie badanie genetyczne DQ2 lub DQ8

Najczęstsze błędy prowadzące do nierozpoznania choroby trzewnej:

• brak oceny rozwoju dziecka w POZ (tylko zważenie i zmierzenie bez oceny w siatkach centylowych)

• leczenie opornej na leki niedokrwistości bez pogłębienia diagnostyki

• wykonanie tylko badań AGA

• niesprawdzenie badań IgA u pacjenta i oznaczenie przeciwciał tylko w tej klasie

• wykonanie badań serologicznych po kilkunastu dniach diety bezglutenowej

• włączenie diety bezglutenowej przed pobraniem badań

• oznaczenie badań serologicznych tylko jakościowo (+/-)

• niewykonanie badania histopatologicznego – diagnoza tylko na podstawie serologii

• nieprawidłowy opis badania histopatologicznego

LECZENIE

• dieta bezglutenowa do końca życia

• 7-30% celiakia oporna na leczenie dietetyczne:

- dieta bezglutenowa nadal

- sterydy

- immunosupresja - azatiopryna, cyklosporyna

- szczególne przypadki – TNP

Zalecenia Codex Alimentaris:

• produkty bezglutenowe < 20mg / 1kg

• międzynarodowy symbol – „przekreślony kłos”

• z naturalnie bezglutenowych surowców (kukurydza, ryż, soja, proso, sorgo, gryka)

• produkty z których usunięto gluten przemysłowa – skrobia pszenna

Produkty dozwolone:

- przetwory ze zbóż naturalnie bezglutenowych: ryżu, kukurydzy, gryki, prosa, szarłatu (amarantusa)

- mąka ryżowa, kukurydziana, ziemniaczana, sojowa, tapioka

- skrobia kukurydziana, skrobia pszenna

- ryż, płatki ryżowe, kaszki ryżowe

- kasza gryczana, jaglana

- ciastka, słodycze bezglutenowe

- desery, budynie, galaretki, kisiele zagęszczane mąką kukurydzianą, ziemniaczaną

- cukier, glukoza, miód, dżemy, landrynki, czekolada mleczna i gorzka twarda

- mleko i napoje mleczne

- kakao naturalne, herbata, kompot

- tłuszcze, masło, oliwa z oliwek, olej

- chude mięsa, wędliny, szynka, polędwica, baleron

- warzywa, owoce, soki

- łagodne przyprawy

Produkty zabronione:

- przetwory z pszenicy, jęczmienia, owsa i żyta

- bułki, chleb zwykły, razowy, chrupki

- makarony zwykle

- kasza manna, jęczmienna, pęczak

- płatki owsiane

- ciasta, herbatniki, słodycze z glutenem

- opłatek komunijny waży ok. 0,5g i zawiera 25mg gliadyny

- desery z dodatkiem mak glutenowych

- czekolada nadziewana, cukierki nadziewane, batony, wafle, gumy do żucia

- jogurty z dodatkiem mąki

- kakao owsiane, kawa zbożowa, alkohole

- tłuste mięsa, kiełbasy, konserwy, pasztetowa

- słonina, smalec, boczek

- półprodukty – panierowane filety, kotlety

- ostre przyprawy: ocet, musztarda

Owies – czy wolno spożywać?

• kontrowersyjne

• wg kanadyjskiego towarzystwa ds. celiakii umiarkowane spożycie niezanieczyszczonego owsa jest bezpieczne

• Polska (ale i inne kraje europejskie) – duże ryzyko zanieczyszczenia owsa innymi zbożami w procesie przetwórczymi ale i na polu

ZALECANA ELIMINACJA OWSA

Produkty bezglutenowe gotowe:

- obecnie dostępne w szerokim asortymencie: makarony, pieczywo, ciasta, ciastka, mąki, do samodzielnego pieczenia itp.

- sklepy ze zdrową żywnością

- Glutenex, Bezgluten, Schar

- sprzedaż wysyłkowa

- specjalne zamówienia (np. torty)

Dieta bezglutenowa:

- oparta na różnych rodzajach skrobi, ryżu i kukurydzy

- z tego powodu uboższa w składniki mineralne, witaminy, błonnik – zawarte w produktach zbożowych

- jadłospis powinien być urozmaicony w produkty zawierające mikroelementy, błonnik

- owoce

- warzywa

- bezglutenowe produkty zbożowe (kasza gryczana, jaglana)

- ziarna: sezam, słonecznik, orzechy

Stosować – gryka, proso:

- wysoka zawartość białka, Mg, Fe, Zn, witamin z grupy B (tiamina, ryboflawina, niacyna), błonnika pokarmowego

Ostra faza choroby:

• początkowo do czasu regeneracji kosmków przejściowa eliminacja pokarmów zawierających nietolerowane lub alergizujące składniki

- dieta bezmleczna (brak disacharydaz – nietolerancja wtórna laktozy, alergia) – u małych dzieci do 3 r. ż. Produkty mlekozastepcze wówczas, w celu uzupełnienia białka – zwiększenie ilości mięsa

- dieta hypoalergiczna

• suplementacja witamin A, D, K, Fe, kwasu foliowego

• wykluczenie owoców i warzyw ciężkostrawnych

Jadłospis:

- 5 posiłków

- regularne spożycie, niewielkie porcje

- urozmaicone, estetycznie podane – dla pobudzenia łaknienia

- gotowane w wodzie, na parze, w szybkowarach

- duszone, pieczone w folii

- smażenie ograniczyć – w ostrym zakresie wykluczyć

Wypieki bezglutenowe:

- mieszać różne rodzaje mąk

- dodać jajko lub mleko w proszku

- mniej wysychają jeśli doda się oliwę, miód, gotowany, przetarty ziemniak

- lepiej mniejsze rozmiary – lepiej się udaje

- można mrozić i przechowywać kilka tygodni w zamrażalniku

Przestrzeganej diety bezglutenowej:

- zauważalne zmniejszenie się objawów – ok. 48h – ustępowanie ok. 2 tygodnie

- regeneracja śluzówki – 1-6 miesięcy

- zanik przeciwciał – 1-6 miesięcy

- wyrównanie masy ciała do normy wiekowej ok. roku u dzieci starszych, ok. 3 lat u młodszych

- monitorowanie przestrzegania diety – przeciwciała co 6-12 miesięcy

Przestrzeganie diety przez pacjenta:

• współpraca lekarza, dietetyka i psychologa

• ograniczenia dietetyczne mogą alienować osobę (zwł. dziecko) ze środowiska rówieśniczego

- rozumienie istoty choroby przez dziecko – uchroni przed świadomym łamaniem diety

- uczestnictwo w imprezach, wycieczkach – tak!, ale swoje produkty, ciasta, słodycze

- wyjazdy na kolonie, sanatoria bezglutenowe – kontakt z osobami z tym samym problemem, pozbycie się poczucia „inności”

- w domu jadłospis ten sam dla całej rodziny (z użyciem produktów bezglutenowych dla dziecka) – dla ułatwienia: sosy, zupy – mąka bezglutenowa

Nieprzestrzeganie diety:

- zależne od pacjenta

- zależne od produktu

- 30-70% pacjentów okresowo lub stale nie przestrzega diety

- bardziej szkodliwe stałe narażanie na niewielkie ilości glutenu niż jednorazowe spożycie większej jego ilości (najczęściej nieświadome)

- u większości chorych jednorazowe spożycie glutenu nie wywołuje natychmiastowych objawów, co sprzyja „łamaniu diety”

Zagrożenia – nieświadome spożywanie glutenu:

Dodawanie glutenu do produktów naturalnie bezglutenowych w procesie technologicznym:

- dodatek do wędlin

- powłoka chroniąca owoce przed wysychaniem

- dodatek do jogurtów

- dodatek do leków

Wszystkie produkty mające na etykiecie w składzie białko roślinne, emulgator, stabilizator, skrobię – mogą zwierać gluten.

Syrop glukozowo-fruktozowy!!!

Sprawdzić:

- pasta do zębów

- płyn do płukania ust

- pomadki do ust

Pokarmy ryzykowne spożywane poza domem (w restauracji – bezpieczniejsze proste potrawy)

- sos sojowy

- ocet ziołowy, mieszanki przypraw egzotycznych

- japońskie i koreańskie makarony gryczane

- kluski i gnocchi ziemniaczane (z mąką pszenną)

- buliony i rosoły z koncentratów

- przyprawiane talarki i chipsy ziemniaczane

- panierowane mięsa, ryby, warzywa

- imitacje owoców morza – paluszki krabowe, rybne

- kotlety sojowe

- marynaty mięsne (hydrolizaty pszenicy używane jako wzmacniacze smaku)

- zagęszczane zupy

- aromatyzowane i pleśniowe sery

- zapiekane rośliny strączkowe

- kaszanka gryczana (często ma jęczmień)

- parówki, serdelki, kiełbasy (kasza manna), musli, płatki kukurydziane

- dipy do maczania pieczywa

- potrawy zasmażane na maśle (często w beszamelu)

- produkty typu light

- potrawy z dodatkiem bułki tartej lun okruszków pieczywa

- słodycze z lukrecji

- owoce kandyzowane

- dania z karmelem lub syropem słodowym

- lody z orzechami i czekoladą

- prażone orzechy w przyprawach

- niedestylowane alkohole i napoje alkoholowe

- aromatyzowana kawa i herbata

- napoje kawowe (dodatki kaw zbożowych)

- napoje kakaowe (doprawiane słodem)

- musli i płatki kukurydziane (doprawiane słodem)

- aromatyzowany ryż (może być gotowany w bulionie zawierającym gluten)

Powikłania nieleczonej celiakii:

- chłoniak T komórkowy jelita cienkiego

- rak jelita cienkiego, jamy ustnej, gardła

- przewlekłe wrzodziejące zapalenie jelita krętego i czczego

Prewencja choroby trzewnej:

• celiakia ujawnia się 4-6 tygodni po wprowadzeniu glutenu

• propagowanie karmienia piersią w okresie największej wrażliwości na gluten – co najmniej do 6 m. ż.

• od stycznia 2007 r. wprowadzanie glutenu w małych ilościach 2-3g / 100ml / dobe

- przy karmieniu naturalnym w 5 m. ż.

- przy karmieniu sztucznym w 6 m. ż.

Jeśli dziecko ma celiakię objawy będą miały łagodniejszy przebieg

Prowokacja glutenem:

• u pacjentów, u których włączono dietę bezglutenową bez badań (biopsja, przeciwciała)

• u pacjentów w nietypowym/nieadekwatnym wynikiem biopsji

• dawka 0,5g glutenu / kg masy ciała

• niezalecana przed ukończeniem 6 r. z. i w okresie pokwitania

• < 3 rok życia może spowodować uszkodzeniem szkliwa stałych siekaczy

• prowadzona pod kontrola przeciwciał co 3, następnie co 6 miesięcy

Zespoły złego wchłania jelitowego:

- pierwotne – celiakia

- wtórne

Zespoły złego wchłaniania ≠ choroba trzewna

Pierwotny zespół złego wchłaniania:

• uszkodzenie śluzówki jelita powstaje na skutek działania glutenu i po jego eliminacji następuje jej regeneracja. Ponowna ekspozycja na czynnik szkodliwy (gluten) spowoduje znowu jej uszkodzenie.

• przykład – choroba trzewna

• charakterystyczne cechy w badaniu histopatologicznym

• obecność przeciwciał w surowicy typowych dla choroby trzewnej

Wtórne zespoły złego wchłaniania:

• zanik kosmków jelitowych w badaniu histopatologicznym (ale brak przerostu krypt)

• nieobecność przeciwciał typowych dla choroby trzewnej w surowicy

Uszkodzenie śluzówki jelita powstaje na skutek działania innych uszkadzających czynników niż gluten i chociaż po jego eliminacji z diety nastąpi jej regeneracja, to ponowna ekspozycja na gluten nie spowoduje jej ponownego uszkodzenia.

- po antybiotykoterapii

- zespól rozrostu bakteryjnego

- w przebiegu alergii pokarmowej

- choroba Whipple’a

- niedożywienie białkowe

- jadłowstręt psychiczny

- stan po radioterapii

- nieswoiste zapalenie jelit (choroba Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita cienkiego)

- chłoniak jelita cienkiego

- niedobory odporności (hipogammaglobulinemia, pospolity zmienny niedobór odporności - CVID)

- w przebiegu zakażeń przewodu pokarmowego – zwłaszcza przewlekła lamblioza

- zakażenie wirusowe (HIV)

- zakażenia bakteryjne (gruźlica)