Różnicowanie

Różnicowanie gorączki o nieznanej przyczynie:

1. Gruźlica płuc

Objawy ogólnoustrojowe jakie najczęściej towarzyszą gruźlicy to: gorączka i złe samopoczucie (objawy te występowały u pacjenta) a także nocne poty, utrata apetytu i masy ciała. Objawami podmiotowymi i przedmiotowymi występującymi w gruźlicy są również: kaszel, początkowo suchy a potem wilgotny z odkrztuszaniem śluzowej lub ropnej plwociny, krwioplucie czy duszność. Badania dodatkowe pomocne w rozpoznaniu to: RTG klatki piersiowej (zagęszczenia najczęściej w środkowych i dolnych polach płucnych z powiększeniem węzłów chłonnych wnęk i przytchawiczych), posiew plwociny, TK (uwidacznia wczesne zmiany miąższowe i powiększone węzły chłonne).

1. Chłoniak Hodgkina
   Szczyt zachorowania na ten nowotwór przypada na 6. dekadę życia. Objawia się m.in. gorączką i osłabieniem (objawy te występowały u pacjenta). Charakterystycznymi objawami przemawiającymi za tym rozpoznaniem są: powiększenie węzłów chłonnych, ból brzucha, niedrożność przewodu pokarmowego, hepatosplenomegalia, żółtaczka, duszność, wysięk w jamie opłucnej, objawy zajęcia OUN i obwodowego układu nerwowego. Badania niezbędne w diagnostyce chłoniaka Hodgkina: morfologia krwi z rozmazem (niedokrwistość, leukopenia, małopłytkowość), USG jamy brzusznej (hepatosplenomegalia), badanie histopatologiczne i immunohistochemiczne węzłów chłonnych, TK klatki piersiowej i jamy brzusznej (ocena zajęcia węzłów chłonnych).

2. Zapalenie płuc

Pozaszpitalne zapalenie płuc objawia się przede wszystkim gorączką >38°C i kaszlem , które występowały u pacjenta a dodatkowo mogą występować: ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym i duszność z przyspieszonym oddechem. W badaniu przedmiotowym stwierdza się najczęściej stłumienie odgłosu opukowego, rzężenia drobnobańkowe, wzmożone drżenie głosowe a w przypadku obecności płynu w jamie opłucnej stłumienie odgłosu opukowego i zniesienie drżenia głosowego. Badaniami, które mogę pomóc postawić rozpoznanie są: morfologia krwi z rozmazem (leukocytoza z przewagą granulocytów obojętnochłonnych), CRP (↑u większości chorych), RTG klatki piersiowej (zacienienia miąższowe o różnej lokalizacji i rozległości), badania mikrobiologiczne plwociny (identyfikacja czynnika etiologicznego), pulsoksymetria (u części chorych występuje hipoksemia).

1. Rak nerki

Nowotwór ten w 20- 25% daje przerzuty odległe, w tym przerzuty do wątroby. Charakterystycznymi objawami podmiotowymi są: krwiomocz, ból w okolicy lędźwiowej, utrata masy ciała i gorączka z nocnymi potami. Objawy przedmiotowe występujące u pacjentów to przede wszystkim guz wyczuwalny przez powłoki brzuszne, obrzęki kończyn dolnych, powiększenie węzłów chłonnych szyjnych i nadobojczykowych. Badaniami mającymi istotne znaczenie przy rozpoznaniu są: morfologia krwi (niedokrwistość), AST, ALT, ALP(podwyższone przy przerzutach do wątroby), stężenie mocznika i kreatyniny (podwyższone przy zniszczeniu dużej ilości miąższu nerki); badanie moczu (krwiomocz, krwinkomocz), USG jamy brzusznej (wykrycie guza), TK z kontrastem jamy brzusznej i miednicy (pozwala na ocenę stopnia zaawansowania guza i uwidocznić ewentualne przerzuty).

1. Leki
   Gorączka polekowa pojawia się najczęściej u osób w wieku podeszłym w wyniku zmian patofizjologicznych powodujących upośledzenie wchłaniania, dystrybucji, metabolizmu oraz wydalania środków farmakologicznych. Gorączka ta pojawia się najczęściej w ciągu 1-2 tygodni od zastosowania leku i ustępuje samoistnie po 48- 72h od jego odstawienia.

Grupa	Leki
Leki antyarytmiczne i hipotensyjne	pochodne chinidyny, prokainamid, metyldopa, alkaloidy naparstnicy, pochodne hydralazyny, streptokinaza, nifedypina
Leki przeciwbakteryjne	penicyliny, sulfonamidy, wankomycyna, amfoterycyna B, makrolidy, klindamycyna, tetracykliny, cefalosporyny, ryfampicyna, streptomycyna, izoniazyd, nitrofurantoina, kolistyna, mebendazol
Leki immunosupresyjne i przeciwnowotworowe	bleomycyna, interferony, propylotiouracyl, daunorubicyna, prokarbazyna, cytarabina, 6-merkaptopuryna, azatiopryna, chlorambucyl, hydroksymocznik
Leki psychotropowe i przeciwpadaczkowe	haloperidol, barbiturany, fenytoina, karbamazepina, chlorpromazyna, trójpierścieniowe leki antydepresyjne, amfetamina, kwas lizergowy
Leki przeciwzapalne	salicylany, inne NLPZ, glikokortykosterydy
Inne	leki przeciwhistaminowe, allopurynol, insulina, H2-blokery, preparaty wielowitaminowe, metoklopramid, klofibrat
Tab. 2. Leki mogące wywołać gorączkę (drukiem pogrubionym wyróżniono najczęstsze przyczyny). NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne

1. Ostra białaczka szpikowa:
   Jednym z objawów towarzyszących AML jest gorączka >38°C i osłabienie. Innymi towarzyszącymi objawami ogólnoustrojowymi są: bóle kości i stawów, uporczywe zakażenia jamy ustnej, płuc, gardła i skaza krwotoczna. Objawami towarzyszącymi białaczce mogą być również objawy związane z niedokrwistością, leukostazą (zaburzenia OUN, bóle głowy, zaburzenia widzenia, hipoksemia), nacieczeniem narządów przez komórki białaczkowe (hepatosplenomegalia, nacieki w skórze i dziąsłach, w narządach zmysłów, zajęcie układu oddechowego, nerwowego, kostno- stawowego i serca). Badaniami dodatkowymi pomagającymi w diagnostyce są: morfologia krwi z rozmazem (leukocytoza, komórki blastyczne w rozmazie (20-95%), pałeczki Auera, przerwa białaczkowa, małopłytkowość, niedokrwistość, neutropenia), badanie szpiku (>20% blastów), układ krzepnięcia, LDH (↑ aktywności), kwas moczowy (hiperurykemia), glukoza (hipoglikemia).

Różnicowanie przerzutów w wątrobie:

1. Rak jelita grubego

Nowotwór ten często powoduje powstanie przerzutów w wątrobie. W przypadku raka prawej połowy okrężnicy u pacjenta występuje niedokrwistość niedobarwliwa spowodowana utajonym krwawieniem do światła przewodu pokarmowego , niekiedy podczas badania palpacyjnego można wyczuć guz w jamie brzusznej. W przypadku raka lewej połowy okrężnicy mamy do czynienia z jawnym krwawieniem z dolnego odcinka przewodu pokarmowego oraz zmianą rytmu wypróżnień (biegunka lub zaparcie). Badaniami pomocniczymi w rozpoznaniu raka jelita grubego są: morfologia krwi (niedokrwistość niedobarwliwa), CEA, test na obecności krwi utajonej w kalei kolonoskopia.

1. Rak nerki

Nowotwór ten w 20- 25% daje przerzuty odległe, w tym przerzuty do wątroby. Charakterystycznymi objawami podmiotowymi są: krwiomocz, ból w okolicy lędźwiowej, utrata masy ciała i gorączka z nocnymi potami. Objawy przedmiotowe występujące u pacjentów to przede wszystkim guz wyczuwalny przez powłoki brzuszne, obrzęki kończyn dolnych, powiększenie węzłów chłonnych szyjnych i nadobojczykowych. Badaniami mającymi istotne znaczenie przy rozpoznaniu są: morfologia krwi (niedokrwistość), AST, ALT, ALP(podwyższone przy przerzutach do wątroby), stężenie mocznika i kreatyniny (podwyższone przy zniszczeniu dużej ilości miąższu nerki); badanie moczu (krwiomocz, krwinkomocz), USG jamy brzusznej (wykrycie guza), TK z kontrastem jamy brzusznej i miednicy (pozwala na ocenę stopnia zaawansowania guza i uwidocznić ewentualne przerzuty).

1. Rak płuca

Jest to jeden z nowotworów, który poza przerzutami do kości i OUN często daje przerzuty do wątroby. Do charakterystycznych objawów należą: kaszel >50% pacjentów(objaw ten występował również u pacjenta), duszność ból w klatce piersiowej, krwioplucie, nawracające zapalenia płuc a przy obecności zmian przerzutowych w wątrobie występuje również ból w nadbrzuszu, ubytek masy ciała i nudności. Badania pomocnicze niezbędne w przypadku stawiania rozpoznania to: RTG klatki piersiowej w projekcji PA i bocznej (guz w miąższu płucnym, płyn w jamie opłucnej, niedodma, powiększenie węzłów chłonnych wnękowych lub śródpiersiowych, naciekanie otaczającego miąższu, uniesienie przepony w przypadku jej porażenia), TK klatki piersiowej (ocena ogniska pierwotnego i przerzutów w węzłach chłonnych), PET (ocena śródpiersiowych węzłów chłonnych, zasięg nowotworu w obrębie niedodmy, optymalne kwalifikacja do radykalnego leczenia operacyjnego); CEA.

1. Rak trzustki
   Nowotwór ten daje przerzuty drogą krwi do wątroby. Objawy sugerujące raka trzustki to: ból w nadbrzuszu promieniujący do pleców i dyskomfort w jamie brzusznej (>80% pacjentów), zmniejszenie masy ciała (>90% chorych), żółtaczka, objaw Curvoisiera, świąd skóry, osłabienie, nagłe pojawienie się cukrzycy bez współistniejącej otyłości i wywiadu rodzinnego. Inne mniej specyficzne objawy to m.in.: zakrzepica żylna, nudności, wymioty, splenomegalia, utrata apetytu, depresja.
   Badania dodatkowe pomocne w postawieniu rozpoznania to: morfologia krwi (niedokrwistość), ALP i GGTP (zwiększona aktywność), bilirubina sprzężona (hiperbilirubinemia), poziom albumin (hipoalbuminemia), CA 19-9. Z badań obrazowych istotne znaczenie ma TK z kontrastem (wykrycie guza i ewentualnych przerzutów), USG jamy brzusznej (prawidłowy wynik nie wyklucza jednak obecności raka), ECPW (umożliwia równoczesne pobranie materiału do badań- ze względu na ryzyka powikłań rzadko stosowana jako badanie diagnostyczne), MR (uwidacznia bardzo małe, niewidoczne w TK guzy).

2. Rak gruczołu krokowego

Poza przerzutami do węzłów chłonnych nowotwór ten daje odległe przerzuty do kości, płuc, mózgu i wątroby. Objawy przypominają dolegliwości towarzyszące łagodnemu rozrostowi gruczołu krokowego: częstomocz, nykturia, pieczenie w czasie mikcji, uczucie niepełnego wypróżnienia, rzadziej krwiomocz. W stopniu zaawansowanym występują dodatkowo: bóle kostne i utrata masy ciała. Podczas badania per rectum można wyczuć guz. Badania dodatkowe w diagnostyce raka gruczołu krokowego to: PSA, USG przezodbytnicze.