DIETA ŁATWOSTRAWNA NISKOBIAŁKOWA

Zastosowanie diety

• przewlekła choroba nerek – okres leczenia zachowawczego

• zaawansowana niewydolność wątroby i encefalopatia (encefalopatia oporna)

Zadania diety

• zapobieganie nadmiernemu wywarzaniu toksycznych dla organizmu produktów przemiany B

• ochrona zmienionych chorobowo narządów (wątroba nerki)

• utrzymanie możliwie dobrego stanu odżywienia pacjenta (składniki pokarmowe i energia)

Ogólne zalecenia diety

• ustalana indywidualnie

• E ok. 35 kcal/kg m.c./dobę (2000-2500 kcal)

• PNN – kalorie niebiałkowe pokrywają produkty węglowodanowe i tłuszczowe

• NW – głównym źródłem energii są W

• zapotrzebowanie na B – tolerancja na B zmienia się w czasie trwania choroby. Podaż B nie może uszkadzać narządu , ale nie powinno się też dopuścić do ujemnego bilansu azotowego

• B 40-50g/dobę (0,6-0,7g/kg). Przy zaawansowanej niewydolności nerek lub wątroby ograniczenia są większe – poniżej 0,6g/kg m.c. (poniżej 40g). 3/4 powinno stanowić białko zwierzęce, niepełnowartościowe białko roślinne ogranicza się wprowadzając pieczywo niskobiałkowe

• T nie wymaga ograniczenia (szczególnie w chorobach nerek), najlepiej roślinne i z ryb morskich

• W – ponad 60% dziennego zapotrzebowania energetycznego diety

• wskazana też kontrola płynów i elektrolitów: P, Na, K, Ca, Fe. Ilość płynów dobiera się w zależności od dobowej diurezy:

a) niska diureza – dochodzi do zatrzymania elektrolitów, należy wykluczyć z diety produkty z dodatkiem soli

b) wielomocz – potrzeba wzbogacenia diety w Na

Uwagi technologiczne

• dozwolone gotowanie, duszenie, pieczenie bez dodatku tłuszczu

• podprawianie zawiesinami mąki, śmietany lub mleka, kefiru, jogurtu

• tłuszcz dodaje się do gotowych potraw

• posiłki przygotowuje się bez soli

• należy ograniczyć zupy (przez restrykcję płynów)

• ograniczona ilość warzyw i owoców ze względu na zawartość w nich wody i K

• białko zwierzęce powinno być rozłożone na 3 główne posiłki

NIEWYDOLNOŚĆ WĄTROBY

Pacjenci z encefalopatią wątrobową (stan marskości niewyrównanej) dobrze tolerują dietę bogatobiałkową. W rzadkich przypadkach nietolerancji białka (oporna encefalopatia) zaleca się ograniczenia

B do 0,5g/kg m.c. I uzupełnienie suplementem aminokwasów BCAA.

ESPEN zaleca, aby pacjentom z zaawansowaną encefalopatią i marskością przez kilka dni ograniczyć podaż B do 0,5g/kg m.c. => ryzyko niedożywienia, dlatego stosuje się preparaty BCAA

BCAA – aminokwasy o rozgałęzionym łańcuchu bocznym

• leucyna, izoleucyna, walina

• wpływają na wzrost tkanki mięśniowej, ograniczając zużywanie aminokwasów do procesów energetycznych

Stopnie zaawansowania encefalopatii

Stopień	Świadomość	Zachowanie	Zaburzenia neurologiczne
I	Zaburzenia rytmu snu i czuwania	Euforia, słowotok, drażliwość	Zaburzenia pisma, niezborność ruchów
II	Dezorientacja, letarg	Nieadekwatne zachowania	Zaburzenia mowy, ruchów
III	Senność, splątanie	Lęk, urojenia, gniew	oczopląs
IV	śpiączka	Niemożliwe do oceny	Szerokie źrenice bez reakcji na światło

Rozszerzone rekomendacje ESPEN dot. chorych z encefalopatią wątrobową i po przeszczepie wątroby

Stan kliniczny	E (źr. pozabiałkowe) kcal/kg m.c.	Białko lub AA [g/kg m.c.]
Encefalopatia I i II	25-35	Przejściowo 0,5 następnie 1-1,5 przy nietolerancji B – białko roślinne lub preparaty BCAA
Encefalopatia III i IV	25-35 rr AA wzbogacony BCAA	0,5-1,2
Po przeszczepie wątroby	25-35	1,5

PRZEWLEKŁA CHOROBA NEREK

• charakteryzuje się powolnym, postępującym i nieodwracalnym pogorszeniem funkcji nerek

• schorzenie sprawia, że maleje liczba czynnych, prawidłowo funkcjonujących kłębuszków nerkowych

• to nieprawidłowość w budowie lub czynności nerek utrzymująca się ponad 3 miesiące, mająca następstwa dla zdrowia (którekolwiek z poniższych)

  1. zmniejszenie przesączu kłębuszkowego (GFR) <60ml/min/1,73

  2. wskaźniki uszkodzenia nerek

     • albuminuria - utrata albumin z moczem > 30mg/dobę

     • nieprawidłowy osad moczu – izolowany krwinkomocz, wałeczki erytrocytowe, leukocytowe, tłuszczowe, ziarniste komórki nabłonka

     • nieprawidłowości w zakresie elektrolitów

     • nieprawidłowości histologiczne

     • nieprawidłowości budowy: wielotorbielowatość, dysplazja, wodonercze, guzy nerek

     • stan po przeszczepieniu nerki

Kategorie albuminurii

Kategoria	Utrata albumin z moczem [mg/dobę]	Nazwa
A1	<30	Albuminuria nieobecna/łagodna
A2	30-300	Albuminuria umiarkowana (mikroalbuminuria)
A3	>300	Albuminuria ciężka (makroalbuminuria)

Kategorie GFR

Stadium wg NFK	Charakterystyka	GRF (ml/min/1,73 m^2)	Określenie używane w piśmiennictwie
1	Uszkodzenie nerek z prawidłowym lub ↑GFR	>=90	Prawidłowa czynność nerek (nerki „wydolne”)
2	Uszkodzenie nerek z niewielkim ↓ GFR	60-89	Utajona niewydolność nerek
3	Umiarkowane ↓GFR	30-59	Wyrównana niewydolność nerek
4	Duże ↓GFR	15-29	Niewyrównana niewydolność nerek
5	Niewydolność nerek	<15 lub dializoterapia	Schyłkowa niewydolność nerek (mocznica)

60 – prawidłowe GFR

>15 – schyłkowa niewydolność nerek

Epidemiologia PchN

• wzrasta odsetek osób wymagających leczenia nerkozastępczego , co wynika z epidemii nadwagi i otyłości

Czynniki ryzyka postępu PchN:

• cukrzyca

• nadciśnienie tętnicze

• podeszły wiek

DIETOTERAPIA

• hamowanie postępu uszkodzenia nerek

• zapobieganie niedożywieniu

• zmniejszenie nasilenia zaburzeń metabolicznych

• odsunięcie w czasie konieczności leczenia nerkozastępczego

U pacjentów często obserwuje się niedożywienie białkowo-energetyczne i selektywne niedobory lub nadmiar witamin i skł. Min.

PODAŻ BIAŁKA – II schematy

I – dieta z umiarkowanym ograniczeniem białka

II – znaczna redukcja białka i suplementacja niezbędnymi AA lub mieszanką analogów AA i aminokwasami

Wyliczenie wartości B w diecie należy wykonywać na podstawie NMC.

• U pacjentów, gdzie NMC jest w normie za nmc przyjmuje się aktualną mc

• U pacjentów z niedowagą nmc przy której BMI = 20

• U pacjentów z nadwagą i otyłością nmc przy której BMI = 25

SCHEMAT I

• B średnio na poziome 0,66 g/kg nmc/d – bilans azotowy w równowadze

• Przy leczeniu zachowawczym – GFR < 70 0,55-0,6 g/kg nmc/d – monitorowany sposób żywienia i stan odżywienia; ½ B powinno stanowić B zwierzęce

• Konieczna znajomość:

  • Nasilenia Kwasicy metabolicznej – sprzyja utracie BMC, stymuluje degradacje B i AA, ↓syntezy albumin, indukuje ujemny bilans N, blokuje możliwość adaptacji do ↓podaży B

  • Poziomu cytokinin i czynników prozapalnych – mogą ↑katabolizm B, hamować wątrobową syntezę albumin

  • Występowanie uremii = mocznicy, indukuje oporność na działanie insuliny

SCHEMAT II

• Diety bardzo niskoB zawierają tylko B roślinne w ilości 0,3-0,4 g/kg nmc/d, z jednoczesną suplementacją niezbędnych AA lub mieszanką analogów AA

• ESPEN zaleca, by ten sposób liczenia stosować u pacjentów z GFR > 25 z podażą B ok 0,3 g/kg nmc/d

• Przy suplementacji analogami AA podaż B w diecie nie przekracza 0,6 g/kg nmc/d,
  optymalna podaż to 0,3-0,4 g/kg nmc/d

• E= 35 kcal/kg nmc/d

• Właściwa dawka analogów AA (ketosterii) to 0,19/kg nmc/d

• Dieta niskobiałkowa (0,6 g/kg nmc/d) przy GRF 50 ml/min/1,73m²,

• ketodieta (ok 0,3-0,4 g/kg nmc/d) przy GFR 20-25

• zawartość P = 5-7 mg/kg/d

• zwartość Na = ok 100 mmol/d = 2300 mg/d

• ważna jest jakość B – konieczność zabezpieczenia odpowiedniej ilości AA egzogennych

  • przy 0,55-0,6 g/kg nmc/d – bez suplementacji analogami AA →co najmniej 50% ogólnej ilości B stanowi B o podwyższonej wartości odżywczej

  • przy 0,6 g/kg nmc/d – B roślinne ok 75%, B zwierzęce ok 25%

• B zwierzęce może stanowić ponad połowę ogólnej ilości B w diecie tylko wtedy, gdy w dziennej racji pokarmowej znajdują się specjalne skrobiowe produkty niskobiałkowe

PODAŻ B W ZALEŻNOŚCI OD FUNKCJONOWANIA NEREK

Stadium	GRF	Dzienna dawka B	Suplementacja ketosterilem
I	>90	Dieta prawidłowa 0,75-0,8 g/kg nmc/d	-
II	60-89	-II-	-
III	30-59	Dieta niskobiałkowa 0,3-0,4 max 0,6 g/kg nmc/d	3x 4-8 tabletek/d
IV	15-29	-II-	-II-
V	<10-15	-II-	-II-

SKŁADNIKI MINERALNE I WITAMINY

FOSFOR	WAPŃ	POTAS	SÓD	INNE
↓GFR w przebiegu PChN powoduje przejściowe ↑stężenia fosforanów Przy GFR <25 podaż fosforu 600-1000 mg/d	Niskie spożycie produktów mlecznych i mleka skutkuje niską podażą Ca – konieczna suplementacja	Kontrola stężenia ze względu na wpływ leków, kwasicy metabolicznej, zaparć. W chorobach nerek wzrasta wydalanie K z kałem, dlatego ważne jest leczenie zaparć. 1500-2500 mg/d	Nie doprowadzić do retencji ani nadmiernego wydalania. 1800-2500 mg/d	Mogą wystąpić niskie stężenia: Zn, Se, folianów, witamin: B1 , B2 , B6, podwyższone stężenie Mg

• Nie należy stosować suplementacji wit. A – przy mocznicy jej poziom jest podwyższony, podobnie wit: E, K;

• zaleca się podaż witaminy D,

• pacjenci na dietach niskobiałkowych z podażą B <0,75 – zalecana suplementacja witaminami:

  • B₁ – 1 mg/d

  • B₂ – 1-2 mg/d

  • B₆ – 1,5-2 mg/d

LECZENIE

• Polega na leczeniu przyczyny, czyli choroby, która doprowadziła do uszkodzenia nerek i na działaniach, których celem jest hamowanie dalszego nasilania się tego uszkodzenia

  • Leczenie nadciśnienia, cukrzycy

  • Stosowanie leków, które ↓białkomocz, „chronią” nerki

  • Zwalczanie czynników ryzyka miażdżycy: otyłość, hipercholesterolemia, palenie tytoniu

  • Odpowiednia dieta, w zależności od stadium PChN

  • Usuwanie przeszkód w odpływie moczu z nerek