Opracowanie pytań egzaminacyjnych z etyki lekarskiej

Pytania egzaminacyjne z etyki lekarskiej

  1. Etyka normatywna, zawodowa, lekarska, bioetyka.

ETYKA – nauka filozoficzna, zajmuje się tym, co jest dobre i złe pod względem moralnym oraz analizuje postępowanie człowieka, w którym to dobro i zło uzewnętrznia się.

ETYKA – nauka o moralności, zajmująca się opisem, analizą i wyjaśnianiem rzeczywiści istniejącej moralności i ustaleniem dyrektyw moralnego postępowania. Ogół norm moralnych, zasad postępowania przyjętych i obowiązujących w danej epoce i zbiorowości społecznej.

Przedmiotem zainteresowania etyki jest: CZYN LUDZKI.

Przedmiot oceny etycznej zawiera się w trzech kategoriach:

* postępowanie ze względu na swe skutki, a więc to, co człowiek czynem swym zdziałał, czyli wytworzony stan rzeczy,

* kierunek oceniający intencję,

* nie ocenia ani czynu ani intencji lecz sam charakter, z którego czyn wynika.

Etyka zajmuje się ustalaniem, co jest moralnie dobre a co złe, opisywaniem i wyjaśnianiem moralności rzeczywiście przyjmowanej w różnych epokach i środowiskach (czyli tego co ludzie uważają za dobre lub złe moralnie) oraz wskazywaniem źródeł, struktury i funkcji moralności, jako świadomości społecznej i wykrywaniu prawidłowości jej rozwoju.

MORALNOŚĆ - zbiór norm i ocen postępowania, wzorców osobowych i ideałów społecznych, mających regulować postępowanie jednostek oraz stosunki między jednostkami a grupami społecznymi; całokształt zachowań i postaw jednostki lub grupy społecznej, oceniany według jakiegoś społecznie funkcjonującego systemu ocen i norm moralnych.

W skrócie jest to sposób postępowania i poglądy na postępowanie.

ETYKA NAUKOWA = etyka, jako dziedzina wiedzy.

Etyka naukowa zajmuje się tym wszystkim, co nie dotyczy obowiązków wobec Boga.

Interesuje się, zatem tym, co dotyczy współdziałania ludzi, co człowiek czyni dla samego siebie, różnicami pomiędzy dobrem a złem, pobudkami postępowania dobrego i złego, kryteriami etycznymi, według których oceniamy, co jest dobre a co złe

STRUKTURA ETYKI:

Nauka o moralności, bada zjawiska i problemy moralne, czyli to, co jest.

Jest dyscypliną głoszącą, co jest dobre, a co złe moralnie, zalecającą, co się powinno robić, a czego unikać; dokonuje wyboru pewnych wartości z moralności ogólnoludzkiej, uzasadnia ten wybór, budując często własną hierarchię tych wartości, orzeka o zakresie obowiązywania propagowanych wartości i formułuje wypowiedzi (normy) etyczne stojące na straży owych wartości.

Spór o normę moralności (czyli podział etyki normatywnej):

• etyki eudajmonistyczne (szczęście na czele hierarchii wartości),

Czyn jest moralnie dobry wtedy, gdy uszczęśliwia swojego sprawcę.

• etyki perfekcjonistyczne (ideał doskonałości moralnej człowieka na czele hierarchii wartości),

• etyki teologiczne (zajmujące się poszukiwaniem i pojęciową charakterystyką najwyższego dobra),

• etyki deontologiczne (zajmujące się pojęciem obowiązku moralnego – kodyfikujące go w system nakazów i zakazów),

Czyn jest moralnie dobry, przez to, że jest zgodny z nakazem stosownego autorytetu.

• etyki uniwersalistyczne (formułujące pojęcie dobra najwyższego wspólnego dla wszystkich),

• etyki relatywistyczne (zakładające i aprobujące zróżnicowanie wartości i systemów norm etycznych),

Czyn jest moralnie dobry, przez to, że jest aktem szacunku dla drugiego człowieka tylko z tego powodu, że jest on człowiekiem.

• etyki absolutystyczne (uznające za jedyny i słuszny system zasad etycznych służący realizacji hierarchii wartości etycznych),

• etyki konsekwencjalistyczne (relatywizujące wartość etyczną do aktualnej sytuacji).

ETYKA ZAWODOWA – zbiór norm moralnych dla danego zawodu, wynikających z tradycji zawodu, kultury narodowej i podstawowych wskazań przyjętych w danym społeczeństwie.

Poszczególne dobra (np. zdrowie w etyce lekarskiej) stają się zazwyczaj naczelnymi wartościami motywującymi etyczne postawy i działania zawodowe członków danej profesji.

Przystępując do wykonywania danego zwodu jednostka przyjmuje, zatem obowiązek służenia owym wartościom (obowiązek świadomie i dobrowolnie zaakceptowany). Jest to normatywna etyka deontologiczna o wysoce rozbudowanym systemie zakazów i nakazów ułatwiających realizację obowiązku służenia wartościom naczelnym danej etyki.

• deontologia zawodowa (rozumienie węższe) – normatywny (kodeksowy) trzon etyki zawodowej

• etyka zawodowa (rozumienie szersze) – obejmuje także etyczne uzasadnienie wartości naczelnych danej etyki i wynikający z nich system norm powinnościowych.

Zawody, dla których tworzy się etykę zawodową spełniają następujące kryteria:

  1. Bezpośrednim przedmiotem ich działania jest człowiek,

  2. Istnieje kontakt z wartościami najwyższego rzędu, np. życie, zdrowie, wolność czy sprawiedliwość.

  3. Istnieje duża samodzielność w wykonywaniu obowiązków zawodowych.

Funkcje etyki zawodowej:

ETYKA LEKARSKA – dziedzina bioetyki formująca i teoretycznie uzasadniająca podstawowe standardy profesjonalnych obowiązków lekarzy względem: pacjenta, społeczeństwa, profesji i jej członków.

Jak każda etyka zawodowa jest częścią etyki ogólnoludzkiej; jest to analityczne i krytyczne badanie pojęć, złożeń, przekonań, postaw, uczuć, racji i argumentów, leżących u podstaw podejmowania decyzji moralnych w medycynie (decyzje dotyczące norm, wartości, tego, co jest dobre albo złe, słuszne albo niesłuszne, co powinno się robić, a czego unikać w praktyce lekarskiej).

Najważniejszym dokumentem wiążącym się z powstaniem etyki lekarskiej jest Przysięga Hipokratesa, która wraz z pismami Prawa, Przykazania oraz Lekarz i Decorum tworzyła korpus hipokratyczny. Przysięga zawiera najwyższe normy moralne profesji strzegące interesu jej członków i dobra chorego, zaś pozostałe dzieła mają charakter etykietalny, zawierają wskazówki dotyczące właściwego zachowania się lekarzy wobec podopiecznych oraz pozostałych członków profesji w codziennych sytuacjach. Zawarte są tam także zasady prakseologiczne, które regulują praktyczną stronę wykonywania profesji.

Funkcje etyki lekarskiej:

  1. Przypomina lekarzom etyczne standardy wykonywania profesji, co sprzyja utrzymaniu integralności moralnej medyków, czyli zachowaniu prawości i czystości sztuki lekarskiej oraz życia lekarzy,

  2. Wzmacnia społeczne zaufanie do profesji.

BIOETYKA = etyka życia.

Z powodu praktycznie całkowitego zmedykalizowania cywilizacji Zachodu, przejęła większość zadań spełnianych do niedawna przez filozofię i teologię moralną budującą teoretyczne podstawy etyki ogólnej. W odróżnieniu od szczegółowych etyk zawodowych, normuje ona zachowania ludzi, jako ludzi, a nie reprezentantów określonych profesji. Bez dodatkowych precyzacji termin ‘bioetyka’ obejmuje dwie dyscypliny: bioetykę kulturową i bioetykę regulatywną.

  1. Ujęcie wąskie:

Bioetyka jest traktowana, jako synonim etyki środowiska (ekologicznej), tzw. „bioetyka zielona”,

  1. Ujęcie klasyczne:

Bioetyka = etyka lekarska + etyka badań naukowych w biomedycynie + etyka środowiska (w praktyce rzadko używane),

  1. Ujęcie standardowe:

Bioetyka = etyka profesji i zawodów związanych z systemami opieki zdrowotnej (etyka lekarska, pielęgniarska, stomatologiczna, farmaceutyczna oraz etyka medycznych zawodów pomocniczych) + etyka badań naukowych w biomedycynie, tzw. „bioetyka czerwona”. <= Bioetyka REGULATYWNA.

BIOETYKA REGULATYWNA – jej zadaniem jest opracowywanie regulacji o charakterze etycznych dyrektyw normujących działania członków profesji i zawodów związanych z systemami opieki zdrowotnej.

BIOETYKA KULTUROWA – ma do wypełnienia trzy zadania:

• skonstruowanie ideału moralnie dobrej medycyny i odpowiadającego mu wzorca moralnie dobrego społeczeństwa,

• budowa teoretycznych podstaw szczegółowej etyki medycznej, umożliwiającej realizację wspomnianego ideału,

• ustalanie dla sztuki lekarskiej portów-celów, do których dobra medycyna powinna zmierzać.

2. Etyka katolicka: pojęcie prawa naturalnego, struktura czynu moralnie słusznego, zasada podwójnego skutku, personalizm chrześcijański.

PRAWO NATURALNE – uchwytne rozumem zasady (prawa) porządkujące naturę człowieka (nadające jej optymalny kształt) i jednocześnie nadające porządek wszystkim rzeczom świata, a także kierujące nimi wedle planu, mądrości i miłości bożej; jest ono wyryte przez Boga w naturze człowieka – dane jednostkom ludzkim wraz z ich istotą i posiada absolutnie zobowiązujący charakter (prawo moralne wypisane w sumieniu człowieka).

CZYN MORALNIE DOBRY (SŁUSZNY) - zakłada jednocześnie dobro przedmiotu, celu i okoliczności.

Etyka katolicka jest realistyczna i wymaga moralnie dobrych czynów, wynikających z natury człowieka, ale realizujących się w dążeniu woli do dobra pod wskazaniami i kierownictwem rozumu.

Czyn moralnie dobry musi być, więc;

• rozumny i świadomy,

• dobrowolny,

• zgodny z prawem moralnym, jako prawem naturalnym, istniejącym w człowieku w postaci głosu sumienia.

Ocena moralna czynu:

• intencja - cel działającego, przyczyna, motyw czynu, może mieć zasadniczy wpływ na ocenę moralną czynu.

• okoliczności - z metafizycznego punktu widzenia byt stanowi istota bytu wraz z przypadłościami bytowymi. Przypadłości bytowe ludzkiego czynu różnią się od przypadłości innych bytów. Te właśnie przypadłości wyznaczają okoliczności.

Okoliczności również mają wpływ na ocenę moralną czynu. Czyn ludzki przyjmuje pewną moralność w zależności od okoliczności, gdyż nie rodzi się tylko ze względu na przedmiot, ale także ze względu na okoliczności. Pewne okoliczności mogą wprowadzić czyn moralnie obojętny w zakres moralności. Czynność z przedmiotu dobra może stać się na skutek pewnych okoliczności zła. Jednakże zły czyn nie może stać się pod wpływem pewnych okoliczności dobry (nie wolno dążyć do dobra poprzez zło).

Czasem okoliczności dodają nową moralność do moralności posiadanej z przedmiotu. Okoliczności zamierzone, chciane i spostrzegane powiększają dobro czynu, aby pomniejszyć dobro wystarczą okoliczności spostrzegane.

• reguły ładu przedmiotowego – zgodność danego postępowania i motywujących go intencji z regułami danymi w prawie naturalnym.

ZASADA PODWÓJNEGO SKUTKU – została sformułowana przez św. Tomasza z Akwinu dla wyznaczenia warunków, pod którymi jest moralnie uprawnione powodowanie lub dopuszczanie zła w dążeniu do dobra.

Należy rozróżnić celowe spowodowanie zła i tylko przewidywanie zła, jako nieuchronnego albo prawdopodobnego skutku tegoż działania lub zaniechania.

Działania NIE MOGĄ być oceniane wyłącznie na podstawie SKUTKÓW! Ważnym aspektem tej oceny są również OKOLICZNOŚCI DZIAŁANIA I JEGO INTENCJA.

• moralna ocena stanu rzeczy, będącego wynikiem czyjegoś działania,

• moralna ocena samego działania niezależnie od jego skutków,

• moralna ocena samego podmiotu działania (sprawcy).

Jeżeli mamy do czynienia z działaniem prowadzącym zarówno do dobrych jak i złych skutków, to działanie, które ma zły skutek jest dopuszczalne, jeżeli:

• samo w sobie jest dobre,

• jego intencją jest wyłącznie wywołanie dobrego skutku,

• zły skutek nie jest środkiem do osiągnięcia dobrego

• istnieje wystarczający powód dopuszczenia złego skutku.

PERSONALIZM KATOLICKI - opiera się na metafizycznym pojmowaniu osoby ludzkiej, jako autonomicznego bytu, obdarzonego wolnością i moralną odpowiedzialnością. W wymiarze etycznym człowiek jest osobą zdolną do dążenia do prawdy i dobra. Określa się to, jako godność osoby ludzkiej.

Ze względu na swą godność człowiek nie może dowolnie sobą dysponować, „używać” siebie, nie może także traktować innych ludzi jak przedmiot użycia. Personalizm katolicki odrzuca, zatem zarówno egoizm etyczny, jak i utylitaryzm. Ponieważ każda osoba ludzka posiada potencjalnie najwyższą wartość (godność), wszystkie osoby są równe i równoważne.

Dzięki temu personalizm katolicki przyjmuje, iż godność osoby ludzkiej nakłada obowiązek tworzenia wspólnoty i dążenie do wspólnego dobra. Podstawową zasadą etyki personalistycznej jest, więc działanie na rzecz człowieka, oparte na miłości bliźnich (afirmacja godności pojmowana jest, jako miłość, wiara i nadzieja).

Przekraczanie samego siebie i świata rzeczy w dążeniu do Absolutu stanowi religijny cel człowieka i uzasadnienie przestrzegania norm moralności chrześcijańskiej.

Autonomia jednostki ogranicza się do tego, że ma ona WOLNĄ WOLĘ i MORALNĄ ODPOWIEDZIALNOŚĆ, jednak nie może dowolnie rozporządzać własnym życiem. Autonomia jednostki jest, więc ograniczona godnością drugiego człowieka.

Ze względu na posiadaną godność człowiek powinien dążyć do czynienia dobra.


  1. Kanta etyka wolności i prawa.

Imperatyw kategoryczny, jako zasada bezstronności reguł moralnych oraz ochrona godności osobowej każdego człowieka.

Wg Kanta człowiek jest mieszkańcem dwóch światów: fenomenalnego świata konieczności i intelektualnego królestwa wszystkich istot rozumnych. Usytuowanie człowieka na granicy dwóch światów czyni ludzką wolę subiektywnie niedoskonałą, dla której prawa rozumu są przymusem (nakazy, imperatyw kategoryczny).

Człowiek jest wyposażony w zasady a priori (wspólne wszystkim ludziom formy porządkujące materię zjawisk w przedmiotowy dla nas świat) –> bez nich poznanie byłoby niemożliwe.

Zasady te dzielą się na:

• Czyste formy zmysłowości (porządkujące zjawiska w czasie i przestrzeni)

• Kategorie intelektu (najważniejsze: zasada substancji – scalająca czasoprzestrzennie uporządkowane fenomeny w przedmioty oraz kategoria przyczynowości – zestawiająca przedmioty w ciągi przyczynowo-skutkowe).

Człowiek posiada umysł (rozsądek – funkcja warunkująca proces poznania, rozum – funkcja filozoficzna, zdolność wyciągania wniosków wybiegających poza obszar doświadczalno-poznawczy w dziedzinę bytu absolutnego) i zmysły – wyposażone w zasady aprioryczne.

Porządek wywodzi się z umysłu, który aktywnie kształtuje świat przedmiotowy (ale! człowiek, jako podmiot poznający jest ograniczony).

Życie w dobrze i czynienia dobra to u Kanta życie rozumne i postępowanie zgodnie z prawem moralnym, wywiedzionym z własnego rozumu.

Kant postuluje, więc przyjęcie IDEI ROZUMU, zakładające, że wolność jest własnością woli każdej natury rozumnej (każda istota rozumna posiada wolę, która jest prawdziwie wolna tylko wtedy, gdy w całości podlega władzy rozumu).

Doświadczenie wolności bierze początek w woli podmiotu działającego oraz zmienia w praktyce zachowanie, czyniąc nad jednostkami autonomicznymi w decyzjach. Jednocześnie dochodzi do utożsamienia woli z rozumem.

Wola istot rozumnych ma zdolność samo nakłaniania się do czynu zgodnego z jej przedstawieniem prawa. Jeżeli cel dany jest przez rozum, wówczas pochodzi z obszaru wolności. Najwyższym celem działań woli jest rozumna natura mieszkańców królestwa wolności. Rozumność natury czyni z nas osoby.

Każda istota rozumna podlega prawu, które stanowi – jest jego przedmiotem i podmiotem, a także najwyższym celem postępowania moralnego.

Źródłem najwyższego prawa moralnego jest fakt, że podmiot rozumny ze swej natury posiada absolutną wartość moralną. Podmioty racjonalne nie tylko uznają samych siebie za cele same w sobie, ale za wymagające odpowiedniego szacunku cele same w sobie uznają wszystkie inne istoty racjonalne.

Czyn moralnie dobry jest postępowaniem stojącym na straży autonomii i godności każdej istoty rozumnej, czyn niedozwolony narusza człowieczeństwo i spycha osobę na poziom rzeczy królestwa konieczności.

IMPERATYW KATEGORYCZNY:

„Postępuj tylko wg takiej maksymy, dzięki której możesz zarazem chcieć, żeby stała się powszechnym prawem”.

Obowiązkiem człowieka (imperatyw kategoryczny => bezwzględny, rygorystyczny), jako jedynego bytu w świecie obdarzonego rozumem i wolą, jest działanie zgodne z prawem stanowionym przez własny rozum tylko według takich przesłanek (zasad) co, do których możemy powiedzieć, że chcielibyśmy aby stały się obowiązującym powszechnie prawem. Istota obowiązku polega na bezwarunkowym podporządkowaniu się prawu moralnemu.

To poczucie obowiązku skłania nas do postępowania moralnego (żywione przez dobrą wolę pragnienie podporządkowania się prawu moralnemu).

Prawo moralne jest wyrazem ludzkiej rozumności i ściśle związanego z nią formułowania norm moralnych - rozum praktyczny kieruje wolą jednostki ludzkiej: tworzy te prawa, a wola się im podporządkowuje, bo pragnie dobra.

Wolna wola oznacza, zatem u Kanta nie możliwość swobodnego dysponowania swoim życiem i robienia wszystkiego tego co nam się podoba, ale wolę czynienia dobra, gdyż każdy rozumny człowiek pragnie tego samego, bo postępuje według takiego samego prawa moralnego wywiedzionego z immanentnej istoty rozumu praktycznego.

A zatem prawa moralne są w ujęciu Kanta bezwarunkowe.

ABSOLUTYZM KANTOWSKI oznacza, że:

• wartości istnieją w sposób bezwzględny – nie zależą w swym istnieniu od nikogo i niczego (niezrelatywizowane),

• ocena czynu opiera się głównie na motywie działającego podmiotu,

• uzasadnień etyki normatywnej dostarcza filozofia,

• wartości są niestopniowalne,

• absolutyzm niemetafizyczny (Kanta) – bezwzględny charakter dobra wynika z przyjęcia przez niego idei, zgodnie, z którą wola każdej istoty rozumnej jest wolna i jako taka musi być wolą powszechnie prawodawczą (musi nadawać sobie samej prawa, będąc jednocześnie ich wykonawczynią).

Czyn jest dobry tylko i wyłącznie, gdy motywem postępowania jest szacunek dla prawa moralnego i godności istoty rozumnej.

POJĘCIE GODNOŚCI OSOBOWEJ:

W etyce współczesnej wyróżnia się trojakie rozumienie pojęcia "godność":

• godność ludzką, zwaną też godnością osobową lub człowieczeństwem,

• godność własną (indywidualną) lub osobistą,

• godność zawodową (społeczną).

Godność osobowa przysługuje każdej bez wyjątku jednostce ludzkiej z tej racji, że jest ona człowiekiem. Każdy człowiek stanowi, więc nieredukowaną do żadnego innego dobra wartość samą w sobie.

Tę właśnie myśl wyraża drugie ze sformułowań imperatywu kategorycznego Kanta.

IMPERATYW PRAKTYCZNY:

„Postępuj zawsze tak, byś człowieczeństwa tak w twej osobie, jako też w osobie każdego innego używał zawsze zarazem, jako celu, nigdy tylko, jako środka”.

Gdy zmienia się cel, środek już nie jest dobry i musi się zmienić.

Godność własna jednostki ludzkiej - sprowadza się do poszanowania i ochrony jej własnej tożsamości moralnej przez nią samą. Tożsamość moralną nadają jednostce akceptowane przez nią wartości. Jednostka, zatem działając w sytuacji wyboru moralnego zgodnie z uznawanymi przez nią wartościami, zachowuje zarazem godność osobistą i tożsamość moralną. Godność tego typu oznacza, że człowiek jest odpowiedzialny przed sobą i za siebie samego.

Karą za nieodpowiedzialne postępowanie jest tu przede wszystkim utrata własnej tożsamości moralnej i - w konsekwencji - utrata szacunku dla siebie.

Godność zawodowa - nazwana także godnością społeczną, pełnioną przez daną jednostkę. Rola społeczna w deontologicznym, a więc dotyczącym powinności rozumieniu to - "wzór zachowania, to zespół postulatów odnoszących się do jednostki ze względu na zajmowaną przez nią pozycję w społeczeństwie". Wiele z tych postulatów jest normami etycznymi. Wybór zawodu powinien być świadomą i odpowiedzialną decyzją etyczną.

Prawo moralne u Kanta wyznaczane jest przez autonomiczny rozum praktyczny, czyli także przez wolę. Rozum ten jest utożsamiany z człowieczeństwem, czyli godnością osobową – coś, co wyróżnia jednostkę spośród reszty świata, ale także czyni ją podmiotem działania prawa moralnego, czyli człowiek jest wartością autoteliczną - celem samym w sobie.

  1. Utylitaryzm: zasada użyteczności i uzasadnienie.

Kryterium i zakres obowiązywania norm moralnych.

Twórcy utylitaryzmu: Jeremy Bentham, James Mill, John Stuart Mill.

UŻYTECZNOŚĆ POLEGA NA ZWIĘKSZANIU SZCZĘŚCIA W ŚWIECIE I ZMNIEJSZANIU

CIERPIENIA (HEDONIZM).

UTYLITARYZM (od łac. utilitas = pożytek, korzyść).

• uzasadnienia dostarczają nauki empiryczne,

• najwyższa wartość – szczęście wszystkich ludzi (charakter sumacyjny),

• kwalifikuje czyny na dobre i złe biorąc pod uwagę ich konsekwencje w danej sytuacji,

• naczelną normą moralną jest zasada użyteczności - podejmuj tylko te czyny, których konsekwencje w danej sytuacji są użyteczne w pomnażaniu sumy dobra moralnego,

• miłość, życie, przyjaźń to wartości moralne tylko, gdy służą pomnażaniu szczęścia (lub zmniejszaniu cierpienia),

• relatywizuje dobro do gatunku ludzkiego (i wszelkich istot zdolnych do odczuwania cierpienia).

Jedyną wartością czynu jest jego UŻYTECZNOŚĆ, jako środek do osiągnięcia celu, czyli tego, co jest wartością samą w sobie.

O wartości moralnej czynu decyduje jego SKUTEK, a nie intencje. Słuszne postępowanie to takie, które wytwarza szczęście lub zapobiega cierpieniu, złu.

CZYN = DZIAŁANIE + ZANIECHANIE.

  1. UTYLITARYZM CZYNÓW:

Jeżeli ktoś nie zrobił nic, a mógł zapobiec czemuś złemu, to jest to naganne moralnie.

  1. UTYLITARYZM REGUŁ:

Można opierać się na regułach społecznych. Takie, bowiem zasady, jak prawdomówność, dotrzymywanie przyrzeczeń, obietnic i zobowiązań są podstawą życia społecznego i wspólnotowego. Mimo że konkretny czyn respektujący te zasady nie przynosi w danym momencie maksymalnych korzyści, to jednak w dalszej perspektywie suma korzyści będzie większa.

W utylitaryzmie kryterium wartości moralnej nie jest bezwzględne, ujęte metafizycznie, ale jest nim ZASADA UŻYTECZNOŚCI –> tworzenie jak największej sumy szczęścia dla całego społeczeństwa (wywodzi się, zatem z doświadczenia). Człowiek jak i każda inna istota zdolna do odczuwania z natury dąży do przyjemności i unikania cierpienia i bólu.

Człowiek nie odpowiada za same czyny i swoje pobudki, a jedynie za ich skutek, czyli niejako „produkowanie” przyjemności.

Mimo tego, że według Millowskiej zasady użyteczności w swoim postępowaniu należy dążyć do wprowadzania jak największej sumy szczęścia w świecie, to jednak istotniejsze jest jakościowe pojmowanie szczęścia niż ilościowe. Mill dzieli, więc przyjemności na: niższe - cielesne (materialne, fizyczne) i wyższe – umysłowe (intelektualne, duchowe). Zatem dopiero po dokonaniu różnicowania jakościowego tak rozumianego, można przejść do różnicowania ilościowego.

Podejście takie uzasadnia na przykład zabójstwo - pod warunkiem, że zapobiegło ono śmierci większej liczy osób. Złamanie tajemnicy lekarskiej lub autonomii pacjenta, w celu poinformowania o chorobie zakaźnej i zapobiegnięcia epidemii, lub zastosowanie szczepień, gdyż przynoszą pożytek nie tylko dla jednostki, ale są korzystne dla całego społeczeństwa.

  1. Współczesny utylitaryzm wobec problemów generowanych przez współczesną medycynę.

Utylitaryzm kieruje się zasadą maksymalizacji przyjemności, korzyści czy szczęścia dla możliwie największej grupy ludzi. Przybiera on różne formy, od egoistycznego hedonizmu do materialistycznego, ekonomicznego globalizmu.

Przez zasadę maksymalizacji korzyści i użyteczności utylitaryzm podważa jednak wszelkie normy moralne, jak prawdomówność, dotrzymywanie przyrzeczeń, obietnic i zobowiązań i inne wartości, w tym również wartość i godność osoby ludzkiej. Z punktu widzenia tej filozofii istotna jest, bowiem tylko ogólna suma użyteczności.

Użyteczność tę określa się w duchu mentalności naturalistycznej, postdarwinowskiej, w której podstawowe dobro stanowi przeżycie silniejszych osobników warunkujące przetrwanie gatunku. Przetrwanie to umożliwia siła biologiczna, materialna, ekonomiczna i militarna. Nietrudno dostrzec, że to, co proponuje utylitaryzm, nie jest etyką, ale raczej taktyką i strategią eliminacji słabych, pozwalającej przeżyć silnym.

Nic dziwnego, że utylitaryści podważają wartość życia ludzi dotkniętych wadami genetycznymi i innymi ciężkimi chorobami. Przedstawiciele tej filozofii różnymi sposobami agitują na rzecz aborcji, selekcji prenatalnej czy eutanazji. W ich kalkulacji legalizacja tych działań zwiększy dobrobyt społeczny. Agitacja utylitarystyczna, zaczynając od podważania wartości życia ciężko chorego i cierpiącego człowieka, posuwa się dziś do twierdzenia, że moralnym obowiązkiem terminalnie chorych jest zakończenie eutanazją swego niekorzystnego stanu egzystencji.

Zasada życia niewartego życia, którą uznawała medycyna nazistowska, przeprowadzając eksperymenty na więźniach i dokonując eutanazji chorych, przybiera u utylitarystów postać zasady jakości życia albo złego urodzenia, czy niewłaściwego życia.

We wszystkich swych sformułowaniach zasady te podważają powszechność prawa do życia. Prawo takie przyznają tylko tym istotom ludzkim, w przypadku, których biologiczny stan organizmu gwarantuje określone korzyści dla gatunku ludzkiego.

Utylitarystyczne kalkulacje wykluczają z prawa do życia słabszych biologicznie i psychicznie oraz sprzyjają niesprawiedliwemu podziałowi dóbr. W duchu, bowiem postdarwinowskiego myślenia korzystniejsze dla gatunku ludzkiego, postępu i całej cywilizacji jest opanowanie dóbr materialnych przez silnych i bogatych. To gatunek ludzki, określa, co jest wartościowe.

Istnienie ludzkie stanowi wartość względną, podporządkowaną wartości gatunku. Stąd zaleca się wymianę chorego dziecka, które ma się narodzić, przez aborcję i poczęcie zdrowego. W tym kontekście dla dobra gatunku ludzkiego obowiązkiem moralnym staje się zabicie chorego i prokreacja nowego osobnika.

Suma korzyści dla gatunku decyduje o tym, że ludzie i zwierzęta są rzeczami wymiennymi. "Wolno zabić embrion ludzki lub nowo narodzone niemowlę pod warunkiem, że na jego miejsce pojawi się inny osobnik gatunku homo sapiens. Nie ma, bowiem żadnego znaczenia, kto żyje, natomiast ważna jest ogólna suma użyteczności". "Ostatecznie utylitarysta - stwierdza ze zdziwieniem znawca i zwolennik tej teorii - traktuje nowo narodzone dzieci tak jak bankier banknoty: nie ma większego znaczenia, jakie to są banknoty, natomiast ważna jest ich wartość i ogólna suma wkładów na koncie. Jeśli z takich czy innych powodów banknot został zniszczony, to powinniśmy wprowadzić na jego miejsce banknot o tej samej wartości, lecz nie ma najmniejszego znaczenia, jaki będzie kolejny numer tego banknotu".

Nietrudno dostrzec, że utylitaryzm formułuje zalecenia normatywne w duchu heglowsko-marksistowskiego założenia o wyższości społeczeństwa nad jednostką oraz postdarwinowskiego myślenia kategoriami gatunku i selekcji biologicznej. W tych ciasnych perspektywach dokonuje się nihilizacji wartości osoby oraz dehumanizacji życia osobowego, małżeńskiego, wspólnotowego i społecznego na rzecz znanych nam już z historii krwawych utopii, powracających w nowej formie.


  1. Definicja i zakresowe ujęcia bioetyki. Geneza bioetyki i okoliczności jej powstania: determinanty technologiczne i społeczno-kulturowe.

Termin „bioetyka" pojawił się w latach 1970-1971 w Stanach Zjednoczonych. W dosłownym znaczeniu jest to „etyka życia" od greckiego słowa bios = „życie". Jego autorem jest dwóch uczonych, którzy wpadli na pomysł posłużenia się nim prawdopodobnie niezależnie od siebie i różnie go definiowali:

• Van Rensselaer Potter - „bio" symbolizuje u niego biologiczne nauki o systemach żywych, natomiast „etyka" reprezentuje naukę o ludzkim systemie wartości.

Naczelnym zadaniem bioetyki jest zapewnienie gatunkowi ludzkiemu kulturowego i biologicznego przetrwania.

Używając współczesnej terminologii powiemy, że Potter zajmował się przede wszystkim etyką środowiskową (ekologiczną) oraz etyką badań naukowych mających istotny wpływ, także negatywny, na człowieka i środowisko.

• André Hellegers - zawęził on bioetykę do moralnych problemów biomedycyny, czyli medycyny i nauk biologicznych bezpośrednio z nią związanych. Termin „etyka" nie odsyła u niego do ogólnej nauki o systemach wartości, lecz oznacza część bioetyki poszukującą uzasadnień dla norm moralnych mających zastosowanie w biomedycynie.

Zakres zainteresowania bioetyki:

Przyczyny powstania bioetyki:

Uwarunkowania naukowo-technologiczne rewolucji bioetycznej:

Rewolucja bioetyczna była odpowiedzią na niebywale szybki postęp naukowy i technologiczny w medycynie. Nakłady na badania naukowe w amerykańskich Narodowych Instytutach Zdrowia wzrosły w ciągu dwudziestu lat po drugiej wojnie światowej aż 624 razy.

Ścisłe zespolenie medycyny z badaniami naukowymi odzwierciedlał ukuty wówczas neologizm „biomedycyna", w którym prefiks „bio" wskazywał na wagę biologii, jako naukowej podstawy praktyki w medycynie.

Jednocześnie tak dynamiczny wzrost nakładów na naukę w medycynie stawiał coraz większą liczbę lekarzy w konflikcie między obowiązkami wynikającymi z ich roli terapeuty i obowiązkami związanymi z funkcją badacza.

Daleko posuniętą ostrożność w medycznych badaniach naukowych z wykorzystaniem ludzi nakazywała również bliska w czasie historia zbrodni dokonanych w imię nauki przez nazistów. Także amerykańscy badacze nie mieli zbyt czystego sumienia, usprawiedliwiając okolicznościami wojny wiele etycznie nagannych doświadczeń.

Aby nie dopuścić do ponownych nadużyć w eksperymentach klinicznych, Światowe Stowarzyszenie Lekarzy uchwaliło w 1964 r. na zjeździe w Helsinkach zalecenia dotyczące badań naukowych wykonywanych u ludzi, nazywane Deklaracją helsińską. Można ją uznać za pierwszy dokument powstającej bioetyki.

Istotny dla rozwoju bioetyki był opublikowany w 1979 roku Raport z Belmont. Zostały w nim sformułowane trzy etyczne zasady przeprowadzania prób badawczych z użyciem człowieka:

1) zasada szacunku dla osoby,

2) zasada dobroczynienia,

3) zasada sprawiedliwości.

Wkrótce oddziaływanie Raportu z Belmont wykroczyło poza obszar etyki badań naukowych w medycynie, a podane w nim reguły zyskały status podstawowych norm bioetyki.

Intensywne finansowanie badań naukowych przyniosło dwojakiego rodzaju rezultaty. Po pierwsze, przyczyniło się do wprowadzenia do praktyki leków nowej generacji, takich jak antybiotyki, efektywne specyfiki obniżające ciśnienie oraz leki przeciwdepresyjne. Po drugie, wpłynęło na szybkość i skalę innowacji technologicznych w medycynie.

Coraz bardziej nasycana wyrafinowaną techniką i coraz droższa „nowa medycyna”:

  1. Rodzi dylematy etyczne nieznane „dawnej medycynie";

2) Angażuje w ich rozstrzyganie specjalistów nie będących lekarzami, przede wszystkim filozofów, teologów, prawników, od niedawna również ekonomistów, planistów opieki zdrowotnej i menedżerów zarządzających systemami opieki zdrowotnej, a także szerokie rzesze publiczności laików; szczególnie widoczna jest zmiana w dotychczasowych relacjach prawa i medycyny; ze starego „wroga źle uprawianej" sztuki lekarskiej zmienia się w pomocnika medycyny borykającego się „z tymi samymi dylematami dotyczącymi życia i śmierci, z którymi zmagali się lekarze";

3) Wymusza proces integracji medycyny z instytucją zarządzającą rozdziałem środków finansowych na świadczenia, ubezpieczycielem i planistą świadczeń zdrowotnych w jedną funkcjonalną całość systemu opieki zdrowotnej oraz z nadrzędnym wobec tej całości otoczeniem społecznym.

Uwarunkowania społeczno-polityczne rewolucji bioetycznej.

Otwarcie się systemu opieki zdrowotnej na społeczeństwo, jako nadrzędne wobec niego środowisko nastąpiło w realiach ówczesnych uwarunkowań społeczno-politycznych. Był to czas kryzysu kubańskiego (15-28 X 1962 r.) i wojny w Wietnamie (1957-1975), z jednej strony, z drugiej zaś - burzliwy początek ruchu na rzecz praw i wolności człowieka, jako jednostki i obywatela. Obie grupy determinant stymulująco wpływały na siebie.

Kryzys kubański groził światowym konfliktem nuklearnym. Realność wojny atomowej sprzyjała ogólnonarodowej debacie na temat roli nauki i uczonych. Ujawniała ciemniejsze oblicze postępu technologicznego i współgrała z dekadą konferencji tworząc społeczny klimat przychylny formowaniu się bioetyki.

Wojna wietnamska zmusiła władze do zarządzenia obowiązkowego poboru do armii. Przez wielu było to utożsamiane z zamachem państwa na podstawowe prawa jednostki, w tym prawo do wolności i samostanowienia.

Nieufnie zaczęto się odnosić także do medycyny, jako instytucji narzucającej pacjentom swoje pojmowanie moralności. Powstanie bioetyki poprzedził społeczny ruch na rzecz praw i wolności pacjenta będący odniesioną do medycyny szerszą walką o swobody obywatelskie.

W efekcie naszkicowanych przemian powstaje bioetyka, jako etyka systemów opieki zdrowotnej w liberalnym i demokratycznym społeczeństwie.

Zmiany na poziomie relacji lekarz-pacjent sprawiły, że dla powstającej bioetyki konieczność uzyskania zgody pacjenta, początkowo mająca zastosowanie przede wszystkim w biomedycznych badaniach naukowych, zyskała status podstawowego wymogu etycznego, co nadało bioetyce zdecydowanie antypaternalistyczny charakter.

Przestrzeganie obowiązku uzyskania zgody pacjenta wynika z tego, że jest on osobą, jak głosi tytuł wydanej w 1970 r. książki Paula Ramseya, osobą, której przydarzyła się choroba, a nie wyłącznie pacjentem, który niegdyś był autonomiczną osobą. Rok opublikowania tej książki jest często uważany za symboliczną datę powstania bioetyki.

Można wyróżnić kilka zakresowych ujęć bioetyki:

1. Ujęcie wąskie. Bioetyka jest tu traktowana jak synonim etyki środowiska (ekologicznej). Najczęściej jest ono stosowane przez etyków niezwiązanych z medycyną. Bywa ono także nazywane „bioetyką zieloną".

2. Ujęcie klasyczne. Bioetyka = etyka lekarska + etyka badań naukowych w biomedycynie + etyka środowiska. W praktyce bywa ono rzadko używane. (Potter)

3. Ujęcie standardowe. Bioetyka = etyka profesji i zawodów związanych z systemami opieki zdrowotnej, łącznie z etyką badań naukowych w biomedycynie.

Jest to najczęściej stosowane w odniesieniu do systemów opieki zdrowotnej zakresowe rozumienie tej dziedziny normatywnej. W odróżnieniu od „bioetyki zielonej" ujęcie standardowe bywa określane mianem „bioetyki czerwonej", Nazywa się je także bioetyką regulatywną, gdyż jest nastawione na tworzenie regulacji o charakterze etycznych dyrektyw normujących działania członków profesji i zawodów związanych z systemami opieki zdrowotnej.

W kręgach związanych z medycyną termin „bioetyka" bez żadnych dodatkowych dookreśleń traktowany jest jak synonim jej standardowego ujęcia. Także w Polsce zaczyna się upowszechniać takie rozumienie bioetyki.

Bioetyka standardowa od chwili swego powstania jest refleksją normatywną skupiającą się przede wszystkim na tworzeniu reguł, czyli podobnie jak w Przysiędze Hipokratesa.

Daniel Callahan postuluje, aby „zrównoważyć" dominację etycznego regulatywizmu modeli standardowych szerszą refleksją, często nazywaną „bioetyką kulturową”. Pod tym pojęciem rozumie się zazwyczaj dyscyplinę opisową mającą się zajmować powiązaniami między problemami, poglądami i regulacjami bioetycznymi a szerokim kontekstem społeczno-kulturowym, w którym dochodzi do ich powstania.

W ujęciu prof. Szewczyka jest to teoria normatywna, ściśle jednakże związana z dziedzictwem kulturalnym Zachodu, przede wszystkim europejskim.

Medycyna w świetle bioetyki kulturowej.

Refleksja bioetyki kulturowej opiera się na dwóch intuicyjnych dla kultury Zachodu nakazach:

1) Nakaz zapobiegania cierpieniom,

2) Prometejski imperatyw sprzyjania rozwojowi jednostek, społeczeństw i kultur.

Bioetyka kulturowa bierze pod uwagę cechy kultury w różnych krajach. Oprócz cech lokalnych, charakterystycznych dla np. danego państwa, można wyróżnić cechy globalne:

  1. Postępująca medykalizacja kultury.

Proces medykalizacji prowadzi do oddania w ręce lekarzy władzy nad całością ludzkiego życia, łącznie z jego początkiem i końcem.

  1. Strach przed śmiercią trapiący zachodnią cywilizację, jego objawem jest wypieranie śmierci ze świadomości indywidualnej i społecznej, rozpowszechniona kancerofobia, a także lęk przed często związaną z umieraniem utratą autonomii i zależnością od innych.

  2. Pogłębiająca się samotność ludzi.

Osamotnienie ma dwa aspekty. Z jednej strony, uzależniając losy jednostek od ich autonomicznych decyzji, nasila w nas „ciężkie nadpoczucie winy" i odpowiedzialności za nasze i innych życie, z drugiej zaś - wzmaga postawy roszczeniowe wobec innych, jako anonimowych.

  1. Konfrontacja dwu modeli uprawiania medycyny: dominującego tradycyjnego i kształtującego się opiekuńczego.

Posłużenie się perspektywą naczelnych idei bioetyki kulturowej pozwoliło prof. Szewczykowi na postawienie następujących tez:

  1. Dominujący tradycyjny model medycyny sprzyja eksperckiemu podporządkowaniu dobra pacjenta partykularnej zawodowej etyce lekarzy.

  2. Poprzez nadużywanie przywileju terapeutycznego wzmacnia i tak już duży lęk przed śmiercią.

  3. Powoływanie się na ten przywilej łącznie z rozbudzaniem nadziei na technologiczną nieumieralność przyczynia się istotnie do wzrostu osamotnienia ludzi w tak ważnych zdarzeniach egzystencjalnych, jak poważna choroba, kalectwo czy umieranie. Ma również duży udział w pogłębianiu trapiącego nas nadpoczucia winy i odpowiedzialności za nasze życie i zdrowie oraz za życie i zdrowie bliskich.

  4. Model tradycyjny faworyzuje postawę nazywaną egoizmem terapeutycznym. Jest to nastawienie roszczeniowe lekceważące wymogi rachunku ekonomicznego w systemie opieki zdrowotnej.

  5. Opiekuńczy model medycyny o wiele lepiej niż medycyna walki służy urzeczywistnianiu ogólnej maksymy bioetyki kulturowej nakazującej profilaktykę możliwych do uniknięcia cierpień i sprzyjanie rozwojowi jednostek, społeczeństw i kultur.

  6. Bioetyka kulturowa jest teoretycznym fundamentem tego modelu. Stanowi on realizację ideału dobrej medycyny możliwej do pełnego urzeczywistnienia w moralnie dobrym społeczeństwie i w moralnie dobrej kulturze akceptującej wyabstrahowaną z kulturowego podłoża ideę osoby.

  1. Charakter bioetyki, jako nauki: sposoby uprawiania bioetyki, modele deduktywistyczny i niededuktywistyczne, procesualno-proceduralny model bioetyki i etapy jej rozwoju.

BIOETYKA = jest interdyscyplinarną dziedziną wiedzy, często określaną, jako dział etyki, zajmująca się analizą i próbą rozstrzygnięcia dylematów moralnych, pojawiających się w praktyce nauk medycznych i biologicznych

Bioetyka jest procesem społecznej debaty prowadzącym do powstawania regulacji bioetycznych akceptowanych przez wszystkie strony dyskursu. Optymalną procedurą dochodzenia do tych regulacji jest, tzw. „częściowy konsensus”. Odróżnić go należy od politycznego konsensusu i przejściowej równowagi stron.

Bioetyka, jako dyskurs społeczny jest działalnością procesualno-proceduralną, gdyż:

  1. Stanowi proces społecznego namysłu nad regulacjami etycznymi możliwymi do zaakceptowania przez (wszystkich) uczestników debaty,

  2. Sięga po częściowy konsensus, jako procedurę poszukiwania i uzyskiwania akceptacji zasad przez społeczeństwo i członków ciał kolegialnych.

Wzorem procesualno-proceduralnej bioetyki była metodologia utworzenia i procesowania Narodowej Komiji dla Ochrony osób w Badaniach Biomedycznych i Behawioralnych.

We wzorcowym dyskursie można wyróżnić cztery etapy:

  1. Publicznej dyskusji moralnie kontrowersyjnych problemów; nierzadko etap ten jest inicjowany bulwersującymi opinię przypadkami naruszeń etyki ogólnej,

  2. Zgłaszane w wyniku tej dyskusji zapotrzebowanie na regulacje etyczne (i prawne),

  3. Powoływanie zespołu ekspertów - lekarzy, naukowców, etyków, prawników pracujących nad sformułowaniem odpowiednich zasad bioetycznych o charakterze rekomendacji,

  4. Ponowna publiczna dyskusja nad rekomendacjami kolegialnych ciał bioetycznych; jej miejscem są sądy, parlamenty tworzące prawo, towarzystwa grupujące.

Bioetyka modelu procesualno-proceduralnego jest procesem społecznego namysłu, dyskusji i rozważania racji, prowadzącym do regulacji etycznych, akceptowanych przez strony debaty.

Dyskurs bioetyczny obejmuje wszystkie wymienione wyżej fazy.

Etapy 1) 2) i 4) są sensu stricte SPOŁECZNYMI fazami dyskursu, natomiast faza 3) jest fazą INSTYTUCJONALNEJ BIOETYKI. W tej fazie miejscem debaty są zespoły ekspertów zazwyczaj powoływane przez agendy państwa cieszące się zaufaniem społecznym.

Ze względu na zróżnicowanie zawodowe ekspertów i stosowanie częściowego konsensusu, jako metody dochodzenia do regulacji, instytucjonalną fazę bioetyki nazywa się DYSCYPLINĄ POŁOWICZĄ.

Bioetyka standardowa, według trafnego określenia Alberta Jonsena, jest „dyscypliną połowiczną".

W pierwszej „połowie" stanowi społeczny dyskurs, w którym uczestniczą obywatele, w tym przedstawiciele rozmaitych zawodów, dyskutując aktualne problemy bioetyczne.

Natomiast w drugiej „połowie" bioetyka jest akademicką dyscypliną uprawianą na uczelniach i w instytucjach naukowych. Tę część bioetyki, jak wiele dyscyplin akademickich, charakteryzuje zróżnicowanie stanowisk badawczych i odwoływanie się do różnych, nieraz przeciwstawnych, podstaw teoretycznych. Stąd usprawiedliwione jest mówienie o odmiennych sposobach uprawiania bioetyki, jako dyscypliny akademickiej.

Instytucjonalizacja społecznej debaty bioetycznej w kolegialnych ciałach o zróżnicowanym składzie i zaangażowanie się w nią najwyższych władz USA doprowadziły do wypracowania wzorca uprawiania bioetyki, jako dyskursu społecznego.

Zdaniem Jana Hartmana filozofowie specjalizujący się w etyce w bioetycznym dyskursie spełniają trojakie zadania:

  1. Rolę moderatorów porządkujących dyskurs i zmierzających do syntezy jego rezultatów,

  2. Funkcję dostarczycieli ram teoretycznych i pojęciowych dla prowadzonej dyskusji,

  3. Rolę osób formułujących konkluzje, do których dochodzi się w podejmowanych działaniach procesualno-proceduralnych.

Podział bioetyki:

1. Bioetyka chrześcijańska:

2. Bioetyka judaistyczna,

3. Bioetyka islamska,

4. Bioetyka buddyjska.

  1. Bioetyka przypadków – kazuistyka:

  1. Bioetyka zasad – pryncypializm:

  1. Bioetyka cnót:

  1. Bioetyka kulturowa:

Analiza relacji między postępem medycyny a kulturą, w której ów postęp się dokonuje.

  1. Bioetyka kontraktalistyczna:

  1. Bioetyka utylitarystyczna:

  1. Bioetyka personalistyczna

W bioetyce, jako dyscyplinie akademickiej istnieje pluralizm teoretyczny i metodologiczny, można wyróżnić dwa podstawowe modele uprawiania bioetyki:

1. MODELE DEDUKTYWISTYCZNE – modele, które odwołują się do jakiejś przyjętej teorii. Teoria jest wytworem pracy ludzi zajmujących się tworzeniem modeli filozoficznych i bierze się ze sposobu postrzegania świata przez ludzi, ich wizji świata, wizji człowieka, jakie przyjęte są kryteria człowieczeństwa. Plusy: Ma argumenty, jest przemyślana.

Do grupy zaliczyć można:

  1. Personalizm chrześcijański: założenia: teologiczne – Bóg istnieje, w Biblii jest dekalog, który jest źródłem pochodzenia norm moralnych, do interpretacji Biblii jest stworzona instytucja – Kościół.

Wątpliwości: 1. Dotyczące istnienia Boga, 2. Dotyczące interpretacji norm moralnych i całej Biblii, 3. Dotyczące pochodzenia norm moralnych.

  1. Kantowską etykę obowiązku i nurt deontologiczny

  2. Etyka deontologiczna, rewolucyjne zmiany Kanta w metodologii: empiryzm połączyć z rozumem, należy poznać empirycznie i rozumowo przeanalizować; w etyce stworzył teorię opisującą wszystkie elementy życia ludzi bez odnoszenia się do Boga, prawo moralne każdego człowieka nazwał imperatywem kategorycznym:

1. Postępuj tylko wg takiej zasady, wg której chciałbyś, żeby posługiwali się wszyscy.

2. Postępuj wg takiej zasady żeby człowiek nigdy nie był środkiem, a zawsze celem w samym w sobie.

3. Postępuj wg takiej zasady, która mogłaby się stać uniwersalnym prawem przyrody.

Wg Kanta te zasady są lepsze od dekalogu, ponieważ są bardziej uniwersalne.

  1. Utylitaryzm – moralne jest to, jeżeli działamy wg pewnego obowiązku każdy, który spełnia ustalone obowiązki działa w literze prawa. Naczelna zasada: maksymalizacja korzyści dla jak największej liczby osób. Im więcej korzyści tym działanie jest moralniejsze, bardzo materialistyczne. Klasyczny przykład: Peter Zinger, bardzo kontrowersyjny człowiek.

2. MODEL NIEDEDUKTYWISTYCZNY:

  1. Indukcyjny – od szczegółu do ogółu, na podstawie przypadków są wyprowadzane jakieś teorie.

Minusy: odwołuje się do pojęcia o świecie danego człowieka, kazuistyka – na podstawie przypadków są wyprowadzane jakieś teorie, występuje w prawodawstwie np. amerykańskim. Tworzy się tam przypadki wzorcowe, do których się potem odwołuje podczas wydawania wyroków.

  1. Koherencja – zawarta w etyce zasad pryncypializmu, która skupia w sobie 4 zasady:

W prowadzeniu badań naukowych oraz w codziennym leczeniu pacjentów tymi zasadami powinni kierować się wszyscy lekarze i są to zasady ściśle przestrzegane w środowiskach medycznych,

  1. 4 pryncypia:

  1. Autonomii pacjenta (pacjent musi wyrazić zgodę na leczenie, w prawie polskim nie ma nakazu leczenia)

  2. Sprawiedliwości (należy być bezstronnym, należy być wolnym od uprzedzeń, prywatnych animozji, sympatii, postępować sprawiedliwie),

  3. Nieszkodzenia (łączy się z zasadą dobroczynności, należy oceniać, czy lepiej leczyć kosztem np. utraty wydolności wątroby przy chorobie nowotworowej, czy lepiej tego nie robić),

  4. Dobroczynności (kierowanie się tylko i wyłącznie dobrem pacjenta).


8. Zasady pryncypializmu amerykańskiego a fundamentalne wartości bioetyki europejskiej w świetle „Deklaracji Barcelońskiej” z 1996 r.

Choroba, ból, cierpienie i do pewnego stopnia nawet śmierć są zewnętrzną otoczką racjonalnego rdzenia autonomicznego podmiotowego JA. Pryncypialiści mają skłonność do traktowania tych zdarzeń jak przypadkowych okoliczności nienależących do istoty człowieka.

Dla zwolenników omawianej metody uprawiania bioetyki choroba, ból, cierpienie, a także śmierć są czymś, co się przytrafia człowiekowi i stanowi przeszkodę w ekspresji jego autonomii. Stąd podstawowym zadaniem opieki zdrowotnej jest usuwanie owych przeszkód, przez ich profilaktykę i naprawę, tak, aby jednostki mogły w pełni wykorzystywać zdolności racjonalnego JA.

Skupiając uwagę na racjonalnym JA pryncypialiści separują psychikę od ciała. Cielesność jest dla nich głównie narzędziem autonomicznego JA. Jak każde narzędzie, może się zepsuć. Aby zminimalizować to ryzyko, trzeba je konserwować, utrzymywać w sprawności i udoskonalać. W ten sposób liberalizm spotyka się z kartezjańską antropologią.

Twórcami teorii czterech zasad, najczęściej nazywanej pryncypializmem, są Tom Beauchamp i James Childress.

1) zasady szacunku dla autonomii pacjenta,

2) dobroczynienia,

3) nieszkodzenia,

4) sprawiedliwości.

Cztery zasady pryncypializmu mają charakter norm moralnych prima facie (na pierwszy rzut oka), co oznacza, że każda zachowuje swą absolutną wartość, dopóki nie wejdzie w konflikt z którymś z pozostałych pryncypiów. W sytuacji konfliktu musimy wybrać którąś z zasad.

Według Beauchampa i Childressa źródłem tych zasad nie jest uprzednio przyjęta teoria moralna, lecz potoczna moralność, będąca wspólnym zasobem naszych intuicji i przekonań moralnych.

Zadanie pryncypializmu, jako teorii etycznej, polega na „udoskonalaniu" moralności potocznej przez dochodzenie w procesie refleksyjnej równowagi do spójności (koherencji) wydobytych z moralności potocznej zasad i podzielanych przez nas rozważnych sądów moralnych. Koherencję tę uzyskuje się dzięki uszczegóławianiu i ważeniu pryncypiów, w trakcie czego dostosowujemy je:

1) do siebie nawzajem,

2) do realiów sytuacji wyboru,

3) do naszych moralnych przekonań.

Dla prawdziwości omawianej teorii nie jest także konstytutywne jej wywodzenie, jak w kazuistyce, z codziennych przypadków medycznej praktyki, które można nazwać induktywistycznym modelem uprawiania bioetyki przeciwstawnym deduktywizmowi. O jej spójności/prawdziwości decyduje, bowiem przebiegające w obu kierunkach ważenie i uszczegóławianie czterech zasad będące nieustającym procesem poszukiwania refleksyjnej równowagi. Beauchamp i Childress nazywają proponowany przez siebie sposób uprawiania bioetyki modelem koherencyjnym.

Krytycy stawiają pryncypializmowi kilka zarzutów. Dla wielu poważnym mankamentem omawianej metody uprawiania bioetyki jest brak jej teoretycznego ugruntowania. Brak ten pociąga za sobą różnorakie negatywne skutki, m.in. zbyt uzależnia interpretacje pryncypiów od lokalnych wyróżników kulturowych.

Na przykład w interpretacji zasady poszanowania autonomii dokonanej przez twórców pryncypializmu przejawia się, zdaniem krytyków, partykularny amerykański liberalizm. Na pierwszym miejscu stawia on prawo obywatela do wolności, dobroczynienia i sprawiedliwości. Natomiast europejska tradycja moralna największe znaczenie skłonna jest przypisywać zasadzie wzajemności i „złotej regule".

Według krytyków odejście od teorii oraz zwrot ku moralności potocznej nie gwarantuje uniwersalności pryncypializmu na średnim szczeblu zasad, lecz naraża go na zbyt ścisłe związanie z kulturą moralną konkretnego, w tym przypadku - amerykańskiego społeczeństwa. Możliwa jest obrona przydatności przedstawianego sposobu uprawiania bioetyki pod warunkiem rezygnacji z roszczeń do uniwersalizmu i włączenia go w szeroki dyskurs bioetyczny. To włączenie jest konieczne również i dlatego, że położenie nacisku na prawa osoby prowadzi do niebezpiecznego zatarcia różnicy między prawem moralnym a stanowionym.

Prostota czterech zasad, ich upodobnienie do prawa i odcięcie od szerszego teoretycznego zaplecza sprzyja instytucjonalizacji i biurokratyzacji refleksji moralnej. Na popularność pryncypializmu wpłynął fakt, jak twierdzą socjologowie zainteresowani bioetyką, że jest on już taką instytucją. Zinstytucjonalizowanej etyce czterech zasad grozi zanik refleksji moralnej i skostnienie w przykładaniu rzekomo uniwersalnych zasad do każdej sytuacji moralnego wyboru.

W etyce czterech zasad człowiek jest istotą potrafiącą świadomie pokierować swoim losem. Kierowanie sobą oznacza, że może podejmować decyzje ze zrozumieniem i bez zewnętrznego przymusu. Inaczej mówiąc, jednostka w ujęciu pryncypialisty potrafi w sposób autonomiczny decydować o sobie: formułować racjonalne plany mające charakter mniej lub bardziej dalekosiężnych celów organizujących jej życie i działać zgodnie z tymi planami.

Dla pryncypialisty autonomia oznacza:

1) wolność jednostki od zewnętrznych przymusów,

2) wolność jednostki do racjonalnych zachowań.

Stąd najważniejsze dla niego są świadome i racjonalne działania podmiotu, w mniejszym zaś stopniu same zdolności jednostki do kierowania sobą. Postępowanie może być zakłócone przez chorobę, ból czy cierpienie przy niezmienionych zdolnościach.

Ciekawą próbę zneutralizowania dominacji pryncypializmu w bioetyce odjęto w kopenhaskim Centrum Etyki i Prawa w ramach projektu zatytułowanego „Podstawowe zasady etyczne w europejskiej bioetyce i bioprawie” w ramach tzw. projektu BIOMED II, który stanowił próbę zneutralizowania dominacji w bioetyce podejścia anglo-amerykańskiego.

Jednym z najważniejszych rezultatów badań projektu są wytyczne wyznaczające kierunki prac nad bioetyką i bioprawem w Europie, przyjęte w 1998 r i opublikowane w dokumencie nazwanym Deklaracją barcelońską.

W Deklaracji podano definicje 4 pryncypiów:

  1. Autonomii,

  2. Godności,

  3. Integralności,

  4. Podatności na zranienie.

Zgodzono się, że skonstruowane pryncypia powinny się nadawać do „zharmonizowania" z prawem i regulacjami bioetycznymi poszczególnych krajów oraz ich tradycją moralną i kulturą prawną.

W pracy nad projektem zastosowano ciekawą metodologię, będącą próbą syntezy dyskursu ekspertów polecanego w bioetyce, jako dyscyplinie połowicznej z podejściem właściwym konstruktywizmowi i etyce filozoficznej. Współautorzy badań reprezentujący bioetykę, jako dyscyplinę połowiczną przyjęli pogląd, że poszukiwane przez nich reguły są zasadami średniego szczebla. Można je uzasadniać biorąc pod uwagę różne wyjściowe teorie etyczne.

Ten metodologiczny status zasad ułatwia osiągnięcie częściowego konsensusu przez uczestników projektu i przedstawicieli zainteresowanych krajów europejskich.

Zasady bioetyki, jako reguły średniego szczebla mają, w zamierzeniu autorów, wytyczać ramy „etycznej polityki" niezależnej od „moralnej epistemologii", czyli niezależnej od zapatrywań stron na pochodzenie i sposoby poznawania tych pryncypiów.

Partykularny etyczny punkt widzenia, zdaniem partnerów przedsięwzięcia, nie musi być traktowany jak metodologiczna słabość projektu. Daje on, bowiem konieczną moralną perspektywę pozwalającą spojrzeć na europejską kulturę podłoża i zróżnicowanie jej systemów prawnych.

Schodząc „w dół" do tej kultury można dokonać niezbędnej korekty przyjmowanych założeń teoretycznych, dlatego też ważnymi składnikami metody zastosowanej w projekcie były:

1) analiza europejskiej literatury bioetycznej,

2) wszechstronne konsultacje i wywiady z osobami zajmującymi się bioetyką i technologią biomedyczną,

3) wymiana korespondencji między partnerami projektu i konsultacyjne podróże koordynatora do ich macierzystych ośrodków,

4) aranżacja spotkań wszystkich ekspertów projektu zmierzających do wypracowania konsensusu,

5) organizacja dwóch międzynarodowych konferencji dotyczących bioetyki i bioprawa.

Podstawowym celem tych zabiegów było skorygowanie partykularnej wyjściowej perspektywy oglądu prowadzące do zbudowania możliwe wspólnego punktu poznawczego, z którego można by było spojrzeć na filozoficzną, etyczną i prawną kulturę Europy po to, aby z niej wydobyć podstawowe elementy przydatne w konstruowaniu zasad nadających kierunek europejskiej bioetyce i bioprawu.

Autonomia nie powinna być interpretowana jedynie w liberalnym znaczeniu „pozwolenia” dawanego na zabiegi i/lub eksperymenty. Powinno się wziąć pod uwagę pięć możliwości:

  1. Zdolność do tworzenia idei i ustanawiania życiowych celów,

  2. Zdolność do moralnego osądu, „samo prawodawstwa” i prywatności,

  3. Zdolność do namysłu i działania bez przymusu,

  4. Zdolność ponoszenia osobistej odpowiedzialności i politycznego zaangażowania,

  5. Zdolność do udzielania zgody po poinformowaniu.

W Deklaracji barcelońskiej autonomię traktuje się jak ideę regulatywną - ideał czy drogowskaz pokazujący słuszny kierunek działania. Ma ona status ideału, gdyż osoba nie jest oderwanym duchem lub odrębną od cielesności psyche, lecz „usytuowanym żyjącym ciałem". Usytuowanym znaczy mocno osadzonym w społeczeństwie, tradycji kulturalnej i warunkach materialno-ekonomicznych. O usytuowaniu osoby, jako „żyjącego ciała" wiele mówi pryncypium podatności na zranienie.

Natomiast pod podatnością na zranienie redaktorzy Deklaracji rozumieją przede wszystkim dwie podstawowe idee:

  1. Skończoność i kruchość życia; u istot zdolnych do autonomii są one podstawą możliwości i konieczności wszelkiej moralności.

Kruchość życia oznacza, że jest ono nieustannie zagrożone nie tylko śmiercią, ale także bólem, cierpieniem i chorobą.

  1. Podatność na zranienie jest obiektem moralnego nakazu opieki nad podatnymi na zranienie. Podatni na zranienie są ci, których autonomia i godność lub integralność jest ze swej natury zagrożona.

Osoba, będąc podatna na zranienie, jest w pierwszym rzędzie podmiotem troski. Równocześnie na człowieku, jako istocie rozumnej i obdarzonej świadomością spoczywa obowiązek troszczenia się o innych.


9. Modele relacji lekarz-pacjent. Partnerstwo kontra paternalizm. Etyka troski.

Modele relacji lekarz-pacjent:

Lekarz powinien proponować swoje sposoby leczenia, poinformować pacjenta o korzyściach i ryzyku, jakie ponosi pacjent, i oczywiście o kosztach. Może sformułować jakąś radę, ale nie może wpływać na decyzję pacjenta.

To, co pacjent uzna za korzystne dla siebie, jest decydujące, choćby nie było zgodne z wiedzą medyczną lekarza, czy z jego sumieniem. Obowiązki lekarza ograniczone są do podania fachowych informacji, do wsłuchania się w życzenia pacjenta i przyjęcia jego decyzji. Pacjent decyduje, co wybierze i co kupi z supermarketu medycznego.

To nie natura relacji L-P determinuje treść negocjacji czy treść kontraktu, ale odwrotnie – procedury negocjacyjno – kontraktalistyczne determinują rozumienie tej relacji i stosowne zasady działania.

Pacjent chce wynegocjować maksymalne korzyści za maksymalnie niską cenę. Lekarz odwrotnie – chce spełnić życzenia mało wymagającego pacjenta, który od niego niewiele wymaga i chce uniknąć trudnych zadań, wykluczyć ryzykowne zobowiązania, których niespełnienie skończyłoby się rozprawą i wyrokiem. Musi on też przewidywać, że pacjent chce wynegocjować zobowiązania, których nie da się spełnić, aby później otrzymać za to wysokie odszkodowanie.

Konstruowanie i egzekwowanie kontraktu instytucjonalizuje wzajemną nieufność, gdyż kontrakt grozi sądem. Lekarzowi nie będzie, więc zależeć na rzeczywistym wyleczeniu pacjenta, ale na legalnym spełnieniu wymagań kontraktu. W modelu tym błędnie przyjmuje się z góry równość podmiotów w sile negocjacji kontraktu. Fakt choroby pacjenta i jej kompetentna znajomość przez lekarza daje temu drugiemu olbrzymią przewagę w tym kontrakcie. Osobisty charyzmat lekarza wraz z jego wiedzą zwiększa jego wpływ na decyzje pacjenta.

Nie jest on moralnie zobowiązany, by używać wszystkich możliwości do leczenia pacjenta, lecz jedynie, by spełniać wynegocjowany kontrakt. W ten sposób model ten szkodzi przede wszystkim pacjentowi.

Źródła konfliktów w komunikacji lekarza z pacjentem:

PARTNERSTWO kontra PATERNALIZM:

Modele paternalistyczne:

l. MODEL PARSONSA (1951 r.):

• Pozycja lekarza i pacjenta są ze sobą sprzężone, ale jest to układ zdecydowanie asymetryczny. Lekarz ma pozycję dominującą.

• Lekarz w działaniu ma kierować się 3 zasadami:

- uniwersalizmu,

- emocjonalnej neutralności,

- specyfiki funkcji.

• Przedmiotem terapii jest choroba a nie osoba.

• Lekarz ma prawo do całej osoby pacjenta pod względem fizycznym i psychicznym.

• Lekarz autorytatywnie ustala i prowadzi terapię. Lekarz wie najlepiej, co jest dla pacjenta najlepsze.

• Pacjent ma pełną gotowość do podporządkowania się wymogom leczenia.

II. MODEL SZASZA l HOLLENDRA (1956 r.):

Wyróżnia się 3 rodzaje interakcji:

Modele oparte na teorii konfliktu:

III. Freidson (1960,1970), Waitzkin (1983), Navarro(1976):

Modele partnerskie:

IV. MODELE OPARTE NA IDEOLOGII KONSUMERYZMU Cassef(1986 r.)

V. MODEL OPARTY NA PROMOCJI ZDROWIA:

ETYKA TROSKI:

Spośród konkurujących ze sobą wartości, pracownik służby zdrowia powinien wybrać tę, której urzeczywistnieniu, w danych okolicznościach wyboru, podporządkowane działanie stanowić będzie możliwie najpełniejszy wyraz troski (uwzględniając ograniczenia sprawiedliwości). Wyborem tym rządzi zasada należności.

Jako punkt wyjścia do budowania etyki troski należy przyjąć asymetryczność stosunku lekarz – pacjent, która to relacja będzie fundamentem konstruowania tej etyki. W tym przypadku pacjent dysponuje także wolnością do zawiązywania i zrywania relacji z lekarzem.

Troskliwy lekarz i pielęgniarka powinni cechować się umiejętnością uważnego słuchania mowy chorego i nieustanną gotowością odpowiedzi na jego apel-prośbę. W relacji lekarz - pacjent istotne jest również zaufanie pacjenta do lekarza.

Najważniejsze cnoty lekarza/pielęgniarki:

W ujęciu Levinasa podstawę moralności stanowi nieskończona i bezwarunkowa odpowiedzialność za Drugiego. Sprawiedliwość jest wymogiem życia społecznego – ową obecnością Trzeciego. Drugi to z definicji ktoś słaby, podatny na ból, cierpienie.

Sprawiedliwość jest wartością zależną od odpowiedzialności, zarówno dobrem ograniczającym miłosierdzie, a pozostałe wartości są zależne od troski i mieszczą się w obszarze zakreślonym odpowiedzialnością substytucyjną i zakorzenioną w niej sprawiedliwością.

Odpowiedzialność Levinas pod koniec życia utożsamił z miłosierdziem. Dzięki cierpiącemu bliźniemu, który jest zarazem nauczycielem, otwiera się przestrzeń możliwych sensów nadających znaczenie jego życiu, cierpieniu i śmierci. Relacja Ja - Ty jest radykalnie asymetryczna; Drugi to ktoś całkowicie obcy, za kogo Ja jednostronnie podejmuje odpowiedzialność.

Budując etykę troski trzeba poszukiwać sposobów złagodzenia asymetrii stosunku Ja-Ty. Jest to konieczne, gdyż relacja lekarz-pacjent powinna być relacją dialogową umożliwiającą rozmowę między nimi.

Stosunek lekarz-pacjent jest szczególnym, w sensie partykularnym, przypadkiem umowy o charakterze przymierza łączącym wszystkich ludzi. Relacja pracownik służby zdrowia-pacjent jest przymierzem ustanawianym przez bezwzględny wymóg troski o pacjenta. Odniesienie pacjent-lekarz jest relacją etyczną, a troska stanowi wartość ustanawiającą bioetyki.

Zdaniem Ramseya przedmiotem leczenia nie są choroby, lecz opanowane przez nie ciało pacjenta. Lecząc zaś ciało medycyna powinna zaakceptować jego śmiertelność. Istotna dla relacji lekarz-pacjent jest lojalność lekarza względem pacjenta. Ramsey nazywa lojalność „niezachwianą" i traktuje jak synonim równie „niezachwianej" miłości. Tak rozumianą lojalność często utożsamia się z wiernością. Niezachwianą wierność/lojalność można potraktować jak odpowiednik miłosierdzia. Miłość, podobnie jak miłosierdzie, skierowana jest ku Drugiemu. Jednakże u Ramseya radykalna asymetria Levinasowskiego stosunku Ja-Ty zostaje znacznie złagodzona przez zaufanie. Otwiera ono pacjenta na opiekuna i pozwala mu odpowiadać na jego troskę. Relacja z monologu przekształca się w dialog w ramach wyznaczonych troską, jako wartością ustanawiającą omawianego sposobu uprawiania bioetyki. Zaufanie łagodzi zakładaną przez Levinasa asymetrię odniesienia lekarz(pielęgniarka)- pacjent, nigdy jednak nie znosi jej całkowicie. Pacjent wymagający opieki będzie zawsze mistrzem inicjującym moralny dialog. Jednakże dzięki „otwierającej" władzy ufności pracownicy systemu opieki zdrowotnej mogą się, również stać nauczycielami swoich podopiecznych, mogą swoją obecnością otwierać dla nich przestrzenie możliwych sensów nadających znaczenie ich życiu, cierpieniu i śmierci. Nieusuwalnym warunkiem udanego nauczania i właściwej troski jest bycie z pacjentem: wsłuchiwanie się w jego mowę prowadzące do zrozumienia potrzeb podopiecznego.

Pełna troski obecność jest szczególnie ważna przy sprawowaniu opieki nad terminalnie chorymi, przyczyniając się do łagodzenia samotności umierających oraz dręczącego ich niejednokrotnie nadpoczucia winy i odpowiedzialności za umieranie. Troskliwa obecność zmniejsza także osamotnienie i uczucie winy zazwyczaj dręczące bliskich pacjenta. Może się również przyczynić do złagodzenia strachu przed śmiercią u personelu medycznego, pacjentów i ich otoczenia.

Do moralnych obowiązków lekarza należy sprawiedliwy rozdział troski nie tylko między aktualnych, ale także i potencjalnych pacjentów. Wyłączne skupienie uwagi na osobach, którymi się aktualnie opiekuje, zazwyczaj prowadzi do zaniedbania ważnych potrzeb pozostałych, jeszcze nieznanych mu pacjentów.

Nadmierna w stosunku do finansowych możliwości społeczeństwa dbałość o Drugiego jest beztroską w odniesieniu do Trzeciego. Dlatego musi być ograniczana sprawiedliwością w trosce zakorzenioną. W ten sposób zdefiniowana sprawiedliwość zamienia się w trudniejszą troskę obejmującą jednocześnie Drugiego i Trzeciego, ważącą dobro indywidualne i społeczne. Tak rozumiana sprawiedliwość stanowi, podobnie jak troska, wartość ustanawiającą referowanego sposobu uprawiania etyki.


10. Obowiązek udzielenia pomocy lekarskiej i jej granice. Co w świetle systemu prawnego w Polsce ma prymat: obowiązek udzielania pomocy, czy poszanowania autonomii pacjenta?

Zasada szacunku dla autonomii pacjenta ma aspekt pozytywny i negatywny. W pierwszym uprawnia pacjenta (lub jego przedstawiciela) do zgłaszania żądań pod adresem lekarza i pielęgniarki. Natomiast w aspekcie negatywnym daje mu moralne prawo do niezgody na podejmowanie lub prowadzenie proponowanych świadczeń medycznych, z wyjątkiem ustawowo określonych przypadków przymusu medycznego.

Kompetentny pacjent może zgłaszać żądania na każdym etapie choroby i może odmówić leczenia w każdej jej fazie. Może również nie wyrazić zgody na terapię ratującą lub/i podtrzymującą życie.

Respektowanie autonomicznych decyzji pacjentów sprawia, że część podopiecznych medycyny stanów terminalnych stanowią osoby, u których wdrożone leczenie przyczynowe dałoby liczące się efekty, łącznie z wyleczeniem lub znaczącym spowolnieniem procesu chorobowego.

Podręcznikowym przykładem tej grupy chorych są świadkowie Jehowy odmawiający transfuzji mogącej uratować bądź przedłużyć życie.

Formą egzekwowania zasady autonomii w obu jej aspektach są tzw. oświadczenia woli, nazywane też dyrektywami na przyszłość. Za regulacje ułatwiające realizację negatywnego aspektu zasady autonomii w medycynie paliatywnej można uznać tzw. dokumenty dotyczące niepodejmowania resuscytacji. Najczęściej określa się je skrótem DNR, od angielskiego zwrotu do not resuscitate.

Zgodnie z antypaternalistycznym nastawieniem bioetyki lekarze i pielęgniarki powinni w swoich wyborach dawać pierwszeństwo opiniom etycznym i religijnym pacjentów kierując się ich rozumieniem nakazu moralnego.

Art. 30 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty:

„Lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzielaniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki"

Art. 69. Kodeksu Etyki Lekarskiej

„Lekarz nie może odmówić pomocy lekarskiej w przypadkach niecierpiących zwłoki, jeśli pacjent nie ma możliwości uzyskania jej ze strony instytucji powołanych do udzielenia pomocy”.

Ustawodawca nakłada bezwzględny obowiązek udzielania pomocy w razie zagrożenia zdrowia lub życia chorego na zakład opieki zdrowotnej zarówno publiczny jak i niepubliczny, i to niezależnie od posiadania przez pacjenta ubezpieczenia czy niekorzystnego rokowania.

Art. 7. Kodeksu Etyki Lekarskiej

W szczególnie uzasadnionych wypadkach lekarz może nie podjąć się lub odstąpić od leczenia chorego, jednakże z wyjątkiem przypadków niecierpiących zwłoki. Nie podejmując albo odstępując od leczenia lekarz powinien jednak wskazać choremu inną możliwość uzyskania pomocy lekarskiej”.

Art. 31. ust. 2. Ustawy Zasadniczej

„Każdy jest obowiązany szanować wolności i prawa innych. Nikogo nie wolno zmuszać do czynienia tego, czego prawo mu nie nakazuje".

Dlatego właśnie nikogo nie można zmusić do podjęcia leczenia lub wykonania pewnych zabiegów terapeutycznych czy diagnostycznych z wyjątkiem tych, które są prawnie dopuszczone, jako przymus leczenia.

Art. 15. Kodeksu Etyki Lekarskiej

  1. Postępowanie diagnostyczne, lecznicze i zapobiegawcze wymaga zgody pacjenta. Jeżeli pacjent nie jest zdolny do świadomego wyrażenia zgody, powinien ją wyrazić jego przedstawiciel ustawowy lub osoba faktycznie opiekująca się pacjentem.

  2. W przypadku osoby niepełnoletniej, lekarz powinien starać się uzyskać także jej zgodę, o ile jest ona zdolna do świadomego wyrażenia tej zgody.

  3. Wszczęcie postępowania diagnostycznego, leczniczego i zapobiegawczego bez zgody pacjenta może być dopuszczone tylko wyjątkowo w szczególnych przypadkach zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta lub innych osób.

  4. Badanie bez wymaganej zgody pacjenta lekarz może przeprowadzić również na zlecenie organu lub instytucji upoważnionej do tego z mocy prawa, o ile nie stwarza ono nadmiernego ryzyka zdrowotnego dla pacjenta.

  5. W razie nie uzyskania zgody na proponowane postępowanie, lekarz powinien nadal, w miarę możliwości, otaczać pacjenta opieką lekarską.

Prawo do samostanowienia realizowane jest poprzez przyznanie pacjentowi swobodnej decyzji w kwestii wyrażenia zgody, nie mniejsze znaczenie należy przypisać prawu do odmowy jej udzielenia. O ile, bowiem zgoda pacjenta stwarza płaszczyznę, w której może „poruszać się" lekarz, o tyle odmowa zgody ma niezmiernie istotne znaczenie dla ustalenia czego lekarzowi robić nie wolno oraz ustalenia relacji między respektowaniem przez lekarzy autonomii woli pacjenta a odpowiedzialnością i ciążącym na nich prawnym obowiązkiem niesienia pomocy.

Art. 32. Kodeksu Etyki Lekarskiej

  1. W stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych.

  2. Decyzja o zaprzestaniu reanimacji należy do lekarza i jest związana z oceną szans leczniczych.


12. Zasada szacunku dla autonomii pacjenta. Definicja pojęcia kompetencji (w sensie prawnym i psychologicznym). Warunki zgody świadomej (poinformowanej, objaśnionej) i dobrowolnej (niewymuszonej). Zgoda skuteczna i wadliwa. Obowiązek informowania pacjenta. Treść i sposób komunikowania.

AUTONOMIA - jest to zdolność myślenia, działania i kierowania się własnymi decyzjami i osądami bez przeszkód i utrudnień. Należy odróżnić swobodę działania (robienie tego, co się chce) od autonomii (gdzie także można robić to, co się chce, ale jest to poparte własnymi przemyśleniami i osądami).

Autonomia - jest to zdolność do budowania moralnie dobrego życia. Wiąże się z posiadaniem przez osobę planu takiego życia i dążeniem do jego realizacji.

Rodzaje autonomii:

Inny podział:

Działanie autonomiczne:

Podjęte działania mogą być bardziej lub mniej autonomiczne, gdyż 2 i 3 czynnik podlegają stopniowaniu. Dlatego autonomię wyboru należy rozpatrywać kontekstowo - nie ma wyraźnej granicy pomiędzy wyborem autonomicznym, a już nieautonomicznym.

Obowiązkiem lekarza jest nie tylko nie przeszkadzanie pacjentowi w egzekwowaniu swojej autonomii, ale także wspomagać go w pokonywaniu przeszkód na drodze autonomii jak lęk, depresja, niezrozumienie. Lekarz ma obowiązek poświęcić swój czas tak, aby sytuacja była dla pacjenta w pełni zrozumiała. Wtedy może on stać się częścią zespołu terapeutycznego i aktywnie brać udział w decyzjach nt procesu leczenia. Lekarz powinien wsłuchać się w potrzeby pacjenta, zamiast zastanawiać się, co on sam chciałby na jego miejscu usłyszeć.

Pacjent może autonomicznie zadecydować o przekazaniu prawa do podejmowania decyzji w zakresie terapii na lekarza i taką decyzję należy uszanować (taki sam szacunek dla autonomii jak w przypadku świadomej zgody).

ZASADA AUTONOMII = ZASADA SZACUNKU DLA AUTONOMII.

Zasada szacunku dla autonomii pacjenta jest kluczowa dla pryncypializmu amerykańskiego i podstawą dla antypaternalistycznego modelu etyki lekarskiej.

Zasady szacunku dla autonomii pacjenta:

W rozumieniu Childressa i Beauchampa zasada poszanowania autonomii jest zasadą szacunku dla autonomicznych jednostkowych wyborów.

Natomiast dla Kanta omawiana zasada jest zasadą szacunku dla zdolności osoby do dostosowania jednostkowych celów do autonomicznych i powszechnych zasad prawa moralnego. Kantowskie rozumienie autonomii należy odróżnić od zasady szacunku dla autonomii.

Podobną koncepcję spotykamy również u Ramsaya. Szacunek dla osoby jest także poszanowaniem jej człowieczeństwa i godności.

Wąskie ujmowanie sankcjonowanie zgody w etyce czterech zasad:

Zdaniem twórców etyki czterech zasad szacunek dla autonomii jest „uznaniem prawa jednostki do posiadania poglądów, dokonywania wyborów i podejmowania działań zgodnie z wyznawanymi przez nią wartościami i przekonaniami".

Zakłada on coś więcej niż tylko obowiązek niemieszania się do spraw innych ludzi. Wymaga ponadto „podtrzymywania czyichś zdolności do dokonywania autonomicznych wyborów, przezwyciężania lęku i innych przeszkód niszczących i podważających autonomię". Aby działać ze zrozumieniem i świadomym zamiarem, trzeba mieć jakieś przekonania i wartości.

Formalność warunków nie pozwala wnikać w treść tych przekonań i wartości. Nie pozwala także wolność negatywna, która jest wolnością „od czegoś", np. od wpływu czynników zewnętrznych na działania jednostek. Odróżnia się ją od wolności pozytywnej, jako wolności „do czegoś", np. do budowania własnych narracji.

Pryncypium wolności negatywnej sformułował Mill. Zgodnie z nim:

„Jedynym celem usprawiedliwiającym ograniczenie przez ludzkość, indywidualnie lub zbiorowo, swobody działania jakiegokolwiek człowieka jest samoobrona, jedynym celem, dla osiągnięcia, którego ma się prawo sprawować władzę nad członkiem cywilizowanej społeczności wbrew jego woli, jest zapobieżenie krzywdzie innych. Jego własne dobro, fizyczne lub moralne, nie jest wystarczającym usprawiedliwieniem. Każdy jest odpowiedzialny przed społeczeństwem jedynie za tę część swego postępowania, która dotyczy innych. W tej części, która dotyczy wyłącznie jego samego, jest absolutnie niezależny; ma suwerenną władzę nad sobą, nad swoim ciałem i umysłem".

Przywołana zasada jest nacechowana radykalnym antypaternalizmem i dobitnie podkreśla suwerenną władzę jednostki nad sobą, swoimi działaniami i wyborami. Obie te właściwości dziedziczy pryncypium poszanowania autonomii pacjenta.

Szerokie ujmowanie sankcjonowanie zgody w etyce czterech zasad:

Jest to ujęcie człowieka, jako istoty racjonalnej działającej zgodnie z przyjmowanymi planami i nieusytuowanej. Przypomnę, że jest to termin stosowany w Deklaracji barcelońskiej i oznacza po pierwsze, usytuowanie psyche w somie czyniące jedność obu tych składników osoby. Po drugie, oznacza także powiązanie tej jedności cielesno-duchowej z otoczeniem społecznym i kulturowym jednostki, a nawet z całością biosfery.

Z powodu nieusytuowania ciało jest w pryncypializmie traktowane narzędziowo, czyli jak rzecz, którą można wyizolować z kontekstu, w którym jest usytuowanie, i naprawić, a choroba, ból i cierpienie są zjawiskami, które nie przynależą do kondycji ludzkiej i nie są włączane w całościową narrację, lecz jedynie się człowiekowi przytrafiają, stanowiąc przeszkodę w realizacji planów.

Sankcjonowanie świadomej zgody w etyce troski ograniczonej sprawiedliwością:

W relacji lekarz-pacjent autonomia jest wartością godną poszanowania tylko wówczas, jeśli usprawiedliwiana nią zgoda nie prowadzi do działań beztroskich wobec podopiecznego lub/i społeczeństwa (Trzeciego).

Beztroskę omawiany sposób uprawiania bioetyki wiąże z pomnażaniem możliwego do uniknięcia cierpienia tak w skali indywidualnych pacjentów, jak i całości społeczeństwa.

Uzależnienie autonomii od troski i sprawiedliwości w niej zakorzenionej nakłada obowiązek uzyskania zgody będącej zgodą świadomą po uprzednim poinformowaniu. Wymiana informacji prowadząca do uzyskania przyzwolenia służy dobraniu właściwych form troski, a więc takich, które mieszczą się w ramach ograniczeń nakładanych troską o podopiecznego wyrażającego zgodę a sprawiedliwością jako trudniejszą troską uwzględniającą również potrzeby pozostałych anonimowych członków społeczeństwa – troską ważącą dobro indywidualne i wspólne. Proces dochodzenia do zgody można uznać za ustalanie dobra pacjenta w przestrzeni ograniczeń. Zgoda jest kresem tego procesu.

Robienie czegoś, co dotyczy innych autonomicznych podmiotów bez ich zgody zwykle równa się naruszeniu ich autonomii. Etyczną podstawą wymagania zgody jest właśnie szacunek dla ludzkiej autonomii. Zgodnie z tym, aby dana osoba mogła wyrazić zgodę na działania lekarskie, musi ona otrzymać informacje wystarczające dla dokonania przemyślanego wyboru.

ZGODA PACJENTA:

Zgoda oznacza dobrowolną, nieprzymuszoną decyzję, podjętą przez osobę wystarczająco zdolną do świadomego wyrażenia woli, czyli autonomiczną i że ta decyzja zostaje podjęta na podstawie adekwatnej informacji i po rozważeniu, czy przyjąć, czy raczej odrzucić zaproponowany przez lekarza sposób postępowania.

Zgoda świadoma - problem nie tkwi w ujawnieniu przez lekarza informacji, ale w jej zrozumieniu przez pacjenta i zdolności do wyrażenia zgody na leczenie. Jest to odwołanie się do autonomii pacjenta.

Aby zgoda na świadczenie zdrowotne była w pełni świadoma, musi być przyzwoleniem dobrowolnym oraz poprzedzonym informacją, którą pacjent jest w stanie zrozumieć.

Beauchamp i Childress zaproponowali następującą definicję zgody uwzględniającej wymienione dwie kategorie cech. Według nich „ktoś udziela świadomej zgody na interwencję wtedy (a może wtedy i tylko wtedy), gdy jest kompetentny w działaniu, otrzymuje pełną informację, rozumie ją, działa dobrowolnie i przyzwala na interwencję".

Elementy świadomej zgody to:

1) kompetencja,

2) ujawnianie informacji,

3) rozumienie sytuacji przez pacjenta,

4) dobrowolność,

5) zgoda.

Aby zgoda była prawomocna musi być:

Dla uznania zgody za świadomą bardzo ważny jest sposób jej wyrażenia.

Stanowi o tym art. 32 ust. 7 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Zgodnie z nim, jeżeli zawarte w tej Ustawie przepisy nie stanowią inaczej:

„zgoda osób wymienionych w ust. 1, 2 i 4 może być wyrażona ustnie albo nawet przez takie ich zachowanie, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom medycznym".

W świetle przywołanej regulacji zgoda może być zgodą ustnie zakomunikowaną bądź tzw. zgodą dorozumianą (konkludentną) wyrażoną poprzez zachowanie pacjenta.

Na operacje i podejmowanie procedur o podwyższonym ryzyku dla pacjenta wymagana jest od niego/jego przedstawiciela ustawowego, opiekuna lub sąd opiekuńczy zgoda na piśmie. Obowiązek ten nakłada przede wszystkim art. 34 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Ust. 1 stanowi:

„Lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta, po uzyskaniu jego pisemnej zgody".

Podobny wymóg formułowany jest w przypadku zgody równoległej.

Konieczność uzyskania świadomej zgody wyklucza stosowanie tzw. zgody blankietowej. Dawniej często praktykowana, była zgodą udzielaną przez pacjenta lub osobę działającą w jego imieniu na ogół czynności leczniczych podejmowanych np. w czasie pobytu chorego w szpitalu. Obecnie leczenie na podstawie zgody blankietowej jest podejmowaniem czynności bez jego zgody i naraża lekarzy na odpowiedzialność nie tylko cywilną, ale także karną.

KOMPETENCJA – to zdolność pacjenta (prawna oraz psychologiczna) do podejmowania decyzji. Powiązana z autonomią decyzyjną i prawomocnością zgody.

„Zgoda podwójna” dotyczy pacjentów, którzy ukończyli 16 rok życia lub są całkowicie ubezwłasnowolnieni, jednak są w stanie wyrazić z rozeznaniem opinię dot. leczenia/badania (relatywizacja kompetencji, co do rodzaju podejmowanych decyzji). Zgodę musi wyrazić zarówno opiekun prawny jak i pacjent. Lekarze mają tendencję do rozciągania tego prawa na osoby źle rokujące i pytania rodziny o dalsze postępowanie z pacjentem - jest to zupełnie nieuzasadnione, narusza autonomię pacjenta i wprowadza element przypadkowości do leczenia (nie zawsze rodzina wie jakie są życzenia pacjenta).

INFORMOWANIE PACJENTA:

Pacjent ma prawo do informacji nt swojego stanu zdrowia. Wg niektórych lekarzy Hipokratesowy obowiązek nieszkodzenia ważniejszy od mówienia prawdy (jest to jednak brak poszanowania autonomii pacjenta, które jest jednym z obowiązków moralnych lekarza, jako człowieka /zarówno wg utylitarystów jak i kantystów/bowiem brak informacji to brak możliwości jej rozważenia i podjęcia decyzji/jakichkolwiek/).

Niemówienie prawdy - nie pozwala pacjentowi dokonać życiowych obowiązków (sfery prawne, finansowe, rodzinne), często pogłębia frustrację. Konieczne jest jednak przekazanie informacji w sposób przystępny.

Kodeks etyki lekarskiej i ustawa o zawodach lekarza i dentysty jasno mówią, że pacjent ma prawo do uzyskania pełnej wiedzy na temat swojej choroby, diagnozy i rokowań, ale w wyjątkowym przypadku gdy wiązałoby się to z dużym zagrożeniem dla życia lub zdrowie pacjenta lekarz ma prawo taką wiedzę zataić.

Pacjent może zrzec się prawa do informacji- wtedy zgodnie z poszanowaniem autonomii, lekarz ma obowiązek zatajenia przed nim prawdy.

Lekarz ma prawo zataić prawdę przed pacjentem korzystając z przywileju terapeutycznego, gdy podejrzewa, że wpłynie to na stan pacjenta niekorzystnie.

Jest to także uzasadnione w sytuacji eksperymentu medycznego, gdy zatajenie prawdy warunkuje możliwość przeprowadzenia testów. Należy też wziąć pod uwagę terapeutyczne działanie placebo u niektórych pacjentów, np. w leczeniu uzależnień.

Art. 31. 1. Ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty:

  1. „Lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu”.

  2. Lekarz może udzielać informacji innym osobom tylko za zgodą pacjenta.

  3. Na żądanie pacjenta lekarz nie ma obowiązku udzielać pacjentowi informacji.

  4. W sytuacjach wyjątkowych, jeżeli rokowanie jest niepomyślne dla pacjenta, lekarz może ograniczyć informację o stanie zdrowia i o rokowaniu, jeżeli według oceny lekarza przemawia za tym dobro pacjenta. W takich przypadkach lekarz informuje przedstawiciela ustawowego pacjenta lub osobę upoważnioną przez pacjenta. Na żądanie pacjenta lekarz ma jednak obowiązek udzielić mu żądanej informacji.

  5. Obowiązek lekarza, określony w ust. 1, dotyczy także pacjentów, którzy ukończyli 16 lat.

  6. Jeżeli pacjent nie ukończył 16 lat lub jest nieprzytomny bądź niezdolny do zrozumienia znaczenia informacji, lekarz udziela informacji przedstawicielowi ustawowemu, a w razie jego braku lub gdy porozumienie się z nim jest niemożliwe - opiekunowi faktycznemu pacjenta.

  7. Pacjentowi, który nie ukończył 16 lat, lekarz udziela informacji w zakresie i formie potrzebnej do prawidłowego przebiegu procesu diagnostycznego lub terapeutycznego i wysłuchuje jego zdania.

  8. Ilekroć w przepisach ustawy jest mowa o opiekunie faktycznym, należy przez to rozumieć osobę wykonującą, bez obowiązku ustawowego, stałą pieczę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo swój stan psychiczny pieczy takiej wymaga.

PRAWA PACJENTA:

Prawa, w sensie moralnym i jurydycznym, „są to uzasadnione roszczenia, jakie mogą zgłaszać jednostki i grupy pod adresem innych jednostek lub społeczeństwa. Mieć do czegoś prawo, to móc określić w swobodnym akcie wyboru, co inni powinni lub czego nie powinni czynić".

W bioetyce i bioprawie ważny jest podział na prawa pozytywne i negatywne. Pierwsze uprawniają do nabywania dóbr lub usług, drugie - uprawniają do wolności od działań innych ludzi.

Prawa występują w sensie pozytywnym (np. prawo pacjenta do leczenia, wyboru lekarza, do formułowania życzeń pod jego adresem) i negatywnym (prawo do intymności, do poszanowania własnej godności).

Źródła praw pacjenta to m.in.:

• Konstytucja RP (art. 68 ust. 1: „Każdy ma prawo do ochrony zdrowia”)

• Kodeks etyki lekarskiej (art. 12 - 22)

• Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego,

• Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty,

• Ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej,

• Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej

• Ustawa o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów.

• Karta praw pacjenta - nie jest ustawą, ale zbiorem przepisów dotyczących praw pacjenta zebranych,  z ww. dokumentów.

Prawa pacjenta wyraża Karta Praw Pacjenta, zawierająca część ogólną (28 praw) i szczegółową (4 rozdziały: 1- dot. praw pacjenta w zakładach opieki zdrowotnej łącznie z prawem do wyboru lekarza, 2- prawa w szpitalu, 3-prawa w szpitalu psychiatrycznym, 4- prawa dziecka).

Wśród najważniejszych sformułowań części ogólnej można wyróżnić:

- prawo do ochrony zdrowia

- prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymogom wiedzy medycznej,

- prawo do natychmiastowej pomocy medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia pacjenta,

- prawo do intymności i poszanowania godności osobistej w czasie udzielania świadczeń,

- prawo do umierania w spokoju i godności,

- prawo do uzyskania przystępnej informacji,

- prawo do wyrażania zgody,

- prawo do kontaktu z osobami spoza szpitala,

- prawo do opieki duszpasterskiej,

- prawo do dostępu do dokumentacji medycznej,

- prawo do zachowania tajemnicy lekarskiej.

Klauzula sumienia - szczególna i wyjątkowa regulacja prawna, zgodnie, z którą lekarz może powstrzymać się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem. W polskim prawie wynika z art. 39 Ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty.

Klauzula nie upoważnia lekarza do powstrzymania się od leczenia pacjenta w ogóle (tj. powstrzymania się od wszystkich możliwych do udzielenia mu świadczeń zdrowotnych), lecz wyłącznie do powstrzymania się od wykonania tych świadczeń zdrowotnych, które są niezgodne z jego sumieniem.

Jest to, więc ograniczone prawo do odmowy leczenia.

Uregulowania dotyczące klauzuli sumienia znajdują się także w Kodeksie Etyki Lekarskiej (KEL). Zgodnie z treścią art. 7:

„W szczególnie uzasadnionych wypadkach lekarz może nie podjąć się lub odstąpić od leczenia chorego, jednakże z wyjątkiem przypadków niecierpiących zwłoki. Nie podejmując albo odstępując od leczenia lekarz powinien jednak wskazać choremu inną możliwość uzyskania pomocy lekarskiej”.

Przepis ten jest powiązany z art. 4, w myśl, którego dla wypełnienia swoich zadań lekarz powinien zachować swobodę działań zawodowych, zgodnie ze swoim sumieniem i współczesną wiedzą medyczną.

Klauzula sumienia dotyczy nie tylko lekarzy, ale również pielęgniarek i położnych. W myśl przepisów obowiązującego prawa konflikt z sumieniem może dotyczyć jedynie danego świadczenia zdrowotnego, a nie osoby pacjenta.

Istnieje wiele przypadków, w których lekarze powołują się na klauzulę sumienia. Ma to miejsce w związku z upowszechnianiem się nowych technologii i postępem medycyny. Chodzi tu przede wszystkim o: wspomagany medycznie rozród, zastępcze macierzyństwo, produkcję embrionów i ich selekcję, a także antykoncepcję oraz aborcję.


14. Rodzaje zgody i ich zakres: zgoda własna, zgoda odrębna, pro futuro, dorozumiana (konklundentna), zgoda zastępcza, równoległa (kumulatywna), domniemana.

Zgoda, jako element zgody świadomej ma dwa składniki: podmiot zgody, czyli osobę wyrażającą zgodę, oraz sposób wyrażania przez nią zgody.

W zależności od tego, kto się zgadza na proponowaną procedurę medyczną, mówimy o:

− zgoda przedstawiciela ustawowego wyrażana za małoletniego, który nie ukończył 16 lat,

− zgoda przedstawiciela ustawowego wyrażana za osobę niezdolną do świadomego wyrażenia zgody (dotyczy np.: osób ubezwłasnowolnionych),

− zgoda zastępcza sądu opiekuńczego wyrażana za osobę niezdolną do świadomego wyrażenia zgody, która nie ma przedstawiciela ustawowego lub z której przedstawicielem ustawowym nie można się porozumieć,

Jest wyrazem poszanowania autonomii pacjenta i daje mu pewność, że lekarz wykona, bądź powstrzyma się od pewnych procedur medycznych, zgodnie z wolą pacjenta, mimo iż nie będzie uważał tego za słuszne.

Zastosowanie:

15. Wola wyrażona pro futuro. Czy życzenia wyrażone przez pacjenta, co do interwencji medycznej na wypadek utraty kompetencji powinny być brane pod uwagę i obowiązywać lekarzy w sposób wiążący? Rozwiązania etyczno-prane. Stanowisko Europejskiej Komisji Bioetycznej, orzeczenie SN z 27 października 2005r. w sprawie Bogusławy Ł.

OSWIADCZENIE PRO FUTURO = oświadczenie woli pacjenta na wypadek utraty przytomności, polegających na określaniu przez pacjenta (tzw. pacjenta potencjalnego) woli dotyczącej postępowania lekarza wobec niego w sytuacjach leczniczych, które mogą zaistnieć w przyszłości. Pozwala to na uszanowanie autonomii i wolności jednostki oraz przysługującego każdemu człowiekowi (pacjentowi) prawa do wyboru.

Art. 30 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, który mówi, że:

„Lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego rozstroju zdrowia oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki”

Oraz art. 32 tej samej ustawy:

„Jeżeli pacjent jest małoletni lub niezdolny do świadomego wyrażenia zgody, wymagana jest zgoda jego przedstawiciela ustawowego lub porozumienie się z nim jest niemożliwe – zgoda sądu opiekuńczego”.

W przypadku Bogusławy Ł ze względu na te artykuły skierowano sprawę do sądu i po uzyskaniu od niego zgody przeoczono krew.

Po wyzdrowieniu Bogusława Ł wniosła pozew do sądu zarzucając lekarzom: działanie bez jej zgody, naruszenie jej autonomii, godności i wolności do samostanowienia i decydowania o swoim życiu.

W 2004r. pozew został oddalony z uzasadnieniem opartym na art. 35 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty:

„Jeżeli w trakcie wykonywania zabiegu operacyjnego albo stosowania metody leczniczej lub diagnostycznej wystąpią okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia, a nie ma możliwości niezwłocznie uzyskać zgody, zmienić zakres zabiegu bądź metody leczenia lub diagnostyki w sposób umożliwiający uwzględnienie tych okoliczności. W takim przypadku lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności”.

Bogusława Ł złożyła kasację do Sądu Najwyższego, w który wydał orzeczenie z dnia 27 października 2005r. mówiące, że:

„W DEMOKRATYCZNYM SPOŁECZEŃSTWIE PRAWNYM WOLNOŚĆ JEST CHRONIONA W SPOSÓB SZCZEGÓLNY, W TYM TAKŻE WOLNOŚĆ ŻYCIA PRYWATNEGO ORAZ AUTONOMIA WYBORÓW”.

Jednym z przywilejów autonomii jednostki i swobody dokonywanych przez nią wyborów jest prawo do decydowania o samym sobie, w tym do wyboru metody leczenia.

Art. 192 Kodeksu Karnego mówi, że:

„Kto wykonuje zabieg leczniczy bez zgody pacjenta, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności do lat 2”.

Sąd w omawianym postanowieniu podkreślił, że: w kontekście oświadczeń pro futuro, zasada poszanowania autonomii pacjenta „nakazuje respektowanie jego woli, niezależnie od motywów (konfesyjnych, ideologicznych, zdrowotnych itd.), toteż należy przyjąć, że niezgoda pacjenta na określony zabieg (rodzaj zabiegu) jest dla lekarza WIĄŻĄCA i znosi ryzyko odpowiedzialności karnej lub cywilnej, natomiast w wypadku wykonania zabiegu – delegalizuje go”.

Dlatego zawsze należy brać pod uwagę wcześniej wyrażone życzenia osoby zainteresowanej, co do interwencji medycznej, jeżeli w chwili jej przeprowadzenia nie jest ona w stanie wyrazić swojej woli.

Oświadczenie świadka Jehowy, będącego osobą pełnoletnią i zdolną do czynności prawnych musi być respektowane nawet, jeżeli w ocenie lekarza decyzja może być niesłuszna, jednakże zasada poszanowania autonomii nakazuje ją uszanować.

Dokument ten zmienił zasadę, że wartością nadrzędną w systemie społecznych wartości jest potrzeba ratowania życia ludzkiego na stwierdzenie, że najistotniejszą zasadą działania lekarzy powinno być poszanowanie autonomii i godności pacjenta.


16. Ochrona pacjentów niekompetentnych w świetle najważniejszych dokumentów bioetycznych i prawnych. Zgoda zastępcza: kryteria i podmioty uprawnione do podejmowania decyzji.

Deklaracja Barcelońska:

Art. 6.

6. Podatność na zranienie odnosi się do integralności, jako podstawowej zasady poszanowania i ochrony życia ludzi i nie-ludzi. Mówi o tym, że warunkiem wszelkiego życia jest podatność na ból, zranienie i zabicie. To, co podlega szczególnemu respektowi i ochronie, to integralność życia ze względu na jego podatność na zranienie, (kruchość i skończoność), a nie w sensie jego pełni i doskonałości. Podatność na zranienie dotyczy zwierząt i wszelkich systemów żywych w świecie.

Dla społeczności ludzkiej musi być traktowana, jako uniwersalny wyraz kondycji ludzkiej. Przez to idea ochrony podatności na zranienie może przerzucić most pomiędzy obcością moralną w społeczeństwie pluralistycznym, a szacunek dla podatności na zranienie winien być sprawą fundamentalną dla polityki we współczesnym państwie opiekuńczym.

Jednakże w nowoczesnym społeczeństwie podatność na zranienie bywa rozumiana całkiem opacznie: jakby całą podatność na zranienie, tj. cierpienie, choroby, ułomność, kalectwo powinno się wyeliminować w celu stworzenia doskonałej istoty ludzkiej. Szacunek dla podatności na zranienie nie jest wołaniem o doskonałe i nieśmiertelne życie, lecz rozpoznaniem i akceptacją jego skończoności, a zwłaszcza naznaczonej cierpieniem obecności istoty ludzkiej na ziemi.

Kodeks Etyki Lekarskiej:

Art. 15.

  1. Postępowanie diagnostyczne, lecznicze i zapobiegawcze wymaga zgody pacjenta. Jeżeli pacjent nie jest zdolny do świadomego wyrażenia zgody, powinien ją wyrazić jego przedstawiciel ustawowy lub osoba faktycznie opiekująca się pacjentem.

  2. W przypadku osoby niepełnoletniej, lekarz powinien starać się uzyskać także jej zgodę, o ile jest ona zdolna do świadomego wyrażenia tej zgody.

  3. Wszczęcie postępowania diagnostycznego, leczniczego i zapobiegawczego bez zgody pacjenta może być dopuszczone tylko wyjątkowo w szczególnych przypadkach zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta lub innych osób.

  4. Badanie bez wymaganej zgody pacjenta lekarz może przeprowadzić również na zlecenie organu lub instytucji upoważnionej do tego z mocy prawa, o ile nie stwarza ono nadmiernego ryzyka zdrowotnego dla pacjenta.

  5. W razie nie uzyskania zgody na proponowane postępowanie, lekarz powinien nadal, w miarę możliwości, otaczać pacjenta opieką lekarską.

UDZIELANIE INFORMACJI:

Ustawa o zawodzie lekarza i lekarza-dentysty:

Art. 31.

  1. Jeżeli pacjent nie ukończył 16 lat lub jest nieprzytomny bądź niezdolny do zrozumienia znaczenia informacji, lekarz udziela informacji osobie bliskiej w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

  2. Pacjentowi, który nie ukończył 16 lat, lekarz udziela informacji w zakresie i formie potrzebnej do prawidłowego przebiegu procesu diagnostycznego lub terapeutycznego i wysłuchuje jego zdania.

ZGODA NA BADANIE LEKARSKE:

Art. 32.

  1. Jeżeli pacjent jest małoletni lub niezdolny do świadomego wyrażenia zgody, wymagana jest zgoda jego przedstawiciela ustawowego, a gdy pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego lub porozumienie się z nim jest niemożliwe - zezwolenie sądu opiekuńczego.

  2. Jeżeli zachodzi potrzeba przeprowadzenia badania osoby, o której mowa w ust. 2, zgodę na przeprowadzenie badania może wyrazić także opiekun faktyczny.

  3. W przypadku osoby całkowicie ubezwłasnowolnionej zgodę wyraża przedstawiciel ustawowy tej osoby. Jeżeli osoba taka jest w stanie z rozeznaniem wypowiedzieć opinię w sprawie badania, konieczne jest ponadto uzyskanie zgody tej osoby.

  1. Jeżeli pacjent ukończył 16 lat, wymagana jest także jego zgoda.

  2. Jeżeli jednak małoletni, który ukończył 16 lat, osoba ubezwłasnowolniona albo pacjent chory psychicznie lub upośledzony umysłowo, lecz dysponujący dostatecznym rozeznaniem, sprzeciwia się czynnościom medycznym, poza zgodą jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo w przypadku niewyrażenia przez nich zgody wymagane jest zezwolenie sądu opiekuńczego.

  3. Jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, zgoda osób wymienionych w ust. 1, 2 i 4 może być wyrażona ustnie albo nawet poprzez takie ich zachowanie, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom medycznym.

  4. Jeżeli pacjent, o którym mowa w ust. 2, nie ma przedstawiciela ustawowego ani opiekuna faktycznego albo porozumienie się z tymi osobami jest niemożliwe, lekarz po przeprowadzeniu badania może przystąpić do udzielania dalszych świadczeń zdrowotnych dopiero po uzyskaniu zgody sądu opiekuńczego chyba, że co innego wynika z przepisów ustawy.

11. Badanie lub udzielenie pacjentowi innego świadczenia zdrowotnego bez jego zgody jest dopuszczalne, jeżeli wymaga on niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym.

13. Okoliczności, o których mowa w ust. 1 i 2, lekarz odnotowuje w dokumentacji medycznej pacjenta.

ZGODA NA ZABIEG OPERACYJNY:

Art. 34.

3. Lekarz może wykonać zabieg lub zastosować metodę, o której mowa w ust. 1, wobec pacjenta małoletniego, ubezwłasnowolnionego bądź niezdolnego do świadomego wyrażenia pisemnej zgody, po uzyskaniu zgody jego przedstawiciela ustawowego, a gdy pacjent nie ma przedstawiciela lub gdy porozumienie się z nim jest niemożliwe - po uzyskaniu zezwolenia sądu opiekuńczego.

4. Jeżeli pacjent ukończył 16 lat, wymagana jest także jego pisemna zgoda.

6. Jeżeli przedstawiciel ustawowy pacjenta małoletniego, ubezwłasnowolnionego bądź niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody nie zgadza się na wykonanie przez lekarza czynności wymienionych w ust. 1, a niezbędnych dla usunięcia niebezpieczeństwa utraty przez pacjenta życia lub ciężkiego uszkodzenia ciała bądź ciężkiego rozstroju zdrowia, lekarz może wykonać takie czynności po uzyskaniu zgody sądu opiekuńczego.

7. Lekarz może wykonać czynności, o których mowa w ust. 1, bez zgody przedstawiciela ustawowego pacjenta bądź zgody właściwego sądu opiekuńczego, gdy zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania zgody groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. W takim przypadku lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności. O wykonywanych czynnościach lekarz niezwłocznie zawiadamia przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego lub sąd opiekuńczy.

8. O okolicznościach, o których mowa w ust. 3-7, lekarz informuje pacjenta oraz jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo sąd opiekuńczy, a także dokonuje odpowiedniej adnotacji wraz z uzasadnieniem w dokumentacji medycznej.

ZGODA ZASTĘPCZA: to forma zgody, która jest udzielana w sposób skuteczny przez osobę inną niż osoba zainteresowana.

Na tle czynności leczniczych występuje, jako:

a) zgoda zastępcza przedstawiciela ustawowego wyrażana za małoletniego, który nie ukończył 16 lat;

b) zgoda zastępcza przedstawiciela ustawowego wyrażana za osobę niezdolną do świadomego wyrażenia zgody;

c) zgoda zastępcza sądu opiekuńczego wyrażana za osobę niezdolną do świadomego wyrażenia zgody, która nie ma przedstawiciela ustawowego lub, z której przedstawicielem ustawowym nie można się porozumieć.

d) zgoda zastępcza opiekuna faktycznego wyrażana za małoletniego, który nie ukończył 16 lat lub osobę niezdolną do świadomego wyrażenia zgody, przy czym na podstawie takiej zgody może być przeprowadzone wyłącznie badanie pacjenta;

e) zgoda zastępcza sądu opiekuńczego wyrażana w razie braku zgody jednego lub obu podmiotów uprawnionych do wyrażenia tzw. zgody równoległej;

„Jeżeli przedstawiciel ustawowy pacjenta małoletniego, ubezwłasnowolnionego bądź niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody nie zgadza się na wykonanie przez lekarza czynności wymienionych w ust. 1, a niezbędnych dla usunięcia niebezpieczeństwa utraty przez pacjenta życia lub ciężkiego uszkodzenia ciała bądź ciężkiego rozstroju zdrowia, lekarz może wykonać takie czynności po uzyskaniu zgody sądu opiekuńczego."

Na tle czynności nieleczniczych występuje:

a) sądowa zgoda zastępcza, co do udziału w eksperymencie medycznym (każdego rodzaju) osoby, która ma pełną zdolność do czynności prawnych, ale nie jest w stanie z rozeznaniem wypowiedzieć opinii w sprawie swego uczestnictwa w eksperymencie.

ZGODA RÓWNOLEGŁA (podwójna, jednoczesna, kumulatywna) - to zgoda, dla której skuteczności potrzebna jest zgoda dwu lub więcej podmiotów.

Zgodę równoległą należy pobierać w przypadku, gdy:

1) pacjent jest osobą małoletnią, która ukończyła 16 lat (podmioty uprawnione to: małoletni oraz jego przedstawiciele ustawowi);

2) pacjent jest osobą całkowicie ubezwłasnowolnioną, ale jest zdolny z rozeznaniem wypowiedzieć się w sprawie udzielenia świadczenia zdrowotnego (podmioty uprawnione: pacjent oraz jego przedstawiciel ustawowy, tj. opiekun ustanowiony przez sąd).

W wypadku interwencji nieleczniczych występuje:

1) zgoda równoległa na pobranie szpiku od małoletniego (podmioty uprawnione: przedstawiciele ustawowi, sąd opiekuńczy oraz małoletni, jeśli ukończył 13 lat);

2) zgoda równoległa na pobranie komórek, tkanek i narządu na rzecz osoby bliskiej dawcy, niebędącej krewnym w linii prostej, osobą przysposobioną, bratem, siostrą lub małżonkiem (podmioty uprawnione: potencjalny dawca i sąd).

Zgoda zastępcza jest wyrażana przez uprawniony podmiot w sytuacji, gdy uzyskanie zgody od pacjenta jest niemożliwe albo utrudnione, a spowodowane jego wiekiem, bądź stanem zdrowia.

Zgoda zastępcza charakteryzuje się tym, że jest wyrażana w imieniu pacjenta małoletniego, ubezwłasnowolnionego, niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody, przez inną osobę lub instytucję. Podmiotami uprawnionymi do wyrażenia zgody są, w zależności od okoliczności: przedstawiciel ustawowy bądź sąd opiekuńczy.

Przedstawiciel ustawowy wyraża zgodę za pacjenta małoletniego (do ukończenia 16 roku życia) i jest nim, co do zasady, rodzic bądź osoba przysposabiająca. Gdy żadnemu z rodziców nie przysługuje władza rodzicielska, wówczas zgodę wyraża opiekun ustanowiony dla pacjenta przez sąd opiekuńczy.

Opiekun wyraża również zgodę, gdy zabiegowi medycznemu ma zostać poddana osoba ubezwłasnowolniona całkowicie.

Wymóg zgody zastępczej sądu opiekuńczego powstaje natomiast w sytuacji, gdy:

- pacjent małoletni bądź niezdolny do samodzielnego wyrażenia zgody nie ma przedstawiciela ustawowego, bądź porozumienie z nim nie jest możliwe,

- przedstawiciel ustawowy pacjenta odmówił zgody na świadczenie zdrowotne zalecane przez lekarza,

- pacjent małoletni (powyżej 16 roku życia), ubezwłasnowolniony, chory psychicznie lub upośledzony umysłowo, lecz dysponujący dostatecznym rozeznaniem sprzeciwia się czynnościom medycznym,

- sąd działa, jako rozjemca wobec kolizji woli pacjenta z wolą jego przedstawiciela ustawowego, bądź w razie kolizji woli pacjenta i jego przedstawiciela ustawowego z jednej strony, a stanowiskiem lekarzy, co do zasadności dokonania zabiegu z drugiej strony,

- zachodzi konieczność przeprowadzenia zabiegu o podwyższonym ryzyku w stosunku do pacjenta ubezwłasnowolnionego częściowo,

- zachodzi konieczność uzyskania zgody podwójnej (kumulatywnej), a powstała kolizja woli pacjenta i jego przedstawiciela ustawowego.


17. Tajemnica lekarska, jej treść i zakres stosowania.

Tajemnica lekarska jest jedną z najstarszych etycznych powinności profesji lekarskiej. Obowiązek zachowania tajemnicy przez lekarza pojawia się już w Przysiędze Hipokratesa.

Uzasadnienie tajemnicy lekarskiej:

Obowiązek zachowania tajemnicy uzasadnia się dwojako - konsekwencjalistycznie i deontologicznie. Oba typy uzasadnień są komplementarne względem siebie i razem dostarczają przekonujących racji na rzecz obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej.

Argumenty konsekwencjalistyczne można podzielić na racje mieszczące się w ramach:

  1. Hipokratycznego utylitaryzmu stojącego na straży indywidualnego dobra pacjenta i dobra profesji,

  2. Użyteczności w rachunku skutków uwzględniającej także interesu innych ludzi i dobro wspólne.

Racje deontologiczne zachowania tajemnicy odwołują się do poszanowania pacjenta, jako osoby.

Najważniejszym uzasadnieniem deontologicznym jest argument z obowiązku dochowania wierności umowom, w tym tak szczególnej umowie, jaką stanowi przymierze lekarzy i ich pacjentów.

Drugą, często przywoływaną racją jest argument z poszanowania prywatności pacjentów. Niedyskrecja narusza integralność i godność osobową ludzi.

Obowiązek dochowania wierności jest także obowiązkiem lojalności lekarza względem pacjenta. Wierność, jako lojalność stanowi też zapewnienie o nienaruszalności zaufania składane podopiecznemu przez lekarza w momencie nawiązywania relacji lekarz-pacjent. Waga wierności dla relacji lekarz-pacjent sprawia, że w etyce troski ograniczanej sprawiedliwością staje się ona jednym z najważniejszych elementów środowiska umożliwiającego sprawowanie troski. Sankcjonowany wiernością nakaz zachowania tajemnicy służy utrzymaniu tego środowiska zaufania i lojalności.

Obowiązek ten można uchylić jedynie wtedy, gdy utrzymanie dyskrecji zwiększa cierpienia podopiecznego i stanowi ewidentną beztroskę wobec innych.

Przedmiotowy zakres tajemnicy lekarskiej:

Aspekt prawny tajemnicy lekarskiej normuje art. 40 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

„Lekarz ma obowiązek zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem, a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu".

Kodeksowe sformułowanie zwraca uwagę lekarzy, że tajemnica obejmuje zarówno wiadomości związane z pacjentem, jak i z jego otoczeniem.

Jest to obowiązek czasowo nieograniczony i zgodnie z ust. 3 tego artykułu obowiązuje nawet po śmierci podopiecznego.

Z przywołanych regulacji wynika, że:

  1. Tajemnica lekarska jest wyróżniana ze względu na lekarza będącego osobą zobowiązaną do jej zachowania, a nie ze względu na treść informacji. Nie można mówić o naruszaniu tajemnicy lekarskiej, gdy osoba starająca się o pracę musi ujawnić stan swego zdrowia.

  2. Tajemnica lekarska obejmuje informacje związane z pacjentem i uzyskane przez lekarza w związku z wykonywaniem profesji.

  3. Tajemnica lekarska obejmuje zarówno informacje bezpośrednio dostrzeżone przez lekarza i powierzone/zakomunikowane mu przez pacjenta, jak i wiedzę wywnioskowaną z obserwacji otoczenia chorego.

Uchylenie obowiązku zachowania tajemnicy:

Mimo silnej ochrony praw pacjenta tajemnica lekarska nie ma charakteru bezwzględnego. Istnieje, bowiem, katalog sytuacji, w których lekarz ma prawo wyjawić określone informacje osobom trzecim.

Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty w art. 40 oraz Kodeks etyki lekarskiej w art. 25 podają listę wyjątków uchylających obowiązek zachowania tajemnicy lekarskiej. Przy zwolnieniu obowiązuje zasada minimalizacji nakazująca ograniczenie podawanych informacji do niezbędnego zakresu. Jest to zawarte w Art. 25 KEL, który brzmi:

„Zwolnienie z zachowania tajemnicy lekarskiej może nastąpić:

Natomiast wg Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty:

Przepisu o zachowaniu tajemnicy nie stosuje się w określonych okolicznościach:

Przypadek taki może zajść w szczególności, gdy pacjent jest zarażony chorobą zakaźną, a istnieje prawdopodobieństwo, że w wyniku kontaktów z innymi osobami (zwłaszcza kontaktów seksualnych) może narazić, a nawet zarazić te osoby.

W takiej sytuacji lekarz ma prawo powiadomić zainteresowane osoby o istniejącym zagrożeniu. Ustalenie to ma jednak charakter wyjątkowy.

Po pierwsze niebezpieczeństwo musi być bezpośrednie, realne, powinno być poparte obiektywnymi ustaleniami.

Po drugie lekarz powinien w pierwszej kolejności powiadomić samego pacjenta o istniejącym zagrożeniu i skłonić go do zachowania odpowiedniej ostrożności oraz poinformowania o stwierdzonym schorzeniu osoby bliskie.

Najpierw lekarz powinien postarać się przekonać zarażonego, aby zaprzestał postępowania narażającego innych na ryzyko zakażenia, jeśli perswazja zawiedzie, zawiadomić władzę, a dopiero na koniec, jeśli władze nie zajmą stanowiska, zawiadomić zagrożone osoby trzecie. Dopiero wówczas, gdy lekarz ma uzasadnione przekonanie, iż pacjent nie zawiadomi osób najbliższych (w szczególności partnera seksualnego), może sam je ostrzec.

Oczywiście z prawa tego lekarz może skorzystać tylko wówczas, gdy zna osobę, która może być zagrożona. Nie jest to jednak obowiązek lekarza, a jedynie jego prawo.

Przekazanie informacji powinno nastąpić tylko względem osób, które są bezpośrednio narażone na zarażenie. Warto wspomnieć, że osoba zarażona wirusem HIV i świadomie narażająca inne osoby podlega odpowiedzialności karnej. Za taki czyn grozi kara pozbawienia wolności do lat 3.

Nie dopuszcza się zaś udostępniania danych umożliwiających zidentyfikowanie pacjenta zarażonego wirusem HIV innym osobom lub instytucjom administracyjnym.

Lekarz, który podejrzewa lub rozpoznaje zakażenie, chorobę zakaźną ma obowiązek, w ciągu 24 godzin od momentu rozpoznania lub powzięcia podejrzenia zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej, zgłoszenia tego faktu:

  1. państwowemu powiatowemu inspektorowi sanitarnemu właściwemu dla miejsca rozpoznania zakażenia lub choroby zakaźnej,

  2. lub państwowemu wojewódzkiemu inspektorowi sanitarnemu,

  3. lub innym podmiotom właściwym ze względu na rodzaj choroby zakaźnej, zakażenia lub zgonu z powodu choroby zakaźnej.

Służby te są uprawnione do podjęcia odpowiednich działań i przeprowadzenia dochodzenia epidemiologicznego. Zachowanie w tajemnicy informacji związanych z pacjentem jest obowiązkiem nie tylko lekarzy, lecz także innych pracowników medycznych.


18. Tajemnica tzw. psychiatryczna. Tajemnica lekarska dotycząca osób zakażonych HIV. Co powinno mieć nadrzędne znaczenie dobro prywatne, czy interes publiczny?

TAJEMNICA PSYCHIATRYCZNA:

W polskim prawie instytucja tajemnicy psychiatrycznej została skodyfikowana w rozdziale 6 Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Jest ona w ogólnych zarysach podobna do tajemnicy lekarskiej. Różni ją m.in. rozszerzenie zakresu przedmiotowego. Obejmuje ona nie tylko lekarza, ale - zgodnie z art. 50 ust. 1 - także „osoby wykonujące czynności wynikające z niniejszej ustawy".

Do przestrzegania tajemnicy psychiatrycznej i zachowania w dyskrecji „wszystkiego, o czym powezmą wiadomość w związku z wykonywaniem tych czynności", będą zobowiązani również pozostali członkowie białego personelu, pracownicy administracji zakładu opieki psychiatrycznej, policjanci, strażacy, sędziowie i pracownicy sądów.

Tajemnica psychiatryczna podlega również silniejszej ochronie w porównaniu z tajemnicą lekarską.

Art. 51 Ustawy stanowi, że w dokumentacji dotyczącej badań i przebiegu leczenia pacjenta „nie utrwala się oświadczeń obejmujących przyznanie się do czynu zabronionego pod groźbą kary".

Natomiast art. 52 ust. 1 zakazuje przesłuchiwania osób zobowiązanych do zachowania tajemnicy, jako świadków przyznania się pacjenta do popełnienia takiego czynu.

Dyskusja nad sposobami kontroli rozprzestrzeniania się HIV/AIDS doprowadziła do propozycji nałożenia na lekarzy obowiązku ostrzegania potencjalnych ofiar nosicieli HIV. Obowiązek ten istotnie różni się od powinności powiadamiania ofiar.

W typowych sytuacjach powiadamiania lekarz nie zna kontaktów swoich podopiecznych. Natomiast obowiązek ostrzegania pojawił się w relacji klinicznej, w której lekarze znają osobę znajdującą się w potencjalnym zagrożeniu ze strony ich pacjenta. W strategii ujawniania kontaktów stroną powiadamiającą osoby zagrożone nie są lekarze. Strategia ostrzegania powiadamianiem potencjalnych ofiar ich podopiecznych obarcza lekarzy. Jest to zasadnicza różnica między tymi podejściami decydująca o ich odmienności.

Władze zdrowotne w USA zaproponowały w 1988 r. strategię nazwaną „przywilejem wyjawiania". Przywilej wyjawiania sprowadza się do pozostawienia w dyskrecji lekarza decydowanie o powiadomieniu zidentyfikowanych osób trzecich o niebezpieczeństwie infekcji. Prawo dopuszczałoby zarówno ostrzeżenie i złamanie tajemnicy, jak i postępowanie zgodne z nakazem zachowania dyskrecji i powstrzymanie się przed takim ostrzeżeniem.


19. Rodzaje i zasady stosowania przymusu wobec pacjentów z zaburzeniami psychicznymi i wobec osób będących źródłem zakażeń. Przymus bezpośredni, administracyjny, procesowy, dotyczący badań, hospitalizacji, leczenia, izolacji, kwarantanny.

Wyróżnia się dwie formy przymusu: pośrednią i bezpośrednią często nazywaną przymusem fizycznym.

Przymus pośredni nakłania do zachowań przewidzianych w regulacjach prawnych posługując się najczęściej administracyjnymi narzędziami, np. finansowymi karami za opóźnienia w obowiązkowych płatnościach czy konsekwencjami służbowymi w stosunku do pracowników zaniedbujących obowiązek profilaktycznych badań okresowych.

Przymus bezpośredni, zgodnie z nazwą, polega na czasowej i fizycznej bezpośredniości relacji między osobą przymuszaną - pacjentem a tym, kto przymusza - lekarzem/pielęgniarką. W psychiatrii jest on niezbędny, Należy jednali pamiętać, że stosowanie przymusu bezpośredniego stwarza napięcie między takimi wartościami, jak autonomia i godność pacjenta a jego dobro i dobro innych ludzi, łącznie z dobrem wspólnym. Ustawodawca rozpoznał konieczność stosowania w psychiatrii przymusu bezpośredniego.

Jednocześnie podał rozwiązania prawne utrudniające nadużywanie tego działania.

Do najważniejszych należą:

  1. Sformułowanie zamkniętej listy sytuacji, w których dopuszczalne jest stosowanie przymusu bezpośredniego:

W art. 18 ust. 1 Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego wymienia następujące sytuacje:

1) gdy osoby z zaburzeniami psychicznymi „dopuszczają się zamachu:

a) przeciwko życiu lub zdrowiu własnemu lub innej osoby,

b) lub bezpieczeństwu powszechnemu,

2) w sposób gwałtowny niszczą lub uszkadzają przedmioty znajdujące się w ich otoczeniu,

3) poważnie zakłócają lub uniemożliwiają funkcjonowanie zakładu psychiatrycznej opieki zdrowotnej lub jednostki organizacyjnej pomocy społecznej";

4) przymus można także stosować, „gdy przepis niniejszej ustawy do tego upoważnia"; przykładami takich przepisów są art. 21 (wykonanie badania psychiatrycznego bez zgody) i art. 34 (wdrożenie leczenia przymusowego w szpitalu lub zastosowanie przymusu w celu uniemożliwienia opuszczenia szpitala przez pacjenta hospitalizowanego bez zgody).

  1. Kolejnym prawnym zabezpieczeniem jest sformułowanie wykazu dopuszczalnych środków przymusu bezpośredniego, który jest także zamknięty, przy czym można używać więcej niż jednego sposobu spośród niżej wymienionych.

Do środków tych należą:

a) Przytrzymanie, będące „doraźnym, krótkotrwałym unieruchomieniem osoby z użyciem siły fizycznej",

b) Przymusowe zastosowanie leków,

c) Unieruchomienie, będące „dłużej trwającym obezwładnieniem osoby z użyciem pasów, uchwytów, prześcieradeł lub kaftana bezpieczeństwa",

d) Izolacja polegająca „na umieszczeniu osoby, pojedynczo, w zamkniętym pomieszczeniu".

  1. Zasada minimalizacji rozmiarów i negatywnych następstw zastosowania przymusu. Ust. 4 art. 18:

„Przy wyborze środka przymusu należy wybierać środek możliwie dla tej osoby najmniej uciążliwy, a przy stosowaniu przymusu należy zachować szczególną ostrożność i dbałość o dobro tej osoby".

  1. Wymóg odnotowania w dokumentacji każdego przypadku zastosowania przymusu bezpośredniego. Unieruchomienie i izolacja wiążą się z obowiązkiem wypełnienia tzw. karty zastosowania unieruchomienia lub izolacji.

Decyzje o przymusie podejmuje lekarz. W wyjątkowych sytuacjach, gdy nie można uzyskać decyzji lekarza, o przymusie może zadecydować pielęgniarka, musi jednak o tym niezwłocznie powiadomić lekarza.

Instytucja przymusu bezpośredniego nie umniejsza znaczenia autonomii i świadomej zgody we współczesnej medycynie. Podobnie jak w innych specjalnościach, obowiązkiem lekarza/pielęgniarki jest informowanie pacjenta o czynnościach podejmowanych wobec niego łącznie z uzasadnieniem ich celowości. Dotyczy to także instytucji przymusu.

Uzasadnienie przymusu w medycynie:

Przymus ogranicza naszą wolność w podejmowaniu decyzji, prywatności oraz godność osoby.

Bioetycy usprawiedliwiając przymus w medycynie, odwołują się do:

  1. Paternalizmu usprawiedliwionego utylitarystycznym rachunkiem zysków i strat, który uwzględnia najlepiej pojęte dobro pacjenta jak i ogółu.

Mocny paternalizm można zastosować, w sytuacjach gdy spełnione są określone warunki (wg. Beauchampa i Childressa):

2) Stanowisko liberalne – uzasadnienie Millowskiego paternalizmu - przyzwolenie na ograniczanie wolności jednostek w przypadku istnienia ewidentnego niebezpieczeństwa krzywdy wyrządzonej innym - oczywistość zagrożenia krzywdą oznacza, że niebezpieczeństwa to jest czasowo i sytuacyjnie bliskie spełnienia, czyli bezpośrednie, a nie tylko potencjalne.

3) Bioetyki katolickiej – zasada całościowości

ZASADA SPOŁECZNEJ CAŁOŚCIOWOŚCI - w bioetyce katolickiej popularne jest korzystanie z zasady całościowości (św. Tomasz z Akwinu) – społeczeństwo tworzy całość, a ta całość jest czymś więcej niż tylko sumą jednostek, wchodzących w jego skład - zgodnie ze społeczną zasadą całościowości, jeżeli w konflikt wchodzą dobra tego samego rodzaju i tej samej wartości, różniące się jedynie zakresowo, o porównywalnym nasileniu potrzeb, to pierwszeństwo nad dobrem indywidualnym ma dobro społeczne.

Moralnym uzasadnieniem tej zasady (społecznej zasady całościowości) są:

Przymusowe badania psychiatryczne:

Art. 21 ust. 1 Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego zezwala na przymusowe badania psychiatryczne, łącznie z możliwością odwołania się do przymusu bezpośredniego.

Przymusowe badania, powtórzę raz jeszcze, nie unieważniają ani trochę autonomii pacjenta i wagi świadomej zgody. Można je podjąć wyłącznie wobec pacjenta, którego „zachowanie wskazuje na to, że z powodu zaburzeń psychicznych może:

a) „zagrażać bezpośrednio własnemu życiu",

b) „albo życiu lub zdrowiu innych osób",

c) bądź z powodu tych zaburzeń osoba „nie jest zdolna do zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych".

Zauważmy, że ustawodawca zawęża możliwość przymusu badań usprawiedliwianych najlepiej pojętym interesem pacjenta do sytuacji, w których osoba z powodu zaburzeń psychicznych może zagrażać własnemu życiu i tylko życiu, a nie zdrowiu.

Lekarz może się uciec do przymusu bezpośredniego w sytuacji, gdy pacjent zagraża własnemu zdrowiu, natomiast cytowany przepis zabrania mu w tych okolicznościach poddania podopiecznego przymusowemu badaniu.

Przymusowa hospitalizacja psychiatryczna:

Regułą w hospitalizacji psychiatrycznej, podobnie jak w leczeniu psychiatrycznym, jest dobrowolność umieszczenia w szpitalu. Przymusowa hospitalizacja stanowi jedynie wyjątek od tej zasady. Jej wyjątkowość znalazła wyraz w Ustawie o ochronie zdrowia psychicznego.

Podano trzy warunki (tryby) zezwalające na uchylenie dobrowolności hospitalizacji:

  1. Tryb pierwszy opisany w art. 23 ust. 1. Zezwala on na umieszczenie w szpitalu osób, o których wiemy, że są psychicznie chore, jeśli spełnione są następujące warunki:

  1. Pacjent z powodu choroby zagraża własnemu życiu,

  2. Życiu i zdrowiu innych osób,

  3. Zagrożenie to musi być bezpośrednie i bliskie spełnienia się; bliskość spełnienia się czyni warunek przymusowej hospitalizacji bardziej restrykcyjnym w porównaniu z warunkiem przymusowego badania, w którym mówi się o „możliwości" bezpośredniego zagrożenia,

  4. O zagrożeniach tych musimy wnioskować z zachowania tej konkretnej osoby, której hospitalizację rozważamy, a nie np. z ogólnej natury chorób psychicznych.

  1. Tryb drugi podaje art. 24 ust. 1 Ustawy. Różni się on od trybu pierwszego tym, że dotyczy osób, o których nie wiemy, czy są chore psychiczne, czy nie i przyjmuje się je do szpitala, aby wyjaśnić te wątpliwości.

Hospitalizacja nie może trwać dłużej niż 10 dni.

  1. Tryb trzeci jest trybem sądowym, gdyż o przymusowej hospitalizacji, m.in. na wniosek małżonka, postanawia sąd opiekuńczy. Zgodnie z art. 29 w tym trybie do szpitala może być przyjęta „osoba chora psychicznie:

  1. Której dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że nieprzyjęcie do szpitala spowoduje znaczne pogorszenie stanu jej zdrowia psychicznego,

  2. Która jest niezdolna do samodzielnego zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych, a uzasadnione jest przewidywanie, że leczenie w szpitalu psychiatrycznym przyniesie poprawę stanu jej zdrowia".

Przymus leczenia psychiatrycznego:

Spełnienie warunków usprawiedliwiających przymus hospitalizacji nie oznacza automatycznego zezwolenia na leczenie pacjenta bez jego zgody w dowolnym zakresie.

Art. 33. ust. 1 Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego stanowi, że w odniesieniu do osoby przymusowo hospitalizowanej „można stosować niezbędne czynności lecznicze, mające na celu usunięcie przewidzianych w ustawie przyczyn przyjęcia bez zgody".

Na przeprowadzenie procedur z wykazu świadczeń o podwyższonym ryzyku dla pacjenta wymagana jest osobna zgoda pacjenta przymusowo hospitalizowanego lub jego przedstawiciela ustawowego.

Mieszczą się w nim elektrowstrząsy, leczenie metodami śpiączkowymi (np. śpiączki insulinowe) i wykonanie punkcji potylicznej lub lędźwiowej w celu pobrania płynu mózgowo-rdzeniowego bądź podania leków.

Zgodnie z ust. 4 przymusu leczenia nie można używać w stosunku do pacjentów hospitalizowanych w trybie drugim, tzn. wobec osób, o których nie wiemy, czy są chore psychiczne, czy nie i przyjmujemy je do szpitala, aby wyjaśnić te wątpliwości. Póki ich nie wyjaśnimy, możemy stosować wyłącznie obserwację pacjenta, jako metodę diagnostyczną.

Przymus badań diagnostycznych:

Przymus badań diagnostycznych dotyczy niektórych chorób zakaźnych, w tym chorób przenoszonych przez kontakty seksualne, transmitowanych z matki na dziecko i gruźlicy płuc.

Zgodnie z art. 5 ust. 1 Ustawy o chorobach zakaźnych i zakażeniach osoby przebywające na terenie Rzeczypospolitej Polskiej są zobowiązane do: „poddawania się badaniom, mającym na celu wykrywanie zakażeń i chorób zakaźnych, w tym również poddawania się postępowaniu mającemu na celu pobranie lub dostarczenie materiału do tych badań", np. krwi.

Art. 6 ust. 1 konkretyzuje ten przepis, wyliczając „zakażenia i choroby zakaźne" objęte obligatoryjnymi testami. Obowiązkowi badań diagnostycznych podlegają m.in. „kobiety w ciąży, które były narażone na zakażenie HIV oraz noworodki urodzone przez matki zakażone HIV lub krętkiem bladym".

Przymus wykonywania testów wykrywających HIV wciąż jest problemem etycznie spornym i budzącym kontrowersje, szczególnie nasilone w przypadku nosicielek wirusa będących w ciąży. Obowiązkowość badań w kierunku innych schorzeń, również przenoszonych przez kontakty seksualne, jak np. kiły wymienionej w przepisie, nie wywołuje tak silnych kontrowersji.

Choroby objęte przymusem potrafimy leczyć z dostateczną przynajmniej efektywnością. Wykrycie zakażenia, np. krętkiem bladym, i wdrożona na podstawie przeprowadzonych testów kuracja chorego na kiłę służy zarówno jego indywidualnemu dobru, przywracając mu zdrowie, jak i dobru wspólnemu – przez eliminację zakażeń ze społeczeństwa podnosi się poziom jego zdrowotności, co ma również pozytywny oddźwięk w wielu sferach społecznej aktywności, rośnie m.in. efektywność pracy ozdrowieńców. Przedstawione rozumowanie pokazało, że w celu etycznego uzasadnienia obowiązku diagnostyki chorób i zakażeń dających się skutecznie leczyć można przywołać te same zasady, którymi posługujemy się w sankcjonowaniu obligatoryjnych szczepień, czyli chociażby zasadę całościowości.

W przypadku HIV/AIDS nie dysponujemy jeszcze skutecznym leczeniem. Mamy za to leki, które zmieniły chorobę o ostrym przebiegu w schorzenie chroniczne, wymagające długiej i ustawicznej opieki nad zakażonymi. Krytycy tego leczenia skupiają się na niepożądanych działaniach stosowanego leku oraz na braku danych odnoszących się do długofalowych skutków jego stosowania. W tej sytuacji argument z najlepiej pojętego dobra pacjenta musi być poddany wątpliwości.

Przeciwko tezie o przydatność obligatoryjnych testów dla poprawy zdrowia publicznego, jako dobra wspólnego dobitnie przemawiają dane epidemiologiczne. Powiększanie się puli pacjentów ze zdiagnozowanym nosicielstwem HIV nie zwiększa odporności grupowej ani nie przyczynia się do zmniejszenia się liczby osób zdrowych.

Również pogląd o zwiększonej kontroli i efektywniejszym monitorowaniu źródeł potencjalnych zakażeń nie może być przekonująco broniony.

Stwierdzenie seropozytywności nie jest dla pacjentów przeżyciem psychicznie neutralnym. Jego następstwem mogą być różnorakie i o różnym nasileniu zaburzenia psychiczne, m.in. depresja i stany lękowe. Wprowadzenie przymusu diagnostyki najprawdopodobniej zwiększyłoby częstość tych negatywnych skutków obniżających zdrowie publiczne.

Z dokonanego przeglądu danych epidemiologicznych, mimo jego fragmentaryczności, wynika, że argument z dobra wspólnego nie może być argumentem uzasadniającym moralnie przymus diagnostyki HIV.

Z braku przesłanek usprawiedliwiających etycznie przymus diagnostyki HIV dobrem indywidualnym i dobrem wspólnym nie można ich także usankcjonować zasadą całościowości.

Przymus diagnostyki HIV u kobiet w ciąży:

Przeciw wprowadzeniu obligatoryjnych testów wykrywających zakażenie HIV u ciężarnych przemawiają te same podane wyżej racje wykorzystywane w argumentacji przeciwko przymusowej diagnostyce tego wirusa u pozostałych grup pacjentów.

Za ewentualnym prawnym usankcjonowaniem obligatoryjnych testów przywoływane są następujące argumenty:

Efektywność ta nie może jednak przeważyć faktu braku skutecznego leczenia i obciążeń społeczno– psychicznych.

Z przedstawionych rozważań wynika, że przymusowej diagnostyki HIV nie można moralnie usprawiedliwić żadną z omówionych racji. Wyjątek stanowi obligatoryjność badań przy transfuzjach i dawstwie krwi. W innych sytuacjach każdy obywatel lub jego pełnomocnik powinien zdecydować, czy poddanie się testom leży w jego interesie, czy też nie. Obowiązkiem państwa jest udostępnienie badań pacjentom, którzy wyrażą na nie chęć.

Policja ma prawo zatrzymać:

Osobę ujętą na gorącym uczynku popełnienia wykroczenia lub bezpośrednio potem, jeżeli:

Środki przymusu procesowego - to środki, których celem jest wymuszenie określonego zachowania się od uczestników postępowania albo zabezpieczenie grożącej obwinionemu kary lub środka karnego.

Należą do nich:

Izolacja = umieszczenie osoby, pojedynczo, w zamkniętym i odpowiednio przystosowanym pomieszczeniu.

Lekarz zleca zastosowanie przymusu bezpośredniego w formie unieruchomienia lub izolacji na czas nie dłuższy niż 4 godziny.

Lekarz, po osobistym badaniu osoby z zaburzeniami psychicznymi, może przedłużyć stosowanie przymusu bezpośredniego w formie unieruchomienia lub izolacji na następne dwa okresy nie dłuższe niż 6-godzinne.

Po dwukrotnym przedłużeniu przez lekarza stosowania przymusu bezpośredniego w formie unieruchomienia lub izolacji dalsze przedłużenie stosowania tych środków przymusu bezpośredniego na kolejne okresy nie dłuższe niż 6-godzinne jest dopuszczalne wyłącznie po każdorazowym osobistym badaniu osoby z zaburzeniami psychicznymi oraz uzyskaniu opinii innego lekarza będącego lekarzem psychiatrą.

Po upływie 24 godzin stosowania przymusu bezpośredniego w formie unieruchomienia lub izolacji w przypadku, o którym mowa wyżej, lekarz powiadamia również ordynatora (lekarza kierującego oddziałem albo jednostką lub komórką organizacyjną, w której zastosowano przymus bezpośredni). ‍

Przymus bezpośredni w formie izolacji jest stosowany w pomieszczeniu urządzonym w sposób zabezpieczający przed uszkodzeniem ciała osoby z zaburzeniami psychicznymi oraz w sposób odpowiadający pod względem warunków bytowych i sanitarnych innym pomieszczeniom szpitala psychiatrycznego lub jednostki organizacyjnej pomocy społecznej.

Zastosowanie każdego środka przymusu bezpośredniego podlega odnotowaniu w indywidualnej i zbiorczej dokumentacji medycznej.

W przypadku podejrzenia lub rozpoznania zakażenia lub zachorowania na chorobę zakaźną, państwowy powiatowy inspektor sanitarny może, w drodze decyzji, której nadaje się rygor natychmiastowej wykonalności, nakazać osobie podejrzanej lub osobie, u której rozpoznano zakażenie lub zachorowanie na chorobę zakaźną, poddanie się przymusowej hospitalizacji lub kwarantannie.

Osoby zdrowe, które pozostawały w styczności z chorymi na cholerę, dżumę płucną, ospę prawdziwą, wirusowe gorączki krwotoczne oraz zespół ostrej niewydolności oddechowej (SARS), podlegają obowiązkowej kwarantannie lub nadzorowi epidemiologicznemu, przez okres nie dłuższy niż: 1) 5 dni – w przypadku cholery, 2) 6 dni – w przypadku dżumy płucnej, 3) 21 dni – w przypadku ospy prawdziwej, 4) 21 dni – w przypadku wirusowych gorączek krwotocznych, 5) 10 dni – w przypadku zespołu ostrej niewydolności oddechowej (SARS) – licząc od ostatniego dnia styczności.

W przypadku podejrzenia lub rozpoznania zachorowania na chorobę szczególnie niebezpieczną i wysoce zakaźną (chodzi o chorobę zakaźną łatwo rozprzestrzeniającą się, o wysokiej śmiertelności, powodującą szczególne zagrożenie dla zdrowia publicznego i wymagającą specjalnych metod zwalczania, w tym cholera, dżuma, ospa prawdziwa, wirusowe gorączki krwotoczne) lekarz przyjmujący do szpitala, miejsca izolacji lub odbywania kwarantanny, kierując się własną oceną stopnia zagrożenia dla zdrowia publicznego, poddaje osobę podejrzaną o zachorowanie, chorą na chorobę szczególnie niebezpieczną i wysoce zakaźną lub osobę narażoną na zakażenie hospitalizacji, izolacji lub kwarantannie oraz badaniom, również w przypadku, gdy osoba podejrzana o zachorowanie, chora lub narażona na zakażenie nie wyraża na to zgody.

W takim przypadku o przyjęciu do szpitala takiej osoby, lekarz przyjmujący do szpitala, miejsca izolacji lub odbywania kwarantanny, jest obowiązany niezwłocznie zawiadomić państwowego powiatowego inspektora sanitarnego właściwego dla szpitala, miejsca izolacji lub odbywania kwarantanny. Lekarz, powinien poinformować osobę hospitalizowaną i jej najbliższych o przesłankach uzasadniających podjęte działania oraz dokonać odpowiedniego wpisu w dokumentacji medycznej.

Wobec osoby, która nie poddaje się obowiązkowi szczepienia, badaniom sanitarno-epidemiologicznym, zabiegom sanitarnym, kwarantannie lub izolacji, a u której podejrzewa się lub rozpoznano chorobę szczególnie niebezpieczną i wysoce zakaźną, stanowiącą bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia lub życia innych osób, może być zastosowany środek przymusu bezpośredniego polegający na przytrzymywaniu, unieruchomieniu lub przymusowym podaniu leków. O zastosowaniu, bądź zaprzestaniu stosowania środka przymusu bezpośredniego decyduje lekarz lub felczer udzielający pomocy takiej osobie. Każdy przypadek zastosowania środka przymusu bezpośredniego odnotowuje się w dokumentacji medycznej. Można dodatkowo zwrócić się do Policji, Straży Granicznej lub Żandarmerii Wojskowej o pomoc w zastosowaniu środka przymusu bezpośredniego, pod warunkiem wyposażenia funkcjonariuszy lub żołnierzy w środki chroniące przed chorobami zakaźnymi (obowiązek ten spoczywa na lekarzu lub felczerze).

Przed zastosowaniem środka przymusu bezpośredniego uprzedza się o tym osobę, wobec której środek przymusu bezpośredniego ma być zastosowany i fakt ten odnotowuje się w dokumentacji medycznej. Przy wyborze środka przymusu bezpośredniego należy kierować się okolicznością, aby środek ten był możliwie dla tej osoby najmniej uciążliwy, a przy stosowaniu środka przymusu bezpośredniego należy zachować szczególną ostrożność i dbałość o dobro tej osoby.

Osoby, które miały styczność z chorymi na gruźlicę płuc w okresie prątkowania, chorymi na kiłę, rzeżączkę, dur brzuszny, chorymi na inwazyjne zakażenia Neisseria meningitidis lub Haemophilus influenzae typ b, podlegają nadzorowi epidemiologicznemu, badaniu klinicznemu, badaniom diagnostycznym, a także – w razie potrzeby – profilaktycznemu stosowaniu leków.

20. Zasada całości i jej modyfikacje. „Społeczna” zasada całości, a problem dobra indywidualnego. Uzasadnienie stanowiska w sprawie etycznie niedopuszczalności przymusowych badań diagnostycznych w kierunku HIV. Obowiązki lekarzy wobec nosicieli HIV. Prawa i obowiązki osób zarażonych HIV.

W bioetyce katolickiej w uzasadnianiu przymusu popularne jest korzystanie z zasady całościowości sięgającej nauczania św. Tomasza z Akwinu. Pryncypium zawdzięcza nazwę twierdzeniu, że społeczeństwo tworzy całość - funkcjonalny system. Bycie systemową całością oznacza, że społeczeństwo jest czymś więcej niż sumą jednostek wchodzących w jego skład, że ma nowe właściwości nie sprowadzalne do sumy właściwości poszczególnych ludzi.

Moralnym usprawiedliwieniem zasady całościowości są dwie racje:

To najszersze rozumienie omawianego pryncypium nazwę społeczną zasadą całościowości.

Zgodnie ze SPOŁECZNĄ ZASADĄ CAŁOŚCIOWOŚCI:

Jeżeli w konflikt wchodzą dobra tego samego rodzaju i tej samej wartości różniące się jedynie zakresowo, np. zdrowie publiczne i zdrowie jednostek i porównywalne jest nasilenie potrzeb, np. jednostkowych i społecznych potrzeb zdrowotnych, wówczas pierwszeństwo nad dobrem indywidualnym ma społeczne dobro wspólne.

Wykorzystywane jest ono przede wszystkim do moralnego sankcjonowania obowiązkowych szczepień badań profilaktycznych.

W nauczaniu Kościoła katolickiego spotykamy się także z dwiema kolejnymi modyfikacjami zasady całościowości:

Somatyczna zasada całościowości moralnie usprawiedliwia medycznie wskazane procedury naruszające integralność cielesną jednostki, np. wycięcie wyrostka robaczkowego podyktowane jego stanem zapalnym.

Omawiana modyfikacja przywoływana jest, jako usprawiedliwienie pobierania narządów parzystych od żywych dawców. Pozbycie się własnego organu lub tkanki na korzyść innej osoby, wówczas gdy jest to czynione z miłości, wpływa na rozwój całej osobowości dawcy, gdyż doskonałość polega na miłości. Czyn donacji własnego organu innej osobie stanowi wyraz miłości i głębokiej wrażliwości.

Choć w rzeczywistości stanowi funkcjonalne zubożenie własnego organizmu, to jednak w odniesieniu do miłości ewangelicznej jest ubogaceniem osoby dawcy.

Obowiązek szczepień ochronnych należy do najbardziej rozpowszechnionej formy przymusu w medycynie. Dotyczy on przede wszystkim dzieci i młodzieży oraz osób mających styczność, np. zawodową, z zakaźnymi chorobami objętymi obligatoryjną wakcynacją.

Szczepienia służą jednoczesnej realizacji dobra indywidualnego i wspólnego. Udany program obniża zazwyczaj wysoką częstość zachorowań, a z powodu relatywnie niskiej liczby osób poddanych szczepieniu nie ujawniają się jeszcze w dużej skali ewentualne szkodliwe skutki uboczne szczepienia. Równocześnie wzrastająca masowość wakcynacji sprawia, że w społeczności objętej akcją narasta tzw. odporność grupowa bądź populacyjna na chorobę, przeciwko której wdrożono program.

Dlatego przymus ten uzasadnia się zasadą całościowości, zaś konsekwencjalistyczny rachunek zysków i zagrożeń oraz najlepiej pojęte dobro pełnią rolę sankcji pomocniczych.


21. Zasada podwójnego skutku w opiece terminalnej.

ZASADA PODWÓJNEGO SKUTKU = zasada ta dotyczy sytuacji, gdy działanie, które samo w sobie jest dobre (lub przynajmniej neutralne) powoduje da skutki – dobry i zły. Może być usprawiedliwione tylko wtedy, jeżeli naczelnym celem działania było dobro, a mogące z tego działania wyniknąć skutki uboczne dopuszczamy, jako przewidywalne, ale ich nie zakładamy (są one nie zamierzone).

Innymi słowy - nie liczy się do końca czyn sam w sobie, ale też intencje, które kierowały jednostkę do jego popełnienia.

Problemem związanym z analgezją stanów terminalnych jest to, że w wyniku stosowania coraz większej dawki środków przeciwbólowych zbliżamy się do dawki śmiertelnej i tym samym możemy doprowadzić do przyspieszenia bądź spowodowania śmierci pacjenta. Uderza to w podstawy opieki paliatywnej.

Aby odróżnić takie działanie od czynnej eutanazji należy posłużyć się zasadą podwójnego skutku.

Zgodnie z zasadą podwójnego skutku analgezja jako działanie o dobrych i złych efektach jest dopuszczalne, gdy spełnione są następujące warunki:

  1. Natura czynu – zamierzony czyn musi być dobry. Zmniejszenie bólu jest czynem z natury dobrym, a skazanie pacjentów na bóle nowotworowe byłoby niemoralnym okrucieństwem niezgodnym z wymogami sztuki lekarskiej.

  2. Zamiar podmiotu – bezpośrednią intencją jest realizacja dobrego skutku. Zły skutek jest przewidywany, lecz nie jest zamierzony (bezpośrednim zamierzeniem jest usunięcie bólu).

  3. Rozróżnienie na środki i skutki – zły skutek nie może stanowić środka do urzeczywistnienia dobrego efektu. Jeżeli efekt (czyli zniesienie bólu) możemy osiągnąć za pomocą dawki mniejszej niż letalna nie wolno nam zastosować dawki śmiertelnej. Tak postępując narażamy się na moralny i prawny zarzut eutanazji.

  4. Proporcjonalność dobra i zła zrealizowanego w skutkach – dobry skutek musi równoważyć lub przewyższać zły skutek. Ból sam w sobie nie ma żadnego sensu moralnego ani też znaczenia biologicznego. Uwalnianie ludzi od bólu osiągającego poziom cierpienia totalnego jest dobrem równoważącym zło śmierci spowodowanej lub przyśpieszonej leczeniem.

  5. Konieczności podjęcia działania o złych skutkach – nie ma innych metod osiągnięcia dobrego efektu.

Zdaniem prof. Szewczyka odniesienie zasady podwójnego skutku do końca życia ludzkiego spełnia dwa zadania:


22. Zasada proporcjonalności w opiece terminalnej. Środki proporcjonalne i nieproporcjonalne.

Zasada proporcjonalność nakłada na pacjentów moralny obowiązek poddania się zabiegom proporcjonalnym. Zwalnia z tego obowiązku w stosunku do środków nieproporcjonalnych.

Pracownicy służby zdrowia są zobligowani do świadczenia usług proporcjonalnych, ale nie mają moralnego obowiązku podejmowania i prowadzenia terapii nieproporcjonalnej.

W deklaracji wymienione są kryteria oceny proporcjonalności środków:

  1. Obiektywnych

- efektywność środka

- rodzaj

- natężenie skutków ubocznych

- dostępność usługi

- cena

  1. Subiektywny

- system wartości pacjenta

- wizja dobrego życia

- relacje z bliskimi

- „brzmienie”, jakie niesie zastosowanie procedury

- jakość życia po zastosowaniu środka

Zasada środków zwyczajnych i nadzwyczajnych (proporcjonalnych/nieproporcjonalnych) jest rozumiana na różne sposoby, najczęstsze interpretacje to:

  1. Ocena czy środek jest zwyczajny czy nadzwyczajny w zależności od stopnia jego technicznego wyrafinowana.

Koncepcja chybiona, ale dość popularna, gdyż odpowiada intuicyjnemu pojmowaniu środków. W tym ujęciu środki nie zależą od stanu pacjenta, rokowania, zgody/niezgody pacjenta na proponowane postępowanie lekarskie. Środki można postrzegać w obrębie tej koncepcji jako tanie/drogie.

II. Ocena czysto medyczna występuje w dwóch wersjach:

  1. określenie (nad)zwyczajności środków zależy od danej choroby czy danego stanu. Kryterium podziału stanow,i zatem to, czy dana procedura ma charakter tradycyjny, rutynowy, czy też jest niezwykłym postępowaniem lekarskim (heroicznym).

Odmiana tego ujęcia - środki nadzwyczajne = nieinwazyjne; zwyczajne = inwazyjne, agresywne.

  1. Terapią nadzwyczajną jest terapia daremna.

III. Klasyfikacja danego środka zależy od brzemienia, jaki dany środek nakłada:

1) na pacjenta - obciążenie w postaci bólu, dyskomfortu, kosztów

2) na pacjenta lub inne osoby

IV. Czysto moralna ocena odróżnienia środków zwyczajnych i nadzwyczajnych odwołuje się do „znaczących moralnie, pozamedycznych aspektów opieki nad pacjentem: jego sytuacji finansowej, zobowiązań rodzinnych, relacji z najbliższym otoczeniem, relacji osoba pacjenta a dobro wspólne, a także tego, czy uporządkował swoje sprawy z Bogiem i bliźnimi”.

V. Szerokie rozumienie zasady środków zwyczajnych i nadzwyczajnych - mówi o tym, że brzemię stanowi nie tylko dany środek, ale przede wszystkim „brzemię życia, jakie wynika z zastosowania danego środka” - jest kryterium uznania go za zwyczajny albo nadzwyczajny.

Kryterium brzemienia życia zawiera w sobie kwalifikację, jakości życia wynikającej z zastosowania środka ocenianego przez pacjenta. Można to ująć w ten sposób, że pacjent zadaje sobie pytanie „Jak będzie wyglądało moje życie, kiedy zastosuję dany środek?”.

Zasada proporcjonalności, obligując pacjenta do poddawania się leczeniu proporcjonalnemu, nakłada ograniczenia na negatywny aspekt pryncypium szacunku dla autonomii. Kompetentny pacjent może odmówić zgody na dane leczenie, nawet, jeśli odmowa oznacza śmierć. Nie mniej zdaniem wielu ludzi istnieje moralny obowiązek poddania się terapii, która zwiększa szanse na wyzdrowienie albo podtrzymanie życia. Dla chrześcijan życie to dar Boga i ich zdaniem, takim darem nie wolno im dowolnie dysponować.

Dla ateistów ktoś, kto nie podda się leczeniu proporcjonalnemu, nie owijając w bawełnę, jest po prostu idiotą.

Inaczej sprawa ma się w przypadku leczenia nieproporcjonalnego. Odmowa przez pacjenta poddania się leczeniu nieproporcjonalnemu nie jest samobójstwem, a zastosowanie się lekarza do życzenia podopiecznego nie stanowi współudziału w samobójstwie albo zabójstwa. Podobnie decyzję chorego winna zaakceptować rodzina.


23. Koncepcja medycznej daremności i środków minimalnych.

Koncepcja medycznej daremności.

Na sformułowanie zasady medycznej daremności wpływ miał napływ do bioetyki akademickiej lekarzy. Nieusatysfakcjonowani zasadą proporcjonalności (w jej szerokim ujęciu) ze względu na jej filozoficzno-religijny charakter i subiektywne wyróżniki, postanowili zaproponować regułę, która będzie oparta na ilościowych wskaźnikach dostarczanych przez naukę na temat skuteczności danej terapii.

Oceny daremności leczenia nie wolno mylić z szacowaniem jego ekonomicznej efektywności. O daremności terapii orzeka lekarz (koszty nie powinny być motywem zaprzestania lub niepodjęcia leczenia ocenianych w kategoriach daremności). Nie mniej umiejętnie stosując zasadę daremności można istotnie zmniejszyć wydatki i lepiej uprawiać sprawiedliwą medycynę troski.

W medycznym ujęciu zasady proporcjonalności daremność medyczna jest utożsamiana z środkami nieproporcjonalnymi.

Jak jest rozumiana terapia daremna?

  1. Procedury daremne ze względu na ocenę szans przeżycia:

  1. Procedury daremne ze względu na ocenę szans leczenia: terapia nie ma wpływu na istniejącą chorobę nieuleczalną, która spowoduje śmierć pacjenta w niezbyt długim czasie - tygodni, miesięcy, ale nie lat (przykład: resuscytacja u pacjenta z zaawansowaną marskością wątroby

Stanowisko Kościoła Katolickiego -> można zrezygnować z zabiegów podtrzymujących życie w obliczu zbliżającej się nieuchronnie śmierci (pacjent już umiera), niemoralne jest zaś zaprzestanie albo zaniechanie terapii tylko dlatego, że komuś wydaje się, że pacjent powinien już umrzeć.

Zasada opieki podstawowej (środków minimalnych)

Zasada ta nakazuje personelowi medycznemu wdrażanie i kontynuowanie aż do śmierci procedur wchodzących w skład tzw. opieki podstawowej. Np. wg dokumentu opracowanego przez niemiecką korporację medyczną Zasady Izby lekarskiej dotyczące towarzyszenia lekarzy w umieraniu (1998, 2004) na opiekę podstawową składają się:

1) godziwe warunki chorowania i umierania,

2) uwaga personelu zindywidualizowana i ukierunkowana na konkretne potrzeby pacjentów,

3) higiena osobista,

4) uśmierzanie bólu, niewydolności oddechowej i nudności,

5) uciszanie głodu i pragnienia.

Istotą i celem opieki terminalnej, zgodnie z tym zaleceniem, nie jest utrzymanie prawidłowej wartości parametrów fizjologicznych, lecz zaspokajanie indywidualnych potrzeb i zapewnienie odpowiedniej opieki paliatywnej.

Sztuczne odżywianie, wedle redakcji dokumentu z 1998 roku, nie jest zaliczane do opieki podstawowej. Wyjątek stanowią pacjenci w stanie trwale wegetatywnym (PVS) - w ich przypadku sztuczne nawadnianie i odżywianie jest obowiązkowe.

Cały czas prowadzone są jednak dyskusje na temat uznania sztucznego nawadniania i odżywiania za środek minimalny czy jako procedura. Za pierwszą koncepcją opowiada się przede wszystkim Kościół katolicki, powołujący się przede wszystkim na godność człowieka. Przeciwnicy tego ujęcia w swojej argumentacji proponują przykład, że w przypadkach, gdy pacjent nie odczuwa łaknienia ani pragnienia (zaawansowana demencja, stan terminalny) ciężko mówić o godności, gdy karmimy pacjenta przymusowo.


25. Argumenty za i przeciw mówieniu pacjentowi prawdy o niepomyślnym rokowaniu. Przywilej terapeutyczny.

Prawdomówność w medycynie:

Paternalista miękki nie ignoruje już autonomicznej decyzji pacjentów nawet, jeśli ci decydują się na coś, co nie leży (jego zdaniem) w ich interesie). [pyta czy pacjent na pewno chce znać chce diagnozę].

PRZYWILEJ TERAPEUTYCZNY - przyznaje lekarzowi prawo ocenzurowania informacji o złym rokowaniu, jeśli jest głęboko przekonany, że jej wyjawienie spowodowałoby bardzo poważne cierpienie chorego lub inne niekorzystne dla zdrowia następstw. Przywilej ten potwierdza Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty w art. 31 ust 4. oraz Kodeks Etyki Lekarskiej w art. 17. Oznacza to, że przywilej terapeutyczny jest jak najbardziej usankcjonowany prawnie.

Jednak na wyraźne żądanie pacjenta lekarz powinien udzielić pełnej informacji.

Ustawowa regulacja potrójnie ogranicza stosowanie przywileju terapeutycznego do sytuacji, w których:

a) rokowanie jest niepomyślne dla pacjenta,

b) wg oceny lekarza ograniczenie prawdy ma na celu dobro pacjenta,

c) chory nie żąda ujawnienia pełnej informacji o stanie zdrowia i rokowaniu.

Komunikowanie prawdy pacjentowi wchodzącemu w stan terminalny i choremu umierającemu nie powinno być jednorazowym aktem, lecz procesem, W niektórych przypadkach może on trwać równie długo jak umieranie pacjenta.

Obowiązek informacyjny ma szczególną postać w stosunku do pacjenta małoletniego lub z innej przyczyny nieposiadającego pełnej zdolności od czynności prawnych. Wtedy lekarz udziela informacji przedstawicielowi ustawowemu, m.in. ze względu na jego kompetencje udzielenia zgody na wykonanie świadczenia zdrowotnego. Udzielenie informacji przedstawicielowi ustawowemu nie wyklucza jednakże poinformowania samego pacjenta, gdyż ustawodawca użył alternatywy łącznej. Takie rozwiązanie znajduje w szczególności zastosowanie wobec małoletniego, który ukończył 16 lat.

  1. Argumenty za nieudzielaniem informacji: (ze strony lekarza):

Problem polega jednak na tym, że nadzieja jest często powodem, dla którego lekarze pomijają zupełnie zasadę proporcjonalności i daremności terapeutycznej, np. stosując chemioterapię jedynie w celu podsycenia nadziei, powodując nierzadko więcej szkody niż pożytku w organizmie pacjenta.

  1. Prawo pacjenta do informacji – uzasadnienie:

W sytuacji, kiedy lekarz i wszyscy bliscy wiedzą o niepomyślnym rokowaniu, a sam chory nie zostaje o tym poinformowany, zaczyna odczuwać pogłębiającą się samotność. Rodzina, bowiem zaczyna się bać śmierci, ale nie tyle śmierci chorego, co własnej - każdy bliski nabywa swoją własną fobię. Jest to przyczyną oddalenia. Dodatkowo izolacji chorego sprzyja to, że może on przeczuwać, że wszyscy wokół coś przed nim ukrywają. Takie życie w niepewności i kłamstwie prowadzić może również do paniki u chorego.


26. Priorytety, zadania oraz zasady postępowania w opiece paliatywnej.

Stan terminalny - jest to ostatni okres życia chorego (terminus - granica, kres), w którym badania diagnostyczne i leczenie przyczynowe często tracą na znaczeniu, z wyjątkiem sytuacji, w których nagłe pogorszenie stanu chorego może być wywołane przyczyną, której skorygowanie przyniesie istotne korzyści kliniczne.

Opieka paliatywna - (wg WHO) jest aktywną, wszechstronną i całościową opieką nad pacjentami chorującymi na nieuleczalne, postępujące choroby w końcowym okresie życia. Otacza jak płaszczem (łac. Pallium = płaszcz) nieuleczalnie chorych oraz ich udręczoną rodzinę. Celem jej jest poprawienie jakości życia chorych i ich rodzin. Obejmuje ona zwalczanie bólu trudnego do opanowania i innych objawów somatycznych, łagodzenie cierpień psychicznych, duchowych i socjalnych oraz wspomaga rodziny chorych tak w czasie trwania choroby, jak i w okresie osierocenia.

Zgodnie z definicją WHO priorytety opieki paliatywnej to:

1) uśmierzanie bólu i kontrolowanie innych fizycznych objawów choroby bądź umierania, jak np. nudności,

2) dążenie do zaspokojenia potrzeb pacjenta traktowanego, jako osobowa jedność psychofizyczna, tzn. potrzeb cielesnych, psychicznych, społecznych i duchowych,

3) poszanowanie autonomii decyzyjnej pacjenta i jego bliskich,

4) ciągłość obejmująca także etap umierania,

5) troska o bliskich pacjenta, łącznie z opieką nad osieroconymi po śmierci podopiecznego.

Jeśli chodzi o reguły dające moralną sankcję właściwej opiece paliatywnej to są to:

Zgodnie z dokumentem WHO nt. opieki paliatywnej: „W czasie ostatnich dni życia tracą znaczenie techniczne aspekty leczenia, ich miejsce zajmuje ciągła obecność przy chorym oraz psychiczne i duchowe wspieranie go”.

Z perspektywy etyki troski towarzyszeniu choremu w czasie umierania można podać 3 uzasadnienia:

- egzystencjalne - zapobiega pogłębienia stanu osamotnienia chorego, spowodowanego jego cierpieniem i umieraniem;

- edukacyjne - ujawnia się w pełni asymetria Levinasowskiej relacji Ja-Ty. Ty Drugi staje się nauczycielem, doświadcza umierania, lekarz odstępuje od leczenia, przez co akceptuje śmierć swojego podopiecznego;

- opiekuńcze - realizacja jednego z 4 celów opieki zdrowotnej - dążenie do spokojnej śmierci.

PROBLEMY ETYCZNE MEDYCYNY PALIATYWNEJ:

  1. Czy istnieje moralna różnica miedzy niepodjęciem a zaprzestaniem istniejącej już procedury terapeutycznej?

  2. Czy decyzja lekarza jest o niepodłączeniu chorego do respiratora jest moralnie równoważna decyzji o niepodłączeniu?

  3. Kiedy uznać terapie za daremną i odstąpić od niej?

  4. Czy lekarz może odstąpić od odżywiania i nawadniania na podstawie domniemanej woli pacjenta? Czy musi być ona potwierdzona przez sąd opiekuńczy?(brak adnotacji w KEL)


27. Eutanazja i lekarska pomoc w samobójstwie. Definicje, argumenty za i przeciw legalizacji eutanazji.

Wg Encyklopedii Powszechnej PWN:

EUTANAZJA = to „zabójstwo człowieka na jego żądanie lub pod wpływem współczucia dla niego”.

W literaturze bioetycznej można natomiast spotkać się z dwiema definicjami eutanazji:

1) wąską -> przyjmującą, że eutanazja ma miejsce wówczas, gdy lekarz podaje nieuleczalnie choremu i cierpiącemu pacjentowi środek, który ma spowodować jego (pacjenta) śmierć. W tym rozumieniu eutanazję utożsamia się z zabójstwem z litości;

2) szeroką -> częściej stosowaną, gdzie za eutanazję uznaje się zarówno podanie środka mającego spowodować śmierć, jak i zaniechanie lub zaprzestanie stosowania środków podtrzymujących życie nieuleczalnie chorego i cierpiącego pacjenta; w tym rozumieniu eutanazją jest zarówno zabicie, jak i przyzwolenie na śmierć.

Alichniewicz przyjmuje, że eutanazją jest:

• czyn, którego intencją jest spowodowanie śmierci nieuleczalnie chorego człowieka w celu oszczędzenia mu cierpień,

• czyn ten jest dokonywany na żądanie chorego, zdolnego do świadomego wyrażenia woli lub motywowany współczuciem dla pacjenta niezdolnego do podejmowania decyzji,

• sprawcą czynu jest lekarz.

W związku z tym możemy określać eutanazję, jako czynną lub bierną oraz jako dobrowolną i niedobrowolną.

Pomoc w samobójstwie:

Jest celową i przemyślaną pomocą lekarza drugiemu człowiekowi w popełnieniu samobójstwa motywowaną pragnieniem ulżenia jego cierpieniom. Pomoc polega na zaopatrzeniu w leki do samodzielnego zażycia dokonanym na dobrowolne i kompetentne żądanie pacjenta.

Każde z wymienionych dóbr stanowi źródło moralnego usprawiedliwienia. Przeciwnicy przeciwstawnych racji: eutanazji i pomocy w samobójstwie wywodzą z poniższych wartości całkowity zakaz zakończenia przez lekarza życia pacjenta na jego żądanie. Jej zwolennicy posługują się nimi uzasadniając dopuszczalność eutanazji. Ta właściwość argumentacji z wartości sprzyja polaryzacji dyskursu wokół moralnej strony czynów eutanatycznych.

Poza tym możemy mówić o następujących argumentach dotyczących konsekwencji zgody na eutanazję, stosowanych głównie przez jej przeciwników:

• erozja wartości moralnych,

• dyskryminacja ludzi cierpiących oraz nieuleczalnie i terminalnie chorych,

• banalizacja zabijania,

• trywializacja śmierci,

• ucieczka przed trwogą śmierci,

• medykalizacja śmierci,

• biurokratyzacja śmierci.

Argumenty ZA eutanazją:

  1. Podstawowym obowiązkiem jest poszanowanie autonomii wyborów jednostki ludzkiej. Każdy człowiek ma prawo dokonywać suwerennych wyborów dotyczących swego życia; ma także prawo wybrać moment śmierci. Lekarz powinien uszanować wolę pacjenta,

  2. Życie nie jest wartością samo w sobie – o jego wartości decyduje jego jakoś, a zatem jeśli cechuje je nieznośne cierpienie, śmierć staje się mniejszym złem lub nawet dobrem,

  3. Bezwzględnym obowiązkiem lekarza jest zwalczanie cierpienia,

  4. Jeśli pacjent nie jest zdolny do świadomego wyrażenia woli, a ogromnie cierpi, lekarz może domniemywać, że życzyłby sobie eutanazji, gdyby mógł decydować,

  5. Poszanowanie godności człowieka i współczucie to jedne z najważniejszych wartości naszej kultury,

  6. Tzw. złota reguła nakazuje uniwersalizację zasad etycznych: jeśli wolałbym umrzeć wcześniej wskutek eutanazji niż cierpieć dłużej, czekając na naturalną śmierć, to takie samo prawo wyboru powinni mieć inni

Argumenty PRZECIW eutanazji:

  1. Niezależnie od przesłanek religijnych, intencjonalne zabicie człowieka jest złem,

  2. Niezależnie od moralnej oceny samobójstwa, powinno być ono aktem jednostkowym i nie powinno się narzucać zabójstwa drugiemu człowiekowi, a zwłaszcza lekarzowi, na którym ciążą zawodowe obowiązki etyczne,

  3. Zabijanie pacjentów jest sprzeczne z rolą lekarza i natura medycyny, jako dziedziny tradycyjnej służącej zachowaniu życia,

  4. Aby spełniał lekarski obowiązek zwalczania cierpienia, wcale nie trzeba uciekać się do eutanazji: skuteczną analgezję umożliwia zasada podwójnego skutku,

  5. Diagnoza choroby nieuleczalnej może być błędna,

  6. Dopuszczalność eutanazji doprowadzi do obniżenia szacunku dla życia chorych i cierpiących, jako ‘życia niewartego przeżycia’,

  7. Nieprzekraczalną granicę naszych suwerennych wyborów jest szkoda, jaką możemy wyrządzić innym – należy więc rozważyć zło, jakie nasza decyzja o eutanazji może przynieść innym,

  8. Jako byty ludzkie nie jesteśmy przede wszystkim jednostkami, lecz częściami wspólnot, powiązanymi różnorakimi relacjami i więzami; nasza decyzja o eutanazji będzie, więc miała trudny do przewidzenia wpływ na życie społeczne i kulturę całej wspólnoty,

  9. Nasze życie moralne jest ‘balansowanie na krawędzi – jeśli zakwestionujemy tak ważną zasadę, jak ‘nie zabijaj’, wkrótce załamię się następne normy i nasze życie ulegnie spotwornieniu,

  10. Nasza racjonalność wymaga, by podobne przypadki traktować podobnie – jeśli więc zaakceptujemy eutanazję, wkrótce zaakceptujemy inne formy zabójstwa,

  11. Sporny problem wartości życia jest przedmiotem ontologii wartości, zależnej z kolei od przesłanek religijnych – dla potrzeb lekarskich kwestię tę należy zawiesić, by zbytnio nie uzależniać medycyny od przekonań religijnych; należy też oprzeć się na tradycji, która nie pozwala lekarzowi zabijać pacjenta.


28. Kryteria człowieczeństwa. (Czy jakakolwiek nauka przyrodnicza, np.: genetyka, może podać definicję człowieczeństwa, jako wartości?). Pojęcie osoby w sensie moralnym i prawnym.

Szukanie cech charakterystycznych dla osoby będzie także poszukiwaniem kryterium człowieczeństwa pozwalającego pokazać, kiedy płód staje się człowiekiem w normatywnym sensie tego pojęcia.

Wyróżnia się trzy podstawowe kryteria człowieczeństwa:

1) KRYTERIUM GENETYCZNE:

Jego zwolennicy utrzymują, że już zespolenie DNA komórki jajowej i plemnika decyduje o pojawieniu się człowieka w sensie normatywnym. Tym samym dokonują oni utożsamienia osoby genetycznej z moralną. Istota ludzka od najwcześniejszych stadiów rozwoju jest pełnoprawnym członkiem ludzkiej wspólnoty moralnej.

a) gat. homo sapiens – człowiek,

b) gat. homo sapiens – ma kod genetyczny typowy dla gatunku.

Wysuwane są trzy argumenty:

• jakościowa ciągłość embriogenezy - nie można wykazać w rozwoju płodowym momentu, kiedy dochodzi do jakiejś zmiany jakościowej - cały czas są obecne tylko ilościowe, ale za to znaczącym punktem jest połączenie gamet, więc zarodek na pewno jest już człowiekiem (średnio logiczne, jak stwierdzenie, że „zapłodnione jajo jest tyleż człowiekiem, co żołądź dębem”),

• genetyczna tożsamość - zygota ma taki sam genotyp jak noworodek, czyli są w takim samym stopniu osobą (nielogiczne - a fuzje/oddzielenia gamet w pierwszych dwóch tygodniach?)

• moralna niepewność - nie jesteśmy pewni czy płód jest człowiekiem, więc jedynym rozwiązaniem niesłusznym będzie usunięcie ciąży, czyli nieusunięcie ciąży nie spowoduje zła.

KRYTYKA:

Przeciwko genetycznemu kryterium człowieczeństwa wysuwany jest również zarzut szowinizmu czy też rasizmu gatunkowego. Część bioetyków, głównie o orientacji utylitarystycznej, twierdzi, że ograniczenie osobowego statusu moralnego do gatunku ludzkiego jest arbitralne i nie ma żadnego etycznego uzasadnienia.

Dlaczego wyposażenie genetyczne właściwe Homo sapiens ma decydować o przyznaniu ludziom praw moralnych, łącznie z prawem do życia? Jakie racje przemawiają przeciwko rozszerzeniu kręgu wspólnoty moralnej również na zwierzęta zdolne do odczuwania bólu i cierpienia?

2) KRYTERIA ROZWOJOWE:

W przeciwieństwie do genetycznego, kryterium rozwojowe ma charakter dynamiczny i funkcjonalny. W procesie embriogenezy zarodek uzyskuje nowe funkcje (właściwości, zdolności, cechy).

Wyróżnia się:

a) Kryterium neurologiczne - człowieczeństwo to pojawienie się aktywności mózgu; zastosowano tutaj analogię do definicji śmierci mózgu, jako końca życia (ale nie wiadomo do końca jakie funkcje mózgu miałyby świadczyć o początku życia);

Granica człowieczeństwa zaczyna się między 6. a 26 tyg. rozwoju płodowego (zakres ten jest bardzo rozległy).
Krytycy mówią o tym, że łatwiej jest zaaprobować testy wskazujące na ustanie ważnych dla życia funkcji mózgu niż testy wskazujące na jego początek.

b) Kryterium animacji:

- koncepcja świecka (samoistne poruszenie się płodu),

- koncepcja religijna (ruch płodu świadczy o obecności duszy) – św. Tomasz z Akwinu:

PRZECIWNICY: jak wygląda podział duszy u bliźniaków jednojajowych, bo niematerialna dusza jest nierozciągliwa i nie może ulec podziałom,

Zasada partycypacji (uczestnictwa) – wg Tadeusza Ślipska -> wg teorii prawa naturalnego zygota ludzka ma wewnętrzną celowość daną jej planem Bożym. Celowość ta jest ukierunkowana na stawianie się osobą moralną. -> Zygota uczestniczy w godności przynależnej osobie, dzięki temu dostaje się pod pełną ochronę prawa moralnego przysługującą człowiekowi.

c) Kryterium zdolności do życia poza organizmem kobiety - ciężko mówić o istotności tego argumentu, skoro wcześniaki przeżywają dzięki zaawansowanemu sprzętowi medycznemu i zdecydowanie są osobami, Kryterium powinno być uniwersalne a nie zależne od wyposażenia szpitala w specjalistyczny sprzęt medyczny.

3) KRYTERIUM NARODZIN:

Osoba biologiczna staje się moralną w chwili narodzin. Mimo pewnych argumentów prawnych, symbolicznych, kulturowych, antropologicznych, psychologicznych, kulturowych, praktyczno-medycznych i filozoficznych, kryterium to jest wysoce nieprecyzyjne i arbitralne.

Moralność osoby nie może zależeć tylko od „miejsca pobytu”.

Akceptacja narodzin jako kryterium człowieczeństwa sprzyja tzw. późnym aborcją w ostatnim trymestrze ciąży.

ARGUMENTY za stosowaniem tego kryterium:

a) Symboliczne – pojawiając się na świecie łączy siłę życia z niemocą niebycia. Niemoc nakłada na rodziców obowiązek wzmacniania siły życia

b) Antropologiczne - człowiek nie rodzi się człowiekiem, staje się nim stopniowo w procesie socjalizacji poprzez uczenie się języka, kultury, noworodek w momencie urodzenia jest zaledwie człowiekiem w sensie biologicznym – to egzemplarz gatunku homo sapiens, nie jest człowiekiem w sensie społecznym,

c) Psychologiczne – dopiero po narodzinach dziecka tworzą się sine emocjonalne związki między nim a rodzicami,

d) Kulturowe – narodzone dziecko – pełnoprawny członek społeczności,

e) Praktyczno-medyczne – po przyjściu na świat płód staje się pełnoprawnym i bezpośrednim podmiotem opieki medycznej,

f) Filozoficzne – osobami mającymi moralne prawo dożycia mogą być osoby obdarzone elementarną świadomością siebie samego,

g) Prawne – pełna ochrona prawna przysługuje człowiekowi dopiero po narodzinach.

DEFINICJA OSOBY:

To wykaz cech ustawiających pojęcie osoby:

- Świadomość przedmiotów i zdarzeń, w tym szczególnie zdolność do odczuwania bólu,

- Racjonalność – rozwinięta zdolność rozwiązywania nowych względnie złożonych problemów,

- Samo aktywność – definiowana jak działalność podejmowania z własnej inicjatyw,

- Zdolność do porozumiewania się,

- Samoświadomość i pojęcie samego siebie.

Obecność wszystkich tych cech nie jest konieczna, aby przedstawicieli, jakiego gatunku uznać za osoby moralne, ale brak tych cech wystarczy do stwierdzenia, że dana istota żywa nie jest osobą i nie przysługuje jej pełnia praw moralnych.

Za osobę nie uznajemy płodu, u którego jeszcze nie wykształciła się świadomość. Aby przyznać istocie żywej pełnię praw moralnych musi posiadać cechy konstytutywne dla osoby.

KRYTYCY mówią, że:

- Definicja ta nie pozwala na odróżnienie płodu od noworodka, bo on też nie ma świadomości,

- Brak miernika, który pozwalałby na uznanie wyróżnika za cechy ustanawiające osobę.

Wynika z tego, że:

- Osoby są niezastępowane,

- Mają wewnętrzną wartość,

- Istotami zastępowalnymi są zwierzęta znajdujące się powyżej granicy czucia i niemające wykształconej świadomości,

- Zastępowalne są płody i noworodki ludzkie wg Singera. Moment nabywania przez płody świadomości jest granicą odczuwania bólu, i przyjemności. Wg Singera przed prawdopodobnym osiągnięciem przez płód tej zdolności nie ma żadnych moralnych przesłanek usprawiedliwiających zakaz aborcji,

- Narodziny są jedynie początkiem podróży ku pełni osobowego statusu,

- Singer nie przyznaje praw moralnych potencjalnym osobą,

- Płód będący potencjalną osobą nie ma interesów i nie może mieć moralnych praw, oraz prawa do życia.


KRYTYCY mówią, że:

- Można by dyskryminować ludzi upośledzonych do przyzwolenia na ich eksterminację, bo pewnie stopnia upośledzenia wykluczają chorym przyznanie statusu osoby,

- Sprzeczność z powszechnymi intuicjami moralnymi. Nie ma moralnego statusu osoba pozbawiona samoświadomości, ale ma go dorosły szympans.

Modele oceny statusu moralnego płodu:

  1. Model osobowy:

- Przyjmowany przez kościół katolicki,

- Od momentu zapłodnienia zygota staje się moralną i prawną osobą.

  1. Model przedmiotowy:

- Jego zwolennicy nie przypisują fazom prenatalnym rozwoju osobniczego człowieka żadnej wartości moralnej,

- Zrównują rozwój prenatalny z przedmiotem pozbawionym wewnętrznej wartości.

  1. Model godnościowy:

- Przyznanie fazie prenatalnej wewnętrznej wartości decydującej o godności płodu,

- Koncepcja świecka świętości.


29. Aborcja. Stanowisko konserwatywne i liberalne.

ABORCJA – definicje:

Wyróżnia się dwa zasadnicze modele warunków dopuszczalności przerywania ciąży:

1) Model terminowy (czasowy, zabiegów na żądanie),

2) Model wskazań (przyzwoleń bądź przyczyn usprawiedliwiających aborcję).

W praktyce legislacyjnej poszczególnych krajów mamy do czynienia z modelami mieszanymi będącymi kombinacją wymienionych zasadniczych modeli.

Przydatnym kryterium odróżniania modelu terminowego od modelu wskazań jest uregulowanie przez prawodawcę danego kraju dopuszczalności przerywania wczesnej ciąży. Restrykcyjne regulacje wskazują na model wskazań, natomiast prawo pozostawiające kobiecie dużą swobodę decyzyjną w pierwszym trymestrze - na model terminowy.

Model terminowy odwołuje się do języka uprawnień i stanowi realizację stanowiska liberalnego w kwestii przerywania ciąży. Jego nazwa pokazuje, że ustawodawca wyznacza określone terminy ograniczające prawo kobiety do usuwania ciąży. Limitowanie żądania aborcji zazwyczaj wynika z konieczności respektowania przez państwo i jego instytucje wolności i praw innych ludzi. Przykładem modelu terminowego jest rozwiązanie przyjęte w Stanach Zjednoczonych.

Model wskazań nawiązuje do języka wartości i jest urzeczywistnieniem stanowiska umiarkowanego. Jest on bardziej rozpowszechniony i historycznie wcześniejszy od rozwiązania terminowego. Płód jest tu dobrem prawnym chronionym przez cały czas trwania ciąży.

Żądanie lub zgoda kobiety jest zazwyczaj konieczna do przeprowadzenia aborcji, nigdy nie stanowi jednak warunku wystarczającego do wykonania tego zabiegu. Aby usunąć ciążę, potrzebne jest, bowiem stwierdzenie przez uprawniony organ wskazań do aborcji przewidzianych w ustawie. Ich spełnienie uchyla karalność przerywania ciąży nie pozbawiając fazy prenatalnej życia prawa do ochrony. Wskazania są przyzwoleniem na aborcję w sytuacji konfliktu chronionych dóbr.

Skrajnym przykładem modelu wskazań jest ustawodawstwo Irlandii zezwalające na usunięcie ciąży jedynie w przypadku proporcjonalnej kolizji wartości - życia płodu i życia kobiety. Rozwiązanie przyjęte w Polsce stanowi łagodniejszą formę omawianego modelu, bardziej jednak restrykcyjną niż ustawy innych państw europejskich.

Warto wspomnieć jeszcze o stanowisku konserwatywnym, którego skrajny odłam opowiada się za całkowitym zakazem aborcji. W praktyce jednak taki model występuje rzadko.

STANOWISKA WOBEC ABORCJI:

  1. Stanowisko konserwatywne:

- Takie stanowisko zajmuje Kościół,

- Przyznanie istocie ludzkiej prawa do życia już od chwili zapłodnienia,

- Kościół mówi –> aborcja = morderstwo,

- Płód od poczęcia jest nie tylko osobą moralną mającą moralne prawo do życia, ale także osobą konstytucyjną, której prawo do życia gwarantuje ustawa zasadnicza,

- Wg konserwatystów – ustawodawca powinien dążyć do rozwiązania konfliktu stawiając prawo do życia dziecka nienarodzonego ponad prawem kobiety do wolności, a nawet do życia, jeśli byłoby okupione umyślnym zabiciem płodu,

- Argument, że zła nie wolno czynić, nawet gdyby czyny te miały przysporzyć proporcjonalnie wiele dobra,

- Argument, że prawna dopuszczalność usuwania ciąży przyczyni się do obniżenia moralnej wartości życia w ogóle i doprowadzi do umocnienia się „cywilizacji śmierci”,

- Ruch „pro-life”.

b) Stanowisko liberalne:

Czyli prawa do:

Zamach na autonomię kobiety jest sprzeczne z zasadą sprawiedliwości nakazującej równo traktować obie płcie.

  1. Stanowisko umiarkowane:

W czerwcu 1999 roku Zgromadzenie Ogólne Narodów Zjednoczonych podczas sesji specjalnej uznano aborcję za poważny problem zdrowia publicznego i zobowiązały się do ograniczenia konieczności uciekania się do przerywania ciąży przez poprawę usług planowania rodziny i zwiększenie ich dostępności.

Kodeks Etyki Lekarskiej stanowi, że lekarze powinni udzielać porad z zakresu planowania rodziny, ale tylko osobom, które są tym zainteresowane.

Lekarz nie jest zobowiązany do zaproponowania pacjentce jakiejś określonej metody antykoncepcyjnej, jeśli ta sama o to nie poprosi.

Kościół natomiast uważa za moralnie dopuszczalne stosowanie środków leczniczych, niezbędnych do leczenia chorób, choćby wynikać stąd miała przeszkoda, nawet przewidywana, dla prokreacji, byleby ta przeszkoda nie była z jakichś motywów bezpośrednio zamierzona.

W encyklice tej czytamy:

Katechizm Kościoła Katolickiego o aborcji mówi następująco:

Zagrożenia i konsekwencje wynikające z przeprowadzenia aborcji podawane przez Kościół:

  1. Krwotoki

  2. Infekcje, zakażenia krwi.

  3. Zakrzepy (mogące powodować zapalenia żył i innych organów wewnętrznych, a także - zator płuc).

  4. Komplikacje w przypadku kolejnej ciąży (ciąża pozamaciczna, samoistne poronienie, przedwczesny albo opóźniony poród, zwiększenie się prawdopodobieństwa łożyska przodującego lub łożyska przyrośniętego, niewydolność szyjki macicy).

  5. Powikłania (stany zapalne, niepłodność, zaburzenia w miesiączkowaniu).

  6. Śmierć matki.

  7. "Syndrom poaborcyjny":

- depresja,

- osłabienie więzi rodzinnych i "instynktu macierzyńskiego",

- bolesne wspomnienia,

- wyrzuty sumienia.

KONTRARGUNENTY:

Przeciwnicy zarzucają, że jeśli Kościół zakazuje używania antykoncepcji, nie ma prawa wypowiadać się o jakiejkolwiek amoralności w postępowaniu kobiety, która decyduje się na zabieg, gdy zaszła ona w ciążę w związku z popełnioną na niej zbrodnią, gwałtu

Świętość ludzkiego życia.

Dwa sformułowania:

a) Religijne:

* życie ludzkie stanowi „rzeczywistą świętość”

* w Encyklice Evangelium Vitae:

1) Życie jest darem od Boga. Dar pełen miłości objawiającej się we wcieleniu Jezusa.

2) Życie, jak każdy dar, Est nam tylko powierzone, jesteśmy wyłącznie jego depozytariuszami i powinniśmy zarządzać nim odpowiedzialnie doskonaląc je poprzez miłość ofiarowaną Bogu i innym ludziom,

1) Pełnego miłości „zejścia” Boga do człowieka

2) Boskiego współuczestnictwa w akcie małżeńskim dającym początek osobowemu istnieniu:

3) „Wychodzenie” poczętego człowieka do Stwórcy,

  1. Świeckie:

30. Modele prawne ochrony praw kobiet i płodów.

Ramy konfliktu matka-płód wyznacza pytanie: czy kobieta ma prima facie moralny obowiązek nieczynienia krzywdy życiu prenatalnemu, niezależnie od tego, czy przyznamy jej prawo do aborcji, czy też nie? W zależności od odpowiedzi na to pytanie w języku praw charakteryzuje następujące opcje w kwestii przerwania ciąży:

  1. Stanowisko konserwatywne:

- Takie stanowisko zajmuje Kościół,

- Przyznanie istocie ludzkiej prawa do życia już od chwili zapłodnienia,

- Kościół mówi –> aborcja = morderstwo,

- Płód od poczęcia jest nie tylko osobą moralną mającą moralne prawo do życia, ale także osobą konstytucyjną, której prawo do życia gwarantuje ustawa zasadnicza,

- Wg konserwatystów – ustawodawca powinien dążyć do rozwiązania konfliktu stawiając prawo do życia dziecka nienarodzonego ponad prawem kobiety do wolności, a nawet do życia, jeśli byłoby okupione umyślnym zabiciem płodu,

- Argument, że zła nie wolno czynić, nawet gdyby czyny te miały przysporzyć proporcjonalnie wiele dobra,

- Argument, że prawna dopuszczalność usuwania ciąży przyczyni się do obniżenia moralnej wartości życia w ogóle i doprowadzi do umocnienia się „cywilizacji śmierci”,

- Ruch „pro-life”.

b) Stanowisko liberalne:

Czyli prawa do:

Zamach na autonomię kobiety jest sprzeczne z zasadą sprawiedliwości nakazującej równo traktować obie płcie.

  1. Stanowisko umiarkowane:


31. Rodzaj, zakres i stopień ochrony prawnej embrionów ludzkich w ustawodawstwie polskim. W razie konfliktu dobra kobiety i jej nienarodzonego dziecka, któremu z tych dóbr należy przyznać prymat?

Orzeczenie Trybunału Konstytucyjnego Rzeczpospolitej Polskiej:

USTAWA z dnia 7 stycznia 1993 r. o PLANOWANIU RODZINY, OCHRONIE PŁODU LUDZKIEGO I WARUNKACH DOPUSZCZALNOŚCI PRZERYWANIA CIĄŻY

W Polsce aborcja jest zakazana prawnie z wyjątkiem trzech przypadków:

  1. Ciąża stanowi zagrożenie dla życia lub zdrowia kobiety ciężarnej,

  2. Badania prenatalne lub inne przesłanki medyczne wskazują na duże prawdopodobieństwo ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu albo nieuleczalnej choroby zagrażającej jego życiu => przerwanie ciąży jest dopuszczalne do chwili osiągnięcia przez płód zdolności do samodzielnego życia poza organizmem kobiety ciężarnej,

  3. Zachodzi uzasadnione podejrzenie, że ciąża powstała w wyniku czynu zabronionego => jeżeli od początku ciąży nie upłynęło więcej niż 12 tygodni,

  4. Kobieta ciężarna znajduje się w ciężkich warunkach życiowych lub trudnej sytuacji osobistej, jeżeli od początku ciąży nie upłynęło więcej niż 12 tygodni.

(utracił moc z dniem 23 XII 1997 r.)1 (Art. 4a ust, l pkt. 4 ustawy został przez Trybunał Konstytucyjny w orzeczeniu z dnia 28 V 1997 r. uznany za sprzeczny z konstytucją i utracił moc z dniem 23 XII 1997 r. (Dz.U. Nr 157, poz. 1040).))

Obowiązująca w Polsce Ustawa o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży dopuszcza aborcję ze wskazań medycznych, embriopatologicznych i prawnych, nie dopuszcza natomiast ze względów społecznych (gdy kobieta znajduje się w ciężkich warunkach życiowych lub trudnej sytuacji osobistej).

Jej zwolennicy podkreślają, że stanowi ona rozsądny kompromis prawny i polityczny między skrajnościami modelu na żądanie i restrykcyjnych uregulowań.

Radykalni krytycy wywodzący się z ruchu pro-life, silnie w Polsce związanego ze stanowiskiem Kościoła katolickiego wykluczającym aborcję, zarzucają uregulowaniom zawartym w Ustawie zbytni liberalizm legalizujący zabijanie życia poczętego.

Równocześnie pragmatycznie nastawieni reprezentanci poglądów Kościoła oceniają pozytywnie omawiany dokument Zauważają m.in. dodatni wpływ Ustawy „na polskie społeczeństwo i jego stosunek do nienarodzonych". Według nich jej uchwalenie położyło także „kres masowej zagładzie płodów i embrionów". Odrzucenie przez ustawodawcę możliwości aborcji z przyczyn społecznych wzbudziło ostrą krytykę ze strony środowisk optujących za stanowiskiem liberalnym w kwestii przerywania ciąży. Krytyka zmierza w omówionych wcześniej dwu kierunkach: absolutystycznym i konsekwencjalistycznym.

Na negatywne skutki zakazu przerywania ciąży ze wskazań społecznych zwracają uwagę również krytycy utożsamiający się ze stanowiskiem umiarkowanym. Ich zdaniem na państwie spoczywa obowiązek ochrony zdrowia i życia w fazie prenatalnej, a aborcja jest zjawiskiem społecznie szkodliwym.

Jednakże przyjęta restrykcyjna Ustawa nie prowadzi do zmniejszenia liczby usuwanych ciąż. Przeciwnie, powoduje wzrost nielegalnie wykonywanych zabiegów, przyczyniając się do rozbudowy podziemia aborcyjnego. Jej efektem jest zjawisko turystyki aborcyjnej. Liberalizacja uregulowań zezwalająca na usuwanie ciąży ze wskazań społecznych lepiej służyłaby zarówno ochronie płodów, jak i kobiet ciężarnych. Empiryczne argumenty ze skutków wprowadzenia Ustawy pragmatycznych i umiarkowanych zwolenników stron sporu o aborcję wzajemnie się wykluczają.

ZGODA NA ABORCJĘ:

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ z dnia 22 stycznia 1997r. W SPRAWIE KWALIFIKACJI ZAWODOWYCH LEKARZY, UPRAWNIAJĄCYCH DO DOKONANIA PRZERWANIA CIĄŻY ORAZ STWIERDZENIA, ŻE CIĄŻA ZAGRAŻA ŻYCIU LUB ZDROWIU KOBIETY LUB WSKAZUJE NA DUŻE PRAWDOPODOBIEŃSTWO CIĘŻKIEGO I NIEODWRACALNEGO UPOŚLEDZENIA PŁODU ALBO NIEULECZALNEJ CHOROBY ZAGRAŻAJĄCEJ JEGO ŻYCIU.

I. Przerwania ciąży może dokonać, z zastrzeżeniem ust. 2, lekarz posiadający:

1) pierwszego stopnia specjalizacje w zakresie położnictwa I ginekologii,

2) tytuł specjalisty w zakresie położnictwa I ginekologii.

2. Lekarz odbywający szkolenie specjalizacyjne, w celu uzyskania pierwszego stopnia specjalizacji w zakresie położnictwa I ginekologii, dokonuje przerwania ciąży w obecności i pod kierunkiem lekarza uprawnionego do dokonywania przerwania ciąży, o którym mowa w ustępie pierwszym.

§ 2.

I. Wystąpienie okoliczności wskazujących. ze ciąża stanowi zagrożenie dla życia lub zdrowia kobiety ciężarnej. stwierdza lekarz posiadający tytuł specjalisty w zakresie medycyny właściwej ze względu na rodzaj choroby kobiety ciężarnej.

2 Wystąpienie okoliczności wskazujących na duże prawdopodobieństwo ciężkiego I nieodwracalnego upośledzenia płodu albo nieuleczalnej choroby zagrażającej jego życiu stwierdza lekarz posiadający tytuł specjalisty, orzekający o wadzie genetycznej płodu na podstawie badan genetycznych. lub lekarz posiadający tytuł specjalisty w zakresie położnictwa i ginekologii. orzekający o wadzie rozwojowej płodu na podstawie obrazowych badań ultrasonograficznych wykonanych u kobiety ciężarnej.

Prawo do przerwania ciąży w Europie:

Należą do nich:

Albania, Austria, Białoruś, Belgia, Bośnia-Hercegowina, Bułgaria, Chorwacja, Czechy, Dania, Estonia, Francja , Grecja, Holandia, Jugosławia, Litwa, Łotwa, Macedonia, Mołdawia, Niemcy, Norwegia, Rumunia, Rosja, Słowacja, Słowenia, Szwajcaria, Szwecja, Ukraina, Węgry, Włochy.


33. Czego dotyczą tzw. „procesy o złe urodzenie”? (kazus państwa Wojnarowskich, kazus RR przeciwko Polsce).

Procesy o złe urodzenie są wnoszone przez rodziców dziecka przeciwko służbom medycznym winnym niedbalstwa. Oni też otrzymują ewentualne rekompensaty finansowe za ból i stres przeżyty w związku z urodzeniem dziecka upośledzonego, koszty związane z utrzymaniem dziecka czy utratą zarobków.

We Francji ustawowo zabroniono dochodzenia roszczeń przez dziecko z samego faktu życia niewartego przeżycia i niedokonania aborcji, dopuszczono natomiast powództwo osób urodzonych z upośledzeniem z winy lekarzy.

Regulacje przyjęte w tym kraju ukazują płynność przejścia między roszczeniami o złe życie i złe urodzenie. Podobnie jak w przypadku złego życia zezwalają, bowiem na dochodzenie odszkodowania przez dziecko, nie zezwalają zaś - jak w sytuacji roszczeń z tytułu złego urodzenia - na powoływanie się na argument życia niewartego przeżycia i niemożności dokonania aborcji przez rodziców.

Procesy o złe urodzenie mogą wynikać z faktu, że lekarz nie dał skierowania na badania prenatalne, które to miały dać przyszłym rodzicom odpowiedź, czy dziecko będzie cierpiało na jakieś poważne choroby.

Lekarz, powołując się na klauzulę sumienia, odmawia skierowania wiedząc, że niepomyślne wyniki doprowadzą do aborcji. Gdy wówczas urodzi się dziecko z chorobą, a lekarz przeszkodził w diagnozie tej choroby - wytaczany jest proces o złe urodzenie.

  1. KAZUS PAŃSTWA WOJNAROWSKICH:

Państwo Wojnarowscy mieli syna chorego na hipochondroplazję. Pani Wojnarowska zaszła w ciążę z kolejnym dzieckiem, ciąża ta ciąża zagrożona była nieuleczalną chorobą genetyczną. Kobieta poprosiła lekarza o skierowanie na badania prenatalne.

Lekarz opiekujący się kobietą stwierdził, że nie widział potrzeby skierowania pani Wojnarowskiej na badania prenatalne, gdyż według niego celem badań prenatalnych nie byłoby dobro dziecka. Służyłyby one jedynie utwierdzeniu się małżonków w decyzji o usunięciu ciąży.

Ciężka choroba genetyczna, jego zdaniem, nie uprawnia do przerwania ciąży. Skierowanie na testy nie miałoby, zatem sensu, tym bardziej, że w szpitalu, w którym jest ordynatorem, aborcji nie wykonuje się i wszyscy lekarze podpisali odpowiednie zobowiązanie.

Ustawa o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych w art. 27, ust. 5 mówi jednak, że:

„prowadzenie badań profilaktycznych obejmujących kobiety w ciąży, w tym badań prenatalnych zalecanych w grupach ryzyka i kobiet powyżej 40 roku życia” zalicza do świadczeń na rzecz zachowania zdrowia, zapobiegania chorobom i wczesnego wykrywania chorób.

Jako osoba ubezpieczona pani Wojnarowska mogła korzystać z tych badań, a diagnostyka prenatalna była wręcz zalecana w tym przypadku, gdyż pacjentka była niewątpliwie w grupie ryzyka.

Prawo kobiet do PND nakłada na władze obowiązek zagwarantowania pacjentkom dostępu do badań przedurodzeniowych.

Obowiązek ten znajduje prawny wyraz w art. 4, ustęp 2a Ustawy o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach przerywania ciąży:

„Organy administracji rządowej oraz samorządu terytorialnego, w zakresie swoich kompetencji określonych w przepisach szczególnych, są zobowiązane zapewnić swobodny dostęp do informacji i badań prenatalnych, szczególnie wtedy, gdy istnieje podwyższone ryzyko bądź podejrzenie wystąpienia wady genetycznej lub rozwojowej płodu albo nieuleczalnej choroby zagrażającej życiu płodu”.

Lekarz, który w sytuacji analogicznej do przypadku Pani Wojnarowskiej z własnej inicjatywy nie przeprowadza badań lub nie kieruje na nie „dopuszcza się podstawowego błędu diagnostycznego – błędu zaniechania”.

Wykonane u pani Wojnarowskiej w siódmym miesiącu ciąży USG potwierdziło obawy rodziców. Pacjentka została skierowana na specjalistyczne badania prenatalne w Białymstoku. Na aborcję było już za późno, gdyż upłynęły przewidziane prawem terminy.

Pani Wojnarowska urodziła córkę, która podobnie jak jej starszy brat była chora na hipochondroplazję.

Sąd orzekł zadośćuczynienie i odszkodowanie za utratę zarobków, ze względu na to, że: w efekcie odmowy Barbara W. została pozbawiona możliwości podjęcia świadomej decyzji, co do losów dziecka. Tym samym doszło do naruszenia praw pani W., jako pacjentki. Odmowa spowodowała także szok i wielomiesięczną depresję matki po urodzeniu dziecka.

2. SPRAWA R.R. PRZECIWKO POLSCE:

29 – letnia Renata R. podczas kontrolnego USG w 14 tyg. ciąży dowiaduje się, że nie można wykluczyć wystąpienia zespołu Turnera u płodu. Kobieta jeździła po całej Polsce i była odsyłana od lekarza do lekarza, nigdzie nie mogąc uzyskać skierowania na badania i zgody na aborcję.

Lekarze nie chcieli jej dać skierowania, gdyż w przypadku pozytywnego wyniku badań prenatalnych kobieta z pewnością zażądałaby aborcji, a co żaden lekarz nie chciał się zgodzić, zasłaniając się klauzulą sumienia.

Ostatecznie w 23 tygodniu ciąży, pacjentce wykonano bezpłatnie badania genetyczne w Centrum Matki Polki. Wyniki badania wydane 8 kwietnia potwierdziły zespół Turnera. Pacjentka obawiając się o stan płodu, wystosowała do szpitala w Tarnowie pisemne żądanie aborcji ze względu „na podejrzenie istnienia ciężkiej i nieodwracalnej wady genetycznej płodu”

Jednak lekarze świadomie zwlekali z podjęciem decyzji, aby nie zmieścić się w terminach zezwalających na aborcję, określonych w Ustawie o planowaniu rodziny.

Kobieta urodziła córkę, u której stwierdzono Zespół Turnera.

Pani R. weszła na drogę sądową. Rozpoczęła się seria procesów karnych i cywilnych przeciwko lekarzom i szpitalom sprawującym, niewłaściwą zdaniem powódki, opiekę w trakcie ciąży; zakończyła ją kasacja do Sądu Najwyższego.

Początkowo sąd stwierdził w orzeczeniu, że nie ma dowodów na zawinioną opieszałość lekarzy uniemożliwiającą skorzystanie przez powódkę z przysługujących jej praw (decydowania o możliwości przerwania ciąży i przeprowadzenia właściwych badań prenatalnych). Dodatkowo zabieg u pacjentki nie był możliwy do wykonania, gdyż przekroczyła ona górną granicę wieku płodu, czyli 23 tydzień.

Kobieta złożyła apelację, tym razem sąd uznał, że zespół Turnera nie jest wadą genetyczną bezwzględnie uzasadniającą aborcję na żądanie kobiety ciężarnej. Biegli nie stwierdzili też, aby powódka w okresie ciąży nie była objęta właściwą opieką lekarską.

Renata R. złożyła kasację do Sądu Najwyższego z oświadczenia, której wynika, że lekarze ponoszą winę:

Odnosząc się do pierwszej podstawy SN orzekł ponad wątpliwość, że jedyną procedurą pozwalającą na zdiagnozowanie zespołu Turnera są genetyczne badania prenatalne.

Sąd przypomniał też w swojej opinii, że;

„Pacjent ma prawo do:

1) świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej, a w sytuacji ograniczonych możliwości udzielenia odpowiednich świadczeń – do korzystania z rzetelnej, opartej na kryteriach medycznych procedury ustalającej kolejność dostępu do tych świadczeń,

2) informacji o swoim stanie zdrowia”.

Art. 31 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty:

„Lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu”.

Art. 37 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty:

„W razie wątpliwości diagnostycznych lub terapeutycznych lekarz z własnej inicjatywy bądź na wniosek pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, jeżeli uzna to za uzasadnione w świetle wymagań wiedzy medycznej, powinien zasięgnąć opinii właściwego lekarza specjalisty lub zorganizować konsylium lekarskie”.

W świetle przywołanych „niekwestionowanych” faktów o znaczeniu badań genetycznych w diagnostyce zespołu Turnera oraz przepisów, sędziowie uznali, że „każdy z pozwanych lekarzy miał ustawowy obowiązek wydania z własnej inicjatywy powódce skierowania na takie badanie, poinformowania jej o jego znaczeniu i następstwach zastosowania lub zaniechania, a także o możliwych skutkach podejrzewanej wady genetycznej płodu.

Powódka miała prawo do rzetelnej i przystępnej informacji w tym przedmiocie, miała też prawo do informacji o badaniach genetycznych, a przede wszystkim prawo do skierowania na takie badania bezpłatne, z którego mogła skorzystać lub nie”.

Jednak opierając się na klauzuli sumienia, według art. 39 Ustawy o zawodach:

„Lekarz może powstrzymać się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem, z zastrzeżeniem art. 30 z tym, że ma obowiązek wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym oraz uzasadnić i odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej. Lekarz wykonujący swój zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby ma ponadto obowiązek uprzedniego powiadomienia na piśmie przełożonego”.

Wymieniony w przepisie art. 30 wyłącza spod klauzuli sumienia przypadki nagłe, w których opóźnienie w udzieleniu pomocy „mogłoby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała, lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki”.

Sędziowie podkreślili, że żaden z pozwanych lekarzy, odmawiając skierowania, „nie zachował wskazanej wyżej procedury (nie wskazał realnej możliwości otrzymania przez kobietę świadczeń medycznych).

Ustawową powinnością lekarzy było wydanie skierowania na badania genetyczne z własnej inicjatywy, przy jednoczesnym poinformowaniu powódki o ich celu i możliwościach diagnostycznych. Obowiązku tego nie mogło zastąpić skierowanie do innego szpitala bądź specjalisty!!

Wbrew temu, co stwierdziły sądy poprzednich instancji, obowiązek skierowania na prenatalne badania genetyczne nie ustaje wraz z osiągnięciem przez płód zdolności do życia poza organizmem kobiety brzemiennej i gdy jest już niedopuszczalne usunięcie ciąży z przyczyn embriopatologicznych („ciężkie i nieodwracalne uszkodzenie płodu”).

„Prawo do takich badań nie jest bowiem pochodną prawa do legalnego przerwania ciąży […], lecz jest konsekwencją […] prawa kobiety w ciąży do informacji o stanie płodu, jego ewentualnych schorzeniach i wadach oraz możliwościach ich leczenia jeszcze w okresie płodowym”. Uzyskana informacja ma też „przygotować kobietę do przyjścia na świat dziecka chorego lub niepełnosprawnego i podjęcia nad nim właściwej opieki”.

Zdaniem sądu powyższe działania i zaniechania pozwanych lekarzy były celowe i miały wydłużyć postępowanie medyczne do czasu, gdy z powodu stanu zaawansowania ciąży nie będzie już dopuszczalne wykonanie zabiegu przerwania ciąży z przyczyn genetycznych.

W konkluzji SN podkreślił, że działania pozwanych lekarzy naraziły Renatę R. „na kilkumiesięczną niepewność, co dla kobiety w ciąży jest szczególnie dotkliwe. Nie jest także obojętna z tego punktu widzenia ponoszona przez nią krzywda wynikająca z upokarzającej konieczności wielokrotnego zabiegania o skierowanie na badania genetyczne i uzyskiwanej odmowy, brak rzetelnej informacji, znoszenie pobytów w szpitalu i zbędnych badań nie mogących wyjaśnić stanu płodu, wyjazdy do odległego miasta na konsultacje i badania, które powinna uzyskać u pozwanych, strach i niepewność wynikającą z braku pełnej informacji o tym, czym jest zespół Turnera oraz poczucie, że pozwani lekarze uchylają się od wypełnienia swoich obowiązków i poszanowania jej praw i traktują ją przedmiotowo”.

Dodatkowo kobieta otrzymała zadośćuczynienie finansowe.

Odwołała się jednak do Trybunału twierdząc, że pracownicy systemu opieki zdrowotnej nie powinni mieć możliwości odwoływania się „do sprzeciwu sumienia w świadczeniach diagnostycznych”.

W świetle „przyjętej doktryny świadomej zgody pacjenci powinni być informowani o wszystkich zagrożeniach, korzyściach i alternatywach leczenia po to, aby podjąć wolną i świadomą decyzję leżącą w ich najlepiej pojętym interesie. Odrzucenie zdiagnozowania potencjalnie poważnej choroby na podstawie przypuszczenia, że może ona prowadzić do terapeutycznego działania, któremu lekarz sprzeciwia się, powołując się na sumienie, było niespójne z prawdziwą koncepcją klauzuli sumienia”.

Odnośnie klauzuli sumienia Trybunał stwierdził, że państwa są zobowiązane do zorganizowania systemu opieki zdrowotnej w taki sposób, aby skuteczne korzystanie z niej w kontekstach profesjonalnych nie uniemożliwiało pacjentom dostępu do świadczeń, do których są uprawnieni w świetle obowiązującego prawa.

Ostatecznie kobieta otrzymała: 45.000 euro zadośćuczynienia za szkody niematerialne i 15.000 za poniesione koszty sądowe.

Trybunał stwierdził, że Konwencja nakłada na Polskę następujące obowiązki:


34. Konflikt między powoływaniem się na klauzulę sumienia przez lekarzy, a realizacją praw przyznanych kobietom w Polsce. Podaj uzasadnienie orzeczeń zapadających w tych sprawach toczonych przeciwko Polsce przed Europejskim Trybunałem Praw Człowieka w Strasburgu (kazus Alicji Tysiąc, Pand S v. Poland).

Klauzula sumienia - szczególna i wyjątkowa regulacja prawna, zgodnie, z którą lekarz może powstrzymać się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem. W polskim prawie wynika z art. 39 Ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty.

Klauzula nie upoważnia lekarza do powstrzymania się od leczenia pacjenta w ogóle (tj. powstrzymania się od wszystkich możliwych do udzielenia mu świadczeń zdrowotnych), lecz wyłącznie do powstrzymania się od wykonania tych świadczeń zdrowotnych, które są niezgodne z jego sumieniem.

Jest to, więc ograniczone prawo do odmowy leczenia.

Uregulowania dotyczące klauzuli sumienia znajdują się także w Kodeksie Etyki Lekarskiej (KEL). Zgodnie z treścią art. 7:

„W szczególnie uzasadnionych wypadkach lekarz może nie podjąć się lub odstąpić od leczenia chorego, jednakże z wyjątkiem przypadków niecierpiących zwłoki. Nie podejmując albo odstępując od leczenia lekarz powinien jednak wskazać choremu inną możliwość uzyskania pomocy lekarskiej”.

Przepis ten jest powiązany z art. 4, w myśl, którego dla wypełnienia swoich zadań lekarz powinien zachować swobodę działań zawodowych, zgodnie ze swoim sumieniem i współczesną wiedzą medyczną.

Klauzula sumienia dotyczy nie tylko lekarzy, ale również pielęgniarek i położnych. W myśl przepisów obowiązującego prawa konflikt z sumieniem może dotyczyć jedynie danego świadczenia zdrowotnego, a nie osoby pacjenta.

Istnieje wiele przypadków, w których lekarze powołują się na klauzulę sumienia. Ma to miejsce w związku z upowszechnianiem się nowych technologii i postępem medycyny. Chodzi tu przede wszystkim o: wspomagany medycznie rozród, zastępcze macierzyństwo, produkcję embrionów i ich selekcję, a także antykoncepcję oraz aborcję.

Czasami klauzula sumienia może wchodzić w konflikt z poczuciem szacunku dla praw ustanawianych demokratycznie. Można to odnieść bezpośrednio do relacji problemu aborcji z zapisami polskiej Ustawy o planowaniu rodziny.

Z perspektywy bioetyki kulturowej pokazuje, ż Ustawa o planowaniu rodziny stanowi regulację prawną będącą nieusprawiedliwioną ingerencją państwa w macierzyństwo. Omawiany dokument poddaje ciężarną nadmiernej władzy i kontroli społecznej. Jej surowość jest dobrą miarą nasilenia społecznych

lęków przed ciążą i kobietą ciężarną. Zadanie ochrony płodu i kobiety schodzi na drugi plan. Uciekając się do przymusu zachowania ciąży obecne prawo nie sprzyja także odpowiedzialnemu i dojrzałemu macierzyństwu. Ustawodawca, nie zezwalając na aborcję ze wskazań społecznych, umieścił za wysoko dolną granicę ingerencji społeczeństwa w macierzyństwo. Niewłaściwe wyważenie nakazu ochrony wewnętrznej wartości życia prenatalnego, normy patocentrycznej i zakresu swobód reprodukcyjnych stwarza dogodne warunki wzrostu cierpień możliwych do uniknięcia. Mogą one osiągnąć intensywność drastycznie naruszającą godność kobiety. Ustawa nie chroni dobrze tej podstawowej wartości. Formalistyczna jej interpretacja i stosowanie stoi w sprzeczności z nakazami etyki troski. Natomiast powstrzymywanie się od egzekwowania przepisów tego dokumentu podważa autorytet prawa i ustawodawcy.

35. Rządowy program in vitro 2013-2016. Cele, założenia, kryteria.

Okres realizacji programu: 1 lipca 2013r. do 30 czerwca 2016r.

CELE PROGRAMU:

Głównym celem programu jest zapewnienie równego dostępu i możliwości korzystania z procedury zapłodnienia pozaustrojowego parom, u których stwierdzono niepłodność kobiety lub mężczyzny i wyczerpały się inne możliwości jej leczenia albo nie istnieją inne metody jej leczenia

Cele pośrednie:

Według badań pary objęte niepłodnością znacznie częściej są dotknięte depresją, zaburzeniami relacji społecznych i znacznie wyższym ryzykiem rozwodu w porównaniu o pełnych rodzin, w tym zaburzeń nerwicowych, prowadząc do ograniczenia jakości życia i zmniejszenia produktywności zawodowej.

Liczba bezdzietnych par z powodu niepłodności wynosi w Polsce obecnie ok. 15 tys. i ciągle rośnie. Konieczne jest, zatem podjęcie działań mających na celu ograniczenie negatywnych skutków tej choroby, szczególnie w sytuacji niskiego przyrostu naturalnego.

Obecnie ze środków publicznych finansowane jest farmakologiczne leczenie zachowawcze niepłodności, proste techniki rozrodu wspomagane medycznie (np. inseminacja) i leczenie chirurgiczne.

Omawiany program ma na celu wprowadzenie finansowania również metody in vitro ze środków publicznych.

Należy pamiętać, że metodę pozaustrojowego zapłodnienia uznaje się za procedurę jedynej lub ostatniej szansy, czyli powinno się ją stosować jedynie w sytuacji, w której inne metody nie mają szansy powodzenia lub gdy dotychczasowe próby leczenia zakończyły się niepowodzeniem.

W jednym cyklu może zostać wykonany transfer max. 2 zarodków w jednej procedurze przeniesienia zarodków do macicy, przy czym zwykle dokonuje się transferu 1 zarodka, a tylko w uzasadnionym medycznie przypadkach lub gdy kobieta ma więcej niż 35 lat dochodzi do transferu 2 zarodków.

Średnia skuteczność tej metody wynosi 30% w przeliczeniu na transfer zarodków i jest zależna w głównym stopniu od wieku kobiety.

KRYTERIA KLASYFIKACJI DO ZAPŁODNIENIA POZAUSTROJOWEGO:

  1. Pary, u których stwierdzono i potwierdzono dokumentacją medyczną, bezwzględną przyczynę niepłodności lub nieskuteczne zgodne z rekomendacjami i standardami praktyki lekarskiej leczenie niepłodności w okresie 12 miesięcy poprzedzanych zgłoszenie do Programu, a kobieta w dniu zgłoszenia nie ukończyła 40 r.ż.

Wskazania:

  1. Pacjenci z odroczoną niepłodnością z powodów onkologicznych oraz zakaźnych (osoby, u których w wyniku leczenia lub z innych powodów może dojść do utraty płodności w przyszłości).

KRYTERIA WYKLUCZENIA:

  1. Brak możliwości wystymulowania lub pobrania kom. rozrodczych jednego z partnerów,

  2. Potencjalne ryzyko braku prawidłowej odpowiedzi na stymulację jajeczkowania,

  3. Nieodpowiednia odpowiedź na prawidłowo przeprowadzoną stymulację jajeczkowania,

  4. Nawracające utraty ciąż w tym samym związku,

  5. Wady macicy bezwzględnie uniemożliwiające donoszenie ciąży,

  6. Brak macicy.

Każda para uczestnicząca w Programie ma prawo skorzystać trzykrotnie ze zindywidualizowanej procedury wspomaganego rozrodu.

Po zakwalifikowaniu pary do Programu wszystkie procedury są finansowane w ramach program.


36. Zapłodnienie in vitro. Problemy moralne i stanowiska w kwestii ujęcia tej praktyki medycznej w ramy prawne w Polsce i na świecie.

ZAPŁODNIENIE IN VITRO (IVF – z ang. in vitro fertilisation) = metoda zapłodnienia polegająca na doprowadzeniu do połączenia komórki jajowej i plemnika w warunkach laboratoryjnych, poza żeńskim układem rozrodczym. Zaliczana do technik rozrodu wspomaganego medycznie. Jest stosowana z szerokich wskazań jako sposób leczenia niepłodności w wypadku, gdy inne metody wspomaganego rozrodu nie mają zastosowania lub nie przyniosły oczekiwanego rezultatu.

IVF nie tylko pozwala na tworzenie „w szkle" więcej niż jednego zarodka, wybór i implantację 3 do 4 zygot najlepszych pod względem biologicznym, ale także to techniczne udoskonalenie umożliwia także zabiegi na zarodkach podejmowane w celach diagnostycznych, badawczych i udoskonalających.

IVF daje sposobność zastosowania tzw. diagnostyki preimplantacyjnej, pozwalającej na zbadanie zarodka przed jego umieszczeniem w układzie rozrodczym kobiety. IVF umożliwia badania naukowe z wykorzystaniem człowieka we wczesnych fazach jego rozwoju zarodkowego wzbogacając naszą wiedzę teoretyczną i praktyczną. W przyszłości omawianą technikę będzie można zapewne wykorzystać przy genetycznym udoskonalaniu naszego gatunku.

Zasygnalizowane pozytywy IVF są zarazem powodem wielu problemów etycznych (i prawnych), jakich dostarczają techniki zewnętrznego zapłodnienia. Zwiększenie liczby zapłodnionych komórek jajowych pożądane z punktu widzenia efektywności i jakości zabiegu pociąga za sobą konieczność ich selekcji i decydowania o dalszych losach tzw. zarodków dodatkowych. Obecnie jest to jeden z najbardziej istotnych moralno-prawnych problemów domagających się najszybszego rozwiązania.

Bioetyka, jako dyskurs społeczny, musi odpowiedzieć na dwa pytania:

a) o los zarodków dodatkowych,

b) o to, kto ma być podmiotem tej decyzji - rodzice, instytucje medyczne dokonujące zabiegu czy władze państwowe.

W Polsce, jak dotychczas, nie ma regulacji prawnych dotyczących losu zarodków. Zwyczajowo można zapłodnione komórki jajowe zarówno zamrażać, jak i niszczyć. Podmiotem decyzji są rodzice. Powierzenie losów zygot ich rodzicom cieszy się ogólną aprobatą bioetyków akceptujących zapłodnienie pozaustrojowe.

Kolejnym problemem ważnym moralnie jest dyskusja i sporządzenie regulacji etycznoprawnych dotyczących eksperymentowania na zarodkach ludzkich. Do badań można wykorzystywać już istniejące zarodki dodatkowe i specjalnie w tym celu wytwarzane zygoty. Ta druga możliwość jest o wiele bardziej moralnie dyskusyjna i nie wiąże się bezpośrednio z IVF traktowanym jak zabieg terapeutyczny.

Wyróżnia się IVF homologiczne (gamety od małżonków) i heterologiczne (różne układy dawczyń i dawców gamet w zależności od tego, kto w związku jest bezpłodny).

Nauka kościoła zdecydowanie akcentuje to rozróżnienie, co wywodzi z wykładni dotyczącej małżeństwa i aktu małżeństwa. Dla bioetyki rozgraniczenie IVF homologiczne/heterologiczne traci na znaczeniu moralnym.

Kościół katolicki sprzeciwia się wszelkim formom zapłodnienia in vitro, gdyż, podobnie jak w przypadku antykoncepcji, narusza ono naturalny związek współżycia seksualnego pary małżeńskiej oraz prokreacji. Według Katechizmu Kościoła Katolickiego.

Techniki, które powodują oddzielenie rodzicielstwa wskutek interwencji osoby spoza małżeństwa (oddawanie spermy lub jaja, macierzyństwo zastępcze), są głęboko niegodziwe.

Techniki te (sztuczna inseminacja i sztuczne zapłodnienie heterologiczne) naruszają prawo dziecka do urodzenia się z ojca i matki, których zna i którzy połączeni są węzłem małżeńskim. Techniki te pozostają w sprzeczności z wyłącznym prawem małżonków do "stania się ojcem i matką wyłącznie dzięki sobie.

W opracowanej przez Kongregację Nauki Wiary Instrukcji o szacunku dla rodzącego się życia ludzkiego i godności jego przekazywania inseminację homologiczną omawia się łącznie z homologiczną IVF,

Autorzy analizują te sposoby zapłodnienia w świetle pięciu argumentów:

  1. Argumentu z prawa naturalnego:

W Instrukcji zostaje przywołana zasada nierozdzielności zakazująca oddzielać jednoczące i prokreacyjne znaczenie aktu małżeńskiego,

  1. Argumentu z mowy ciała:

Można go uznać za zmodyfikowaną formę zasady nierozłączności. Zapłodnienie dokonane poza ciałem małżonków, jak to jest w IFV zostaje pozbawione znaczeń wyrażających się w języku ciała i zjednoczeniu małżonków.

  1. Argumentu z godności dziecka:

Zgodnie z nim złamanie zasady jedności znaczeń aktu małżeńskiego i zafałszowanie mowy ciała narusza godność tak poczętego dziecka, gdyż sprowadza go „do poziomu przedmiotu technologii naukowej" oraz czyni z niego obiekt manipulacji i panowania technologicznego.

  1. Argumentu z konieczności niszczenia nadmiarowych zarodków:

Niszczenie to jest sprzeczne z nauką Kościoła o przerywaniu ciąży, gdyż nauka ta przyznaje status osoby istocie ludzkiej już od momentu zapłodnienia komórki jajowej.

  1. Argument z równi pochyłej:

Po upowszechnieniu się metod otrzymywania „dzieci z projektu" pojawiłaby się realna groźba zastąpienia naturalnej prokreacji technologią produkcji zarodków.

Inseminacja heterologiczna i heterologiczne IVF są uznawane przez nauczanie Kościoła katolickiego za moralną niegodziwość.

Autorzy” Daru życia” (Donum Vita), moralnie potępiając te metody, odwołują się przede wszystkim do dwu argumentów:

  1. Argument z prawa natury:

Zgodnie z nim, przypomnę, naturalnym i właściwym miejscem poczęcia dziecka jest sakramentalne małżeństwo. Stąd zarówno AID, jak i heterologiczne IVF „sprzeciwia się jedności małżeństwa, godności małżonków, powołaniu właściwemu rodzicom oraz prawu dziecka do poczęcia i urodzenia się w małżeństwie i z małżeństwa".

  1. Argument ze skutków:

Inseminacja heterologiczna i heterologiczne sztuczne zapłodnienie fałszują stosunki pokrewieństwa i stosunki osobowe w małżeństwie oraz naruszają trwałość rodziny. Zagrażając jedności i trwałości rodziny, stanowią „również źródło niezgody, nieładu i niesprawiedliwości w całym życiu społecznym". Negatywne skutki obu zabiegów dotyczą tym samym nie tylko rodziny, ale i całości życia społecznego.

Argumenty te są uzupełnieniem obiekcji przeciw wspomaganej prokreacji spowodowanym specyficznymi cechami zapłodnienia heterologicznego.

Z perspektywy proponowanej w podręczniku etyki troski za moralną akceptacją technik wspomaganego zapłodnienia przemawiają trzy zasadnicze okoliczności:

  1. Bezpłodność jest chorobą dotykającą wiele kobiet i mężczyzn. Jest tak rozpowszechniona, że Światowa Organizacja Zdrowia wpisała ją na listę chorób społecznych. Techniki wspomaganego zapłodnienia są medycznymi świadczeniami korekcyjnymi. Nie leczą one bezpłodności, ale korygują zaburzone funkcje układu rozrodczego, umożliwiając rodzicielstwo.

  2. Będąc chorobą bezpłodność przyczynia się do wzrostu cierpień, możliwych do zmniejszenia dzięki omawianym technikom. Jest to bardzo ważny argument z punktu widzenia etyki troski. Należy jednak wziąć pod uwagę cierpienia fizyczne i psychiczne powodowane u pacjentów przez te techniki. Szczególnie dotyczy to kobiet poddawanych różnym uciążliwym zabiegom medycznym, m.in. hormonalnej stymulacji jajeczkowania i narażonych na cierpienia psychiczne spowodowane nietypowym sposobem prokreacji. U osób wierzących mogą towarzyszyć im także wyrzuty sumienia powodujące cierpienia duchowe.

  3. Metody wspomaganej prokreacji stanowią realizację praw reprodukcyjnych i przyczyniają się do rozszerzenia swobody reprodukcyjnej, obywateli.

Wymienione racje usprawiedliwiają etycznie techniki zapłodnienia wspomaganego, przynajmniej z punktu widzenia etyki troski.

Ich krytycy formułują argumenty, które bezwzględnie należy wziąć pod uwagę. Metody wspomaganej prokreacji są, bowiem technikami mającymi ogromny i szybko ujawniający się wpływ na jednostki i społeczeństwa. Skala i szybkość tych oddziaływań sprawiają, że niejednokrotnie nie jesteśmy do nich dostatecznie przygotowani, przez co rośnie suma możliwych do uniknięcia cierpień.

REGULACJE PRAWNE:

Obecnie na Zachodzie istnieją dwa modele regulacji prawnych stosowania metody sztucznego zapłodnienia in vitro.

Embriony są zamrażane, ale po 5 latach muszą być niszczone. Mogą być też wykorzystywane do badań, klonowania a ostatnio nawet pozwala się na tworzenie hybryd zwierzęco-ludzkich.

Z drugiej strony brytyjskie prawo bardzo rygorystycznie kontroluje procedury zapłodnienia in vitro, przeprowadzać je mogą tylko licencjonowane ośrodki, a personel medyczny ma zagwarantowaną wolność sumienia, co oznacza, że zarówno lekarze jak i pielęgniarki mogą odmówić udziału.

Pozostawia też lekarzom wolność sumienia, czyli prawo odmowy. Prawo mówi też, że odmowa jednego z małżonków zastosowania metody in vitro nie może być podstawą do rozwodu.


39. Problem stosowania placebo w badaniach medycznych połączonych z opieką zdrowotną. Etapy badań klinicznych.

PLACEBO = jest substancją, bądź procedurą pozbawioną właściwego działania na stan poddawany jej aktywności używaną, jako kontroli w eksperymentalnych medycznych.

Powodem kontrowersji wokół używania placebo w grupach kontrolnych randomizowanych prób klinicznych było poszukiwanie moralnie dającego się zaakceptować stosunku ryzyka ponoszonego przez

probantów do potencjalnej korzyści.

Probantami nazywa się osoby, będące obiektami studiów w medycynie (w odróżnieniu od pacjentów).

Szczególne kontrowersje budziło używanie placebo w tzw. pozorowanych zabiegach chirurgicznych. Próby wykazywały znaczny i trwały pozytywny efekt placebo spowodowany pozorowaną chirurgią:

np. trzy nacięcia w okolicach stawu przy jego reumatoidalnym zapaleniu było tak samo skuteczne jak rzeczywisty zabieg chirurgiczny.

W klasycznym stanowisku używanie placebo jest dozwolono zarówno w przypadku, gdy istnieje już profilaktyczna, diagnostyczna lub terapeutyczna metoda leczenia danej choroby, jak i gdy nie ma jeszcze skutecznej procedury medycznej radzącej sobie ze schorzeniem.

Druga opcja, przedstawiona w art. 29 Deklaracji helsińskiej, przewiduje możliwość korzystania z placebo tylko w rozważanym drugim przypadku. Jest to motywowane faktem, że jeżeli istnieje już skuteczna terapia to powinna być ona punktem odniesienia dla szukania nowej.

Niestety, druga opcja, mimo większej wartości moralnej ze względu na mniejsze szkodzenie probantom, jest zdecydowanie mniej popularna. Dzieje się tak, ponieważ porównywanie dwóch aktywnych leków wymaga zaangażowanie większej liczby probantów i na pewno większego nakładu finansowego.

Z tego względu firmy farmaceutyczne są zwolennikami klasycznego stanowiska, tym bardziej, że zgodnie z prawem, aby lek został wypuszczony na rynek wystarczy udowodnić jego nawet niewielką skuteczność w ogóle, a nie względem istniejących preparatów.

Etapy badań klinicznych dzieli się na cztery fazy w zależności od celu prób realizowanych w każdej fazie:

W tej fazie probanci to najczęściej zdrowi ochotnicy w relatywnie niewielkiej liczbie.

Wyjątek: badania leków cytostatycznych, używanych w onkologii - tutaj korzysta się z osób cierpiących na nowotwory w stanie umierającym.

Po raz pierwszy podaje się lek chorym. Liczba probantów - do kilkustet osób.

Najczęściej ta faza przyjmuje postać randomizowanych prób klinicznych.

Jej cele to:

• monitorowanie działań niepożądanych,

• badanie efektywności nowego leku w codziennej praktyce klinicznej,

• studia nad skutecznością leku w różnych grupach chorych (np. wiekowych),

• porównywanie skuteczności badanego leku z lekami konkurencyjnymi (cele marketingowe i promocyjne).


40. Pobieranie narządów ex vivo. Etyczna ocena „rodzinnego dawstwa” nerek - stanowisko J. Bogusza. Stanowisko zawarte w tej sprawie w Europejskiej Konwencji Bioetycznej (Konwencji z Oviedo).

Transplantacja ex vivo ma przewagę nad ex mortuo z powodów klinicznych i pozaklinicznych.

Powody kliniczne:

1) lepsza żywotność narządów ex vivo,

2) większa zgodność tkankowa między dawcą i biorcą, co przekłada się na mniej efektów ubocznych leków immosupresyjnych ze względu na stosowanie ich mniejszych dawek,

3) synchronizacja procedur pobrania i przeszczepiania pozwalająca na:

• minimalizację skutków przesunięcia w czasie, np. niedotlenienia organu,

• dostosowanie momentu pobrania do najlepszej kondycji zdrowotnej biorcy.

Powody pozakliniczne:

1) największa efektywność kosztowa, gdy narządy biorcy są w schyłkowych stadiach niedomogi narządowej (przeszczepienie nerki jest tańszą procedurą niż wieloletnie, częste dializy),

2) krótszy czas hospitalizacji i niższe koszty opieki pooperacyjnej z powodu przewag klinicznych ex vivo nad ex mortuo,

3) uproszczenie skomplikowanej procedury organizacji i logistyki związanej ze zgłaszaniem dawców i biorców, pobieraniem narządów i ich dystrybucją w ex mortus.

Negatywnymi skutkami o charakterze klinicznym dawstwa ex vivo jest: ryzyko śmierci albo powikłań związanych z pobraniem narządów, jednak takie zagrożenie jest krótkotrwałe i niewielkie, przynajmniej w odniesieniu do przeszczepu nerek (najpopularniejsze ex vivo).

Zgoda wymagana do przeprowadzenia transplantacji ex vivo, gwarantuje zachowanie autonomii dawców (należy pamiętać o dokładnym poinformowaniu dawcy o potencjalnych zagrożeniach).

Utylitarystyczny rachunek zysków i strat wskazuje na przewagę transplantacji ex vivo nad ex mortuo.

Stwarza to jednak dylemat spowodowany tym, że rola lekarza polega przede wszystkim na nieszkodzeniu, a transplantacja jest ingerencją wyrządzającą wyraźną krzywdę dawcy (z jednej strony chirurg pomaga biorcy, ale szkodzi dawcy, naruszając ciągłość jego tkanek i zabierając mu narząd).

Usprawiedliwia się to jednak:

Żadne z powyższych uzasadnień nie jest w pełni satysfakcjonujące, ale nie oznacza to, że należy zaniechać transplantacji ex vivo. Gdy nie można w pełni uzasadnić zgody, moralna ostrożność nakazuje uznać transplantację ex vivo, jako zabieg ostatniej szansy uzupełniający transplantacje ex mortuo.

Mówi o tym art. 19 ust. 1 Konwencji z Oviedo:

„Pobieranie organów albo tkanek od żyjącego dawcy w celu dokonania transplantacji może być przeprowadzone jedynie dla uzyskania terapeutycznej korzyści biorcy i tylko wtedy, gdy nieosiągalny jest odpowiedni organ lub tkanka od osoby zmarłem, a nie istnieje alternatywna metoda terapeutyczna o porównywalnych skutkach.”

Józef Bogusz zwraca uwagę na fakt, że szczególnie w przypadku rodzinnego dawstwa nerek istnieje pewna beztroska. Pomija się obowiązujące zasady etyczne, a nawet wywiera presję na członków rodziny.

Argumentem za takim postępowaniem ma być porównaniem go do wskoczenia do płonącego budynku w celu ratowania bliskiego (ale przecież spalona noga nie jest warunkiem uratowania, a oddana nerka - jest, czyli argument jest chybiony).

Bogusz kładzie nacisk na instytucję świadomej zgody (po dokładnym poinformowaniu) w przypadku uzyskiwania zgody do dawstwa organu. Lekarz ma moralny obowiązek dokładnie poinformować o wszystkich zagrożeniach i powikłaniach wynikających z dawstwa zainteresowanego oddaniem narządu.

Jest to nawet określanie nie, jako obowiązek, ale jako ciężar poinformowania. Z tego względu, idąc na łatwiznę, lekarze nierzadko stosują po prostu presję moralną wobec bliskich.


41. Modele pozyskiwania narządów ex mortuo. Koncepcja zgody wyrażonej i domniemanej. Rozwiązania prawne.

MODELE POZYSKIWANIA NARZĄDÓW:

Wykorzystuje się do tego model:

Uzasadniany jest filozofią utylitarystyczną (przy rutynowym pobieraniu narządów ze zwłok nikt nie jest pokrzywdzony, a wielu potencjalnych biorców może odnieść korzyści).

Jego zwolennicy powołują się na:

1) prawa jednostki wygasają w momencie śmierci, a zwłoki stanowią własność państwa, którym może ono dysponować dla dobra swoich obywateli,

2) wszyscy jesteśmy wspólnym „zbiornikiem biomasy”, dlatego państwo, którego obowiązkiem jest dbanie o swoich obywateli powinno wykorzystywać martwe ciała dla dobra swoich obywateli,

3) jednostka ma pewne obowiązki wobec wspólnoty, pośmiertne pobieranie narządów jest formą zrekompensowania dóbr uzyskanych od społeczności w ciągu życia.

Teoretycznie możliwe są dwie formy tego modelu:

Zezwala na pobranie narządów po śmieci, jeżeli dana osoba nie zgłosiła za życia sprzeciwu. Zwolennicy tego modelu przekonują, że uwzględnia on zasadę poszanowania autonomii pacjenta.

Możliwe są 2 formy tego modelu:

- forma słaba (rodzina zmarłego może nie zgodzid się na pobranie narządów, mimo braku sprzeciwu ze strony zmarłego),

- forma silna (nie uwzględnia zdania rodziny).

SPRZECIW wyraża się w formie:

1) wpisu w Centralnym rejestrze sprzeciwów

2) oświadczenia pisemnego zaopatrzonego we własnoręczny podpis

3) oświadczenia ustnego złożonego w obecności przynajmniej dwóch świadków i pisemnie przez nich potwierdzonego.

DAWCY MARTWI:

Wymaga wyrażenia explicite zgody na pośmiertne dawstwo narządów.

Wyróżniamy 2 możliwe formy tego modelu:

Wprowadzenie obowiązkowych deklaracji woli (np. przy corocznym wypełnianiu PITów, przy wizycie u lekarza, przy zdawaniu prawa jazdy, itd.) = MODEL OBOWIĄZKOWEJ ODPOWIEDZI.

Zwolennicy tego modelu podkreślają:

Wady tego modelu:

Poprzez poszanowanie jednostkowej godności i autonomii decyzyjnej wyrażona za życia dyspozycja postępowania ze zwłokami może dawać moralną sankcję społecznego obowiązku respektowania woli zmarłego. Jest to ściśle związane ze świeckim ujęciem świętości życia - dla danej osoby to kwestia wartości wewnętrznej jej życia, czy narządy zostaną oddane do przeszczepu czy nie i inni powinni to jak najbardziej respektować.

Angażowanie rodziny w proces decyzyjny upodabnia model dawstwa do słabych form zgody domniemanej.

Prawodawcy przyjmują jednak zazwyczaj opcję mocną, czego przykładem jest prawo polskie:

W art. 33 KEL i art. 5 ust. 1 Ustawy transplantacyjnej czytamy:

„Lekarz może pobierać komórki, tkanki i narządy ze zwłok w celu ich przeszczepienia, o ile zmarły nie wyraził za życia sprzeciwu”.

W kwestii zgody domniemanej potrzeba dokładnie zdefiniować sprzeciw.

Zgodnie z art. 6 ust. 1 Ustawy transplantacyjnej:

„Sprzeciw wyraża się w formie:

1) wpisu w centralnym rejestrze sprzeciwów na pobranie komórek, tkanek i narządów ze zwłok ludzkich;

2) oświadczenia pisemnego zaopatrzonego we własnoręczny podpis;

3) oświadczenia ustnego złożonego w obecności, co najmniej dwóch świadków, pisemnie przez nich potwierdzonego.”

Istnieją 2 modele zgody, które wykorzystuje się współcześnie:

  1. Zgoda wyrażona – model zgody, gdzie osoba pełnoletnia wyraziła świadomą i dobrowolną zgodę na pośmiertne dawstwo.

  2. Zgoda domniemana – zakłada, że pełnoletni przed swoją śmiercią nie wyraził sprzeciwu wobec oddania swoich narządów pośmiertnie. Brak sprzeciwu za życia, można tu traktować, jako zgodę na przeszczep po śmierci.

W tym modelu, aby wykluczyć domniemanie, osoba za życia musi wyrazić swój sprzeciw w sposób jak powyżej. Zgoda domniemana może przybierać formę słabą, wtedy to rodzina może wyrazić zgodę, albo formę silną, gdzie zdanie rodziny jest nieistotne.

Zwolennicy tej formy zgody uważają ze zwiększa ona podaż narządów jednocześnie dopuszczając sprzeciw – uwzględnia autonomię pacjenta.

Istnieją różnice zdań, co do formy zgody domniemanej:

Z drugiej strony to lekarz jest obciążony niepotrzebnym stresem wynikającym z rozmowy z rodziną zmarłego. Ponadto angażowanie bliskich do podejmowania decyzji powoduje przemianę modelu zgody domniemanej na model jawnego braku sprzeciwu.

Ponadto obowiązek pytania rodziny o zgodę nakładany na lekarzy chroni społeczeństwo przed nadmierną gorliwością zespołów pobierających. Zaniechanie pytania o zgodę doprowadzi do przywłaszczenia zwłok i tym samym do przemiany modelu zgody domniemanej na rutynowe pobieranie narządów.


48. Błąd lekarski. Definicje i podział błędów. Przykłady.

BŁĄD LEKARSKI:

Jatrogeneza: (pochodzący od lekarza) - odnośnie wszelkich zdarzeń (zamierzonych i nie), mających negatywny wpływ na poszczególnych ludzi i środowisko społeczno-kulturowe. Zakresowo jest to najszersze pojęcie.

Zdarzenia niepożądane: szkody powodowane raczej procesem medycznego postępowania niż chorobą, rodzaje działań:

1) działania, którym możemy zapobiec - uczulenie na penicylinę,

2) działania, którym nie można zapobiec, np. uboczne działanie leków; terapie nowotworowe, uczulenie.

Błędy medyczne: działania niepożądane, którym można zapobiec są przypisywane błędom medycznym.

np. śmierć na zapalenie płuc po operacji ze względu nie umycia rąk, sama śmierć na zapalenie jest zdarzeniem niepożądanym.

- Błąd planowania- odesłanie głęboko nieprzytomnego mężczyzny z zapachem alkoholu do izby wytrzeźwień zamiast do szpitala

- Błąd wykonania - zapalenie płuc przez niestaranną sterylizację narzędzi.

Potencjalne zdarzenie niepożądane: podgrupa poważnych błędów lub nieszczęśliwych zbiegów okoliczności, które nie stały się możliwymi do zapobieżenia zdarzeniami niepożądanymi wskutek działania przypadku czy wskutek reakcji personelu

- „Błąd o włos” (np. pomylenie strzykawek, dostrzeżenie błędu i szybka reakcja).

Klasyfikacja błędów medycznych:

Podział praktyczny:

Podział teoretyczny:

1) Merytoryczne- nieprzestrzeganie aktualnych wymogów i wiedzy medycznej,

2) Formalne- nieprzestrzeganie prawa i regulacji,

3) Organizacyjne,

4) Techniczne.


49. Rodzaje odpowiedzialności. Rodzaje podejścia do bezpieczeństwa pacjenta. Systemy informowania o błędach.

Rodzaje odpowiedzialności prawnej lekarza:

Odpowiedzialność karna i cywilna jest rozpatrywana przez sądownictwo powszechne, a odpowiedzialność zawodowa przez sądy lekarskie. Odpowiedzialność cywilna służy naprawie szkód, a pozostałe zajmują się karaniem sprawców.

1) CYWILNA - wynika z przepisów postępowania Kodeksu cywilnego, winny musi spełnić trzy przesłanki:

-winy,

-szkody,

-adekwatny związek przyczynowy między winą i szkodą.

2) KARNA - wynika z przepisów Kodeksu karnego, winny musi wyczerpać znamiona czynu zabronionego. Odpowiedzialność karna ma postać zarówno majątkową jak i osobistą.

Lekarz naraża się na odpowiedzialność karną, gdy:

3) ZAWODOWA - regulowana ustawą o Izbach Lekarskich z dnia 17 maja 1989r. (art. 41-58) i Rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z 26 września 1990r.

Sądy lekarskie sprawdzają czy lekarz nie naruszył zasad etyki, reguł deontologii zawodowej i przepisów prawnych o wykonywaniu zawodu lekarza.

Za przestępstwo są ściśle określone kary:

ODPOWIEDZIALNOŚĆ PRAWNA LEKARZA:

W kontekście błędu lekarskiego najistotniejsze są następujące przesłanki odpowiedzialności prawnej sprawcy:

a) Bezprawność postępowania,

b) Szkoda/krzywda w prawie cywilnym,

c) Skutek w prawie karnym w przypadku tzw. przestępstw skutkowych,

d) Należyta staranność postępowania w prawie cywilnym i w odpowiedzialności zawodowej oraz ostrożność postępowania w prawie karnym,

e) Wina sensu stricto (zawinienie),

f) Związek przyczynowy między zachowaniem sprawcy a szkodą/skutkiem.

  1. Bezprawność postępowania:

  1. Szkoda/krzywda w prawie cywilnym:

Dotyczy prawa cywilnego i wśród szkód wyróżnia się szkody w mieniu (bezpośredni uszczerbek w majątku poszkodowanego) i szkody na osobie (naruszenie dóbr osobistych poszkodowanego powodującymi w sposób pośredni straty w majątku tej osoby np. w rezultacie popsucia zdrowia.)

Krzywda - to negatywne doznania fizyczne i i psychiczne wynikające z naruszenia dobra osobistego poszkodowanego.

Do dóbr osobistych należą: zdrowie, cześć, wolność oraz godność.

  1. Skutek w prawie karnym w przypadku tzw. przestępstw skutkowych:

Dotyczy prawa karnego, według którego wyróżnia się 2 rodzaje przestępstw:

  1. Należyta staranność postępowania w prawie cywilnym i w odpowiedzialności zawodowej oraz ostrożność postępowania w prawie karnym,

  2. Wina sensu stricto (zawinienie):

W prawie cywilnym wyróżnia się winę umyślną i nieumyślną, lecz w sprawach lekarskich spotyka się praktycznie tylko z winą nieumyślną (niedołożenie przez sprawcę należytej staranności, niedbalstwo). W prawie karnym wina sprawcy występuje wtedy, kiedy nie zachował ostrożności wymaganej w danych okolicznościach. W odpowiedzialności zawodowej najistotniejsze są 2 przepisy art.4 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz art.8 Kodeksu etyki lekarskiej.

  1. Związek przyczynowy między zachowaniem sprawcy a szkodą/skutkiem:

W prawie cywilnym obowiązuje teoria adekwatnego związku przyczynowo-skutkowego. Zgodnie z nią sprawca ponosi odpowiedzialność tylko za zwykłe następstwa swojego postępowania. W prawie karnym jest to także badanie adekwatności związku przyczynowo-skutkowego.

Rodzaje podejścia do bezpieczeństwa pacjenta:

  1. Podejście indywidualistyczne - uzależnienie błędu od cech osobowościowych lekarza sprawia, że opinia publiczna przypisuje błędy niemal wyłącznie medykom o niskim morale ogólnym i zawodowym. Zwolennicy tego podejścia upatrują przyczynę wzrostu błędów w obniżaniu poziomu zawodowej moralności medyków i niewystarczająco ostrym karom. Umacnia to kulturę winy i kary i opiera się na prostej przyczynowości. Wzmacnia to również tendencje korporacyjne, pozostawiając karanie w gestii sądownictwa zawodowego. Sprzyja to nagłaśnianiu tzw. strasznych przypadków.

  2. Podejście systemowe - główne przyczyny błędów widzi się w wewnętrznych i zewnętrznych całościach systemowych, oprócz czynnika ludzkiego i technicznego, bierze się pod uwagę czynniki prawne, etyczne, finansowe i kulturowe.

Błąd jest efektem kompleksowej przyczynowości. Błędy towarzyszą każdej działalności człowieka. Ułatwione jest ujawnianie i monitorowanie błędów utajonych. Błądzenie jest rzeczą ludzką. Dąży się do zastępowania kultury napiętnowania i winy kulturą bezpieczeństwa.

Systemy powiadamiania o błędach medycznych:

Rezultat systemowego podejścia do zdarzeń niepożądanych.

  1. Systemy odpowiedzialności (ogólnokrajowe):

Systemy powiadamiania, których głównym celem jest ułatwienie egzekwowania odpowiedzialności i świadczeniodawców, zarówno instytucjonalnych jak i poszczególnych pracowników opieki zdrowotnej:

- Zdarzenie niepożądane wyrządzające duże szkody powinno być obowiązkowe,

- Dokonywanie analiz, aby ułatwić postępowanie przed sądem,

- Systemy te zapewniają społeczeństwu minimalny poziom ochrony przed błędami,

- Zachęcają one do działań na rzecz poprawy opieki zdrowotnej,

- Skłanianie do zmiany podejścia do błędów z indywidualnych na systemowe.

np. przetoczenia niewłaściwej grupy krwi, pomyłkowe zabiegi chirurgiczne na zdrowych częściach ciała, zdarzenia powodujące trwałe kalectwo.

- Gwarancję, że większość poważnych błędów będzie ujawniona, zbadana, a winni należycie ukarani,

- Zachęcenie personelu medycznego do działania na rzecz poprawy bezpieczeństwa pacjentów poprzez anonimowe zgłaszanie błędów,

- Skłanianie organizacji medycznych do zmieniania systemów z indywidualistycznych na systemowe, co pokazuje niedostatki w organizacji danej jednostki opieki zdrowotnej.

2) Systemy edukacyjne:

Systemy powiadamiania, których głównym celem jest poprawa bezpieczeństwa w opiece zdrowotnej poprzez uczenie się na popełnianych błędach i „błędach o włos”:

- Do tych organizacji zgłaszane są mniejsze błędy, łącznie z błędami „o włos”,

- Lepiej radzą sobie minisystemy, niż systemy ogólnokrajowe,

- Do tych systemów powinni się zgłaszać zarówno indywidualni praktycy jak i instytucje,

- Anonimowość zgłaszanych błędów zachęca do ich zgłaszania,

- Błędy zgłasza się dobrowolnie,

- Raportuje się błędy „o włos” z jednego szpitala, aby wyłuskać nieprawidłowości organizacyjne.

- Błędy o małym znaczeniu,

- „Błędy o włos”.

np. Systemy edukacyjne analizują zdarzenia niepożądane na oddziale chirurgii, czy pediatrii.

POJĘCIE NALEŻYTEJ STARANNOŚCI:

Lekarz, w trakcie udzielania świadczeń zdrowotnych winien stosować się do obowiązków wynikających z KEL, a także innych aktów prawnych oraz własnego sumienia i uważnie postępować zgodnie z zasadami sztuki lekarskiej, uwzględniając, przy tym własne doświadczenie oraz aktualny dorobek nauki.

1.„Lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością”.

2. „Lekarz powinien przeprowadzać wszelkie postępowanie diagnostyczne, lecznicze i zapobiegawcze z należytą starannością, poświęcając im niezbędny czas”.

3. „Dłużnik obowiązany jest do staranności ogólnie wymaganej w stosunkach danego rodzaju (należyta staranność)”.

4. „Pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym” (Art. 8 u.p.p.)


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Opracowanie pytan egzaminacyjnych z fizjologii dla wydzialu lekarskiego (2011)
Opracowanie pytan egzaminacyjnych z fizjologii dla wydzialu lekarskiego (2011)
Zestaw 88 Kasia Goszczyńska, materiały farmacja, Materiały 3 rok, Od Ani, biochemia, biochemia, opra
Zestaw 54 Hanka Cywińska, materiały farmacja, Materiały 3 rok, Od Ani, biochemia, biochemia, opracow
ZESTAW 5 Ania Piecuch, materiały farmacja, Materiały 3 rok, Od Ani, biochemia, biochemia, opracowani
Opracowanie pytan EGZAMIN Inzyn Nieznany
Zestaw 51 Hanka Cywińska, materiały farmacja, Materiały 3 rok, Od Ani, biochemia, biochemia, opracow
Opracowanie pytań egzaminacyjnych III odkrywka i otworowe
Geologia Opracowanie pytan egzaminacyjnych
zestaw 97 Przemek Pepliński, materiały farmacja, Materiały 3 rok, Od Ani, biochemia, biochemia, opra
zestaw 1 Ania Piecuch, materiały farmacja, Materiały 3 rok, Od Ani, biochemia, biochemia, opracowani
zestaw 96 Przemek Pepliński, materiały farmacja, Materiały 3 rok, Od Ani, biochemia, biochemia, opra
Regulacja glikogenozlizy w mieśniach, materiały farmacja, Materiały 3 rok, Od Ani, biochemia, bioche
Zestaw 94 Przemek Pepliński, materiały farmacja, Materiały 3 rok, Od Ani, biochemia, biochemia, opra
Zestaw 90 Kasia Goszczyńska, materiały farmacja, Materiały 3 rok, Od Ani, biochemia, biochemia, opra
Zestaw 91 Kasia Goszczyńska, materiały farmacja, Materiały 3 rok, Od Ani, biochemia, biochemia, opra
Demografia Opracowanie pytań egzaminacyjnych, Studia II stopnia, Demografia - wykład

więcej podobnych podstron