Karta pielęgnacji chorego

data	Diagnoza pielęgniarska. Problem pielęgnacyjny.	Cel podejmowanej opieki nad chorym i zakładany czas realizacji	Interwencje pielęgniarki i zespołu terapeutycznego	Ocena oraz wskazówki do dalszej pielęgnacji
13.11.15	Zwiększone ryzyko zakażeń związane z leczeniem obecność kaniuli obwodowych, cewnika Foleya i obniżona odporność	Zapobieganie zakorzenią miejscowym i sepsie	-Przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki podczas kaniulizacji żył obwodowych, przygotowanie i podawanie leków przetaczanie płynów dożylnych, ograniczenie manipulacji przy kaniulach dożylnych, prawidłowa pielęgnacja dostępów naczyniowych - odpowiednia higiena krocza, utrzymanie dobrego przepływu moczu, dobowy bilans płynów, odpowiednia pielęgnacja według obowiązujących zasad - Stosowanie procedur zapobiegania zakażenią wewnątrz szpitalnym np. mycie rąk, dezynfekcja, sterylizacja sprzętu wielorazowego użytku	Brak zakażeń problem do dalszej obserwacji

Karta pielęgnacji chorego

data	Diagnoza pielęgniarska. Problem pielęgnacyjny.	Cel podejmowanej opieki nad chorym i zakładany czas realizacji	Interwencje pielęgniarki i zespołu terapeutycznego	Ocena oraz wskazówki do dalszej pielęgnacji
13.11.15 13.11.15	Ryzyko infekcji z powodu zastosowania leczenia żywieniowego przez PEG Wystąpienie niedożywienia z powodu długotrwale toczącego się procesu chorobowego	Zapobieganie wystąpieniu infekcji Dostarczenie chorej odpowiednią ilość składników odżywczych	- obserwacja okolicy w której założona jest przetoka - sprawdzenie położenia PEGA - zgłębnik zabezpieczony przed wysunięciem - pielęgnacja przetoki codziennie w czasie mycia należy obracać zgłębnik o 180 stopni -Sprawdzenie położenia PEG przy pomocy papierka lakmusowego -Ułożenie pacjenta w czasie karmienia: pacjenci leżący pozycja z uniesioną górną połową ciała (półleżąca) ułatwia przesuwanie pokarmu do dalszej części przewodu pokarmowego -zastosowanie diety według zlecenia lekarza Cubison 150 ml - stosowanie jednej saszetki Profitalu podczas karmienia - podaż po jedzeniu 50 ml woda lub herbaty aby zapobiec zatkaniu PEGA	Brak infekcji do dalszej obserwacji Składniki odżywcze zostały pacjence podane według diety która zlecił lekarz Bilans płynów dodatni Problem do dalszej obserwacji

Karta pielęgnacji chorego

data	Diagnoza pielęgniarska. Problem pielęgnacyjny.	Cel podejmowanej opieki nad chorym i zakładany czas realizacji	Interwencje pielęgniarki i zespołu terapeutycznego	Ocena oraz wskazówki do dalszej pielęgnacji
13.11.15	Brak aktywności ruchowej spowodowany długotrwałym unieruchomieniem. Brak możliwości do samo opieki i samo pielęgnacji z powodu ciężkiego stanu zdrowia	Uniknięcie lub zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań unieruchomienia, tj. odparzenia, choroba zakrzepowo- zatorowa, zapalenie płuc. Zapewnienie choremu czystości skóry i śluzówek.	1.Zapobieganie odparzeniom: utrzymanie w czystości i suchości skóry oraz oddzielenie powierzchni stykających się. 2.Zapobieganie chorobie zakrzepowo-zatorowej: masaż kończyn dolnych, uniesienie kończyn powyżej podłoża, codziennie pomiar obwodu kończyn powyżej kostki, 3. Zapobieganie zapaleniu płuc : stosowanie zabiegów fizykoterapeutycznych masaż, oklepywanie klatki piersiowej, drenaż ułożeniowy -indywidualny dobór systemu pielęgnowania -utrzymanie skóry i śluzówek w czystości: toaleta ciała 2 razy dziennie i w razie potrzeby- natłuszczanie skóry oliwką, -pielęgnacja jamy ustnej 2 x dziennie, oczyszczanie nosa, - toaleta głowy 1x w tygodniu.	Nie wystąpiło żadno z wymienionych powikłań problem do dalszej obserwacji Pacjentka w dalszym ciągu nie jest wstanie wykonywać samodzielnie tych czynności

Karta pielęgnacji chorego

data	Diagnoza pielęgniarska. Problem pielęgnacyjny.	Cel podejmowanej opieki nad chorym i zakładany czas realizacji	Interwencje pielęgniarki i zespołu terapeutycznego	Ocena oraz wskazówki do dalszej pielęgnacji
13.11.15 13.11.15	Zaburzenia w kontakcie werbalnym i pozawerbalnym Ryzyko zaparć z powodu długotrwałego stosowania Morfiny	Nawiązanie i utrzymanie kontaktu z chorym. Nie dopuszczenie do wystąpienia zaparć	-zmiana bielizny pościelowej i osobistej chorego codziennie lub w zależności od potrzeby, -przemywanie oczu wodą destylowaną lub przegotowaną, a u chorych z niedomkniętymi powiekami zakłada się (co 2h) na powieki mokry gazik, - stosowanie do oczu Hydrogel OP OL 6,10,16,22, Corneregel OP OL 8,14,20,24 - założenie cewnika Foleya założenie pampersa -toaleta krocza 2x dziennie. -zapewnienie bezpieczeństwa pacjentowi -obserwacja i ocena stanu świadomości pacjenta -mówienie do nieprzytomnego pacjenta, uprzedzanie go spokojnym głosem o zamiarze wykonania nieprzyjemnego zabiegu,( np. odsysania drzewa oskrzelowego,itp.), -unikanie rozmów o pacjencie w jego obecności, -nawiązanie z chorym kontaktu pozawerbalnego- trzymanie za rękę, głaskanie, nauczenie rodziny kontaktu z chorym, -obserwacja i dokumentowanie stolców -podawanie leków powodujących rozmiękczenie stolca	personel medyczny oraz rodzina wykonują te czynności za nią W dalszym ciągu mówienie do chorego i informowanie o czynnościach jakie będziemy przy nim wykonywać Brak zaparć pacjentka wypróżnia się regularnie

Karta pielęgnacji chorego

data	Diagnoza pielęgniarska. Problem pielęgnacyjny.	Cel podejmowanej opieki nad chorym i zakładany czas realizacji	Interwencje pielęgniarki i zespołu terapeutycznego	Ocena oraz wskazówki do dalszej pielęgnacji
25.01.16	Ryzyko powstania odleżyn z powodu unieruchomienia	Zmniejszenie ryzyka powstania odleżyn	-ocena ryzyka odleżyn wg. przyjętych na oddziale skali Norton, -zmiana pozycji co 1-2 godziny według indywidualnie ustalonego planu, -zastosowanie udogodnień: podpórki na nogę, ochraniacze na stopy, kliny pod plecy, wałki, poduszki -ocena stanu skóry przy każdej zmianie pozycji ciała, -kontrola jakości i ilości żywienia oraz stężenia białka niezbędnego w profilaktyce i leczeniu odleżyn -stosowanie środków zapewniających elastyczność skóry: puder, Sudokrem, , oliwka i inne. - wyrównanie prześcieradła aby niebyło zgięć , powodujących ucisk - zastosowanie materaca przeciw odleży nowego	Obserwacja i pielęgnacja prowadzenie profilaktyki przeciw odleży nowej

Karta pielęgnacji chorego

data	Diagnoza pielęgniarska. Problem pielęgnacyjny.	Cel podejmowanej opieki nad chorym i zakładany czas realizacji	Interwencje pielęgniarki i zespołu terapeutycznego	Ocena oraz wskazówki do dalszej pielęgnacji
25.01.16 25.01.16 25.01.16	Ograniczenie ruchomości w stawach: kolanowym łokciowym i nadgarstkowym po lewej stronie Możliwość wystąpiła powikłań w przebiegu nadciśnienia tętniczego Nieprawidłowe wartości poziomu glukozy we krwi	Zwiększenie ruchomości w stawie kolanowym , łokciowym i nadgarstku po lewej stronie Zapobieganie możliwości wystąpienia powikłań w wyniku nieprawidłowych wartości ciśnienia Dążenie do prawidłowych wartości poziomu glukozy we krwi	-wykonać ćwiczenia bierne w stawie kolanowym łokciowym i nadgarstkowym po lewej stronie . Przynajmniej 3x dz. - wykonać ćwiczenia czynne po stronie lewej w stawie kolanowym łokciowym i nadgarstkowym 3x dz. - przedstawić pacjentowi oraz jego rodzinie zestaw ćwiczeń które mogą wykonywać sami - kontrola ciśnienia 3x dziennie - podawanie leków wedle zlecenia lekarskiego - zlecenie odpowiedniej diety nisko sodowej - eliminacja stresu i złego stylu życia - podawanie leków wedle zlecenia lekarskiego - edukacja na temat diety cukrzycowej - regularne spożywanie posiłków - regularny pomiar poziomu glukozy we krwi -prowadzenie karty obserwacji poziomu glukozy we krwi - obserwacja pacjenta pod kontem hiperglikemii lub hipoglikemii - podawanie leków wedle zlecenia lekarskiego	Dzięki podjętej i systematycznie prowadzonym ćwiczeniom ruchomość w stawach kończyn po lewej stronie stopniowo się poprawia RR unormowane problem do dalszej obserwacji Glikemia unormowana problem do dalszej obserwacji

Karta pielęgnacji chorego

data	Diagnoza pielęgniarska. Problem pielęgnacyjny.	Cel podejmowanej opieki nad chorym i zakładany czas realizacji	Interwencje pielęgniarki i zespołu terapeutycznego	Ocena oraz wskazówki do dalszej pielęgnacji
25.01.16 25.01.16	Dyskomfort spowodowany ograniczenie zdolności do samo opieki i samo pielęgnacji Nadwaga spowodowana nieprawidłowymi nawykami żywieniowymi	Dążenie do poprawy kondycji motorycznej pacjentki Zmieszenie masy ciała oraz ryzyka powikłań wynikających z nadwagi	- pomoc w wykonywaniu czynności które sprawiają pacjentce trudność ubieranie się toaleta, spożywanie posiłków - zachęcenia do podejmowania prób samoobsługowych - regularne spożywanie posiłków często w małych ilościach - stosowanie diety zgodnie z jednostką chorobowa - zwiększenie aktywności fizycznej w miarę możliwości	Pacjentka próbuje samodzielnie wykonywać w miarę możliwość czynności samoobsługowe Chory stosuje dietę zgodnie z jednostką chorobową

Karta pielęgnacji chorego

data	Diagnoza pielęgniarska. Problem pielęgnacyjny.	Cel podejmowanej opieki nad chorym i zakładany czas realizacji	Interwencje pielęgniarki i zespołu terapeutycznego	Ocena oraz wskazówki do dalszej pielęgnacji
	Ryzyko zakażeń związane z leczeniem obecność kaniuli obwodowych, cewnika Foleya	Zapobieganie zakorzenią miejscowym	Przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki podczas kaniulizacji żył obwodowych, przygotowanie i podawanie leków przetaczanie płynów dożylnych, ograniczenie manipulacji przy kaniulach dożylnych, prawidłowa pielęgnacja dostępów naczyniowych - odpowiednia higiena krocza, utrzymanie dobrego przepływu moczu, dobowy bilans płynów, odpowiednia pielęgnacja według obowiązujących zasad - Stosowanie procedur zapobiegania zakażenią wewnątrz szpitalnym np. mycie rąk, dezynfekcja, sterylizacja sprzętu wielorazowego użytku	Brak zakażeń problem do dalszej obserwacji