Chełm dnia ………….

Sąd Rejonowy

III Wydział Rodziny i Nieletnich

Wydział Cywilny

Powód: imię nazwisko miejsce zamieszkania kod pocztowy

Pozwany imię nazwisko ojca dziecka adres zamieszkania kod pocztowy

Sygnatura akt

Wniosek

powoda o zwolnienie od kosztów sądowych

wnoszę o:

I. Zwolnienie mnie od zapłaty kosztów sądowych w sprawie o zmianę wyroku rozwodowego.

Uzasadnienie

Imię nazwisko matki zamieszkuje z córką imię i nazwisko dziecka u swoich rodziców.Powódka nie pracuje, ponieważ studiuje w trybie zaocznym, nie osiąga żadnych dochodów i nie posiada żadnego majątku, dlatego nie jest w stanie bez uszczerbku dla siebie i swojej rodziny do poniesienia kosztów procesu i uiszczenia opłaty od pozwu.Powódka jest na całkowitym utrzymaniu swoich rodziców. Jedyne dochody jakie osiąga to zasądzone alimenty na małoletnią córkę w kwocie 500zł oraz 68zł zasiłku rodzinnego.

Załączniki:

-zaświadczenie o braku dochodów

---