POSTĘPOWANIE W NIESTABILNEJ CHOROBIE NIEDOKRWIENNEJ SERCA
prof. dr hab. med. Zygmunt Sadowski

Definicja
Niestabilna choroba niedokrwienna serca jest to niejednorodny klinicznie, wywołany różnymi przyczynami okres istotnego nasilenia choroby, stanowiący bezpośrednie zagrożenie zawałem serca oraz nagłym zgonem.

Podział
E. Braunwald i współpracownicy wyróżniają następujące prezentacje kliniczne:

1. Spoczynkowa dławica piersiowa - przedłużony (ponad 15 min.) ból spoczynkowy w ciągu ostatniego tygodnia

2. Początkowy okres dławicy piersiowej - pierwsze 2 miesiące bólów stopnia III lub IV wg podziału kanadyjskiego

3. Narastająca dławica piersiowa - nasilenie dławicy o co najmniej jeden stopień do co najmniej stopnia III wg podziału kanadyjskiego

4. Dławica naczynioskurczowa (dławica Prinzmetala) - przedłużone bóle z uniesieniem S T i często zaburzeniami rytmu

5. Zawał serca bez załamka Q- mimo dokonania zawału (znamienny wzrost aktywności enzymów sercowych) proces jest nadal niestabilny, grozi nowym zawałem.

6. Dławica pozawałowa - bóle spoczynkowe po upływie 24 godzin od początku zawału mają złe znaczenie rokownicze. Istotnym czynnikiem patogenetycznym powodującym niestabilność choroby jest zakrzep przyścienny zawierający dużo płytek krwi, powstający najczęściej na skutek pęknięcia blaszki miażdżycowej.

Czynniki wysokiego ryzyka zawału serca i zgonu
Ból dławicowy trwający ponad 15 minut, nasilanie objawów niedokrwienia w ciągu ostatnich 48 godz.,
ból dławicowy, któremu towarzyszą: obrzęk płuc lub objawy przekrwienia płuc, hipotonia; nowy bądź nasilający się szmer niedomykalności zastawki dwudzielnej, złożone zaburzenia rytmu; występowanie w licznych odprowadzeniach EKG: przesunięciu S T >= 1 mm, odwrócenia załamka T, załamka Q, początkowy okres dławicy stopnia III lub IV, dławica pozawałowa, wyraźne podwyższenie stężenia enzymów sercowych.

Czynniki średniego ryzyka
Przebyty zawał serca, choroba tętnic obwodowych lub mózgowych, pomost aortalno-wieńcowy, stan po bólu spoczynkowym, trwającym ponad 15 min. lub krótszym, przerwanym podjęzykową nitrogliceryną, odwrócenie załamka T > 0,2 mV, patologiczne załamki Q, wiek ponad 70 lat, nieznacznie podwyższone enzymy sercowe.
Zalecane badania: Ekg -12 odprowadzeń, enzymy sercowe: CK-MB, troponina T lub I (dodatnia troponina bez podwyższenia stężenia CK-MB wskazuje na mikrozawał).

Postępowanie

1. Chorych należących do grupy wysokiego i średniego ryzyka-powinno się w ostrej fazie niestabilnej choroby leczyć w ośrodku intensywnej opieki kardiologicznej. W szpitalach dysponujących pracownią hemodynamiczną grupa wysokiego ryzyka wskazania do koronarografii. W pozostałych sytuacjach stosuje się wczesną strategię zachowawczą, której celem jest farmakologiczne opanowanie ostrej fazy choroby. Jeśli strategia ta nie przynosi spodziewanych efektów, istnieją wskazania do wykonania koronarografii - dalsze postępowanie zależy od wyniku tego badania.

2. Chorzy w bólu: nitrogliceryna s.l. lub Sorbonit s.I., a następnie nitrogliceryna we wlewie dożylnym i lek przeciwbólowy -najlepiej morfina (5 mg i.v. a następnie 2-3 mg co 5 min. do opanowania bólu) nie podawać metamizolu (Pyralgina).

3. Podstawowe znaczenie ma podanie leku przeciwpłytkowego, zwykle Polopiryny 300 mg, a następnie 150 mg dziennie, a w przypadku przeciwwskazań - tiklopidyny 2 razy 250 mg lub klopidogrelu.

4. Zaleca się stosowanie się także niefrakcjonowanej heparyny i.v. (pod kontrolą APTT w granicach 1,5 do 2,5 czasu kontrolnego) przez 24 do 48 godzin (rzadko dłużej). Zwykle podaje się dożylnie bolus 5000 j.m a następnie 1000 j.m/godz. we wstępnej infuzji, ale lepiej dawkować heparynę w przeliczeniu na masę ciała: bolus 60 j.m./kg maksymalnie do 5000 j.m a następnie wstępna infuzja 12 j.m/kg/godz. maksymalnie do 1000 j.m/godz. Współczesne zalecenia uwzględniają możliwość stosowania heparyn drobnocząsteczkowych podskórnie co 12 godz.

5. U chorych z przyspieszeniem czynności serca należy podać lek ß-adrenolityczny lub z grupy antagonistów wapnia: werapamil lub diltiazem (nie stosować nifedypiny).

6. U chorych z podwyższonym ciśnieniem tętniczym należy dążyć do jego normalizacji, przyspieszając dożylny wlew nitrogliceryny, w przypadkach z tachykardią - kojarząc ją z lekiem ß-adrenolitycznym albo werapamilem bądź diltiazemem, a w przypadkach z bradykardią - z inhibitorem konwertazy angiotensyny.

7. Często chorzy z niestabilną chorobą wieńcową otrzymują leki z dwóch grup wieńcowych (azotan i ß-adrenolityk lub azotan i antagonistę wapnia (werapamil lub diltiazem) lub z 3 grup leków wieńcowych, w pełnych dawkach.

8. Leczenie trombolityczne (streptokinaza i in.) nie jest zalecane w niestabilnej chorobie wieńcowej.

9. W wyodrębnionych grupach chorych leczonych koronaroplastyką z założeniem stentu wieńcowego oprócz stosowania heparyny, kwasu acetylosalicylowego i tiklopidyny może być w pierwszej dobie wskazane zastosowanie dożylne inhibitora receptora glikoproteinowego Iib/III a. Stosowanie leku tej grupy podwyższa ryzyko krwawień.

Leczenie chorego niestabilnego wymaga ciągłej oceny stopnia zagrożenia. Wpływ na prognozę chorego i wybór leczenia mają czynniki wysokiego i średniego ryzyka prezentowane w ostrym okresie choroby, odpowiedź na zastosowane leczenie, szybkość osiągnięcia pełnej remisji, obraz ekg (np. obniżenie ST >= 0,1mV zagraża wystąpieniem zgonu albo zawału serca u 11% chorych rocznie, a wystąpieniem bloku lewej odnogi - u około 23%), stan hemodynamiczny, przebyta rewaskularyzacja.
U chorych asymptomatycznych w 3-5 dni od ustąpienia objawów niedokrwienia, nie zakwalifikowanych wcześniej do rewaskularyzacji istnieją wskazania do przeprowadzenia próby wysiłkowej ekg bądź obciążeniowej próby echokardiograficznej.
Chorzy nie zakwalifikowani do rewskularyzacji powinni w ciągu pierwszych 3 miesięcy podlegać częstszej kontroli ambulatoryjnej z zaleceniem:

• Kwasu acetylosalicylowego - średnio w dawce dolnej 150 mg, a razie przeciwskazań tiklopidyny bądź klopidogrelu

• Leku beta-beta-adronolitycznego

• Diety oraz leku hipolipemizującego gdy LDL - cholesterol >= 130 mg/dL albo po leczeniu dietetycznym przekracza 100 mg/dL

• Inhibitora konwertazy angiotensyny u chorych z niewydolnością serca, dysfunkcją lewej komory (EF < 0,40), nadciśnieniem bądź cukrzycą.

SCHEMAT:

---