ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI

Stan przytomności określają pobudzenie ( czuwanie) i świadomość ( reaktywność). Możliwość pobudzenia wyznacza zakres przytomności chorego, ponieważ osoba, której nie można pobudzić , nie jest osobą świadomą. Określając stopień upośledzenia świadomości, w zależności od reakcji na pobudzenie wyróżniamy:

1. Przytomność - pacjent przebudzony i świadomy

1. Senność - pacjent łatwy do obudzenia i świadomy

2. Stupor - pacjent trudny do obudzenia z upośledzoną świadomością

3. Śpiączka - pacjent niemożliwy do obudzenia, nieświadomy ( niereaktywny). Stan śpiączki charakteryzuje się brakiem kontaktu z chorym, zniesieniem odruchów obronnych ( kaszlowy i połykania), z wyłączeniem różnych czynności życiowych. Śpiączka może być różnej głębokości, dlatego dla jej określenia stosuje się skale - m. innymi skala Glasgow i New Glasgow, skala Matthewa u chorych nieprzytomnych, zatrutych. Dla stanów głębokiej śpiączki spowodowanej uszkodzeniem OUN w przebiegu chorób organicznych lub spowodowanej zatruciem charakterystyczne są zaburzenia oddychania pochodzenia centralnego . Są to :

• Oddech Cheyne'a - Stokesa - charakteryzuje się naprzemiennym zwiększeniem i zmniejszeniem głębokości oddechów. Może występować w uszkodzeniach mózgu, śpiączce mocznicowej oraz w niektórych zatruciach truciznami neurotoksycznymi( rozpuszczalniki, alkohole, kodeina, morfina, tlenek węgla)

• Oddech Kussmaula - charakteryzuje się przyspieszeniem i pogłębieniem oddechu. Występuje w zaburzeniach metabolicznych prowadzących do kwasicy ( śpiączka cukrzycowa) lub zatruciach niektórymi truciznami ( salicylanami, acetonem, kwasami, glikolem etylenowym)

• Oddech Biota - oddech okresowy- charakteryzuje się pojawianiem fal głębokiego oddechu, może występować w ciężkich zatruciach substancjami o depresyjnym działaniu na OUN ( barbiturany, trójcykliczne antydepresanty)

4. Stan wegetatywny - pacjent przebudzony, ale nieświadomy. Stan wegetatywny powstaje w przebiegu rozlanego uszkodzenia mózgu, bez zajęcia układu aktywującego w tworze siatkowatym pnia mózgu. W takim stanie chory jest obudzony ( ma otwarte oczy ) , ale nie odpowiada na bodźce słowne lub bólowe.

Przyczyny zaburzeń świadomości

1. Urazy głowy

2. Udar niedokrwienny lub krwotoczny mózgu

3. Zapalenie opon mózgowych, zapalenie mózgu

4. Padaczka

5. Narkotyki, alkohol

6. Skrajna niedoczynność lub nadczynność tarczycy

7. Zatrucia lekami

8. Posocznica

9. Niewydolność oddechowa z hipoksją i hiperkapnią

10. Niewydolność krążenia

11. Niewydolność wątroby ( śpiączka wątrobowa)

12. Hiper- lub hipoglikemia

13. Niewydolność nerek ( śpiączka mocznicowa)

Ocena głębokości zaburzeń świadomości

Najczęściej używaną skalą do oceny głębokości śpiączki jest skala Glasgow, stworzona przez B. Jenneta i G. Teasdalego pierwotnie stosowana u chorych po urazach głowy, znalazła zastosowanie w śpiączkach nieurazowych. W tej skali ocenia się trzy reakcje związane z funkcją mózgu : otwieranie oczu, porozumiewanie słowne i reakcję ruchową na bodźce słowne lub bólowe. Suma punktów poniżej 8 oznacza ciężkie zaburzenia czynności mózgu. Ocena odpowiedzi słownej jest możliwa tylko u osób niezaitubowanych.

Skala śpiączki Glasgow

Otwieranie oczu	Punkty
Spontaniczne	4
Na polecenie słowne	3
Na bodziec bólowy	2
Brak reakcji	1
Odpowiedź słowna	Punkty
Logiczna( pełna orientacja)	5
Nieskładna( splątanie)	4
Niewłaściwe słowa	3
Niezrozumiałe dźwięki	2
Brak odpowiedzi	1
Odpowiedź motoryczna ( reakcja ruchowa)	Punkty
Spełnia polecenia	6
Lokalizuje ból	5
Cofa kończyny po bodźcu bólowym	4
Wzmożone zgięcie kończyn na ból	3
Wzmożony wyprost na ból	2
Brak reakcji	1

Sumując punkty można ocenić stopień głębokości śpiączki:

Suma 15 - stopień śpiączki 0, chory przytomny

Suma 12 - stopień śpiączki I

Suma 9 - stopień śpiączki II

Suma 6 - stopień śpiączki III

Suma 3 - stopień śpiączki IV

Chorych z 8 punktami i mniej w skali Glasgow powinno się zaintubować.

Uważa się, że skala Glasgow nie jest wystarczająco czuła, żeby szybko stwierdzić pogarszanie się stanu chorego w początkowej fazie stanu śpiączkowego, dlatego coraz częściej wprowadza się ocenę wg. New Coma Scale, która uwzględnia szerokość źrenic i odruchy z pnia mózgu. Można również uzupełnić ocenę śpiączki wg skali Glasgow o dodatkową ocenę odruchów z pnia mózgu przy pomocy skali Pittsburskiej

New Coma Scale

Badana reakcja	Stopień zaburzenia	Punkty
Otwieranie oczu	Nie otwiera	0
	Otwiera na bodziec bólowy	1
	Otwiera samoistnie	2
	Otwiera samoistnie i wodzi oczami	5
Szerokość źrenic	Szerokie (> 4 mm)	0
	Wąskie ( 1- 2 mm)	1
	Normalne ( 2- 3 mm)	2
Reakcja ruchowa kończyn górnych	Brak	0
	Wyprostna	1
	Zgięciowa	2
	Umiejscawia	3
Odruchy z pnia mózgu ( punkty skumulowane)	Brak	0
	Zachowany odruch kaszlowy lub oddech samoistny	1
	Zachowany odruch rogówkowy	2
	Zachowana reakcja źrenic na światło	3
	Obecna mimika mięśni twarzy	4

W ocenie przytomności chorego bierzemy pod uwagę sumę czterech najlepszych reakcji uzyskanych w czasie badania, w przypadku odruchów z pnia jest to punktacja skumulowana( czyli dodajemy punkty za każdy obecny odruch, stąd wynik może wynosić 0, 1,3, 6 lub 10 punktów).

Maksymalna liczba punktów w tej skali to 20 - chory przytomny, powyżej 10 pkt - chory w śpiączce bez osiowego uszkodzenia mózgu, poniżej 10 pkt - śpiączka z osiowym uszkodzeniem mózgu, 0 pkt - śmierć mózgu wymagająca potwierdzenia

Stosując Pittsburską skalę oceny odruchów z pnia mózgu , punktację dodajemy do badania wg skali Glasgow.

Pittsburska skala oceny pnia mózgu

Odruch kaszlowy lub połykania	Obecny - 2 pkt Nieobecny -1 pkt
Odruch rzęsowy ( z obu stron)	Obecny - 2 pkt Nieobecny - 1 pkt
Odruch rogówkowy ( z obu stron)	Obecny - 2 pkt Nieobecny - 1 pkt
Odruch " oczu lalki" lub kaloryczny	Obecny - 2pkt Nieobecny - 1pkt
Odruch prawej źrenicy na światło	Obecny - 2 pkt Nieobecny - 1pkt
Odruch lewej źrenicy na światło	Obecny - 2 pkt Nieobecny - 1 pkt

Dla małych dzieci( do 2 r.ż.), od których trudno wymagać rozumienia i spełniania poleceń lub odpowiedzi słownej , opracowano zmodyfikowaną skalę śpiączki.

Zmodyfikowana skala śpiączki dla dzieci do 2 r.ż.

Reakcja oczna	Punkty
Wodzi oczami	4
Zachowane ruchy gałek ocznych i reakcje źrenic	3
Brak jednej z wyżej wymienionych reakcji	2
Centralne ustawienie gałek ocznych, brak reakcji źrenic	1
Reakcja na dźwięk	Punkty
Samoistny płacz	3
Samoistny oddech	2
Brak ww.	1
Reakcja ruchowa	Punkty
Aktywne ruchy wyprostne i zgięciowe	4
Wycofanie kończyny na ból	3
Skurcz toniczny, wyprostny	2
Wiotkość	1

W ostrych zatruciach lekami nasennymi lub innymi truciznami działającymi depresyjnie na OUN, najbardziej prostą i przydatną jest klasyfikacja wg Matthewa.

Skala śpiączki wg Matthew

Stopień śpiączki	Objawy kliniczne
I	Chory jest senny albo śpi, reaguje jednak na bodźce słowne
II	Chory zupełnie bez kontaktu ( nieprzytomny), ale reaguje na słabe bodźce bólowe( szczypanie), wszystkie odruchy zachowane
III	Nieprzytomny, ale występuje słaba reakcja na silne bodźce bólowe ( uderzenie w mostek), odruchy ścięgniste mogą być osłabione
IV	Nieprzytomny, brak reakcji na maksymalne bodźce bólowe, zniesienie wszystkich odruchów ( ścięgnistych, gardłowych, źrenicznych), zaburzenia oddechowe i/ lub krążeniowe

W OIT szczególnego znaczenia nabiera monitorowanie poziomu sedacji leczonych pacjentów, jedną z najpopularniejszych skal sedacji jest sześciopunktowa skala Ramsaya , wprowadzona w 1974r. Uzyskana w niej liczba punktów odzwierciedla poziom sedacji od pobudzenia - 1pkt do głębokiej sedacji, bez reakcji na bodźce - 6pkt.

Skala Ramsaya - ocena sedacji

1. Pacjent niespokojny, pobudzony.

2. Pacjent współpracujący, uspokojony, zorientowany.

3. Pacjent odpowiada jedynie na polecenia.

4. Żywa odpowiedź na ukłucie.

5. Leniwa odpowiedź na ukłucie.

6. Brak odpowiedzi na ukłucie

W ocenie stanu chorego po urazie wielonarządowym stosuje się wskaźniki typu severity index. Skala urazu - TS = trauma score stanowi system pozwalający na ocenę liczbową ciężkości urazu. Skala ta składa się ze skali Glasgow, której wynik należy podzielić przez trzy oraz z pomiarów, którym przyporządkowana jest liczba. Ciężkość urazu ocenia się sumując wszystkie punkty, maksimum, czyli 16 pkt oznacza 99% przeżycia, natomiast bez szans na przeżycie są chorzy z sumą 1 lub 2 pkt. Formą zmodyfikowaną tej skali jest RTS - revised trauma score.

Skale te są stosowane głównie w medycynie ratunkowej i urazowej.

Trauma Score - TS

Parametr	Wartość	Punkty
Częstość oddechu	> 36/ min	2
	25 - 35/ min	3
	10 - 24/ min	4
	1 -9 /min	1
	Brak( bezdech)	0
Wysiłek oddechowy	normalny	1
	zwolniony	0
	wzmożony	0
Skurczowe ciśnienie tętnicze krwi	> 90 mmHg	4
	70 - 89 mmHg	3
	50 - 69 mmHg	2
	0 -49 mmHg	1
	Brak tętna	0
Powrót włośniczkowy	Normalny	2
	Opóźniony	1
	Brak	0
Punktacja w skali Glasgow	14- 15	5
	11 - 13	4
	8- 10	3
	5 - 7	2
	3- 4	1

Zmodyfikowana skala urazu - Revised Trauma Score

Parametr	Wartość	Punkty
Częstość oddechu	> 29/ min	3
	10 -28/ min	4
	6 - 9/ min	2
	1 -5 /min	1
	Brak ( bezdech)	0
Skurczowe ciśnienie tętnicze krwi	> 89 mmHg	4
	76 -89 mmHg	3
	50 - 75 mmHg	2
	1 - 49 mmHg	1
	Brak tętna	0
Punktacja w skali Glasgow	13 - 15	4
	9 - 12	3
	6 -8	2
	4 -5	1
	3	0

Dla dzieci została opracowana pediatryczna skala urazu, pozwalająca na szybka ocenę stanu dziecka po urazie. Ułatwia selekcję dzieci i kwalifikację do leczenia ich w centrum urazowym

Pediatryczna skala urazu - Pediatric Trauma Score

Parametr	Wartość	Punkty
Waga dziecka	> 20 kg	+2
	10 - 20 kg	+1
	< 10 kg	- 1
Skurczowe ciśnienie krwi	> 90 mmHg	+2
	50 - 90 mmHg	+1
	< 50 mmHg	- 1
Drogi oddechowe	Norma	+2
	Drożność możliwa do utrzymania	+1
	Niemożliwe do udrożnienia	- 1
Stan świadomości	Przytomne	+2
	Splątane, nieprzytomne	+ 1
	Śpiączka, odkorowanie	- 1
Rany	Brak	+2
	Małe	+1
	Duże , przenikające	- 1
Złamania	Brak	+2
	Pojedyncze złamanie zamknięte	+1
	Złamania otwarte, złamania mnogie	- 1

Maksimum w skali to 12 pkt, minimum to - 6 pkt, dziecko ze skalą poniżej 8 pkt najlepiej, by trafiło do centrm urazowego.

Skala obejmuje sześć parametrów, które są punktowane na +2, +1 lub -1.

+2 oznacza brak lub minimalne obrażenia

+1 oznacza małe lub potencjalnie duże obrażenia

- 1 oznacza duże obrażenia lub obrażenia zagrażające życiu

Postępowanie z chorym nieprzytomnym

Postępowanie z chorym nieprzytomnym będzie obejmowało działania i leczenie objawowe i przyczynowe zgodnie ze schematem powszechnie stosowanym ABC, czyli - udrożnienie dróg oddechowych z ewentualną intubacją i respiratoroterapią, leczenie wspomagające krążenie, badania diagnostyczne OUN, badania laboratoryjne w kierunku toksykologii, zaburzeń elektrolitowych i glikemii, a następnie ich wyrównywanie. Schemat leczenia będzie zawsze uwzględniał przyczynę stanu nieprzytomności.

Skala APACHE - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation.

Skala APACHE - jest systemem służącym ocenie stanu klinicznego pacjentów, stworzony przez Knausa i wsp. w 1981r. Składa się z dwóch części :

• APS - Acute Physiology Score - zawiera punktację oceniającą funkcje fizjologiczne i ma na celu obiektywne mierzenie stopnia ostrości schorzenia, 33 zmienne opisują siedem głównych układów, w skali od 0 do 4 pkt, a suma pkt mówi o jakości odpowiedzi organizmu na ostre zaburzenia.

• Część druga ocenia przeszłość chorego - stan ogólny, aktywność życiową, choroby przewlekłe i stosowaną opiekę medyczną w ciągu ostatnich 6 miesięcy.

Ze względu na dużą liczbę parametrów skala APACHE I nie sprawdziła się w klinicznej praktyce, została zmodyfikowana i tak powstała skala APACHE II, która w chwili obecnej jest najczęściej używanym systemem oceny punktowej stanu chorego leczonego w OIT. Skala ta uwzględnia ocenę aktualnych funkcji życiowych, wiek, współistniejące schorzenia przewlekłe. Łącznie obejmuje 12 zmiennych fizjologicznych , wiek i choroby przewlekłe , oceniane w zakresie od 0 do 56 pkt. Dodatkowo chorzy operowani ze wskazań nagłych lub w przypadkach nieoperacyjnych dostawali kolejne 5 pkt, a operowani w trybie planowym - po 2 pkt. Każda zmienna fizjologiczna jest punktowana od 0 do 4 w zależności od swojej wartości, mierzone są _ temperatura ciała w odbytnicy, MAP w mmHg, częstość akcji serca/min, częstość oddechów / min,A-aPo2, Pao2 mmHg, Na i K w surowicy, kreatynina w surowicy, hematokryt, leukocytoza i GCS. W zależności od wieku chory otrzymuje 0,2,3,5 lub 6 pkt. Dodatkowe 5 pkt dodaje się w przypadku istnienia: marskości wątroby potwierdzonej biopsją, niewydolności krążenie NYHA IV, zaawansowanego zespołu serca płucnego, przewlekłej dializy, obniżonej odporności

Zastosowanie skali APACHE II pozwala na wyodrębnienie grup pacjentów o wysokim ryzyku wystąpienia powikłań pooperacyjnych, głównie septycznych, a prognostycznie złym objawem jest utrzymywanie się wysokiej punktacji lub zwiększenie jej w ciągu kolejnych kilku dni po operacji. Obniżenie wartości wskaźnika APACHE II jest wykładnikiem lepszego rokowania

Skala ta ma swoje niedoskonałości , nie uwzględnia np. występowanie zaburzeń rytmu serca, zmian niedokrwiennych w zapisie ekg, zawału serca w przeszłości, wydolności układu immunologicznego, zatem nie koreluje z rozwojem ARDS lub MOF u chorych z urazem wielonarządowym. Po kolejnej modyfikacji w 1989r powstała skala APACHE III, która dostarcza informacji o wstępnym ryzyku zgonu ciężko chorych grup pacjentów i szacuje ryzyko zgonu dla indywidualnego pacjenta.

W porównaniu ze skalą APACHE II wprowadzono 5 nowych zmiennych - stężenie azotu mocznikowego we krwi, wartość diurezy, stężenie albumin, bilirubiny i glukozy we krwi. Zmieniono skalę Glasgow, spośród 34 przewlekłych schorzeń wybrano siedem - AIDS, niewydolność wątroby, ziarnica, guz z przerzutami, białaczka/ stwardnienie rozsiane, marskość wątroby i immunosupresja. Do skali wlicza się także wiek pacjenta; całkowita suma punktacji skali wynosić może maksymalnie 299 pkt.

Przy ocenie bilansu przewidującego bierze się pod uwagę także listę 78 chorób internistyczno/ chirurgicznych, których istnienie jest związane z ryzykiem zgonu.

Kolejne ciągłe próby stworzenia prostych i skutecznych prognostycznie systemów oceny pacjentów leczonych w OIT doprowadziły do stworzenia w 1994r skali SOFA= Sepsis - related Organ Failure Assessment, której nazwa zmieniła się (wraz z rozszerzeniem jej zastosowania nie tylko na przypadki sepsy) na Sequential Organ Failure Assessment.

Skala SOFA jest punktowym systemem( od 0 do 4 pkt) służącym do analizy wydolności sześciu układów/ narządów ( oddechowego, krążenia, krzepnięcia, wątroby, nerek i OUN)na podstawie parametrów biochemicznych i klinicznych i charakteryzuje stopień zaawansowania zmian w każdym z nich. Całkowita suma pkt wg SOFA przewiduje przeżycie pacjentów.

PS. Piśmiennictwo dostępne dla zainteresowanych, a pozdrowienia dla tych ,którzy dotrwali do końca

---