Co robi lekarz w karetce
Marek Kamiński
PAP, 23 września 2005 r.. „Za postawienie błędnej diagnozy odpowie przed sądem lekarka krakowskiego pogotowia, która śmiertelnie choremu na serce pacjentowi przepisała leki przeciwbólowe. (...) Pacjentem był 79-letni Stanisław Różankowski, znany w Krakowie piłkarz Cracovii, który strzelił dwa gole w meczu z Wisłą, decydującym o tytule mistrza Polski w 1948 r.
Jak ustaliła prokuratura, lekarka Agnieszka N., wezwana do starszego pacjenta skarżącego się na bóle prawej ręki i duszności, zmierzyła mu ciśnienie i stwierdziła, że dolegliwości mogą pochodzić od kręgosłupa. Zaleciła kołnierz ortopedyczny i przepisała środki przeciwbólowe. Nie zapoznała się z przedkładaną jej dokumentacją lekarską, nie przeprowadziła badania EKG, pomimo iż sprzęt do badania znajdował się w karetce. Wyraziła także pretensje, że wzywa się pogotowie dla tak błahego powodu.
Kilkadziesiąt minut po jej wyjściu pacjent zmarł z powodu ostrej niewydolności krążenia (...)”.
W Stanach Zjednoczonych taka sytuacja nawet teoretycznie zdarzyć się nie może dzięki stosunkowo taniemu i sprawnemu systemowi ratownictwa medycznego, zwanemu tu Emergency Medical Services, w skrócie EMS. Od 15 lat jestem częścią tego systemu. Na podstawie owych wieloletnich doświadczeń twierdzę, że w przypadku pana Różankowskiego ponosi winę nie tylko niekompetentna i arogancka lekarka, ale także, jeśli nie przede wszystkim system, który tę niekompetencję nie tylko umożliwia, ale wręcz faworyzuje. Obok Agnieszki N. na ławie oskarżonych powinni więc zasiąść autorzy ustawy sejmowej o państwowym ratownictwie medycznym z dnia 25 lipca 2001 r.
Według 23 artykułu tej ustawy: 4. Minister właściwy do spraw zdrowia określi w drodze rozporządzenia (...):
5) standardy medycznych procedur ratowniczych, uwzględniając aktualny stan wiedzy medycznej, obejmujący w szczególności osiągnięcia w zakresie medycyny ratunkowej na świecie, i dorobek innych państw w zakresie określenia standardów medycznych i procedur ratowniczych.
Amerykę można lubić albo nie. Faktem jest, że pod względem postępu wiedzy i technologii medycznej kraj ten zdecydowanie przoduje. I tak jak zacytowany powyżej art. 23 zachęca do..., tak art. 26 tej samej ustawy wyklucza zastosowanie "osiągnięć amerykańskiej medycyny ratunkowej i dorobku tego państwa w zakresie określenia standardów medycznych procedur ratowniczych".
Artykuł 26 stwierdzając: "Medycznymi działaniami ratowniczymi kieruje lekarz ratunkowy zespołu ratownictwa medycznego, który przybył pierwszy na miejsce zdarzenia", prawnie definiuje zasady polskiego ratownictwa medycznego według kryteriów z okresu, kiedy to wywiad i badanie fizykalne były praktycznie jedynymi narzędziami diagnostycznymi, podstawową terapią "zastrzyk", a głównymi środkami lokomocji polskiej prowincji - furmanka i rower.
Osią tego ustawodawczego anachronizmu jest prawne usankcjonowanie lekarzy jeżdżących w karetkach do domu chorego czy na miejsce wypadku. Ustawa, nakazując uwzględnienie "osiągnięć w zakresie medycyny ratunkowej na świecie", beztrosko zignorowała podstawowe z tych osiągnięć, czyli oparte na technologii obiektywizowania medycznego rozpoznania i możliwości interwencyjnego zatrzymania czy nawet odwrócenia zagrożeń zdrowotnych. Ponieważ opcje te dostępne są tylko w szpitalnych oddziałach pomocy doraźnej, lekarz w karetce nie tylko nie pomaga, ale wręcz utrudnia przedszpitalny aspekt ratownictwa medycznego. Dlatego też w USA lekarze w karetkach nie jeżdżą. Tragicznym jest fakt, że w momencie zatwierdzania ustawy, nakazane przez nią standardy i procedury były już od co najmniej 20. lat przestarzałe. W rezultacie rokrocznie tracą w Polsce życie i zdrowie tysiące ludzi, których w nowoczesnym systemie można było uratować. Czyli ogólnopolskie ludobójstwo przez zaniedbanie. Jedynie w Łodzi - z premedytacją.
Osiągnięcia, procedury i standardy
Skoro jednak Sejm nakazuje uwzględnianie światowych osiągnięć, procedur i standardów ratownictwa medycznego, nie od rzeczy będzie przypomnienie choćby tych najważniejszych.
Osiągnięcie: Obiektywna weryfikacja subiektywnych zagrożeń
Najpoważniejszym wyzwaniem dla lekarza pomocy doraźnej jest rozpoznanie wczesnych stadiów poważnych chorób na podstawie nietypowej, pozornie błahej prezentacji. Zawdzięczamy to rozwojowi technologii diagnostycznej pozwalającej na coraz wcześniejszą, coraz bardziej precyzyjną interpretację nietypowych objawów. W rezultacie dowiadujemy się, jak bardzo mało do tej pory wiedzieliśmy, a zwłaszcza jak bardzo zawodne bywają pierwsze wrażenia diagnostyczne powstałe na podstawie subiektywnej interpretacji rozmowy z chorym i badania fizykalnego - dwóch podstawowych metod diagnostycznych w dyspozycji lekarza przyjeżdżającego karetką do domu chorego.
Ocenę utrudnia tu fakt, że lekarze pomocy doraźnej swych pacjentów widzą po raz pierwszy, zwykle w sytuacjach postrzeganych przez chorych jako zagrożenie. Ponieważ ci po raz pierwszy widziani ludzie reprezentują pełne spektrum pomiędzy hipochondrykiem pomnażającym a stoikiem minimalizującym swoje objawy, w amerykańskim ratownictwie medycznym every percived emergency is an emergency until proven otherwise. Osobę w poczuciu zagrożenia traktuje się jako zagrożoną do czasu obiektywnej weryfikacji tego poczucia. A to można osiągnąć tylko w warunkach oddziału pomocy doraźnej (Emergency Department), gdzie dostępna jest technologia medyczna i specjalistyczna konsultacja. Wszelkie próby diagnozy i interwencji w terenie są dziś nie tylko bezwzględną stratą cennego czasu, ale i potęgowaniem zagrożenia możliwością błędnego rozpoznania. Zresztą nawet prawidłowe rozpoznanie w domu chorego zwykle niewiele zmienia, bo i tak trzeba czekać na przyjazd do szpitala, by tę diagnozę potwierdzić i zainterweniować z zastosowaniem koniecznej technologii i ekspertyzy.
Procedura - ABC
W większości przypadków w czasie transportu do szpitala wystarczy zebranie podstawowych danych o stanie chorego, przekazanie ich przez radio oczekującemu w szpitalu zespołowi i ewentualnie podanie tlenu. W przypadkach krytycznych załoga karetki podejmuje działania mające na celu podtrzymanie funkcji życiowych. Nowoczesna medycyna w tej właśnie dziedzinie poczyniła spektakularne postępy, sprowadzając działania te do prostego schematu ABC: A - airway - drożna droga oddechowa; B - breathing - oddychanie; C - circulation - krążenie. Jeszcze 20 lat temu zapewnienie ABC wymagało lekarskich umiejętności. Dziś, dzięki łatwodostępnym, tanim i prostym urządzeniom, ABC może zapewnić entuzjasta-ochotnik po zaledwie kilkunastogodzinnym przeszkoleniu.
Standardy
Choroba wieńcowa jest zdecydowanie najpoważniejszym zagrożeniem zdrowotnym wysoko rozwiniętych społeczeństw. Zależności opisane poniżej na przykładzie ostrych zespołów wieńcowych (zawał mięśnia sercowego) dotyczą praktycznie wszystkich zagrożeń, a zwłaszcza urazów doznanych w wypadkach drogowych.
Jeszcze nie tak dawno byliśmy wobec ostrego zawału bezradni, a jego bezpośrednie skutki można było zobaczyć wyłącznie podczas sekcji zwłok. Dziś zatkane naczynie wieńcowe ogląda się na bijącym, praktycznie wciąż jeszcze nieuszkodzonym sercu. Mało tego. Jak się ten zawał odpowiednio wcześnie zidentyfikuje, to zwykle w ciągu następnych kilku minut można naczynie to przetkać. Jednakże skuteczność tej technologicznie i profesjonalnie zaawansowanej interwencji zależy od czasu, jaki upłynie pomiędzy zawałem a interwencją. Time is myocardium (czas to mięsień sercowy). Ten nośny slogan jest hasłowym uproszczeniem zależności - "im dłuższa zwłoka, tym mniej serca do uratowania". Dlatego pierwszym i podstawowym standardem w amerykańskiej medycynie ratunkowej jest golden hour.
Golden Hour, czyli zdążyć przed Panem Bogiem
"Po prostu staram się zdążyć przed Panem Bogiem" - powiedział w latach 70. o swojej pracy łódzki kardiolog dr Marek Edelman. Metafora ta celnie podsumowuje usiłowania, by chorego, na którego przyjęcie Pan Bóg jest już właściwie gotowy, przez jakiś czas na tym ziemskim padole zatrzymać. Gdy dr Edelman to mówił, "zdążenie przed Panem Bogiem" mierzono w dniach. Dziś liczą się dosłownie w minuty. Stąd pojęcie golden hour, czyli pierwszej godziny nazwanej w Ameryce złotą.
"Złota godzina" to czas bezpośrednio po powstaniu zagrożenia, czas, w którym możliwości pomocy choremu czy ofierze wypadku są największe. Potem, wskutek postępu procesu chorobowego i wyczerpania możliwości kompensacyjnych organizmu szanse na odwrócenie czy też zatrzymanie procesu spadają dramatycznie. Dlatego całą filozofię pomocy doraźnej sprowadzono w USA do optymalnego wykorzystania tej właśnie goleden hour. Standard ten realizuje się poprzez odpowiednią lokalizację szpitali i wachlarzowe rozmieszczenie wokół nich często pojedynczych karetek obsadzanych najczęściej przez przeszkolonych ochotników.
Złota godzina dotyczy również ofiar wypadków. Okazuje się, że tu o życiu i śmierci decyduje sprawność wydobycia ofiary z samochodowego wraku i czas dowiezienia na salę operacyjną. Jest to zadanie dla fizycznie sprawnych, specjalnie przeszkolonych ludzi o mentalności żołnierzy GROM, a nie panów czy pań ze słuchawkami w kieszeniach nieskazitelnie białych fartuchów. Ich zgromadzona w ciągu sześciu lat studiów i stażu wiedza jest tu bezużyteczna. Nie dość, że nic pomagają, to jeszcze zajmują miejsce dodatkowemu ratownikowi.
W sytuacjach krytycznych, odpowiednie wykorzystanie "złotej godziny" pozwala zdążyć z diagnozą i interwencją, zanim Pan Bóg zatrzaśnie za chorym niebiańskie wrota. W stanach mniej krytycznych, pozwala zdążyć z tą pomocą, nim Pan Bóg wrota te uchyli. W pierwszym przypadku ratujemy życie, w drugim ograniczmy zakres przewlekłego kalectwa.
Załadować i w drogę
Oszczędność czasu jest tylko jedną z dwóch podstawowych korzyści wynikających z podporządkowania amerykańskiej pomocy przedszpitalnej optymalnemu wykorzystaniu golden hour. Drugą, równie istotną korzyścią jest dążenie do uodpornienia systemu na Murphy's Law, czyli Prawo Murphego, wg którego If anything can go wrong, it will - jeśli coś może nawalić, to nawali. Szanse na wpadkę rosną w miarę skomplikowania systemu i presji, pod jaką ów system operuje.
Skoro presji nie da się wyeliminować, w amerykańskim ratownictwie obowiązuje zasada load and go, czyli "załadować i w drogę". Chodzi tu o maksymalne uproszczenie pomocy przedszpitalnej, jako że właśnie w terenie szanse na pomyłkę diagnostyczną czy terapeutyczną są największe. Załoga karetki po przybyciu na miejsce zbiera podstawowe informacje, jak trzeba - unieruchamia kończynę czy zakłada opatrunek. Następnie ładuje chorego do karetki i w drogę.
W USA nie ma też żadnych specjalnie przeszkolonych dyspozytorów medycznych decydujących na podstawie wywiadu, jaką karetkę do jakiej sytuacji wysłać. Chory dzwoni pod 911, prosząc o pomoc. Dyspozytor zadaje kilka podstawowych pytań i natychmiast wysyła najbliższą, zlokalizowaną najczęściej przy remizie strażackiej załogę, która przewozi chorego do najbliższego szpitala. To wszystko.
Faworyzowanie zbędnego ryzyka
Tak jak w USA rozwój ratownictwa konsekwentnie podporządkowuje się powyższym standardom, w Polsce podążamy w dokładnie przeciwnym kierunku. Nasze zespoły ratownicze podzielone są na: reanimacyjne (czteroosobowe), wypadkowe-medyczne (trzyosobowe) i noworodkowe (trzyosobowe). Ponieważ pogotowie traktowane jest często jako przychodnia na kółkach, na przykład w Białymstoku wprowadza się dwuosobowe (lekarz i kierowca) zespoły wizytowe z przedłużonym do trzech godzin czasem dojazdu do wzywającego. Skoro są trzy, a nawet cztery rodzaje zespołów, ktoś musi decydować, jaki i gdzie wysłać. Robią to specjalnie przeszkoleni dyspozytorzy. Aby dysponowanie to uwiarygodnić, dyspozytorów mają zastąpić lekarze. Z wyjątkiem sytuacji oczywistych w rodzaju "dziadek nie oddycha i jest cały siny", choćby karetkami dysponował państwowy profesor ratownictwa i dyspozytologii, decydowanie o rodzaju pomocy medycznej przez telefon, jest i będzie w dużej mierze strzelaniem w ciemno.
Dyspozycja to dopiero początek. Przybyły na miejsce lekarz pogotowia zbiera wywiad i bada chorego. Ewentualnie robi często bezużyteczne EKG, jako że co najmniej połowa wczesnych zawałów serca nie wykazuje typowych zmian. Skoro nawet normalne EKG nic nie znaczy, pozostawiając chorego w domu, lekarz ryzykuje diagnostyczną pomyłkę. Zbierając wszystkich do szpitala, negowałby własną użyteczność. A więc często zostawia... Jednakże nierozpoznanie np. wczesnego zawału i pozostawienie chorego w domu to tylko jedna strona,nie tyle medalu, co nekrologu. Po drugiej stronie jest zakodowanie w świadomości chorego fałszywego poczucia bezpieczeństwa ("Skoro doktor powiedział, że to niegroźne… zrobił EKG…). Naturalną konsekwencją tego poczucia jest potencjalnie tragiczne w skutkach odwlekanie powtórnego wezwania karetki w przypadku pogorszenia.
Obecność lekarzy w karetkach to nie tylko strata czasu, pieniędzy i potęgowanie zagrożenia, ale także zachęta do traktowania pogotowia jako przychodni na kółkach. W białostockim WSPR nieuzasadnione wezwania ocenia się na 40-60 procent. Zastrzeżenia budzi nie tyle numeryczny aspekt tego przybliżenia, co fakt, że kwalifikowanie wezwań w kategoriach zasadności dokonywane jest na podstawie często bardzo pobieżnej oceny. Nieuchronnym jest więc pytanie o procent skarg zakwalifikowanych w pierwszej chwili jako nieuzasadnione, które po jakimś czasie (albo i poniewczasie) okazały się poważnymi. Gdyby pan Różankowski przeżył, jego wezwanie zakwalifikowano by jako nieuzasadnione. W końcu lekarka nie dość, że stan zbagatelizowała, to "wyraziła także pretensje, że wzywa się pogotowie dla tak błahego powodu".
Co dalej?
Zaadaptowanie doświadczeń amerykańskich nie tylko w dużej mierze by te wszystkie problemy wyeliminowało, ale przed wszystkim nadało by rozwojowi polskiego ratownictwa racjonalny i przyszłościowy kierunek. Przeciwnicy zamerykanizowania polskiego ratownictwa* twierdzą, "że Polacy nie zgodzą się na system ratownictwa medycznego bez lekarzy, bo jest powszechnie wiadomo, iż trzeba co najmniej pokolenia, by zmienić mentalność Polaków, w najlepszym razie minie jeszcze kilka lat, nim Polacy zaakceptują, że Pogotowie Ratunkowe przyjeżdżać do nich będzie bez lekarza (...)".
Otóż system, który proponuję, nie jest systemem bez lekarzy. Jest systemem bez niewłaściwych lekarzy w niewłaściwych rolach. Kluczem opisanego przeze mnie ratownictwa są kompetentni lekarze - specjaliści pomocy doraźnej działający w warunkach nowocześnie wyposażonych oddziałów, a nie w karetkach, gdzie nie dość, że stwarzają poczucie fałszywego bezpieczeństwa, to jeszcze opóźniają dostarczenie chorych na owe oddziały. Skoro logika ta jest przynajmniej niektórym kapitanom naszego ratownictwa wciąż obca, przestawmy więc rzecz łopatologicznie:
"W listopadową, deszczową noc mieszkaniec oddalonego od 30 km od Białegostoku miasteczka, powiedzmy Tykocina, 68-letni Jan B. niedobrze się poczuł. Żona wezwała pogotowie".
Wersja optymistyczna: Z białostockiej WSPR wyjeżdża karetka "W". Do tykocińskich rogatek dojeżdża po 25 minutach. Kolejne 5-10 minut zajmuje znalezienie po nocy adresu. W tym czasie Pan B. napił się wody i poczuł lepiej. W momencie przyjazdu karetki ogląda "Wiadomości". Trzy lata temu miał niewielki zawał. Od tamtego czasu przestał palić, bierze regularnie leki i czuje się świetnie. Badanie lekarskie to kolejne 10 minut. EKG to kolejne pięć minut. W porządku. Chory na wiadomości o normalnym EKG czuje się jeszcze lepiej. Zapewnia, że to na pewno nie zawał, bo wtedy miał ból podmostkowy. Lekarz mimo to decyduje się na zabranie. Załadunek następne pięć minut. Po kolejnych 30 minutach dojeżdżają do szpitala, gdzie po kolejnych 30 minutach okazuje się, że ma krwawiący wrzód żołądka… W 135 minut od wezwania.
Wersja pesymistyczna: Było jak wyżej z tym, że lekarz chorego pozostawił. Niestrawność. Ten po kilku godzinach znowu poczuł się gorzej, ale zwlekał. W tym czasie wrócił syn (amerykański inżynier na wakacjach). Bez chwili zastanowienia wsadził ojca do rodzinnego opla i na złamanie karku zawiózł go do najbliższego szpitala. Ojciec nieomalże zemdlał na progu izby przyjęć. Pół godziny później był na sali operacyjnej. Przeżył tylko dlatego, że syn wiedział, że oczekując na powtórny przyjazd pogotowia, straciłby cenny czas. Straciłby również ojca.
Scenariusz amerykański: Zamiast 12 karetek w stacjonujących w Białymstoku ten sam teren obsługuje karetek 30, z tego 25 rozmieszczonych wachlarzowo w wiejskich remizach i obsługiwanych przez ochotników o podstawowym przeszkoleniu. W pięć minut od wezwania tykocińscy ochotnicy ruszają do pana B., u którego, znając ludzi i teren, są po kolejnych 2-3 minutach. Kolejne pięć minut i są w drodze do szpitala, którą pokonują (znając każdy zakręt i wybój) w 25 minut. 40 minut - góra i pan B. jest na oddziale pomocy doraźnej, gdzie po kolejnych 20 minutach okazuje się, że ma hemoglobinę 6,5. W 60 minut od wezwania wołamy chirurga. Za kolejne 20 zaczynamy przetaczać krew. Zaoszczędzono 75 minut w stosunku do scenariusza optymistycznego. W stosunku do rzeczywistego - życie.
Przeciwnicy scenariusza amerykańskiego odwołują się do demagogii o powierzaniu życia w ręce niewykwalifikowanych ratowników*. A zatem, jeszcze raz! W czasie, w którym chory znajdowałby się w rękach "niewykwalifikowanych ratowników", lekarze pogotowia zajmują się innymi chorymi, dopijają kawę lub jadą karetką. Jest to wyłącznie czas, w którym chory leży w swoim łóżku, modląc się, by pomoc zdążyła, nieświadom tego, że jeśli nawet pomoc zdąży, to jeszcze nic nie znaczy - jak się o tym krakowska rodzina Różankowskich niedawno przekonała.
Powyższa propozycja jest oczywiście dużym, jednakże merytorycznie poprawnym uproszczeniem. Zaadaptowanie amerykańskich doświadczeń do warunków polskich będzie procesem złożonym i wieloetapowym, wymagającym ustawodawczej uczciwości, społecznego uświadomienia, a przede wszystkim - obywatelskiej inicjatywy na poziomie gmin. Nie mam wątpliwości, że zmuszone postępem medycyn, prędzej czy później nasze ratownictwo drogą tą podąży. Jest to wyłącznie kwestia czasu. I choć czas to pieniądz, "złota godzina" to nie złotówka. Wykorzystać ją można wielokrotnie. Zmarnować - tylko raz.
* Dr Ryszard Wiśniewski, dyrektor WSPR w Białymstoku; "Medyk Białostocki", maj 2005.
Autor: Dr Marek Kamiński absolwent AMB, specjalizacje: Internal Medicine i Emergency Medicine (pomoc doraźna) pracuje jako lekarz w Emergency Department (Ostry Dyżur), Red Cedar Medical Center, Mayo Health System: Menomonie Wisconsin USA.
1