………………………………. Elbląg, dnia ………………………

……………………………….

(imię i nazwisko, adres)

Sąd Okręgowy w Elblągu

Wydział ………………....

Plac Konstytucji 1

82-300 Elbląg

Sygn. akt …………………

WNIOSEK O UMORZENIE GRZYWNY/ KOSZTÓW SĄDOWYCH

Proszę o umorzenie skazanemu/skazanej…………………………………………………….

s/c……………………....i ……………………………z domu…………………………………

ur. dnia …………………………………………………w ……………………………………

nałożonych prawomocnym orzeczeniem Sądu Okręgowego w Elblągu z dnia ……….................................... w sprawie - sygn. akt………………………………………….

grzywny/ kosztów sądowych w kwocie złotych …………………………………………………………………………………………………...

słownie:………………………………………………………………………………………….

z powodu …………………………………………………………………………………….....

……………………………………………………………………………………………...........

…………………………………………………………………………………………......................................................................................................................................................................

WNIOSEK BEZPŁATNY

…………………………….

(czytelny podpis)

---