CUKRZYCA 01.10.11

Utrzymanie stałego poziomu glukozy we krwi ma w przebiegu ciąży ogromne znaczenie

Metabolizm węglowodanów w czasie ciąży:

• U zdrowych ciężarnych glikemia na czczo 60 – 80

• Po posiłku glikemia jest wyższa u kobiet w ciąży niż u ich nieciężarnych rówieśniczek; powód:

• Zwiększona sekrecja insuliny

• Transfer glukozy do płodu → wykorzystanie do syntezy białek i tłuszczów

Głównym efektem działania insuliny jest obniżenie stężenia glukozy.

Antagonistycznie do insuliny działają: katecholaminy, glukagon, hormony wzrostu

Ciąża jest czynnikiem diabetogennym:

• laktogen łożyskowy HPL

• hormony sterydowe łożyska: estrogeny i progesteron

• prolaktyna

• insulinazy łożyskowe

• kortyzol

• TSH

Wpływ ciąży na przebieg cukrzycy:

I trymestr

Poprawa tolerancji węglowodanów i zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę. Zwiększone głodowanie (zwiększone pobieranie przez płód glukozy i aminokwasów).

Obniżenie poziomu glukozy we krwi na czczo, któremu towarzyszy obniżenie stężenia aminokwasów, szczególnie alaniny.

• spada glikemia u matki i insulina

• wzrasta uczucie głodu tendencja do kwasicy

• transfer glukozy do płodu

• przewaga czynników hipoglikemicznych

• spada zapotrzebowanie na insulinę u chorych, na PGDM

• nie ujawnia się cukrzyca ciążowa

II i III trymestr:

Pogorszenie przemiany węglowodanów i stopniowy wzrost zapotrzebowania na insulinę w granicach 50-70%

• Wzrasta glikemia, insulina i insulinooporność (działanie hormonów łożyska)

• Przewaga czynników hiperglikemicznych

• Pogorszenie przemiany węglowodanów

• Typowy okres ujawnienia się cukrzycy ciężarnych

• Zwiększa się zapotrzebowanie na insulinę

Ostatnie tygodnie przed porodem:

Zapotrzebowanie na insulinę może się zmniejszyć ponieważ płód zaczyna wytwarzać własną insulinę.

Po porodzie:

• Spadek zapotrzebowania na insulinę o ok. 30-50%

Połóg:

• Spadek glikemii i zapotrzebowania na insulinę

• Brak transferu do płodu, brak diabatycznego działania hormonów łożyskowych

• Przewaga czynników hipoglikemicznych

• Ryzyko hipoglikemii

Epidemiologia:

• 4-6% ciąży w USA powikłanych jest cukrzycą

• 88% GDM, 8% DM typu 2, 4% DM typu 1

• Częstotliwość występowania zależy od rasy

Klasyfikacja cukrzycy wg White:

Klasa	Opis
A	Wystarcza dieta
B	Zachorowanie na cukrzycę ≥20 roku życia albo czas trwania cukrzycy < 10 lat
C	Zachorowanie na cukrzycę w 10. -19. roku życia albo czas trwania cukrzycy 10-19 lat
D	Zachorowanie na cukrzycę < 10 roku życia lub czas trwania cukrzycy > 20 lat, lub retinopatia nieproliferacyjna, lub nadciśnienie tętnicze
R	Retinopatia proliferacyjna lub krwotoki do ciała szklistego
F	Jawna nefropatia
RF	Retinopatia proliferacyjna lub krwotoki do ciała szklistego i jawna nefropatia
H	Klinicznie jawna choroba niedokrwienna serca
T	Przebyta transplantacja nerki.

Klasa B i C → niepowikłana

Diagnostyka:

Glikemia na czczo:

• Podczas pierwszej wizyty lekarskiej w ciąży

• < 105 mg% - norma, < 90 mg% nowa norma!!!

• 105 – 125 % - test diagnostyczny z obciążeniem 75g glukozy (OGTT)

• > 125mg% - cukrzyca

Test diagnostyczny OGTT

• Glikemia na czczo i po 1 i 2 h po obciążeniu 75% glukozy, rano

• Na czczo < 105mg%

• Po 1 h < 180 mg%

• Po 2 h < 140 mg%

Cukrzycą określa się zespół przewlekłych zaburzeń metabolicznych objawiających się hiperglikemią spowodowaną względnym (otyłe) lub bezwzględnym (trzustka zniszczona typ1) niedoborem insuliny, który prowadzi do zaburzeń w metabolizmie węglowodanów, białek. Konsekwencja – mikro i makroangiopatie

0,3% kobiet chorych na cukrzyce w wieku rozrodczym

Cukrzyca przedciążowa PGDM

• Rozpoznana przed ciążą (0,2 – 0,3% ciężarnych)

Cukrzyca ciążowa?

Typ I – 70% (spadek insuliny, wzrost glikemii) → leczona dietą

Typu II – 30% (wzrost insuliny, wzrost insulino oporności, wzrost glikemii) → leczona insulina i dietą

Transfer glukozy przez łożysko odbywa się na zasadzie dyfuzji ułatwionej – różnica stężeń między matka a płodem

Wydalone łożysko – matka glikemia = płód glikemia

Niewydalone łożysko – matka glikemia ≠ płód glikemia

Wpływ cukrzycy na przebieg ciąży:

• Poronienia

• Nadciśnienie i stan przedrzucawkowy 2 – 3x częściej !!!

• Jawne lub bezobjawowe infekcje dróg moczowych 2x częściej

• Wielowodzie

• Ok. 1% umieralności (kwasica metaboliczna, stan przedrzucawkowy)

Wpływ cukrzycy na rozwój płodu:

• Wzrost odsetek zgonów okołoporodowych

• Występowanie dużych wad rozwojowych 6-10% noworodków matek cukrzycowych PGDM

• Zaburzenia wzrastania wewnątrzmacicznego płodu

• Wzrost wcześniactwa

• Wzrost zgonów wewnątrzmacicznych

Znaczenie w rozwoju wad wrodzonych mają:

• Zaburzenia metaboliczne u matki

• „podatność genetyczna” układ HLA DR3

Wady wrodzone – etiologia

• Hiperglikemia

• Nadmiar związków ketonowych

Wpływ cukrzycy matczynej na los płodu;

8-12 hbd – zaburzenia embriogenezy, poronienia

3 hbd – zespół regresji kauzalnej

4 hbd – rozszczep kręgosłupa

5 hbd – anomalia nerek

6 hbd – atrezja odbytu

Poziom glikemii – powikłania

• Wady wrodzone 150

• Poronienia 200

• Obumarcie wewnątrzmaciczne 110

• Makrosomia < 100

• Zaburzenia metaboliczne 95

• Zaburzenia oddychania

Profilaktyka wad wrodzonych:

• Poziom hemoglobiny glukozylowanej <5,6%

• Kwas foliowy – 4g !!!

Po 12 hbd

• Makrosomia

• Obumarcie wewnątrzmaciczne

• Porody przedwczesne

• Zaburzenia oddychania

W okresie noworodkowym:

• Hipoglikemia

• Hiperbilirubinemia

• Policytemia (niedotlenienie – produkcja erytrocytów)

• Hipokalcemia

Zachorowalność noworodków:

• Fetopatia cukrzycowa – nadmierny ciężar i wielkość płodu, obfita tk. tłuszczowa, duży obwód barków i brzuszka → uraz okołoporodowy.

• Zaczerwieniona skóra, nadmiernie owłosiona

• RDS

• Hipoglikemia

• Policytemia

• Hipokalcemia

Makrosomia płodu:

• >110 – 130 mg% - hiperglikemia ciężarnej

• Hiperglikemia u matki/ hiperglikemia u płodu/ hiperinsulinemia

• Nieobecność zmian naczyniowych

• Niedotlenienie wew.

• Dystocja barkowa

• Uszkodzenia okołoporodowe

• Otyłość

Niedotlenienie wewnątrzmaciczne płodu to efekt upośledzenia przepływu maciczno – łożyskowego

• Zmiany naczyniowe

• Kwasica metaboliczna: hipowolemia, odwodnienie

• Preeklampsja – uogólniony skurcz mięśni

• Nadciśnienie, rzucawka

Czynniki ryzyka zgonów

• Obecność powikłań naczyniowych

• Zła kontrola cukrzycy

• Stan przedrzucawkowy

• Makrosomia

• Wielowodzie

Bezwzględne przeciwwskazania do ciąży:

• Choroba niedokrwienna serca

• Retinopatia proliferencyjna

• Dobowa utrata białka > 3g

• Klirens kreatyniny < 40 ml

• Stężenie kreatyniny > 3 mg

• Schyłkowa niewydolność nerek

Przeciwwskazania pacjentek z cukrzycą w ST. Vineert

• Młodociane i w wieku starczym

Planowanie ciąży:

• 20 – 25 lat – ciąża

• 1, 2 – ciąże

• Przygotowanie do ciąży powinno trwać około 6 miesięcy

Dieta:

• 50% węglowodany

• 15-20% białek

• 25-30% tłuszczy

Zapotrzebowanie na insulinę 1 raz na 2 tygodnie

Opieka przedkoncepcyjna:

• Nerki

• Oko

• Biocenoza pochwy

• Zęby

III trym – posiew moczu, co 1 miesiąć

HBA1c < 6,5 % hemoglobina